患病率在英國長期口服糖皮質激素的處方在過去20年

文摘

目標。評估長期趨勢(例如≥3個月)口服糖皮質激素(GC)處方在過去20年。

方法。數據的英國成人患者注冊1989年1月至2008年12月與通用實踐有助於改善健康網絡(薄)數據庫。長期口服GC處方的年度患病率評估在整個人口,特別是在RA患者,PMR / GCA、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD),克羅恩病和潰瘍性結腸炎(UC)。趨勢在20年期間估計使用性別,年齡調整泊鬆回歸模型。

結果。26 035 154人年的隨訪期間,平均0.75% (95% CI 0.74, 0.75)的規定長期口服GC療法研究人口在任何時間點。這從0.59%上升(0.52,0.67)到1989年的0.79%在2008年(0.78,0.80)。RA患者長期處方顯著增加(從10.3%(8.7,11.9),13.6%(12.9,14.2)]和PMR甘氨膽酸/(從57.6%(53.3,62.0),66.5%(65.2,67.7)],減少患者的哮喘,慢性阻塞性肺病和克羅恩氏病和UC患者保持穩定。然而,隻有事件的情況下考慮時,我們發現了一個減少使用RA患者的GCs和加州大學(優勢比為0.97 (95% CI 0.96, 0.97)和0.94 (95% CI 0.93, 0.96),每增加一年,分別)。

結論。在過去的20年裏,長期口服GC處方已經增加了34%。新近診斷為RA患者,克羅恩病或加州大學,然而,不太可能獲得長期的GC處方比以往病史的患者長期疾病,建議改變醫生的實踐。

介紹

最早的報道複合E的功效(如可的鬆)在RA發表在1940年代末1,2]。此後,糖皮質激素(gc)免疫學的基礎治療,腫瘤和過敏性疾病,但他們的負麵影響可以對抗他們的有利影響,長期使用會引起擔憂。然而,在一個以社區為基礎的研究發表於1996年,303名(0.5%)的65 786名患者接受了長期係統性GCs, RA(23%)最常見的適應症,PMR(22%)和哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD) (19%)3]。沒有處方縱向數據趨勢隨著時間的推移GCs和適應症的長期處方藥物。此外,一些疾病的靶向治療的可用性(例如anti-TNF)可能導致不同的GC使用模式。

我們旨在調查:(i)的總體發病率長期處方口服GC療法一般人群及其趨勢在20年期間;和(2)在普遍使用的模式和事件例RA, PMR / GCA、哮喘、慢性阻塞性肺病、克羅恩病和潰瘍性結腸炎(UC)。

材料和方法

數據來源:改善健康網絡

大約98%的英國人口注冊全科醫生(4]。健康改善網絡(薄)是一個數據庫的電子醫療記錄從429年通用實踐(GPs)在英國。參與全科醫生係統性和前瞻性地檢索和電腦記錄病人的臨床資料,包括人口統計數據,診斷和處方,從而提供一個縱向每個病人的醫療記錄。磋商和處方數據記錄在薄是代表那些在英國5]。在薄始於2002年9月前瞻性數據收集;然而,在許多實踐,使用電子記錄早在1987年,這些數據都包含在薄。薄已被先前的審計和獨立研究,驗證了高水平的臨床診斷和處方數據的完整性(5 - 10]。為了保證高質量的數據,避免偏見在疾病發生或處方,我們定義我們的研究人群使用一係列的質量指標(如可接受的死亡報告),以及建立和明確定義的其他地方5,11]。我們排除了數據進入前6個月後注冊的醫生因為這可以代表回顧記錄過去的曆史,而不是新一集的問題(12]。

