執行概要:診斷和管理實踐指南的皮膚和軟組織感染:由美國傳染病學會2014年更新

文摘

國家專家小組由美國傳染病學會召開(IDSA)更新2005皮膚和軟組織感染的治療指南(SSTIs)。開發小組的建議是一致的與最近發表IDSA治療耐甲氧西林的指導方針金黃色葡萄球菌感染。這條指導原則的重點是不同的診斷和適當治療SSTIs從次要表麵的壞死性筋膜炎等感染危及生命的感染。此外,由於越來越多的免疫功能不全的主機在世界範圍內,廣泛的指導地址SSTIs發生在這個人口。這些指導方針強調及時診斷SSTIs臨床技能的重要性,識別病原體,和管理及時有效的治療方法。

執行概要

總結了下麵這些建議在新準則對皮膚和軟組織感染(SSTIs)。圖1是簡化開發的管理本地化化膿性葡萄球菌感染如皮膚膿腫、癤、和癰耐甲氧西林的年齡嗎金黃色葡萄球菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)。此外,圖2提供簡化的方法患者手術部位感染。接下來的小組開發過程中使用的其他美國傳染病學會(IDSA)指南,其中包括係統的加權推薦的強度和質量的證據使用等級(分級的建議評估、開發和評估)係統(表1)[1 - 4]。詳細描述的方法,背景,總結的證據支持的每個建議可以找到全文的指導方針。

即什麼是適合的評估和治療膿皰病和臁瘡嗎?

建議

1. 革蘭氏染色劑和文化的膿或滲出液從皮膚損傷的膿皰病和膿瘡建議來幫助確定金黃色葡萄球菌和/或β-hemolytic鏈球菌原因(強,溫和的),但治療沒有這些研究是合理的典型案例(強,溫和的)。

2. 水皰和nonbullous膿皰病可以用口服或局部抗生素治療,但口服療法推薦給眾多患者病變或爆發影響幾個人幫助減少感染的傳播。應該口服抗菌素治療臁瘡。

   • 治療大皰的和nonbullous膿皰病應該與莫匹羅星或retapamulin每天兩次(投標)5天(強、高)。

   • 口服治療臁瘡或膿皰病應該是7天養生與代理人積極反對金黃色葡萄球菌除非單獨文化產生鏈球菌(口服青黴素時推薦的代理)(強、高)。因為金黃色葡萄球菌隔離膿皰病和膿瘡通常甲氧西林敏感,建議雙氯青黴素或頭孢氨苄。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌疑似或確診時,強力黴素、克林黴素、或sulfamethoxazole-trimethoprim (SMX-TMP)推薦(強,溫和的)。

   • 係統性抗菌素應該用於感染暴發期間poststreptococcal腎炎幫助消除nephritogenic菌株鏈球菌從社區(強,溫和的)。

二世。什麼是適當的評估和治療化膿性SSTIs(皮膚膿腫、癤、癰、和發炎表皮樣囊腫)?

建議

1. 革蘭氏染色劑和文化的膿癰、膿腫推薦,但治療沒有這些研究是合理的典型案例(強,溫和的)。

2. 革蘭氏染色劑和文化的膿發炎表皮樣囊腫不推薦(強,溫和的)。

3. 切口和排水是推薦治療發炎的表皮樣囊腫,癰、膿腫,和大癤,輕微的(圖1)(強、高)。

4. 決定管理針對抗生素金黃色葡萄球菌作為輔助切口、排水應基於存在與否的全身炎症反應綜合征(SIRS),如溫度> 38°C或< 36°C,呼吸急促> 24每分鍾呼吸,心跳過速>每分鍾90次,或白細胞計數> 12 000或< 400細胞/µL(溫和;圖1)(強、低)。對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌抗生素活性是推薦癰、膿腫患者沒有最初的抗生素治療或有明顯受損宿主防禦或先生們和低血壓患者(嚴重;圖1和表2)(強、低)。

三世。適當的治療複發性皮膚膿腫是什麼?

