Community-associated艱難梭狀芽胞杆菌感染和抗生素:一個薈萃分析

文摘

目標

抗生素暴露是最重要的危險因素艱難梭狀芽胞杆菌感染(CDI)。大多數的抗菌素的風險因素進行評估醫療設置。本薈萃分析的目的是評估抗生素暴露之間的關係和community-associated CDI (CA-CDI)出現症狀(即在社區沒有醫療設施配12周內)和確定類的抗生素帶來的最大風險。

方法

我們四個電子數據庫搜尋相關主題詞和文本單詞CA-CDI和抗生素。研究調查CA-CDI與抗生素的使用有關的風險被認為是合格的。的數據確定研究用一種隨機影響模型結合,口服補液鹽計算。

結果

910年引用識別,8個研究(n= 30 184名患者)滿足我們的入選標準。抗生素暴露與風險增加有關CA-CDI(或6.91,95%可信區間4.17 - -11.44,我²= 95%)。風險最大的克林黴素(或20.43,95% CI 8.50 - -49.09)其次是氟喹諾酮類原料藥(或5.65,95%可信區間4.38 - -7.28),頭孢菌素(或4.47,95% CI 1.60 - -12.50)、青黴素(或3.25,95% CI 1.89 - -5.57)、大環內酯類(或2.55,95%可信區間1.91 - -3.39)和磺胺類/甲氧苄氨嘧啶(或1.84,95%可信區間1.48 - -2.29)。CDI四環素沒有增加風險(或0.91,95%可信區間0.57 - -1.45)。

結論

抗生素CA-CDI接觸是一個重要的危險因素,但風險是不同的在不同的抗生素類。風險最大的克林黴素頭孢菌素和氟喹諾酮類原料藥緊隨其後,而四環素並不與風險增加有關。

介紹

大多數情況下的艱難梭狀芽胞杆菌感染(CDI)收購了在醫院或長期護理設施,但最近的報告表明,community-associated CDI (CA-CDI)(即案件沒有醫療設施配12周內)可能會增加的頻率。^1,2這些病例可能與重大的發病率和死亡率。^2,3CA-CDI病人可能缺乏傳統危險因素,通常小於罹患衛生保健相關CDI病同行。¹盡管在門診使用抗生素是CA-CDI建立風險因素,^{4 - 6}一些研究表明CA-CDI病例可能發生之前沒有抗生素暴露。⁷例如,來自歐洲和一個來自北卡羅萊納的兩項研究報告說,隻有40% -61%的CA-CDI患者暴露於抗生素在診斷前12周。^2,8,9從紐約州最近的一項研究報告稱,76%的患者與CA-CDI前抗生素暴露。¹

一些觀察性研究小樣本大小評估之間的聯係特定抗生素類和發展CA-CDI的風險。^2,9觀察性研究的結果變量。一些研究報道一個氟喹諾酮類原料藥和CA-CDI之間的聯係。^2,10,11然而,在癌症的門診病人的一項研究中,回歸分析表明,克林黴素或頭孢菌素的每個額外的天,但不是氟喹諾酮類原料藥,與CDI的重要過度風險。¹²在最近的一項研究的住院病人接受頭孢曲鬆鈉,並發使用強力黴素是CDI的風險降低。¹³目前還不清楚如果強力黴素與相似的CA-CDI低風險相關。更好的理解的風險CA-CDI與不同的抗生素類可能為臨床醫生提供相關信息,可在門診就選擇抗生素時使用。本薈萃分析的目的是評估抗生素暴露和CA-CDI之間的聯係和確定類的抗生素帶來的最大風險。

方法

該薈萃分析中使用的程序都是符合首選項報告係統評價和薈萃分析指南。¹⁴

合格標準

兩個調查人員(v . p和公元)係統地搜索文獻獨立使用以下預定的入選標準:(i)觀察研究評估CA-CDI與抗生素的使用有關的風險;(2)研究的患者群體≥18年;(3)CA-CDI研究端點;在任何語言和(iv)以社區為基礎的研究。我們的排除標準:(我)沒有對照組;(2)抗生素數據(接受藥物)是無法使用或無法提取;根據CDI和(iii)的數據集,而不是實際的病人的數量。這個搜索了2012年6月和2012年12月更新。以下數據庫搜索:MEDLINE (PubMed) (1966 - 2012) (PubMed搜索策略是可用的在江淮在線補充數據);網絡科學(數據庫《盜夢空間》- 2012);CINAHL(數據庫《盜夢空間》- 2012);《盜夢空間》- 2012)和斯高帕斯(數據庫。搜索條件是“CA-CDI”,“抗生素”和“抗菌藥物”。評論文章的引用列表包括研究分類及其引用也搜索確定,沒有相關的研究是錯過了。我們沒有單獨搜索會議論文集和抽象,因為斯高帕斯數據庫搜索會議論文集和抽象。然而,為了保證我們的搜索的徹底性,我們回顧了摘要提交會議舉辦的美國醫療保健流行病學學會美國傳染病學會,抗菌藥物和化療跨學科會議上和歐洲臨床微生物學和傳染病學會在過去的2年(2010年1月- 2012年12月)。我們限製了會議論文集搜索從2010年到2012年在2010年發表的任何抽象會被斯高帕斯數據庫。

