不同於教科書所說的:全球定位係統(GPs)診斷冠心病

文摘

背景。患者胸痛、全球定位係統(GPs)來識別那些與冠心病(CHD)安排進一步的調查和治療。之前的研究表明,隻有8%至18%的患者有冠心病。

在初級保健,曆史是最重要的診斷工具。然而,隻有少數研究探索診斷標準,GPs在日常實踐中實際使用。

目標。確定GPs的診斷標準診斷冠心病患者的胸痛。

方法。以半結構化麵試,23 GPs被要求描述他們的個體診斷標準的兩個胸痛患者前瞻性地確定。采訪數據錄音,轉錄和定性分析。

結果。曆史描述的39例,其中17個病人被認為是冠心病和/或緊急住院的跡象。GPs提到了與用戶相關的差異,行為上的差異或不同外觀的病人相比之前的協商,作為一種重要的診斷標準。已知的危險因素對冠心病和過去的疾病行為也影響了全球定位係統(GPs)的診斷。

結論。除了經典教科書標準,全球定位係統(GPs)利用先驗知識的患者個體在一個特定的方式。差異之前和實際磋商警報的GPs嚴重疾病。在初級保健水平,醫護人員使用標準不同於二級或三級護理。

介紹

對患者有胸痛在實踐中,醫生的決策有潛在的嚴重後果。GPs必須決定病人是否有冠心病(CHD),相關疾病(慢性)為10%和7.4%(急性)的所有注冊的死亡1在德國。

研究從瑞典2和加拿大3發現,分別,15 1000年和67年,磋商是胸痛。然而,隻有8%2和18%4有冠心病。

大量的研究調查診斷冠心病的症狀和體征療效,例如本地化和輻射。然而,大多數的這些調查是在醫院或急診室進行設置。5,6有人建議,對冠心病的診斷決策標準初級保健可能不同於那些在醫院使用。5,7一般練習,時間壓力,最小的設備,盡早並且經常擴散階段的疾病和嚴重疾病的患病率較低8,2因素在冠心病的診斷更加困難,不同。胸痛患者,醫生進入衛生保健係統的重點。9醫生的診斷過程的有效性將確定是否一個病人得到適當的治療。

本研究探討了GPs如何決定是否一個病人出現胸痛有冠心病,特別是他們使用的診斷標準。diagnostic-decision標準我們將所有項目的信息或對病人診斷推理的相關性。這可能是一個症狀,一個標誌,一個語句或行為。

我們進行了本研究準備有效性評價曆史和體征的慣例。

方法

我們接近44 GPs在黑森州(德國)與部門相關的慣例,馬爾堡大學。樣品被選為確保男性和女性的GPs,最近和曆史悠久的GPs和GPs練習在農村和城市地區都包括在內。Twent-three GPs同意參與(表1)。2004年12月至2005年4月,他們采訪的兩位研究員臨床經驗(MAH和合資NDB來監管,ACS和FG)。我們沒有確定的原因21 GPs不參與。

我們向GPs解釋感興趣了解他們來回答這個問題“冠心病是或否?當一個病人的禮物和胸痛。闡明他們的診斷推理,我們改編的原則“關鍵事件法”10和“刺激回憶”。11我們要求參與全球定位係統(GPs)來識別兩個麵試前胸痛患者。如果這是不可能的,他們可以討論病人看到在最近的過去。的病人標識,應該高度懷疑心髒病,這值得進一步調查和/或治療心髒病醫生或醫院。另一個病人應該不嚴重,進行非心髒情況下,醫生可以自己處理。

半結構化訪談開始要求每個醫生告訴這個故事從一開始就與每個病人的磋商。樂於助人的,開放式問題被要求在必要時獲得全麵的全科醫生的診斷推理。如果一個醫生不能個別病人,我們問他們通常如何處理病人出現胸痛。後他或她的醫生反射的診斷推理,我們要求他們評論決策標準來自係統的文獻檢索。

麵試是轉錄逐字輸入到計算機軟件Maxqda 2協助數據處理。12我們的分析可分為專題調查13與每個步驟逐步進行通知。14編碼開發和經討論同意MAH和企業之間進行分析。麵試初步分析分類數據分為兩類。第一個包括“自發”提到的研究病人的診斷標準。第二類稱為自己的“慣例”不管病人的研究。我們決定隻包括第一類為進一步分析,因為這些似乎反映參與全球定位係統的實際應用。進一步由MAH獨立進行了分類和分析,香港和NDB。