建議

1. 複發性膿腫在以前感染的網站應該提示搜索當地的原因如藏毛囊腫,位患化膿性汗腺炎或異物(強,溫和的)。

2. 複發性膿腫應排水和培養過程中早期感染(強,溫和的)。

3. 後獲得的文化膿腫複發,治療5 - 10天的抗生素活性對病原體分離(弱,低)。

4. 考慮一個5天每天兩次非殖民化方案的鼻內莫匹羅星,每日洗必泰洗,和日常消毒毛巾等個人物品,經常性的床單和衣服金黃色葡萄球菌感染(弱,低)。

5. 成人患者應該為中性粒細胞障礙評估如果膿腫複發開始於兒童早期(強,溫和的)。

第四。什麼是適合的評估和治療丹毒、蜂窩織炎嗎?

建議

1. 文化的血液或皮膚吸入物、活檢或棉簽不定期推薦(強,溫和的)。

2. 文化的血液推薦(強,溫和),和皮膚吸入物、文化和顯微鏡檢查活檢,或棉簽應該考慮惡性腫瘤患者在化療,嗜中性白血球減少症,嚴重的細胞介導免疫缺陷,浸傷害,動物咬傷(弱,溫和的)。

3. 蜂窩織炎的典型病例沒有係統性感染的跡象應該接受一個抗菌劑活性對鏈球菌(溫和;圖1)(強,溫和的)。蜂窩織炎的全身感染的跡象(溫和nonpurulent;圖1),全身抗生素。許多臨床醫生可能包括methicillin-susceptible投保金黃色葡萄球菌(MSSA)(弱,低)。蜂窩織炎的病人與穿透性損傷有關,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染其他的證據,鼻殖民與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,注射毒品或先生們(嚴重nonpurulent;圖1),萬古黴素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和鏈球菌或其他抗菌有效推薦(強,溫和的)。在嚴重受損的病人中定義問題13(嚴重nonpurulent;圖1),廣譜抗菌範圍可能被視為(弱,溫和的)。萬古黴素+ piperacillin-tazobactam或imipenem / meropenem建議作為嚴重感染的合理經驗方案(強,溫和的)。

4. 推薦的抗菌素治療持續時間是5天,但是治療應該延長如果感染並沒有改善在這個時間段(強、高)。

5. 受災地區的高程和治療誘發因素,如水腫或潛在的皮膚疾病,建議(強,溫和的)。

6. 在開始下肢蜂窩組織炎,臨床醫生應該仔細檢查指狀組合型的腳趾空間因為治療裂隙、縮放、或浸漬可能消除殖民與病原體和減少複發感染的發病率(強,溫和的)。

7. 門診治療建議病人沒有眾位,精神狀態改變,或血液動力學不穩定(輕度nonpurulent;圖1)(強,溫和的)。住院建議如果有關心更深入或壞死性感染,為貧困患者堅持治療,感染在免疫係統嚴重受損患者,或如果門診治療失敗(中度或重度nonpurulent;圖1)(強,溫和的)。

訴抗炎劑應該用於補充蜂窩織炎的抗生素治療?

建議

1. 全身糖皮質激素(如強的鬆40毫克每日7天)可以考慮在非糖尿病的成人患者蜂窩織炎(弱,溫和的)。

VI。什麼是首選的評估和管理患者的複發性蜂窩織炎嗎?

建議

1. 識別和治療誘發病症如水腫、肥胖、濕疹、靜脈功能不全和腳趾web異常(強,溫和的)。這些做法應該執行常規病人護理的一部分,當然在蜂窩織炎的急性期(強,溫和的)。

2. 管理預防性抗生素,如口服青黴素或紅黴素競購4-52周,或肌內每2 - 4周苄星青黴素,應該考慮在每年3 - 4集的蜂窩組織炎患者盡管嚐試治療或控製誘發因素(弱,溫和的)。這個項目應該繼續隻要堅持(強,溫和)的誘發因素。

七世。手術部位感染的首選管理是什麼?