研究選擇

檢索到的文章符合入選標準的列表是由兩個獨立調查人員(v . p和公元)。有關一個特定的研究是解決任何分歧與共識三分之一調查員(a . v . h)。超過一篇文章一個同樣被發現已發表的研究調查人員(基於一段時間的學習和病人數據來源),我們使用了出版包含最全麵的數據與數據我們需要分析和補充,如果有必要,與其他出版物的數據。

數據提取

兩個調查員(公元和v p)獨立提取數據的全文包括研究。收集的數據包括研究設計、研究人群,病人人口和臨床特點,CA-CDI定義,類或類型的抗生素和抗生素使用時間之前發展CDI。任何分歧或矛盾解決的共識與第三調查員(a . v . h)。作者會有聯係,如果相關信息並沒有用於一個特定的研究。

質量評估

選擇研究的質量是由兩位作者獨立評估(公元和V p)使用Newcastle-Ottawa規模(NOS)。¹⁵號使用兩種不同的工具為病例對照和隊列研究和質量:包括三個參數選擇、可比性和曝光/結果評估。號分配選擇最多4分,2分可比性和三分暴露或結果。號分數≥7被認為是高質量的研究和NOS的5 - 6被認為是中等質量。任何不符點被聯合處理對原文進行重新評價。

數據合成和分析

這個薈萃分析的主要結果使用抗生素使用和開發CA-CDI的風險之間的聯係。雖然有幾個潛在的異質性的原因,我們認為是先天的假說來解釋之間的潛在變化研究和相應的執行基於抗生素類的亞組分析。

薈萃分析沒有分層的個人在一個特定類抗生素。DerSimonian和Laird隨機模型用於所有薈萃分析。¹⁶執行的薈萃分析采用方差倒數法獲得彙集CIs口服補液鹽和95%。逆方差法轉換標準誤差的95%可信區間上自然對數刻度和背部和森林情節可能偶爾有圍捕值的95%置信區間。我們也使用了Mantel-Haenszel計算方法使用原始數據未經調整的聯合估計。我們假設之間的相似性或和其他相關措施,如相對風險或彙率比率,因為疾病頻率和CA-CDI患病率較低。¹⁷我們評估使用科克倫統計學異質性χ²和我²統計。¹⁸我²30% - -60%的值代表中等程度的異質性。¹⁹一個P值< 0.1χ²被定義為的異質性。

風險評估的偏見

我們跟著Cochrane非隨機研究的建議方法。我們考慮參與者的選擇、確定抗菌療法的曝光,不良結果的定義(CA-CDI),調整了混雜因素和統計偏差的風險評估。^20.

檢查發表偏倚,我們生成的漏鬥圖和使用Egger不對稱的回歸測試。檢測到不對稱,我們評估的潛在影響使用所得錢款的發表偏倚和Tweedie非參數調整和填補方法。這個方法重新計算給出的效果存在發表偏倚。^21,22

我們使用審核經理(RevMan, 5.1版本的Windows,牛津大學,英國;Cochrane協作,2008)和綜合分析(2.0版本,生物抑製劑Inc .恩格爾伍德,新澤西,美國)統計分析。

盡管每個試圖池調整口服補液鹽的主要研究,有研究的原始數據,這些數據被用來計算未經調整的口服補液鹽。我們分組分析的研究分成兩個子組:研究的隻有未經調整的口服補液鹽,沒有校正基線差異或混淆,和那些我們能夠提取口服補液鹽調整的潛在的混雜因素。

結果

研究選擇

我們的搜索發現了910出版物(圖1)。消除重複和篩選標題的研究後,選擇304篇文章是基於相關性研究的話題。篩選這些潛在的相關文章的摘要後,15人選擇全文回顧基於相關性研究主題(圖1)。八個研究從七篇文章(一篇文章包括兩個獨立的研究),抗生素使用和CA-CDI被包括在分析中。^{2,9- - - - - -11,23- - - - - -25}的原因排除其餘的八個圖中列出的文章1。

