萊姆病測試由大型商業實驗室在美國

在美國大型商業實驗室進行調查,以確定萊姆病測試頻率,實踐和結果。大約340萬名在2008年進行了測試;按照62%的建議。我們估計288 000例感染病例發生在240萬例樣本提交。

背景。實驗室測試是有用的在評估疑似萊姆病患者(LD)。一個兩層的抗體檢測方法建議,但單層和nonvalidated測試也使用。我們進行了一次調查在美國大型商業實驗室評估實驗室實踐。我們使用這些數據來評估測試的成本和數量的感染患者標本從他提交。

方法。大型商業實驗室被要求報告的類型和體積測試進行全國範圍內的2008年,以及陽性的比例為4 LD-endemic狀態。測試的總直接成本計算為每個測試類型。出版文獻中這些數據和浪費性能參數可用來估計病人感染源的數量。

結果。7參與實驗室執行大約340萬LD測試全國大約240萬個標本成本估計為4.92億美元。層的測試執行的分析至少占62%;選擇測試<占3%化驗。標本的感染患者的估計頻率提交從10%到18.5%不等。應用於標本的總數,這產生了一個大約240 000至444 2008年000名感染源患者。

討論。LD測試是常見的和昂貴的,大多數測試按照診斷建議。這些結果強調的重要性考慮臨床和接觸史時解釋實驗室結果的診斷和監測的目的。

萊姆病(LD)所致包柔氏螺旋體burgdorferi通過咬感染,細菌傳播Ixodes蜱蟲的物種。近30 000例確診病例被報道,美國疾病控製和預防中心(CDC) 2008年(1),排名LD 10中,最常在美國全國法定傳染病報告。LD是一種地理焦點的疾病,主要發生在東北部和中北部。

LD診斷是根據臨床表現和潛在的接觸受感染蜱蟲(2]。對於大多數(70% - -80%)的情況下,這種疾病從典型的遊走性紅斑(EM)皮疹和相應的流感樣症狀3]。不及時治療,b . burgdorferi在幾天,幾周可以傳播,發展成多個EM皮疹,急性螺旋體病(如腦膜炎、麵部癱瘓,或神經根病),或萊姆心髒炎。幾個月後,未經處理的LD可能表現為間歇性襲擊oligoarticular關節炎(4,5]。幾個月到幾年之後,未經處理的LD可能發展成晚螺旋體病(如萊姆腦病、radiculoneuropathy或感覺異常)(6- - - - - -11]。

血清學檢查可以幫助在評估患者懷疑LD。美國疾病控製及預防中心建議2 LD血清學檢驗方法(12]。第一層由一個免疫測定(酶聯免疫吸附試驗(ELISA)或酶免疫測定(EIA))使用全細胞,重組,或合成肽抗原,或很少,一個免疫熒光試驗(IFA)。如果第一次測試的結果是積極的或不確定的,補充免疫印跡分析免疫球蛋白G(免疫球蛋白)或免疫球蛋白M (IgM)反包柔氏螺旋體burgdorferi提高測試執行特異性的抗體。與其它血清學測試,這兩層方法的敏感性和特異性疾病的不同階段。層的測試是相對不敏感(< 40%)在早期疾病,特點是EM皮疹。它是相當敏感的(> 87%)和特定的(99%)用於診斷測試時傳播LD (13]。出於這個原因,美國疾病控製及預防中心建議這兩層的方法主要是為病人有傳播疾病的症狀和體征。雖然一般不推薦或通過美國食品和藥物管理局(FDA),替代測試(如聚合酶鏈反應(PCR),尿抗原測試)使用的一些供應商14]。

在本文中,我們目前的調查結果對LD測試由大型商業實驗室在美國。這些數據最初收集的調查的一部分蜱傳播的疾病(康奈利et al,手稿在準備)。合作者包括調查人員參與TickNET程序,網絡公共衛生合作夥伴培養合作監視創建於2007年,研究,教育和預防蜱傳播的疾病。當前研究的主要輸出(1)總數量和類型的LD測試執行全國性大型商業實驗室,和(2)的陽性比例提交4州LD流行。我們使用這些數據來建立一個基線進行實驗室測試實踐,比較報道實踐發表建議,估計LD測試的成本在美國,並提供一個國家的數量估計感染源來自誰的病人樣本提交。

方法

代表7大型商業實驗室(ARUP,臨床實驗室合作夥伴,關注診斷,實驗室美國公司(LabCorp),梅奧診所實驗室診斷,和專業實驗室)被要求參與。這些實驗室>占76% LD測試報告給衛生部門在4特有的州(康涅狄格州,馬裏蘭州,明尼蘇達州,和紐約),2008年。此外,我們試圖包括實驗室提供LD的替代方法測試。代表參與實驗室被要求完成一份書麵調查關於測試的數量由2008年的實驗室14個不同的血清學的檢測或試驗組合(例如,ELISA與反射/ EIA免疫印跡),7 PCR檢測的標本類型(血液、皮膚、腦脊液(CSF) /滑液、尿液、精液、母乳,和其他),和4文化測試的標本類型(皮膚,滑液,皮膚/滑液,或其他)。此外,受訪者被要求報告的數量直接可視化、尿抗原,腦脊液抗體,和任何其他診斷測試執行有限的受訪者被要求報告測試陽性的比例由診斷試驗4地方州的居民(康涅狄格州,馬裏蘭州,明尼蘇達州,和紐約)。測試的數量和百分比積極通過測試類型編譯所有實驗室。這項研究被認為是免除人體疾病預防控製中心和耶魯大學倫理委員會審查。

