藥物,以避免在人們譫妄的危險:係統回顧

文摘

背景:譫妄是一種常見的臨床問題,與不良健康結果相關。許多藥物與精神錯亂的發展有關,但聯想的強度是不確定的,目前還不清楚哪些藥物應避免在人們譫妄的危險。

方法:我們進行了一項係統回顧識別前瞻性研究調查藥物和精神錯亂的風險之間的聯係。進行靈敏度分析來構造一個證據等級的風險與代理個人精神錯亂。

結果:總共有18767個研究確定的搜索策略。14個研究符合入選標準。譫妄與阿片類藥物似乎增加了風險(比值比(或)2.5,95% CI 1.2 - -5.2),苯二氮卓類(3.0,1.3 - -6.8),dihydropyridines(2.4, 1.0 - -5.8)和抗組胺藥(1.8,0.7 - -4.5)。似乎沒有與風險增加精神安定劑(0.9,0.6 - -1.3)或地高辛(0.5,0.3 - -0.9)。有不確定性對H₂拮抗劑,三環類抗抑鬱藥,antiparkinson藥物、類固醇、非甾體抗炎藥和antimuscarinics。

結論:為人們譫妄的危險,避免新處方的苯二氮卓類或考慮減少或停止服用這些藥物。阿片類藥物的規定應該謹慎,在人們譫妄的危險,但這應該是受到觀察治療嚴重疼痛本身會引發精神錯亂。也需要謹慎當處方dihydropyridines和抗組胺H1拮抗劑譫妄的危險的人,被認為是個別病人的評估是主張。

背景

譫妄是一種常見的臨床問題,增加發病率,死亡率,長期護理、住院的長度和醫療費用(1,2]。年齡> 65歲、認知障礙、嚴重疾病和髖部骨折被認定為危險因素發展的譫妄(3]。

精神錯亂的病理生理學是複雜和不完全理解,和涉及多個神經通路,特別是膽堿能和多巴胺能通路(4]。許多藥物可以對膽堿能和多巴胺能通路有有害的影響5,6]。例如,抗組胺劑H₁藥物,H₂拮抗劑,類固醇和地高辛增加了在體外抗膽堿能活性(7),和精神安定劑,血管緊張素轉換酶抑製劑,dihydropyridines和antiparkinson藥物在體外多巴胺活動(5]。直接影響藥物對阿片類藥物和γ-氨基丁酸(GABA)受體也可能參與複雜的病理生理學譫妄。減少肝酯酶,重要的藥物代謝酶,觀察到在虛弱的老年人和急性疾病(8),這也許是一個更重要的因素藥物譫妄的貢獻。

多組分策略能夠成功減少譫妄發生率,通常合並藥物審查(9]。然而,目前還不清楚哪些藥物應該有針對性的為譫妄高風險。我們進行了係統回顧文獻識別常見的臨床問題的循證方法。

方法

類型的研究

我們係統地尋找所有隨機對照試驗(相關的),前瞻性群組研究和病例對照研究,報道了在醫院藥物和精神錯亂病人或長期護理的居民。回顧性研究、評論、病例分析和個案報告被排除在外。譫妄的診斷標準是operationalised的精神障礙診斷和統計手冊(DSM),第三卷,III-R和第四10 - 12)和10體積國際疾病分類(ICD 10) (13]。本文的主要結果測量是譫妄率使用DSM ICD的標準或一個診斷工具驗證對DSM三世,III-R, IV或ICD 10。

搜索策略和學習評估

MEDLINE開發搜索策略,適當修改EMBASE,美國,盟軍和補充醫學,2009年10月與文獻搜索。所有潛在的相關研究的全文。研究選定的參考書目包含也回顧了進一步潛在相關的文章。相關的評估Cochrane手冊中描述的係統評價幹預措施(14]。前瞻性群組和病例對照研究評估使用Newcastle-Ottawa清單(15]。這使得研究質量分為高,中等和較低的或潛在的偏見。安定和苯二氮卓類藥物的藥物用於治療譫妄症狀,特別注意指向的可靠性研究方法檢查顳處方藥和譫妄的後續發展之間的關係。研究未能解決這一重要問題被降級。質量評估是通知靈敏度分析,研究提供低質量證據被排除在最終的研究成果彙總表。因此,證據是由偉大的層次結構強調最可靠的研究。