建議

1. 縫合切口切除+和排水應該執行外科手術部位感染(強、低)。

2. 輔助係統的抗菌療法不是經常表示,但與切口和排水可能有利於手術部位感染與係統性反應顯著相關(圖2),如紅斑、硬結擴展> 5厘米從傷口邊緣,溫度> 38.5°C,心率> 110次/分鍾,或白細胞(WBC)計數> 000 /µL(弱,低)。

3. 短暫的係統性抗菌治療手術部位感染患者表示在樹幹上清潔操作後,頭部和頸部,或四肢也有係統性感染的跡象(強、低)。

4. 第一代頭孢菌素或antistaphylococcal MSSA青黴素,或萬古黴素,linezolid, daptomycin, telavancin,或ceftaroline MRSA很高的風險因素(鼻殖民,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染之前,最近住院治療,近期抗生素),建議(強、低)。參見表2和3。

5. 代理積極對革蘭氏陰性菌和厭氧菌,如結合甲硝噠唑頭孢菌素和氟喹諾酮類,建議對感染後操作在腋窩,胃腸道,會陰、女性生殖道(強、低)。參見表3。

八世。什麼是壞死性筋膜炎的首選評估和治療,包括弗爾涅壞疽?

建議

1. 提示手術患者谘詢建議積極感染與係統性毒性的跡象或涉嫌壞死性筋膜炎或氣性壞疽(嚴重nonpurulent;圖1)(強、低)。

2. 經驗性抗生素治療應廣泛(如萬古黴素或linezolid + piperacillin-tazobactam或碳青黴烯;或加頭孢曲鬆鈉和甲硝噠唑),病因(混合aerobic-anaerobic微生物)或者可以幼童腹壁薄弱monomicrobial (A組鏈球菌感染MRSA)(強、低)。參見表4。

3. 青黴素+克林黴素治療建議的記錄A組鏈球菌壞死性筋膜炎(強、低)。參見圖1,2和表4。

第九。什麼是適當的方法來管理Pyomyositis嗎?

建議

1. 磁共振成像(MRI)是推薦成像形態建立pyomyositis的診斷。計算機斷層掃描(CT)掃描和超聲波的研究也非常有用(強,溫和的)。

2. 文化的血液和膿腫材料應該獲得(強,溫和的)。

3. 萬古黴素建議初始經驗性治療。代理人應該添加活性對腸道革蘭氏陰性杆菌感染在免疫功能低下的患者或開放創傷後的肌肉(強,溫和的)。

4. 頭孢唑啉或antistaphylococcal青黴素(如萘夫西林或新青二)推薦治療引起的pyomyositis MSSA(強,溫和的)。見表2。

5. 早期膿性材料的排水應該執行(強、高)。

6. 重複成像研究應該進行持續的菌血症患者識別不排水抗感染病灶(強、低)。

7. 開始抗生素應靜脈注射,但一旦病人臨床改善,口服抗生素適合菌血症的病人及時清除,沒有證據的心內膜炎或轉移性膿腫。2 - 3周的治療建議(強、低)。

x是什麼適當的方法來評估和治療梭菌的氣性壞疽或肌壞死?

建議

1. 緊急手術探索疑似氣性壞疽的網站和參與組織應該執行外科清創術(嚴重nonpurulent;圖1)(強,溫和的)。

2. 在缺乏明確的病因學的診斷、廣譜治療萬古黴素+呱拉西林/ tazobactam,氨苄西林/ sulbactam或建議使用碳青黴烯抗生素(強、低)。與青黴素和克林黴素(圖明確的抗菌治療1)推薦治療梭菌的肌壞死(強、低)。

3. 高壓氧(HBO)治療不推薦,因為它還沒有被證明有利於病人,可能會延遲複蘇和外科清創術(強、低)。

習什麼是先發製人的抗菌療法來預防感染的作用對貓或狗咬?

建議

1. 先發製人的早期抗菌治療3 - 5天(a)建議患者免疫功能不全的;(b) asplenic;(c)晚期肝髒疾病;(d)既存或合成部位的水腫;(e)有中度到重度損傷,特別是手或臉;或(f)受傷,可能穿透了骨膜或關節囊(強、低)。

2. 曝光後預防狂犬病的可能表示;谘詢當地衛生官員建議確定疫苗接種應發起(強、低)。

十二。治療動物Bite-Related傷口感染是什麼?

