傳播速度Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing腸杆菌科沒有接觸隔離

文摘

背景。Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)第腸杆菌科是全球新興。接觸隔離建議;然而,對傳輸的速度沒有接觸幼兒罹患非流行性設置隔離。因此,我們旨在估計擴散的速率(R₀在三級保健中心)ESBL-producing腸杆菌科和5個重症監護病房。

方法。在這種觀察性隊列研究執行從1999年6月到2011年4月,所有患者在巴塞爾大學醫院,瑞士,在同一個房間裏住院病人殖民或感染ESBL-producing腸杆菌科至少24小時(指數)篩查檢測ESBL馬車的直腸拭子樣本,傷口拭子樣本或流域,導尿管患者的尿液。ESBL菌株與表型證據經聚合酶鏈反應。院內傳播時假定的結果篩查ESBL馬車在接觸病人積極分子打字pulsed-field凝膠電泳(但是脈衝場凝膠電泳的出現)顯示克隆病人親緣的壓力指數。

結果。積極篩查ESBL馬車可以執行133年連續接觸病人。傳輸確認但是脈衝場凝膠電泳的出現發生在133年2(1.5%)的接觸病人,平均曝光後指數4.3天。

結論。估計的傳播速度ESBL-producing Enterobacteriaceae-in特別大腸杆菌——低與高水平的三級護理大學附屬醫院標準的衛生防護措施。低水平的院內傳播和社區ESBL挑戰的快速崛起的常規使用接觸隔離在幼兒罹患非流行性環境,節約資源和潛在的改善病人的治療。

(參見這篇社論評論Kluytmans-van窩馬瑞醫生和Kluytmans, 1512 - 4頁)。

耐多藥生物體,包括extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)第腸杆菌科,是全球迅速崛起1]。這一趨勢是特別關注的,因為革蘭氏陰性菌占衛生保健相關感染的一大部分,尤其是在重症監護病房(1,2]。ESBL-producing微生物引起的感染與再住院,減少臨床和微生物反應,和窮人的結果(3,4]。疾病控製和預防中心(CDC)分類ESBL-producing病原體為耐多藥生物(MDRO)和宣布MDROs的預防和控製是一個國家的優先級(5]。因此,美國疾病控製和預防中心發布了建議指導策略的實現和實踐來防止這種生物的傳播在衛生保健機構(5]。建議中關於抗生素的合理使用,行政措施,監測、衛生保健和教育人員,聯係在急症護理醫院預防措施建議病人或感染目標MDROs殖民,根據當地推薦的流行病學意義(5,6]。在瑞士,全國所有的病人殖民指南建議聯係的預防措施或在急性感染ESBL-producing生物保健設施7]。因此,瑞士巴塞爾大學醫院,所有患者檢測ESBL-producing病原體被分配到聯係的預防措施,包括禮服和手套的普遍使用和放置在單獨的房間裏。積極監測通過篩查ESBL運輸執行對所有患者住院> 24小時呆在同一間屋子裏,一個病人殖民或感染ESBL-producing病原體之前積極的ESBL結果報告,病人被分配到聯係的預防措施。CDC的建議不是基於大型臨床試驗評估接觸隔離與非接觸式隔離的效果。然而,知識傳播的速度是至關重要的指導未來建議接觸預防措施以減少傳播ESBL-producing腸杆菌科。

因此本研究的目的是評估的速度傳播(R₀在三級保健中心)ESBL-producing腸杆菌科5重症監護病房超過11年的研究期間。

方法

設置

巴塞爾大學醫院是三級保健中心5重症監護病房巴塞爾瑞士,855個床位,承認> 30每年000成人患者。這項研究是經當地倫理委員會批準的質量保證計劃,和知情同意揮手。

研究設計

這是一個觀察性隊列研究。

數據收集

數據收集從1999年6月到2011年4月。下麵的基線特征和指數和接觸患者評估的臨床特征:年齡、性別、住院時間(天),停留時間(小時),ICU的潛在疾病的數量,之前的住院的數量(ESBL-producing病原體的檢測指數前病人和篩查ESBL-carriage接觸病人之前),白細胞計數、c反應蛋白和白蛋白水平在ESBL-producing病原體的檢測指數當天病人和接觸患者的篩查ESBL-carriage(±7天)和結果(定義為放電,轉移到另一個醫院,或死亡)。