數據提取和分析

一個評論作者使用一個定製的數據庫中提取數據。多元分析質量分級的基礎上一個event-to-covariate比率> 10,包含三個先天的譫妄的危險因素(年齡、認知障礙或癡呆和疾病嚴重程度)的分析。單變量數據形式的優勢比(ORs) /風險比率(RRs)不控製潛在的混雜變量,這些數據被認為是提供一個低水平的證據支持一個關聯類的藥物和精神錯亂。沒有多變量單變量或/ RR報道,主要數據提取和單變量RRs置信區間(CI)為每個類藥物使用RevMan 5軟件計算。

結果

評審過程總結在圖1使用棱鏡指南[16]。

研究特點

14個研究[相當於17 - 30)包含在最終的分析中。總結學習的特點提出了表1。不同人群招募:一般內科(17日至19日];骨科髖部骨折/臀部手術[20.,21,25,28];重症監護室(ICU) [22,26,27];混合的醫療和手術病人組(29日];混合外科人口(24];選擇性心髒手術(30.];和一項研究是建立在長期護理23]。七項研究報告數據為一個單一的藥物類(17,19,研討會,25,30.)和7項研究報告多個類(18,20.,24,每股26到29]。兩項研究[17,21排除嚴重的癡呆患者。一個進一步的研究(23路易體癡呆患者被排除在外,但包括所有其它癡呆患者。異質性在研究人口和杜絕薈萃分析的方法。

三個相關的(研討會]給出的估計效果與置信區間或大小P值。六個前瞻性群組研究[18,25日- 27日,29日,30.)提出了多元分析的結果。三個中等質量的多變量分析(25,26,29日)和三個低質量(18,27,30.]。一個嵌套病例對照研究(24)進行了匹配分析的控製變量。六個前瞻性群組研究[17日,28,29日)進行單變量分析。

藥物類

結果發現精神安定劑(18,20.,21,29日[],阿片類藥物18,24-29),苯二氮卓類(18 - 20,24,-),抗組胺劑H₁拮抗劑(17,24),H組胺₂拮抗劑(22],dihydropyridines [30.],antimuscarinincs [23),三環類抗抑鬱藥(TCAs) [20.],antiparkinson藥物[20.],地高辛[29日),類固醇(29日)和非甾體抗炎藥(非甾體抗炎藥)29日]。

敏感性分析(表2)提出了一種層次的證據中的藥物類和個人代理類。譫妄協會代理的作用與劑量反應和持續時間也總結(表3)。

安定藥物

所有四個研究(18,20.,21,29日)描述方法符合試圖確定一個時間安定精神錯亂開發和管理之間的關係。有證據表明從一個高質量的個隨機對照試驗(21]表明,氟呱啶醇似乎沒有與譫妄的風險增加(相對危險度0.9,95%可信區間0.6 - -1.3)。證據從一個溫和的質量在一個溫和的多變量分析質量前瞻性隊列研究(29日)提出了一個協會的風險增加譫妄與使用安定藥物(或4.5,95%可信區間1.8 - -10.5)。兩項研究是低質量的18,20.]。

阿片類藥物

有證據表明從兩個中等質量的多變量分析來支持風險增加協會譫妄與阿片類藥物在醫學和外科病人(或2.5,95% CI 1.2 - -5.2)29日]。似乎有一個逆劑量反應關係在髖部骨折病人康複大幅增加RR (25.2, 95% CI 1.3 - -493.3),低劑量(嗎啡劑量當量< 10毫克)與較低的RR (4.4, 95% CI 0.3 - -68.6),高劑量(嗎啡劑量當量10 ~ 30毫克)(25]。寬闊的置信區間顯示與這個結果相當大的不確定性。