包括研究的描述

表1總結了包括研究的主要特點。在所有包括研究、病例定義為CDI患者和控製被定義為沒有CDI患者。所有的包括八個觀察性研究調查抗生素使用情況,而隻有五個人抗生素類研究解決。總共有30 184名患者包括在分析中。個人研究的作者沒有聯係,作為所有所需的數據包括研究。四個研究進行了在美國,三個在英國,一個在加拿大。所有研究都是病例對照和兩個嵌套病例對照研究。確定情況下,兩個研究使用梭狀芽孢杆菌毒素試驗和/或臨床診斷,兩項研究使用國際疾病分類9 (ICD-9)代碼008.45和四個研究積極的使用梭狀芽孢杆菌毒素測定。暴露於抗生素的時間指數前日期範圍從30到180天。總體而言,∼53%(範圍37% - -73%)的CA-CDI抗生素之前收到。

質量評估

使用NOS規模,所有研究都確認為高質量(表S1,在江淮在線提供補充數據)。所有的研究明確指出這項研究人口和定義的結果和結果評估。所有研究確定重要的混雜因素或預後因素,用於調整抗生素暴露之間的關係和CA-CDI(表的風險2)。有相當大的變化模型的類型和可用混雜變量的選擇調整。幾個混雜變量可能沒有完全識別和記錄。最常見的混雜因素調整年齡,胃酸抑製劑和並發症。有有限的信息前劑量和治療持續時間CA-CDI的診斷。各種方法被用來確定抗生素的使用,包括對病人醫療記錄,病人處方記錄和病人的問卷調查和評估病人藥品數據庫。

發表偏倚

< 10研究包括在這個薈萃分析,測試的結果發表偏倚進行解釋時應特別謹慎。

目視檢查,漏鬥圖出現對稱(圖2)。按症的方法(攔截= 2.08,= 2.66,標準誤差P= 0.46,雙尾),有不對稱的證據。調整根據所得錢款發表偏倚和Tweedie trim-and-fill過程導致了或6.24 (95% CI 3.86 - -10.10)的一項研究中失蹤。

薈萃分析

抗生素的使用顯示的風險明顯高於發展中CA-CDI近期抗生素暴露的患者相比無抗生素暴露(n= 8,或6.91,95%可信區間4.17 - -11.44,P< 0.00001)(圖3)。有高異質性的研究(包括我²= 95%)。七個調整協會提供的八項措施,他們單獨分組。這顯著協會發展的風險CA-CDI抗生素用戶保持一致後限製調整提供數據的薈萃分析研究,集中或7.33 (n= 7,95%可信區間4.26 - -12.59,P< 0.0001,我²= 96%)。當原始數據被用來計算未經調整的彙集,或患CA-CDI與抗生素的使用有關的風險為5.83 (n= 7,95%可信區間3.98 - -8.52,P< 0.00001,我²= 87%)(圖4)。

抗生素類

抗生素類數據的薈萃分析顯示,與克林黴素(CA-CDI是最大的風險n= 2或20.43,95%置信區間8.50 - -49.09)(圖5其次是氟喹諾酮類原料藥(n= 3,或5.65,95% CI 4.38 - -7.28)(圖5b),頭孢菌素(n= 3,或4.47,95% CI 1.60 - -12.50)(圖5c)、青黴素(n= 4,或3.25,95% CI 1.89 - -5.57)(圖5d)、大環內酯類(n= 3,或2.55,95% CI 1.91 - -3.39)(圖5e)和磺胺類/甲氧苄氨嘧啶(n= 3,或1.84,95% CI 1.48 - -2.29)(圖5f)。四環素並不增加CDI風險(n= 3,或0.91,95% CI 0.57 - -1.45)(圖5g)。

敏感性分析來探索異質性

敏感性分析的結果的原因探索持續展示在表之間的異質性研究3。異質性是溫和的研究,診斷CDI梭狀芽孢杆菌毒素試驗分組。異質性是高當研究協變量調整組合在一起。暴露於抗生素的時間變化的研究(30 - 180天),但當研究抗生素暴露前90天的分組,異質性持續(n= 5,或7.28,95% CI 3.33 - -15.92)。當研究與大樣本大小(n> 3000)分別進行分析,抗生素治療繼續與CDI的風險(成6倍增長n= 4,或6.35,95% CI 3.25 - -12.41)和高異質性。

