適用性和可轉讓性循證公共衛生幹預措施

文摘

公共衛生規劃操作的上下文可以發揮重要作用在影響他們的實現和有效性。幹預,已被證明是有效的在一個設置可能是無效的其他地方,甚至以為它可以實現。因此,係統評價的公共衛生幹預措施應該幹預過程評價的適用性和可轉移性的幹預有效性到其他地方。然而,適用性和可轉移性評價很少係統評價報告的公共衛生和健康促進幹預措施。本文旨在介紹一種創新的方法來縮小這種差距。一個屬性列表,可以開發可能對適用性和可轉移性的影響,提出基於知識的幹預。的適用性和可轉讓性幹預當地設置可以認為,鑒於得分,基於知識的本地設置。這種方法提供了一個有用的工具來評估公共衛生幹預措施和明智的決策提供了可靠的依據在資源貧乏的環境中,缺乏嚴格的主要研究,非常有限的資源把高需求以證據為基礎的健康促進方法。

介紹

循證公共衛生要求醫療決策應基於可用的最佳證據。確定公共衛生幹預的有效性在一個特定的地方設置,一個設計良好的和品行端正的隨機對照試驗(RCT)可能提供最好的證據(Rychetnik等,2002)。除了相關的觀察性研究也可以使有用信息的公共衛生幹預措施。公共衛生幹預的結果可以與廣泛的衡量指標,從健康知識和健康的生活方式,最終的健康結果,如生活質量和死亡率或發病率(Nutbeam 1998)。然而,由於資源有限,許多國家,尤其是發展中國家,將無法承擔測試所有的公共衛生幹預措施顯示結果的承諾感興趣的措施。因此,他們可能不得不依賴其他地方取得的證據。

此外,對於公共衛生問題,尤其對人口健康的影響大,如獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)在許多發展中國家,這可能是不道德的,等到證據從當地實際設置可用。政策製定者必須基於現有證據作出決定。推遲直到更好的證據不斷出現,本身就是一個決定有自己的成本和效益。然而,隨著公共衛生幹預措施實現它們依賴於上下文,幹預,已被證明是有效的在一個設置在另一個可能是無效的,甚至以為它可以實現。通過上下文,我們指的是特定的社會和文化環境和特定的政治和社會組織係統。因此,適用性和可轉移性的公共衛生幹預措施研究設置到本地設置應該評估每當有重大不確定性。

對於本文的目的,我們定義“適用性”作為幹預的程度過程在另一個設置可以實現;和可轉移性的程度來衡量有效性適用的幹預可以在另一個設置來實現。適用性和可轉移性比較和對比表1。

為了說明適用性的概念,考慮廣泛的宮頸癌篩查項目部署在發達國家和被證明是有效地降低子宮頸癌的風險(Sasieni等,2003)。這種幹預可能不是很容易適用於設置在保守的社會規範關於性和生育不允許女性接受子宮頸抹片檢查。在這種情況下,幹預措施鼓勵這種測試可能的吸收應該首先介紹為了緩解尷尬與子宮頸抹片檢查。另一個例子是一個自助使用書麵材料促進戒煙幹預(Secker-Walker等,2002)。如果大多數的目標人群是文盲,這種幹預會不適用和替代health-worker-delivered幹預應采用等幹預措施。

在檢查測量的可轉移性的幹預的有效性研究設置到本地設置,我們再次關注上下文的影響。一個可能的語境因素可能影響公共健康項目是否達到其預期效果的技能提出提供者。如果一個項目是相當新的本地設置和員工不熟悉它的方法,研究中的有效性最初證明設置可能無法實現本地設置。另一個可能的語境因素是目標人群是否獲得必要的設施。想象一個瘧疾控製規劃促進經殺蟲劑處理的蚊帳和窗簾在貧困社區。如果不廣泛使用蚊帳及窗簾,沒有措施來增加他們的可訪問性,那麼這種幹預的效果會受到其有限的報道。我們也接受嚴格的生物種群之間的差異也會影響可轉讓性,盡管這樣的討論超出了本文的範圍。

適用性和可轉讓性可能意味著不同的事情不同的評論家。我們試圖找到相關術語“適用性”和“可轉移性”和方法來評估他們在係統回顧搜索一個字典的流行病學(最後,2001年),公共衛生的牛津教材(Detels等,2001),循證公共衛生(布朗森等,2003)、公共衛生(1990 - 2003)的年度回顧,Cochrane圖書館、澳大利亞國家衛生和醫學研究委員會(NHMRC)係列手冊準備臨床實踐指南(澳大利亞國家健康與醫學研究委員會,2000年),一個模式來評估證據的公共衛生幹預措施(Rychetnik Frommer, 2002)。我們沒有發現這兩個術語的明確定義。在某些情況下“適用性”,“可轉移性”和“普遍性”交替使用,和隱式的主要研究結果是有用的能力超出了最初的研究人群。讓這兩個術語之間的差別為讀者更清晰,我們顯式地定義他們為本文的目的(見上圖)。