結果

23采訪包括GPs的賬戶39例。兩個GPs不存在個別病人和三個GPs隻有一個。17個病人,醫生做了一個臨時的診斷冠心病和/或發現表明緊急住院(7急性冠脈綜合征(ACS)、9穩定心絞痛和一個心房纖顫與心動過速和心力衰竭)。其他22名患者有如下診斷:13胸壁問題,6功能胸痛、1支氣管炎,胃潰瘍和1老年患者全身不適和多個投訴。在四種情況下,得知醫生診斷疑似是不同於最後診斷:兩個假定ACS患者最終被發現有穩定心絞痛和胸壁的問題。一個假定的患者進行非心髒問題有穩定心絞痛和一個疑似ACS患者最終與肺轉移癌。

總的來說,全球定位係統(GPs)采訪了他們的推理的個人賬戶。他們提到的不確定性,困難,限製了他們的能力。

…不一致我在做什麼。一方麵我有規定ISDN,因為它可能是心絞痛,另一方麵我不認為,他的問題,我不知道是什麼原因…但我不打算進一步研究這個問題。(GP 14)

提到的決策標準自發通過GPs可以分為兩大類。“背景知識”意味著醫生了解病人的,獨立於當前的事件,例如已知疾病、社會背景、先前的衛生保健利用或疾病的行為。另一方麵,有實際的表現症狀呈現給全科醫生要麼自發和質疑。

許多GPs提到冠心病是或否的問題是他們最關心的看到患者胸痛時,盡管這種情況的低流行率。

因為心髒,你總是記住它。總是,是你的第一考慮。病人,總是把它。(GP 21)

診斷倒影,GPs沒有區分急性(ACS)和慢性冠心病。最決策標準是在兩種情況下使用。

[…],他是一個風險糖尿病和高血壓患者[…][…]所以我直接想到了一個嚴重的心髒疾病。(GP 16)

[…]相關的家族病史,她(母親)有冠心病,這對我來說是那麼一個症狀[…],讓他一個專家的問題:排除冠心病。(GP 16)

決策標準:背景知識

背景知識使用的全球定位係統(GPs)在他們的決策可以分為冠心病的一個危險因素,與用戶相關的差異,知道病人傾向於淡化他/她投訴的嚴重性。

冠心病的危險因素

風險因素被提到14 GPs在16個病人:肥胖、老年,冠心病,糖尿病,hyperlipidaemia、高血壓家族史、吸煙和心理壓力。全球定位係統(GPs)表示,與一個或多個這些風險因素存在他們認為冠心病或ACS更有可能和優先安排進一步的診斷測試。

[…]我們談論他的吸煙史。和心髒病是吸煙導致的最常見的死亡原因之一,在德國,因此,在吸煙的人,我總是懷疑心髒病,必須進一步調查。(GP 09年)

缺乏風險因素也明確指出。

嗯,考慮你所知道的關於家庭和在考慮他的年齡,就像我說的,隻有32歲,我認為首先,一些降級是合適的。[…],而不是湧入。所以自發我認為這可能是沒有生命危險,隻是從我的感覺。(GP 06)

與用戶相關的差異

行為的差異或不同的病人相比之前的協商都提到了五個GPs在討論五個病人。其中三個GPs變化表明,利用衛生保健是一個強大的影響他們的決策病人:

[…]他,他從來沒有要求訪問一所房子,當他這麼做了,那就令人擔憂。(GP 14)

三個GPs還描述並指出相當微妙的變化在病人的樣子和GPs的感覺他的心情:

前一次他沮喪的一麵。但就在那一天,他看上去筋疲力盡,表現得非常平靜,但似乎激動下表麵[…]已經不同,是的,[…],影響了我的決定雖然你真的看不到任何心電圖,但他的抱怨,他促使我承認他的樣子。(20 GP)

當前演示時類似於之前的,特別是如果病人被診斷患有功能障礙或進行非心髒胸部疼痛過去,GPs承認采取更放鬆的態度。這是提到的七個GPs在討論七個病人。

[…]前磋商這個病人我已經覺得身心因素可能會扮演一個角色,[…](心髒病)典型症狀,如勞累型胸痛[…]沒有現在和從未發生在過去,所以我已經包含在我的判斷。(GP 03)