苯二氮卓類藥物的藥物

六個研究調查苯二氮卓類描述方法符合試圖確定一個時間藥物處方和精神錯亂的關係(18 - 20,24,27,29日]。兩項研究[19,24)評估苯二氮平類藥物的劑量反應關係。兩項研究[24,29日)譫妄評估利率與短效和長效苯二氮卓類藥物的藥物。

有證據表明從匹配分析數據來自一個中等質量嵌套病例對照研究(24)在混合外科組患者表明苯二氮藥物可能與精神錯亂的風險增加有關(或3.0,95%可信區間1.3 - -6.8)。長作用的苯二氮類藥物可能與精神錯亂的風險增加有關(或5.4,95%可信區間1.0 - -29.2)與短效苯二氮卓類(或2.6,95%可信區間1.1 - -6.5)。高劑量的苯二氮類藥物的一個24小時期間似乎與精神錯亂的風險增加(-11.0或3.3,95% CI 1.0)相比,低劑量(-9.1或2.6,95% CI 0.8)。廣泛的置信區間與這些結果意味著重大的不確定性。

抗組胺藥(H₁拮抗劑)

一個中等質量的病例對照研究(24和一個低質量的前瞻性隊列研究17]報道抗組胺劑的影響(H₁)的藥物。這兩項研究報告數據苯海拉明。匹配分析數據來源於病例對照研究(或1.8,95% CI 0.7 - -4.5)和多元數據的前瞻性隊列研究(或2.1,95% CI 0.9 - -5.2)建議的風險增加的趨勢譫妄與抗組胺劑藥物。

組胺(H₂)拮抗劑

一個低質量的前瞻性雙盲個隨機對照試驗(22)而在術後譫妄的發生率與西咪替丁與雷尼替丁治療心髒手術患者,發現無顯著差異(P< 0.05)利率的譫妄患者的處方藥物。一個中等質量前瞻性隊列研究(29日)單變量數據,顯示一個小報道,與H後譫妄風險增加趨勢₂拮抗劑(或1.4,95%可信區間0.8 - -2.5)。

從單一研究藥物類與數據

一個低質量的心髒手術患者的前瞻性隊列研究(30.硝苯地平]報道多元數據的風險,建議增加譫妄(或2.4,95%可信區間1.0 - -5.8)。單變量數據從一個中等質量研究(29日]表明,地高辛(或0.5,95% CI 0.3 - -0.9)似乎沒有與譫妄的重要風險。單變量數據從一個低質量的前瞻性隊列研究(20.]表明,三環類抗抑鬱藥(TCAs)可能與精神錯亂的風險增加(相對危險度1.7,95%可信區間1.4 - -2.1)。從相同的低質量的研究表明,單變量數據之間沒有顯著的關聯antiparkinson藥物和精神錯亂(相對危險度1.3,95%可信區間0.9 - -1.7)20.]。有不確定性關於類固醇的協會(或0.5,95% CI 0.2 - -1.7)29日)和非甾體抗炎藥(或0.4,95% CI 0.1 - -1.5)29日與譫妄)。低質量的一個隨機對照試驗(23]oxybutinin與安慰劑比較,發現兩者在譫妄率無顯著差異研究武器(P< 0.05)。隻有一個精神錯亂的情況下記錄在這項研究和堅定的結論不應該從這個結果。

討論

譫妄的藥物是一個重要的風險因素,可能唯一的勇往直前的精神錯亂的12 - 39%的病例(4]。因此明智的對患者進行藥物審查譫妄的危險。理想情況下,這種審查應該通知的證據基礎,鑒定這些特工在最高精神錯亂的風險有關。然而,我們檢查發現,有一個更高質量的數據缺乏前瞻性研究的類的藥物。值得注意的是缺席的先天的功率計算通知樣本量估計,潛在II型錯誤由於小樣本大小。可能我們的審查方法的弱點是,它依賴於一個人識別的研究包括一個廣泛的文獻與服務員的風險不包括一些相關的研究。因此隻有謹慎的推論是可能的。