建議

1. 抗菌劑或代理積極對有氧和厭氧細菌如無(表5應該使用)(強,溫和的)。

十三。破傷風類毒素應該管理動物咬的傷口嗎?

建議

1. 應該接種破傷風類毒素的病人沒有在10年內類毒素疫苗接種。破傷風、白喉和破傷風(破傷風白喉百日咳混合疫苗)是優先於破傷風和白喉(Td)如果前沒有以前(強、低)。

十四。病人的主要傷口關閉適合動物咬的傷口?

建議

1. 主要傷口不建議關閉傷口,除了麵對,應該與豐富的灌溉管理,謹慎的清創術,先發製人的抗生素(強、低)。其他傷口可能近似(弱,低)。

十五。皮膚炭疽的適當的治療是什麼?

建議

1. 口服青黴素V 500毫克每天4次(qid) 7 - 10天是推薦的治療自然獲得皮膚炭疽(強、高)。

2. 環丙沙星口服500毫克(po)投標或左氧氟沙星靜脈注射(IV) 500毫克/ po每24小時×60天生物恐怖主義案件的建議,因為假定氣溶膠暴露(強、低)。

十六。什麼是適當的方法評估和治療細菌性血管瘤病和貓抓病?

建議

1. 阿奇黴素建議貓抓病(強,溫和)根據以下劑量協議:

   • 病人> 45公斤:500毫克1天之後,250毫克額外4天(強,溫和的)。

   • 患者< 45公斤:10毫克/公斤1天5毫克/公斤4天(強,溫和的)。

2. 紅黴素500毫克qid或強力黴素100毫克收購2周到2個月建議治療細菌性血管瘤病(強,溫和的)。

第十七章。類丹毒首選的治療方法是什麼?

建議

1. 青黴素(500毫克qid)或阿莫西林(每日3次、每次500毫克(tid))為7 - 10天推薦治療類丹毒(強、高)。

十八。馬鼻疽的適當的治療是什麼?

建議

1. 頭孢他啶、慶大黴素、imipenem、強力黴素或環丙沙星推薦是基於體外敏感性(強、低)。

第十九。適當的黑死病的診斷和治療是什麼?

建議

1. 鼠疫應該由革蘭氏染色劑和文化診斷的吸氣材料化膿性淋巴結(強,溫和的)。鏈黴素(15毫克/公斤肌肉內(IM)每12小時)或強力黴素100毫克(po)投標建議治療鼠疫(強、低)。慶大黴素可能代替鏈黴素(弱,低)。

XX。適合於診斷和治療兔熱病是什麼?

建議

1. 血清學測試診斷的首選方法是兔熱病(弱,低)。

2. 鏈黴素(15毫克/公斤每12小時IM)或慶大黴素(1.5毫克/公斤每8小時(四)推薦用於治療嚴重的兔熱病(強、低)。

3. 四環素(500毫克qid)或強力黴素100毫克(po)投標建議兔熱病治療輕微的情況(強、低)。

4. 通知微生物實驗室如果兔熱病懷疑(強、高)。

第二十一章。什麼是適當的方法來評估SSTIs在免疫功能低下的患者嗎?

建議

1. 除了感染、皮膚病變的鑒別診斷應包括藥物噴發,皮膚的滲透與潛在的惡性腫瘤,化療或輻射誘導反應,甜綜合征、多形性紅斑,leukocytoclastic血管炎和graft-vs-host疾病在同種異體移植受者(強、高)。

2. 鑒別診斷感染的皮膚損傷應包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲代理(強、高)。

3. 病變的活檢或願望獲得材料組織學和微生物評價應該實現為早期診斷步驟(強,高)。

第二十二。什麼是適當的方法來評估SSTIs發熱和中性粒細胞減少患者?