與用戶相關的差異是在診斷過程的早期使用的標準來決定是否采取緊急行動。

知道病人傾向於淡化他/她投訴的嚴重性

印象從以前接觸病人傾向於淡化他/她的問題的嚴重性的影響評估。四個GPs標準提到過四個案例,表明在這種情況下他們會更關心嚴重的疾病。

我有一個對他的印象就像,一個個人的印象。他是扮演他的症狀或者他淡化,就像我知道他做過嗎?[…]他不是一個人在屋頂喊他的症狀,而是扮演。然後你必須特別注意。(GP 14)

決策標準:病人描述的症狀

最常提到的標準冠心病或ACS的表現症狀是在用力時疼痛變得更糟。本協會積極詢問了GPs在評估病人出現胸痛。運動身體的特定部位的疼痛區別在用力時疼痛,並指出全科醫生遠離考慮冠心病或ACS。其他症狀沒有積極尋求信息但是隻考慮如果提到的病人。很長一段時間之間的第一次出現的症狀和第一個谘詢也減少了GPs擔憂ACS或更普遍的一種嚴重威脅生命的疾病。其他協會所描述的病人降低GPs擔憂冠心病或ACS疼痛惡化與放鬆或深呼吸。症狀增加冠心病的擔憂或ACS呼吸困難在努力,輻射疼痛的左臂疼痛惡化和寒冷的溫度。

在用力時疼痛

胸部疼痛增加9個訪談和努力是最常提到的10位病人。

[…]他體力活動,並數周,大約5周,運動時增加問題,如胸痛和氣短。在谘詢他的抱怨聽起來越來越像心絞痛,[…]似乎隻有在劇烈的運動,所以在10或12巷遊泳池。他經常遊泳,所以他注意到。他的每次早些時候出現胸痛,情況更糟了。一開始它開始後20巷,然後開始越來越早,最近在其他壓力的情況下,,當他快走等。…[GP 10]

兩個GPs說沒有痛苦的努力很重要。

[…]投訴不取決於努力,[…]和基於症狀的描述我認為,胸脊柱有問題。(GP 08)

疼痛在運動

疼痛在運動中提到的兩個麵試兩個病人。當病人談論運動疼痛,醫生認為心髒病以外的原因:

他在12月初,胸部溫柔,他描述為依賴於運動。據我所記得他立即提到過,當他坐下來,抱怨的痛苦在他的胸部。指出這裏[…],它將增加與特定動作和他自己的印象,這是有關他的脊柱。(GP 10)

如果沒有與運動,冠心病的診斷或ACS。

(我的心,因為)疼痛太分散,這是獨立於運動[…]這是獨立的,運動的,是的。(GP 02)

之間長期以來第一次出現胸痛和谘詢醫生

這是兩個采訪中提到兩個病人和GPs犯了一個嚴重的、危及生命的疾病出現的可能性。

刺在乳房,持續三個星期,不能那麼糟糕。[…]當某人離開這三個星期,好了,說了很多。(GP 04)

其他症狀減少冠心病或ACS的擔憂

疼痛時放鬆中提到的兩個麵試(2例)和疼痛惡化,呼吸在兩個麵試(2例)。

其他症狀增加冠心病或ACS的擔憂

呼吸困難在努力中提到的三個麵試(3例),輻射到左臂在兩個麵試(2例)與寒冷和疼痛惡化兩個麵試(2例)。

謹慎的筆記

在用力時疼痛,疼痛在運動和長期之間的第一次出現和提供谘詢提到作為決策標準。但是這些標準被認為是完美的。因此必須想到其他方麵。

我已經要求病人,在用力時疼痛是否惡化;但當你誠實,可以去投訴,在支氣管炎相關聯;他們在努力可能會增加,他們也呼吸急促。(GP 03)

我必須記住,有人虱子和跳蚤,骨幹的疼痛和別的東西…例如合適的心絞痛。(GP 16)

…當它是真的很嚴重,危及生命,你認為,病人立即來了;但我也患有心髒病,等到我從假期回來!(GP 21)