有證據表明從一個高質量的個隨機對照試驗顯示譫妄的發生率沒有增加使用氟呱啶醇在高風險患者骨科髖部手術設置。從前瞻性群組研究表明有對比數據之間的關聯的存在使用精神安定劑和譫妄的風險增加。然而,有困難在使用一個隊列研究設計可靠地展示之間的時序關係安定使用和精神錯亂。安定時可能發生混淆發起可能精神錯亂的症狀。高質量個隨機對照試驗的證據表明氟呱啶醇與譫妄的危險之間沒有聯係支持的可能性明顯精神安定劑和譫妄在觀察研究之間的聯係可能確實是羞愧。

有中等質量證據表明阿片類藥物與精神錯亂的約高風險醫療和外科手術患者,並在ICU較小的風險增加。呱替啶似乎有更高的風險精神錯亂與其他阿片類藥物類的成員。這可能是因為呱替啶腎功能受損時可以積累和轉化為具有抗膽堿能屬性的代謝物4]。羥考酮相比似乎有利的資料與其他類鴉片類藥物的成員。中等質量的證據表明,在急性嚴重疼痛可能的情況下(如髖部骨折病人),低劑量的阿片類藥物可能矛盾與譫妄的風險更高,盡管廣泛的置信區間意味著不確定性這一發現。然而,這些結果支持急性嚴重疼痛的概念作為一個重要的因素為譫妄和扣繳阿片類藥物,以免譫妄是臨床上不恰當的風險,但最低劑量應該使用一致的疼痛控製。

中等質量的證據支持一個精神錯亂的苯二氮卓類和風險增加之間的關聯。風險的大小似乎是小到中等大小。高劑量的苯二氮卓類和代理有一個長期的行動似乎帶來進一步小幅上升的風險。似乎有一個弱關聯氯羥去甲安定,那麼,咪達唑侖,ICU的精神錯亂。明顯的警告協會被譫妄症狀可以政府蒙羞的苯二氮意味著謹慎地對待這些結論。

有低質量證據顯示一個小到中度風險硝苯地平和中等質量證據表明一個趨勢協會抗組胺劑H₁的藥物。

低質量證據表明沒有地高辛的風險增加有關。H的證據₂拮抗劑、見麵、藥物用於治療帕金森病、類固醇、非甾體抗炎藥和oxybutynin質量低,精神錯亂的相關的風險是不確定的。

結論

為人們譫妄的危險,避免新處方的苯二氮卓類或考慮減少或停止服用這些藥物。阿片類藥物的規定應該謹慎,在人們譫妄的危險,但這應該是受到觀察治療嚴重疼痛本身會引發精神錯亂。也需要謹慎當處方dihydropyridines和抗組胺H1拮抗劑譫妄的危險的人,被認為是個別病人的評估是主張。

仍然存在不確定性的風險精神錯亂與H2拮抗劑,見麵會上,抗帕金森病的藥物、類固醇、非甾體抗炎藥和oxybutinin。這種不確定性反映了由於缺乏證據缺乏方法論上嚴謹、充分的前瞻性研究。這些藥物與精神錯亂不能自信地因此被排除在外。鑒於這種不確定性,判斷包含譫妄的風險在每個病人應該采取這些藥物的處方。

譫妄發生在易感病人經常暴露在多種誘發因素。這使得單一藥物因素的研究困難。大,精心設計,充分的前瞻性研究,調查與不同種類的藥物和精神錯亂的風險包括控製重要的混雜變量的多變量分析年齡、癡呆和疾病嚴重程度是我們已經確定了需要解決的不確定性。

的利益衝突

沒有宣布。

引用