年級工作組(年級工作小組,2004年)和Cochrane適用性和推薦方法組(Glasziou 2004)旨在建立分級指南的證據質量和推薦強度實踐和政策。因為他們的重點是臨床實踐中,他們的方法的基本原理是利用統計學和流行病學的知識來確定評審結果的普遍性,通過評估的內部和外部有效性的主要研究。評估研究的公共衛生幹預措施,不僅質量和普遍性應該使用類似的工具來評估這些上麵提到的,而且環境的影響在幹預過程的適用性和可轉移性的幹預當地設置應該檢查有效性。

對公共衛生幹預措施,幹預采用的適當性從一個環境到另一個討論和評估提出了適用性和可轉移性(Rychetnik Frommer, 2002;Rychetnik等,2002)。為了滿足這種需求,我們已經探索出一個創新的方法,以評估適用性和可轉讓性。

這項工作已受到一個模式來評估證據的公共衛生幹預措施(Rychetnik Frommer, 2002)幹預的角色上下文和評價環境的公共衛生幹預措施指出,出於需要評估的適用性和可轉移性的公共衛生幹預措施,特別是對發展中國家的決策,主要評價研究的公共衛生幹預措施執行比他們需要的更少。我們希望我們的方法可以提供一個有用的工具來評估公共衛生幹預措施和明智的決策在資源貧乏的環境中提供一個可靠依據。

評估方法

任何公共衛生幹預地方的實現一組需求上下文,例如,一個支持的政治環境和/或符合社會規範。因此,對於一個適用性評估,我們需要編譯可能適用性的屬性的列表,它隻能開發一個良好的知識的基礎上的公共衛生幹預措施。這些屬性將得分根據評級機構在當地設置他們的存在與當地良好的知識。

開始可轉讓性評估之前,每個主要的內部和外部效度研究應該評估,將會發生在任何係統綜述。如果主要的研究有一個可接受的質量,那麼可轉移性評價可以開始了。可轉移性評價重點是幹預的結果。由於公共衛生幹預可以在很大範圍內的測量結果(Nutbeam 1998),可轉讓性應該為每個結果評價。的方式類似於適用性的評估,在可轉移性評價因素的列表可能會影響應該首先發展幹預的有效性,然後原始研究這些因素之間的相似之處設置和當地設置將評級。

有許多內部和外部語境因素可能影響幹預的有效性。這些不同的因素包括:流行病學狀況(包括階段的流行,該病的發病率和患病率及其分布在地理區域和/或人群),實施幹預的能力(包括資源可用性,當地人的技能,組織因素,以及社會和政治環境),和目標人群的特點(包括文化實踐和素養的水平)(Rychetnik Frommer, 2002)。一個或多個這些因素可能影響幹預的有效性,根據物質的幹預和項目交付方法。例如,如果一個幹預傳遞主要是通過隨意的談話在友好的環境中,這使得問題和討論,然後參與者的素質可能沒有明顯對有效性的影響。

樣本問題確定適用性和可轉讓性中列出表2。由於適用性和可轉移性的屬性intervention-specific,主要評估研究應該提供足夠的過程和上下文信息通知有關的因素可能導致的實現和有效性幹預。否則,這個評價的相關性研究其他設置將無法確定。因此,如果進程和上下文信息過於冗長的適合發表的報告,經常發生(Rychetnik和明智的,2004),應提供有關來源等信息。

至少有兩個可選的方法獲取列表屬性的適用性和可轉讓性和評級。一種方法是采用德爾菲法。考慮實施幹預的整個過程,從設計到結果評價、個人多元化的專業知識(包括專家在這個特定的健康問題,流行病學家、社會學家、健康經濟學家,經驗豐富的公共衛生從業人員和目標人群的代表)可以開發一個適用性和可轉移性的屬性列表(分別),在政治方麵,社會/文化和組織環境。其他人知道當地的環境可以決定是否幹預到什麼程度,可以應用到本地設置和幹預效果研究中檢測到的證據是否設置可能會轉移到本地設置。第二組的人應該有相同的專業知識作為第一個專家小組,除了證明當地知識的附加要求。