組合和決策標準的影響

參與口頭描述的GPs,單一的標準,這些盛行的變量組合。然而,模式似乎也發揮一定的作用。這些包括幾個風險因素。

的照片在他的兩次采訪中,一個虛構的冠心病患者中使用一個消極的角度,這是醫生強調,病人不像典型的冠心病患者。

不,因為對我來說她不是冠心病病人。冠心病病人看起來不同。[…]一般,冠心病患者比較老,在大多數情況下,他們有高血壓或肥胖…之前有很長的曆史,不要有嚴重的投訴。(GP 12)

所以,她不是典型的冠心病患者。她不是超重,她不抽煙,身體健康,不適合。(GP 21)

ACS的典型模式利用標準從“第一印象”和“體檢”。

和通常情況下,我認為,病人說,當我早晨鏟雪,我有壓力在我的乳房,乳房的緊度,然後我會說,我會像心絞痛診斷。(GP 03)

然而,小心GPs在把他們的決定是基於患者的危險因素,小心他們在使用這種診斷模式。

,它不是絕對的典型,他們(這類病人)不需要努力;他們可以,即使血壓低,晚上,他們可能會抱怨。因此,當我將堅持投訴可能發生,所以,然後…然後我就錯了,誤導了。(GP 11)

討論

與用戶相關的差異是一個標準的GPs胸痛的診斷。這需要病人的先驗知識。先驗知識也是重要的調優的擔心與一個特定的病人包括冠心病知識是否病人通常淡化了他的症狀。最後,全球定位係統(GPs)強調個人知識的患者冠心病的危險因素。

與用戶相關的差異沒有被描述作為冠心病的診斷標準。類似的推理被GPs兒童腦膜炎球菌感染病例的報告。15這可能表明,與用戶相關的差異是一個潛在的嚴重疾病的診斷工具,不需要專業知識的一個特定的疾病,而是耐心。

許多研究已經檢查了全科醫生了解病人的療效就其影響衛生保健。16日至18日Hjortdahl19表明,全科醫生的知識他的病人中扮演一個重要的組成部分,他的臨床決策過程。我們的研究是第一個探索什麼樣的背景知識正是在這一過程中使用GPs。冠心病的危險因素已經被用來評估冠心病的可能性。7根據危險因素互相矛盾的聲明,和其他決策標準,演示,猶豫或安全意識GPs行動他們拒絕第一次懷疑之前,因為大多數擔心診斷、威脅生命的疾病如冠心病。這說明了獵人20.所謂的“矛盾的實踐規則”或“格言”。

研究的局限性

其他方法來捕捉醫生的診斷推理可能有更多的內部效度,如直接觀察或錄像帶的自言自語的錄音。然而,他們不是可行的的背景下,胸部疼痛患病率較低。使用標準化病人就不會長期醫患關係的相關性。

我們使用的麵試技巧潛在識別患者允許我們檢查診斷過程中定義的臨床情況。

GPs可能重新解釋他們的診斷推理的信息獲得的個別病人。全球定位係統(GPs)也可能試圖展示他們在采訪中合理、科學的思維過程。我們試圖減少這種偏見與GPs進行麵試的方式鼓勵開放和自我批評的反思。我們強調缺乏證據從初級保健研究在這個領域。介紹這項研究時,我們鼓勵每個醫生表達他或她自己的經驗和啟發,即使這些似乎是深刻的特質乍一看。我們強調我們的信念,可能有很多智慧的經驗法則21,22和簡單的啟發式適應工作環境的生態。23因此,GPs進入一個反光的報告他們的治療模式和相關的想法。他們提到的困難,局限在這樣的坦率和失敗,我們把社會讚許性的偏見的影響或“擁護的理論”而不是“使用理論”為小。24

對研究和實踐的影響

使用診斷標準在實踐中並不一定證明其有效性。進一步研究這個問題,我們正在與用戶相關的評估差異為其診斷效果在一個大的橫斷麵研究。這項研究不僅會告知未來教學診斷工具也增加我們的理解診斷推理低流行率設置的慣例。此外,這裏的研究結果揭示一般連續性的護理實踐的重要性。

宣言

資金:聯邦教育部和研究(FKZ 01 gk0401)。

倫理批準:沒有。

利益衝突:沒有。

我們感謝GPs那些給他們的時間參與了這項研究。我們還要感謝Ute黛德麗夫人,夫人Muazzez Ilhan,西爾維亞榮格夫人和夫人多麗絲處的轉錄的錄音采訪。

引用

作者指出