估計LD的總直接成本測試,平均費用由商業實驗室獲得了以下測試類型從蠕蟲等15:全細胞ELISA(127美元),C6 ELISA(180美元),IgM和免疫球蛋白免疫印跡試驗(264美元)。這些費用是用於測試報告的數量。對於這一分析,我們認為IFA試驗等於全細胞ELISA的成本,和個體免疫印跡檢測成本一半(132美元)的總結合測試。我們計算成本的兩層測試第一層的成本+二線的成本當第一層測試是正麵的。

陽性結果的頻率據實驗室反映真陽性、假陽性和假陰性檢測結果。因此,估計的真實頻率感染標本中提交參與實驗室,有必要正確積極的測試的報告率(積極觀察百分比)的敏感性和特異性檢測(見使用補充數據方法)。真正感染的比例,結果的總數乘以標本測試參與實驗室估計全國感染源病人的總數。

結果

所有7大型商業實驗室同意參與;沒有一個實驗室進行替代測試同意參與。反應實驗室進行共2 432 396 3 351 732 LD測試標本2008年(表1)。百分之六十二的測試進行了使用兩層的方法和38%進行獨立的測試。作為單獨的測試,PCR,腦脊液抗體,獨立的C6肽ELISA, IFA,文化,和尿抗原測試執行的化驗所占比例≤1%。免疫印跡試驗(之前沒有ELISA / EIA), 48%是IgM西方的屁股,49%是西方墨跡,免疫球蛋白和3% IgM /免疫球蛋白結合免疫印跡試驗。

實驗室測試在4流行國家占了1 053 445(31%)由參加全國實驗室進行的檢測。相比之下,這四個國家占36%所有LD病例報告給疾控中心2007 - 20091,16,17]。絕大多數(68%)的測試是兩層的ELISA和免疫印跡反應(表/ EIA2)。與全國數據,≤1%的每個以下診斷LD進行了測試:PCR,腦脊液抗體測試,獨立的ELISA(全細胞和C6肽),和文化。沒有尿抗原測試進行這些州的居民。五個實驗室(負責> 48%的參與實驗室)進行的所有測試報告完成所有測試陽性百分比數據類型為4。聚合這些實驗室的結果展示在表2。對於兩層的測試,測試陽性比例從4州是5.8%在使用ELISA / EIA作為第一層。免疫印跡的獨立測試,10.5%是為IgM陽性抗體和免疫球蛋白為6.5%。獨立的ELISA / EIA測試是積極的在11.4%的血清。積極的比例是最低的PCR(≤3.1%),腦脊液抗體,和文化。

給出一個總體積極的一線化驗頻率11.89%(表3為兩層的測試),估計直接總成本大約是3.36億美元。此外,支出獨立免疫印跡和ELISA / IFA / C6測試總計117美元和3900萬美元,分別。綜上所述,這些數據達4.92億美元。

表中給出3積極的頻率是2等艙和EIA / ELISA測試報告由5個國家實驗室標本來自康涅狄格州,馬裏蘭州,明尼蘇達州,和紐約。還包括參數被用來估計的真正的感染比例(18- - - - - -23]。真正的感染患者的總體估計百分比為誰是12%(見樣本測試補充數據)。敏感性分析表明,該整體價值是健壯的,剩餘的比例相對穩定,不管標本來源於感染的早期和晚期患者。當各州的數據評估實驗室,估計真正感染的比例在明尼蘇達州馬裏蘭州從10%變化到18.5%。這些百分比乘以總數的標本測試了估計288 000感染源病人在美國(範圍240 000 - 444 000)。

討論

在這個調查中,我們發現,大約有340萬名LD測試是由參與實驗室在2008年估計為實驗室服務成本為4.92億美元。大多數LD測試是按照當前的建議;至少62%的測試進行全國範圍內利用兩層過程建議由美國公共衛生服務機構和美國傳染病學會(2]。測試樣本的免疫印跡,可能有些人第一次評估通過EIA / ELISA較小(如醫院)實驗室之前發送給參與實驗室。因此,樣品測試的真實比例使用兩層的方法可能會高於62%。這些結果可能並不適用於實驗室沒有參與調查。特別是,測試的頻率方法預計將高於實驗室沒有參與調查。