另一種方法是完美的。調查人員進行係統回顧決策基於現有證據的文獻以及自己的經驗和知識之間的關係提出了公共衛生幹預和本地設置。首先,文學關於可能的適用性和可轉移性的屬性可以使用搜索算法進行驗證。係統化的評論者將開發適用性和可轉移性的參數列表,建立在文學和自己的知識的信息,公共衛生幹預。接下來,文學對當地的社會、文化、經濟和政治背景和流行病學研究的目標健康問題也會收集,再使用一個搜索算法進行驗證。證據的幹預過程和上下文信息往往是來自研究使用的組合不同類型的研究,包括描述性的定性和觀察性研究。一組示例指南評估這樣的證據是可用的(Rychetnik等,2002)。在仔細研究文獻,係統的評論者可能率為每個屬性水平的適用性和可轉讓性,基於文獻和了解當地的設置。比較本地上下文與主評估上下文和評級的適用性和可轉移性是判斷建立在現有的最佳證據。我們建議做這個判斷,顯式的和透明的根本因素,地方決策者可以形成他們自己的觀點對其有效性。

因為我們正在處理以證據為基礎的決策,到什麼程度的問題的適用性和可轉讓性評估自己可以以證據為基礎的。為此,我們有以下建議。首先,作者主要研究應該鼓勵發布信息的上下文進行他們的研究。其次,應采取措施保證這個上下文信息的有效性通過使用人口、流行病學和/或定性研究方法所公認的標準教科書和方法論的指導。同樣的,應該采取措施確保本地上下文信息是有效的利用現有的最佳證據,例如從全國人口普查,國家至關重要的統計和登記等國際比較,由世界衛生組織出版。最後,它本質上是一個重要的判斷有多少相似之處之間最初的研究背景和當地的背景,但正直的判斷可以增強通過背後的原因它明確和公開。

可能結果的適用性和可轉移性評價

有四種可能結果的適用性和可轉移性評價。對於每個屬性,一個極端是,之間沒有重要的區別可以找到當地的設置和研究背景,從而幹預可能會生成有用的健康結果在新的設置。這種一致性可能罕見如果之間有很大的差異在上下文中研究背景和目標設置。另一個極端是,出現有相當大的區別本地設置和研究背景,從而幹預不能用於本地設置。一旦一個幹預被認為是幾乎不適用的地方設置即使在隻有一個相關的屬性,有小點著手可轉移性評價。應該是這種情況,當地衛生規劃需要考慮另一種方法來這種健康問題或努力改變當地的環境所以他們成為接受。

在這兩個極端之間可能是當地的情況設置能滿足基本要求和額外的努力。計劃可能需要調整幹預以適應當地的設置或采取措施使當地的環境更能接受幹預。培訓當地的政策製定者和幹涉,提倡一個支持性的政治和社會環境和教育公眾改變他們的態度一個特定方麵的幹預可能都是必需的。也有可能對適用性的程度作出判斷和/或可轉讓性可能不是可行的,由於缺乏證據。如果是這樣,具體的進一步的研究應該推薦生成所需的證據(年級工作小組,2004年)。

適用性和可轉移性鑒定的一個例子

表3舉例說明了一個評價的適用性和可轉移性的中國設置預防艾滋病毒/艾滋病的行為幹預與男性發生性關係的男性(MSM)。

這個表中列出的屬性是由作者進行係統回顧艾滋病行為幹預的MSM為中國設置。在這個表我們使用一個5點李克特量表評價幾個可能的幹預措施的適用性和可轉讓性本地設置。評級主要是基於對MSM和可用的艾滋病行為幹預文學對中國的政治、文化和社會經濟環境有關性和同性戀,以及文學的艾滋病毒流行和其在中國的預防。

三種類型的幹預都包含在我們的係統評價。一對一的輔導和教育提供相關專家麵對麵或通過電話被描述為個體幹預。小組幹預由合格交付給一群合格的參與者艾滋病教育工作者。社區幹預措施(綜述)通常由同伴教育者在同性戀酒吧。