建議

1. 確定當前的發熱和中性粒細胞減少患者的初始集發熱和中性粒細胞減少,或持續不明原因發熱的初始集(4 - 7天後)或後續的發熱和中性粒細胞減少(複發)(強、低)。

2. 積極確定病因SSTI的願望和/或活檢的皮膚和軟組織損傷並提交這些徹底細胞學和組織學評估,微生物染色,和文化(強、低)。

3. 區分有危險的發熱和中性粒細胞減少患者對感染的易感性:高危患者的預期長期(> 7天)和深刻的中性粒細胞減少(絕對中性粒細胞計數< 100細胞/µL)或跨國支持性護理協會(MASCC)得分< 21;低風險患者的預期短暫(< 7天)的嗜中性白血球減少症和一些並發症(強,低)或MASCC得分≥21(強,溫和的)。

4. 確定感染的程度通過徹底的身體檢查,血培養,胸部x光照片,和額外的成像(包括胸部CT)的臨床症狀和體征(強、低)。

二十三。什麼是適當的抗生素治療的患者在發熱和中性粒細胞減少的初始集SSTIs ?

建議

1. 住院和經驗性抗菌療法與萬古黴素+ antipseudomonal抗生素如頭孢吡肟、一個碳青黴烯(imipenem-cilastatin或meropenem或doripenem)或piperacillin-tazobactam推薦(強、高)。

2. 記錄臨床和微生物學的SSTIs應該對抗菌藥物敏感性的基礎上孤立的生物體(強,高)。

3. 建議治療持續時間對大多數細菌SSTIs應該7 - 14天(強,溫和的)。

4. 建議手術治療後軟組織膿腫引流的骨髓恢複或壞死性筋膜炎進步幼童腹壁薄弱或肌壞死(強、低)。

5. 兼職集落刺激因子治療(粒細胞集落刺激因子(g - csf)、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(gm - csf))或粒細胞輸血不定期推薦(弱,溫和的)。

6. 阿昔洛韋應疑似或確診的病人皮膚或傳播水痘帶狀皰疹病毒(單純皰疹病毒(HSV)或水痘帶狀皰疹病毒[能])感染(強,溫和的)。

二十四。什麼是適當的抗菌素治療患者SSTIs在持續或反複發作的發熱和中性粒細胞減少?

建議

1. 酵母和黴菌仍infection-associated持續和反複發燒的主要原因和嗜中性白血球減少症;因此,經驗性抗真菌治療(表6)應該被添加到抗菌療法(強、高)。

   • 經驗管理萬古黴素或其他代理人與革蘭氏陽性活動(linezolid、daptomycin或ceftaroline,表7)應該說如果不是已經管理(強、高)。

   • 假絲酵母物種SSTIs應該處理一個echinocandin或,如果假絲酵母parapsilosis被孤立,脂質形成兩性黴素B(強,高)與氟康唑視為可以接受的另一種(強,溫和的)。應該管理治療2周後清除血液感染或皮膚損傷的分辨率(強,溫和的)。

   • 曲黴屬真菌SSTIs應該接受伏立康唑(強、高),或者,兩性黴素B脂質配方,泊沙康唑或echinocandin 6 - 12周(強、低)。毛黴菌/根黴感染應該脂配方對待兩性黴素B(強,溫和)或泊沙康唑(強、低)(表6)。添加一個echinocandin可以考慮基於協同作用在毛黴菌病的小鼠模型,並觀察臨床數據(弱,低)。

   • 鐮刀菌素物種感染應接受高劑量靜脈伏立康唑或泊沙康唑(強、低)。

   • 開始治療耐藥性細菌生物(表7),目前患者抗生素(強,溫和的)。

   • 靜脈注射阿昔洛韋應該添加為疑似或確診病人的抗菌療法皮膚或傳播HSV或帶狀皰疹感染(強,溫和的)。

2. 血培養應該獲得和皮膚損傷的患者群體應由文化的願望,積極評價活檢,或手術切除,可能是由於耐藥性細菌,酵母,黴菌(強,溫和的)。

3. single-serum真菌抗原的敏感性測試(1,3-β-d -葡聚糖、半乳甘露聚糖測試)低特別是在患者接受抗真菌,真菌抗原和福利從實驗室測試或DNA檢測仍不一致(強,溫和的)。

4. 聚合酶鏈反應(PCR)外周血HSV和帶狀皰疹可能有助於建立一個診斷傳播感染患者原因不明的皮膚損傷(弱,溫和的)。

第二十五章。什麼是適當的方法來評估SSTIs患者細胞免疫缺陷?