以前使用營銷數據分析從1995年估計,< 1億美元每年花在LD測試(24- - - - - -26]。在地理上有限的研究中,斯特裏克蘭等報道,近30 000 1995年LD馬裏蘭的居民進行了測試,在成本> 200萬美元(27]。我們估計一個直接實驗室總成本為4.92億美元。該值反映了商業實驗室,最終收取的金額由保險公司支付,醫療保險和醫療補助,病人和/或訂購醫學中心(例如,醫院、診所)。它不包括由患者可能會產生額外的手續費,實驗室提供的折扣費用PCR或其它不太常見的測試,或由代表實驗室測試。最近,Branda等提出了使用2環評標準2等方法作為一種保護測試的敏感性和特異性,而降低成本28]。基於我們的研究結果,這種方法會減少國家成本估計每年約5700萬美元。

總的來說,240萬年參與實驗室測試標本進行有限的比例乘以估計真正的感染(12%),這個收益率288 000感染源患者在美國,大約10倍報告病例數在2008年CDC。常規監測的漏報是一種常見的特性,這裏的價值觀是一致的對LD(之前已經報道過了29日- - - - - -32]。應該注意的是,我們的估計的真實感染的比例是相對不敏感的假設關於早期感染源的頻率(見病人補充數據)。

我們估計感染源病人的一些局限性。首先,觀察到陽性的百分比是基於樣本4州。剩餘的樣品被認為主要來自患者在其他流行國家有相似的感染的風險。支持這種假設觀察4州占所有樣本的31%和36%的全國LD病例,確認診斷樣本比例生成疾病發生的地方。第二,我們積極的百分比值用於測試由隻有5大型商業實驗室4地方性的州(代表大約15%的全國數據)。這是唯一的實驗室,提供完整的回答所有的問題。這些實驗室的結果可能並不代表結果從所有其他大型商業實驗室,和積極的百分比值發現,這些國家可能並不代表。然而,這些實驗室進行的相當大一部分(> 45%)參與執行的所有的測試實驗室。最後,真正的感染的比例計算,計算值平均為每個測試使用數據敏感性和特異性在出版的文獻。這種方法不考慮可變性之間可能存在的實驗室或測試套件。

兩個研究限製可能會導致高估了感染源病人的數量。我們假設1為每個病人標本提交;但是,很可能多個標本可能已經提交至少一些病人。例如,如果85%的患者有一個標本,10%有2標本,檢測和5%有3份標本中,那麼總體估計將減少17%。此外,估計可能是受到個人以前感染的血清反應陽性的結果,但沒有積極感染時測試。至少1研究表明,一些成功治療個人可以維持血清反應陽性的地位長達10年(33]。

還有幾個因素表明,288 000是低估了總數的感染,2008年發生在美國。首先,它並沒有解決感染個體來說,沒有尋求測試(即人臨床診斷基於EM皮疹)的存在或者沒有可用的測試數據。此外,這個估計是基於數量的樣本提交LD測試隻有那些參與實驗室(源人口)。我們分析沒有考慮測試在小型實驗室完成,診所、醫院、等相關的調查數據表明,這些小設備占至少14%的測試運行的居民4流行狀態(未發表的數據,美國疾病控製與預防中心)。血清學檢查診斷複雜了LD不當和過度使用,可能是大量濫用醫療資源(34,35]。即使血清學檢查命令在流行地區,臨床上可能是毫無根據的。低比例的積極的價值觀在本研究進行的檢測報告在4流行國家支持這種說法。修複等的一項研究發現,大多數患者被蜱蟲叮咬後血清學測試命令了抗體的檢測b . burgdorferi,盡管沒有一個病人開發LD症狀(36]。血清學測試進行LD蜱蟲咬人的時候並不有用,因為病人尚未開發出一種可檢測的抗體反應,感染。考慮到大量的測試在全國範圍內,小測試特異性的差異將產生很大影響的數量產生假陽性結果,可能促進誤診。self-referred患者經常可能出現假陽性,對那些出現非特異性症狀從nonendemic領域進行預測疾病的可能性很低(37,38]。這樣的結果會導致不必要的抗生素治療,這反過來可能與不良事件有關(25,39]。

總之,這個實驗室的調查提供了一個基準實驗室測試實踐和LD測試的成本在美國,和國家的估計提供了一個感染源病人的數量。鑒於大量的測試對LD和潛在的錯誤結果,重要的是要考慮臨床和接觸史與實驗室結果用於診斷和分類的LD監測目的。

筆記

致謝。作者感謝莎拉·鉤和戴夫Neitzel指導與手稿開發和編輯,和馬蒂Schriefer幫忙調查發展。

免責聲明。這份報告的調查結果和結論是作者的,不一定代表官方立場的疾病控製和預防中心(CDC)。

財政支持。N。p C。,J。L. M., and K. A. F. have received funding from the CDC Cooperative Agreement/Connecticut Department of Public Health Contract. J. L. W. received institutional support through the CDC. M. M. K. received institutional funding through the CDC Emerging Infections Program Grant, TickNet program.

潛在的利益衝突。所有作者:沒有潛在的衝突。

作者所提交的國際形式披露潛在的利益衝突。編輯認為衝突相關手稿的內容已經披露。

引用