從表3,我們可以看到,一個屬性applicability-social acceptability-small幹預組被評為“非常不利的”。因此,小組幹預男男同性戀者被認為是不適合當前中國設置。相比之下,對個人和社區幹預,所有屬性的適用性也被評為“良好”或“非常有利”,因此他們可以實現在中國至少在某種程度上。因為傳統的限製環境男男同性戀者在中國,最不願意承認他們的性取向(鍋等,1994;張等,2000;聯合國艾滋病毒/艾滋病主題小組在中國,2002年)。小組幹預需要招募一群男男同性戀者接受教育和培訓在他們接受因此同性戀群體麵臨著障礙。我們的判斷是,隻有數量有限的男同性戀者願意讓自己出名的招聘。這些人可能提供一個機會來實現一個同伴幹預在同性戀社區,雖然會有很多其他挑戰的過程中實現,如持續的培訓和支持同伴教育者(張,2002)。此外,由於改變人們對性的態度,新興寬容男男同性戀者,同性戀聚集的地方(比如同性戀酒吧)(美國駐北京大使館,1997年;張等,1999;張,2002),我們相信,一個同伴教育項目基於社區和個人谘詢服務可能在中國設置,雖然仍需努力,爭取一個更寬容的環境等顧問和培訓,以確保他們的客戶的隱私。

關於可轉移性評價,因為小組幹預被認為是不適用的,這是毫無意義的評估可轉讓性。對個人和社區幹預措施,我們可以看到至少一個屬性的可轉讓性被評為“不確定”,因此這兩種幹預措施的有效性的可轉讓性,中國設置沒有被證實。

討論

為了彌補缺乏適用性和可轉移性的評估和促進通知公共衛生決策的係統評價,我們建議這個創新的方法來評估適用性和可轉讓性使用證據從設置到本地設置的一項研究對當地環境和公共衛生幹預的興趣。據我們所知,這是第一個方法的描述這種方法在發展中國家。

很好地理解提出幹預和當地環境的關鍵是達到一個良好的適用性和可轉移性決定。公共衛生幹預措施在很大程度上取決於上下文。沒有適用性和可轉移性評價係統評價的公共衛生幹預措施,審查的結果可能是不相關的特定設置。

評價的適用性和可轉移性的感興趣的領域之一Cochrane健康促進和公共衛生領域(Frommer等,2003)。該領域發展的指導方針,係統評價的健康促進和公共衛生幹預措施提供建議,評論者的評估的適用性。這些文件將成為可以從他們的網站(個人溝通)。

如果一個幹預分數在適用性和可轉讓性,然後當地決策者應該能夠隨時適應當地的環境。因此,這種方法應該有助於疾病預防和健康促進在此設置最小可行的資源使用。如果目前的幹預是不適用的,這種方法可以幫助識別一個啟用上下文之間的差距和當前本地上下文,並闡明可能措施縮小差距。加強能力建設在政策和組織層麵,倡導環境有利的興趣和廣泛的幹預訓練幹涉的可能的方法呈現一個幹預適用。如果幹預是適用的,但尚未證明是可轉讓的,嚴格的證據等,建議獲得通過隨機對照試驗來確定這種幹預的有效性,擴大到國家層麵。

提高評估的適用性和可轉讓性本身取決於發展中增強理解真正產生影響的因素。適用性和可轉移性的屬性可能會有所不同從幹預幹預,不時地,從一個地方到另一個地方。開發一個驗證這些屬性列表是至關重要的。因此上下文信息的可用性的公共衛生幹預是至關重要的適用性和可轉移性評價。

我們承認有兩種方法的優缺點。專家的參與將是他們的力量豐富的角度來看,但是這種方法可以是昂貴的,需要相當大的努力在專家和他們的選擇保留麵板。德爾菲調查的時間間隔的時間越長,人員流失的可能性就越大。第二個選擇的文獻綜述可以更便宜。大部分工作將致力於文學收集和解釋。然而,這種方法是審閱人員的技能和知識的要求,他們必須有一個非常良好的了解當地的環境和地方文獻閱讀的能力。

不可避免的主觀評價的適用性和可轉讓性,價值判斷是固有的。然而,這種判斷的可靠性可以增強通過確保擬議的公共衛生幹預和全麵了解當地的環境中,通過建立評價的全麵搜索發表文獻,通過公開聲明和估價師的背景。這種方法可能導致係統評價領域通過提供一個切實可行的方法,提高研究結果的可用性。

結論

適用性和可轉讓性以係統的方式來判斷基於廣泛的證據。盡管它有一些局限性,該方法引入了一個實用的評價方法的適用性和可轉移性的公共衛生幹預措施的原始研究中設置一個特定的本地設置。新奇的係統比較原始和目標設置。橋梁之間的差距的適用性和可轉移性評價係統評價的公共衛生幹預措施,尤其是對於發展中國家,缺乏嚴格的主要研究和資源非常有限的限製以證據為基礎的健康促進方法。

作者要感謝尼基傑克遜女士的科克倫健康促進和公共衛生領域和兩個匿名裁判對他們有用的評論早期的草稿。

引用