指數的定義病人

所有患者殖民或感染ESBL-producing病原體在任何標本從身體每個站點被分配到接觸預防措施隻在單獨的房間。病人從一個ESBL-producing病原體是孤立的標誌在我們的電子海圖。電子郵件報警定在感染控製人員,在病人原定的——或者門診或急診訪問。此外,接觸隔離的要求被列在頁麵頂部的行政和醫療圖表。

接觸的預防措施是停止當病人有3個負麵結果,定義為沒有ESBL檢測以下身體網站:ESBL-producing病原體的網站第一次被檢測到,直腸,尿液和任何傷口或流域(8]。

接觸病人的定義

所有患者住院病人在同一個房間索引殖民或感染ESBL-producing腸杆菌科至少24小時被定義為接觸病人。

接觸時間

接觸時間索引病人接觸病人被定義為周期,2一起共享同一個房間沒有開始接觸病人預防措施為索引前殖民或感染ESBL-producing病原微生物實驗室被確認。

傳播的定義

傳播被認為發生在篩查的結果ESBL馬車接觸病人的積極和聚合酶鏈反應(PCR)亞型和分子打字pulsed-field凝膠電泳(但是脈衝場凝膠電泳的出現)透露身份的壓力指數的病人。

積極監測ESBL馬車

篩查ESBL馬車是由直腸拭子樣品的測試和取樣任何傷口或流域和文化導尿管患者的尿液樣本。積極監測執行對所有接觸病人,如上所述,隻要他們還並沒有接受抗生素治療住院積極反對ESBL-producing病原體,由各自的隔離指數的敏感性測試病人,為了避免錯誤的篩查結果。

此外,所有已知的ESBL馬車篩選患者再次入院時去醫院。

標準預防措施

標準預防措施包括正確使用手部衛生(如在世界衛生組織和美國疾病控製與預防中心的指導方針表示)(6,9)和個人防護設備的使用(如手套、禮服、口罩,保護眼睛)與體液接觸的過程,疾病控製與預防中心的指導意見中提出的(6]。

接觸的預防措施

接觸的預防措施包括分配到一個房間,使用手套和禮服由衛生保健工作者和遊客在入口6]。

ESBL識別

ESBL的微生物檢測,標準的文化方法進行按照指南的臨床和實驗室標準協會(原國家臨床實驗室標準委員會)(10]。執行例行敏測試使用microbroth稀釋(Micronaut-S梅林)使用下列化合物的ESBL篩查:cefpodoxime,頭孢曲鬆鈉、頭孢他啶和aztreonam。如果篩選試驗取得任何積極的結果,確認測試執行使用基線測試條(AB Biodisk[現在bioMerieux])包含頭孢噻肟、頭孢他啶、每個測試,沒有克拉維酸。

基因型ESBL的識別

總DNA提取約3×10⁷菌落的細菌細胞,使用200毫升InstaGene矩陣(BioRad),根據製造商的指示。基因的完整開放閱讀框編碼含巰基的變量(SHV)β-lactamases放大與引物對SHV-UF (5′-GCCGGGTTATTCTTATTTGT CGC-3′)和SHV-LR1 (5′-TCACCACCATCATTACCGAC-3′)。檢測blaCTX-M CTX-M-cluster和識別,兩種不同的方法應用(11]。在第一個試驗,512 - bp內部碎片從位置213位置724 (bla_CTX−−1)是放大使用退化性寡核苷酸CTX-F2 (5′-GTGCAGYACCAGTAARGTKATGG-3′)和CTX-M-R1 (5′-CDMCGCT GCCGGTYTTATC-3′)。獲得的CTX-M-positive隔離在2006年和2007年受到多重PCR,其他地方描述(12]。序列的擴增子進行使用ABI 3130基因分析儀(應用生物係統公司)。

分子類型

分子類型都使用但是脈衝場凝膠電泳的出現(13),檢查菌株的身份。DNA限製性片段分離後,但是脈衝場凝膠電泳的出現Xba我消化係統樹圖和畫GelCompar使用軟件,版本4.5(應用數學)。

統計分析

數據進入數據庫(Excel;微軟),然後導入到SPSS(120.0版;SPSS)。使用χ進行單變量分析²測試或確切概率法,在適當情況下,對於分類變量和2-tailed學生的t測試連續變量。