討論

我們的薈萃分析包括八30 184名病人的研究發現一個協會近期抗生素暴露和CA-CDI之間。總的來說,門診病人接受抗生素治療有大約七倍的風險CA-CDI與門診病人沒有接受抗生素治療。CA-CDI多樣的風險不同的抗生素類。

盡管一些最近的報告突顯了一個事實,許多患者CA-CDI沒有收到抗生素之前,我們的研究結果表明,超過一半的患者CA-CDI抗生素之前收到。提供者和患者應該了解CDI的風險與抗生素處方在門診設置。我們的研究結果還表明,在門診就一些抗生素常用與CA-CDI的風險增加有關。克林黴素,頭孢菌素和氟喹諾酮類原料藥經常與CA-CDI有關,而青黴素、大環內酯類和磺胺類/甲氧苄氨嘧啶牽連程度不一樣。值得注意的是,四環素CA-CDI不相關。這一發現是一致的最近的一份報告表明,四環素可能預防罹患衛生保健相關CDI病的發展。¹³同樣有效的代理時,供應商可以選擇抗生素促進CDI傾向較低,尤其是在CDI患者其他風險因素。例如,強力黴素或二甲胺四環素可能是首選治療皮膚和軟組織感染的懷疑是由於community-associated耐甲氧西林金黃色葡萄球菌CDI的高危患者。

包括研究之間存在異質性高,這可能與不同病人的特征,並存狀況和持續時間和劑量的抗菌藥物治療。然而,當研究分組根據病例選擇的方式(梭狀芽孢杆菌毒素試驗),發現適度的異質性。抗生素暴露的持續時間可能是異質性的重要來源。暴露於抗生素的時間變化的研究中,從30到180天。然而,當研究抗生素暴露前90天的分組,異質性堅持。盡管有明顯異質性估計,絕大多數的研究也有類似的效果展示方向顯著關聯。由於觀察的性質進行了分析研究,建立因果關係是不可能基於這個薈萃分析。此外,一些研究發現綜述並不旨在檢驗因果假設。^23,25然而,其他實驗研究已經顯示出抗生素使用和CDI之間的因果關係。^代謝途徑

對我們的研究有局限性。之間的異質性研究意味著總結或進行解釋時應特別謹慎。我們試圖評估異質性的原因。的變化梭狀芽孢杆菌應變,抗菌治療的劑量和持續時間,伴隨疾病和其他藥物可以負責之間的異質性研究。然而,大多數這些變化的報告數據是不可用或不足以允許亞組分析。一些患者接受多種抗生素和隻有少數研究調整對其他抗生素在計算或每個抗生素類。< 10研究包括薈萃分析,結果進行解釋時應特別謹慎。八個研究的薈萃分析包括出版的文獻,包括會議摘要和來自不同國家的研究。盡管少量的研究,大樣本大小> 30 000名調查對象進行了分析。所有的研究是觀察性的,因此受殘餘的混淆,盡管統計調整。我們隨機模型用於分析,更多的依賴可能是放置在與潛在的劣質數據較小規模的研究。最後,有可能接受抗生素治療的患者和那些開發CDI的病情在基線(由指示混淆)。

總之,盡管抗生素治療是必要的治療許多細菌感染的門診,醫生和病人都應該意識到,這些藥物可以使CA-CDI,包括住院病人缺乏其他傳統CDI的危險因素。除了吝嗇的使用抗生素,代理商的選擇風險相對較低的CDI可能表示在同樣有效選項可用,CDI中不同的風險類別的抗生素。未來的研究需要確定時間或增加劑量的抗生素治療門診設置改變CA-CDI的風險。

資金

本研究是獨立進行的。不接受任何內部或外部資金和不作為我們日常工作的一部分。

透明的聲明

沒有要申報的東西。

作者的貢獻

概念和設計:a . D。,v P。一個nd C. J. D. Analysis and interpretation of data: A. D., V. P., A. V. H., T. J. S. and D. D. K. R. Drafting of the article: A. D., V. P., P. T., C. P., C. J. D., D. D. K. R., T. J. S. and A. V. H. Critical revision of the article for important intellectual content: A. D., V. P., P. T., C. P., C. J. D., D. D. K. R., T. J. S. and A. V. H. Final approval of the article: A. D., V. P., P. T., C. P., C. J. D., D. D. K. R., T. J. S. and A. V. H. Statistical expertise: A. D., V. P. and A. V. H. Collection and assembly of data: A. D., V. P., P. T. and C. P.

引用

作者指出