建議

1. 考慮直接谘詢皮膚科醫生熟悉皮膚感染細胞免疫缺陷患者的表現(如淋巴瘤、淋巴細胞性白血病,器官移植接受者,或那些接受免疫抑製藥物如抗腫瘤壞死因子或某些單克隆抗體)(弱,低)。

2. 考慮活組織檢查和在管理這些病人的早期外科清創術(弱,低)。

3. 經驗抗生素、抗真菌、抗病毒藥物和/或在危及生命的情況下應考慮(弱,溫和的)。使用特定的代理應該決定與輸入的主要團隊,皮膚病、傳染病和其他谘詢團隊(強,溫和的)。

筆記

致謝。專家小組表示感謝審稿人,Drs。托馬斯·m·托馬斯•文件起,喬治·a . Pankey。感謝IDSA的麵板支持這條指導原則的發展和具體來說,維塔華盛頓為她繼續支持整個開發過程指導。我們感謝艾琳牧羊犬和艾米·e·布萊恩特博士發展中算法在圖的技術援助1。

財政支持。支持這些指導方針是由美國傳染病學會提供的。

潛在的利益衝突。下麵的列表是所報IDSA的反映。提供全麵的透明度,隻不過需要充分披露的所有關係,無論主題相關性的方針。等關係的評估潛在的利益衝突是由SPGC審查過程,包括評估的椅子上,發展SPGC聯絡小組和董事會SPGC聯絡,,如果有必要,利益衝突(COI)董事會的特遣部隊。這披露關係的評估可能的COI將基於金融關係的相對權重(即貨幣數量)和相關性的關係(即一個關聯的程度由一個獨立的觀察者可能被合理解釋的主題或相關建議考慮)。這些指導方針的讀者應該注意當披露了的列表。d . l . s .目前沒有利益衝突,目前收到的研究支持退伍軍人事務部的統計,美國國立衛生研究院。a . l . b .已經收到了從現時的謝禮。h·f·c·輝瑞公司擔任顧問,阿斯利康,治療先鋒,Trius,已收到從默克和Trius股票/債券。e·p·d·擔任顧問;受到資助的臨床研究和/或演講從拜耳謝禮,默克公司Wyeth-Ayerst,阿斯利康,輝瑞公司Ortho-McNeil,立體派,Vicuron, InterMune,半島,強生,造父變星,Replidyne,保健,Targanta,先靈葆雅,Enturia, optim製藥、節奏、隱式的,紅衣主教,Durata, 3 m,應用醫學和BD-GeneOhm;並從Tetraphase格蘭特已經收到了臨床試驗。e . j . c . g .擔任顧問先靈葆雅,ViraPharm, Replidyne, Occulus創新科學治療先鋒,Cerexa,默克公司和optim藥品;從默克公司已經收到酬金,強生(Johnson & Johnson);收到Replidyne研究資助,Occulus創新科學、立體派,治療先鋒,輝瑞公司Cerexa,強生,默克和optim藥品。s . l . g .已收到股票/債券從optim製藥、立體派製藥,Cempra藥品已經收到IDSA謝禮(編輯器,臨床感染疾病);曾擔任顧問Cempra藥品;也收到了來自美國國立衛生研究院資助。s . l . k .擔任顧問諾華,輝瑞和惠氏;一直在一個網站π立體派、Cerexa optim;並從現時的和默克已經收到酬金。所有其他作者報告任何潛在的衝突。

作者所提交的國際形式披露潛在的利益衝突。編輯認為衝突相關手稿的內容已經披露。

引用

作者指出