結果

從1999年6月到2011年4月,324名患者感染或殖民ESBL-producing腸杆菌科占551住院。總共有93(28.7%)的324指數病人和220接觸病人。接觸的平均數量為每個病人指數為1.0(範圍1 - 7聯係人)。積極篩查ESBL馬車可以執行133年(60%)的220年連續接觸病人。篩選不能執行剩下的87名接觸患者,要麼是因為他們已經從醫院出院時,其結果是獲得各自指數病人或因為他們接受抗生素治療積極篩查的目的是針對ESBL-producing病原體。

沒有明顯的年齡和性別差異指數(表和接觸病人1)。然而,住院時間,之前的住院,潛在疾病的數量,意味著白蛋白水平在入學兩組(表之間的差距顯著1)。

大腸杆菌是最常見的病原體ESBL-producing指數中發現病人(68 93年[73.1%]),之後呢由肺炎克雷伯菌(93)22 (23.7%)克雷伯氏菌oxytoca,枸櫞酸杆菌屬freundii,和腸杆菌屬aerogenes(1例)。60(65%)的93 ESBL孤立分子的特征。CTX-M基因型是最常見的確定(47[50.5%]),其次是SHV(9[9.7%])和其他人(4 [4.3%])。

共有579名接觸天被記錄在研究期間,平均4.3±4.89天,平均3天(範圍、1-37天)。篩查結果顯示運輸ESBL-producing腸杆菌科133(5.3%)的檢查接觸病人。6和1聯係病人,ESBL-producing大腸杆菌和k .肺炎分別,被檢測到,代表同一物種指數和接觸病人。盡管在6 7雙指數和接觸病人,相同的分子ESBL類型被發現(表2),但是脈衝場凝膠電泳的出現隻透露身份的菌株2(30%)(圖7接觸病人1和2)。因此,傳輸,但是脈衝場凝膠電泳的出現肯定已經證實133年隻有2(1.5%)接觸病人。

第一個傳播發生在外科病房2-bed房間10天後病人接觸指數。2病人呆在同一個房間共享相同的浴室。ESBL-producing大腸杆菌直腸拭子檢測的接觸病人和被解釋為殖民,因為沒有臨床症狀的感染可被檢測到。第二次傳播發生在一個普通內科病房,還在2-bed房間,經過9天的接觸;2例再次共享相同的浴室。ESBL-producingk .肺炎由直腸拭子檢測,被視為殖民。因此,暴露在一個ESBL-positive指數病人並沒有導致一個感染> 10年期間,涉及> 300我們大學醫院的000名住院患者。

流行病學監測和分子打字沒有提供任何證據為共同的源或疫情在研究期間。

討論

133年11年和10個月的研究期間,接觸患者,占579年接觸的日子,被確定。使用標準的預防措施,2傳輸ESBL-producing腸杆菌科,都導致殖民,但不是感染,接觸病人。因此,我們的研究結果表明,標準預防措施可能充分接觸隔離可能不是ESBL-producing所需大腸杆菌殖民或受感染的病人,即使是在重症監護病房。這些結果提供的證據表明,傳播的低利率並不能證明接觸隔離的額外資源。ESBL-producing腸杆菌科出現在世界各地的和在歐洲很常見。高風險的菌株的傳播,如全球ST131大腸杆菌克隆通常窩藏CTX-M-15 ESBLs,孤立的非人類的來源,包括農場和伴侶動物,河流的水,和食物14],廣泛使用的抗生素在人類和動物可能是更重要的驅動程序這些耐藥病原體的傳播15),與之相比,院內傳播。傳播的低水平在本研究中發現挑戰當前接觸的孤立政策,迅速超過許多醫院隔離房間的能力。因此,標準預防措施申請ESBL-producing的政策大腸杆菌似乎是一個合理的步驟來平衡傳輸和資源分配的風險。

幾個問題之前應該考慮到標準預防措施。我們的結果適用於風土性的零星的設置或設置,不得有用在暴發或流行。因為大多數ESBL-producing革蘭氏陰性細菌大腸杆菌不能外推到非,這些結果大腸杆菌菌株。後者的小樣本大小不允許有意義的結論。之間的區別大腸杆菌和非大腸杆菌ESBLs還支持的事實,> 90%的雞肉(16,17)和近20%的瑞士豬肉汙染的可能大腸杆菌ESBLs [18]。主要在雞肉和豬肉是CTX-M ESBL基因型。因此,越來越多的證據表明,ESBL-producing的傳播大腸杆菌對食物鏈的關係超過院內傳播衛生保健設置。

此外,我們不能排除,傳播的低利率在我們機構可能歸因於高水平的感染控製標準,繼續教育和監測的手部衛生是一個主要關注點[19]。社會經濟地位,很可能反映了衛生差,被發現是一個獨立的危險因素ESBL運輸(20.]。

高度耐藥革蘭氏陰性細菌的院內傳播率也發現相對較低的一個大型多中心試驗涉及18荷蘭醫院,然而,不涉及主動接觸患者的篩查程序(21]。調整傳輸指數,次要的比率基本情況下,參與醫院從0.0到0.2不等。作者還認為行之有效的transmission-based預防措施被用於所有進入醫院。

接觸隔離已經建立了控製耐多藥的革蘭氏陽性微生物的傳播,如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)和vancomycin-resistant Enterococci (VRE) [22,23]。這些病原體存活幾天或幾周內表麵,而Enterobactericeae不為長時間生存在幹燥的表麵(24]。此外,psoriasin人類皮膚可以殺死大腸杆菌,但運輸金黃色葡萄球菌觀察到在超過三分之一的人口25]。兩種傳輸,發生在我們的研究中,可能是由於患者共享同一浴室,濕度促進生存的革蘭氏陰性細菌的好藥細菌表麵,幹燥後通常不可行(26]。

次要終點研究的住院時間、基礎疾病,許多前住院,白蛋白水平承認,這之間的差距顯著患者感染或殖民ESBL-producing腸杆菌科和接觸病人,發現之前報道的文獻[27,28]。Schoevaerdts等報道高患病率的主要並發症的描述性分析連續114年複蘇患者ESBL-positive腸杆菌科(28]。顯著降低平均指數患者的白蛋白水平在我們的研究中發現,與接觸相比,可能反映了衛生條件較差的患者殖民或感染ESBL-producing腸杆菌科。因為之前的住院的住院時間和數量是更大的在這個研究指數的病人,我們可以假設有一個角色院內傳播收購ESBL-producing腸杆菌科。然而,我們在11年研究期間收集的數據並不支持這一假設。接觸到越來越多的抗生素,因為共病狀態(導致殖民地患者選擇壓力),反映在長,無數住院治療,可以解釋這些發現。不幸的是,我們無法獲得信息之前抗生素暴露在支持這一假設在我們的研究中。

重要的限製我們的研究是觀察性設計,它是由一個單一的中心。然而,隨機對照臨床試驗多年很少讚助和難以執行。隻有一個臨床試驗(NCT00976638)列入國家衛生研究院數據庫耐多藥的傳播病原體,包括ESBL在重症監護病房,也是一個觀察的臨床試驗。傳播的真實程度可能被低估了,因為ESBL-encoding基因大多位於移動遺傳元素,如質粒和因此可能被轉移到其他腸杆菌科。然而,由於小數量的積極接觸患者的篩查結果,我們不認為這種限製問題我們研究的結果和結論。此外,檢測方法可能會錯過一些ESBL菌株接觸病人。然而,我們使用標準的選擇性文化方法,顯色瓊脂板有選擇地ESBL篩選不可以在研究的開始。因為絕大多數的ESBL生產商在我們的機構大腸杆菌,我們的結果可能並不適用於其他腸杆菌科。此外,隻包括住院病人;因此,結果可能不是推算出一個門診或健康的人。然而,接觸隔離的負擔主要是一個問題在醫院而不是在門診。最後,我們的結果適用於急性護理短期住院治療(≤5天)和機構提供高水準的標準預防措施(特別是手部衛生)和低數量的每個房間(每個房間1 - 2層)床。傳輸的速率可能在長期住院,需要不同的另一個研究設計。

我們得出結論,傳輸的速率ESBL-producing Enterobacteriaceae-in特別大腸杆菌大型三級保健中心是非常低的,具有挑戰性的當前的常規概念隔離病人感染ESBL-producing聯係大腸杆菌抱有ESBL,最常見的病原體。省略接觸隔離在這些情況下可以節省資源和潛在的改善病人的關心和安慰。這種方法也是ESBL-producing支持的事實大腸杆菌被發現在許多食品(16,17,18]。

筆記

致謝。感謝伊麗莎白Schultheiss pulsed-field主管傳導凝膠電泳。

潛在的利益衝突。所有作者:沒有報道衝突。

作者所提交的國際形式披露潛在的利益衝突。編輯認為衝突相關手稿的內容已經披露。

引用