GC處方和人口研究

每種藥物使用multilex加密代碼和相關信息從英國國家規定13]。我們選擇的所有代碼口服GCs,如強的鬆、強的鬆、氫化可的鬆、地塞米鬆、去炎鬆,倍他米鬆,甲基強的鬆龍和deflazacort。≥18歲我們確認所有的人接受至少一個口頭GC處方,我們包括數據從1989年1月至2008年12月。連續多個處方,治療時間為從第一個到最後一個GC處方+去年處方的持續時間。病人一個新的口服GC處方至少3個月後沒有任何其他GC處方被認為已經開始一個新的療程。gc的長期處方被定義為治療持續至少3個月(3,14]。

識別潛在的疾病

所有診斷和症狀記錄使用閱讀分類係統(15]。表明口服GC治療是通過回顧醫學診斷記錄在同一日期開始治療。如果沒有醫學診斷記錄在這個日期,我們尋找有關慢性病記錄最近處方時,前2年或1年複一年。然後我們的分析集中在六個疾病,例如類風濕性關節炎,PMR / GCA、哮喘、慢性阻塞性肺病,克羅恩病和潰瘍性結腸炎。我們選擇研究這些疾病的原因有三。首先,因為它們經常需要GC療法。其次,以評估使用gc在疾病的新療法,如anti-TNF許可(例如類風濕性關節炎、克羅恩氏病和加州大學)和比較這與疾病情況並非如此(例如PMR / GCA)。最後,我們想比較國家建議關於GC使用可用的疾病(如哮喘或慢性阻塞性肺病)與那些事實並非如此(例如PMR / GCA)。我們開始定義的疾病中的第一項臨床指出,如果一個人開始後進入隊列或群組的入境日期如果疾病已經在進步。初級護理記錄很少有疾病是否解決的跡象。 Therefore, we defined the end of the disease as 5 years after the last recorded event or prescription (up to end date) for RA, asthma, COPD, Crohn’s disease and UC and 3 years after the start of the disease for PMR/GCA [16日至18日]。我們選擇任意疾病結束日期定義為這些疾病可以被治愈的一些手術後(如加州大學),是因為我們認為這是不太可能一個病人會受到疾病如風濕性關節炎、克羅恩氏病或慢性阻塞性肺病沒有任何醫學相關事件或處方條件> 5年。這個截止,然而,幾乎沒有影響分母幾人紛紛> 5年之後他們最後的記錄或處方相關疾病。由於低的患者數量和/或接受長期GC治療不太常見的條件如克羅恩氏病或加州大學在1989年和1990年,我們的分析始於1991年。

統計分析

患病率處方口服GCs根據日曆時間估計在整個人口除以總時間的短期(例如< 3個月)或長期口服GCs後續的總時間。長期處方的流行發布的六感興趣的疾病是由分裂的條件接受長期GC組治療組條件的總數。我們使用泊鬆回歸模型調整日曆年,性別與年齡和加權人次出現在某一年的數量在每個日曆年度預測和完整的人口接受長期GC治療的風險由潛在疾病,並評估在20年間變化。我們發現了一個年齡和性別之間的相互作用,因此,按性別分層我們分析。kaplan meier生存函數被用來評估治療的平均持續時間根據其啟動。患者的比例開始一個長期的GC課程對於一個給定的疾病在每個日曆年度評估長期的課程數量除以GC療法開始在今年的患者的疾病出現在隊列中間點(6月30日)。泊鬆回歸模型分層性,調整年齡被用來評估這些比例隨時間的變化。連續變量描述的中位數和25 -第75個百分位值。分類變量稱為比例和95%可信區間。意思是加權的人次在某一年。 All tests were two-sided, withP< 0.05被認為具有統計顯著性。占據,2009年版本11.0(美國Statacorp、大學城、TX)是用於分析。這項研究已通過倫敦大學學院薄指導委員會和由Cegedim戰略數據科學審查委員會。

結果

長期使用GC的描述

研究人群包括4 518 753名成年患者代表26 035 154人年的隨訪。其中,384 897患者處方口服GCs和102 132(女性:59.3%,平均年齡在第一個長期GC處方記錄薄:67.4(54.0 - -76.8)歲]這些人收到167 886長期治療。強的鬆是最經常使用的長期處方(92.3%)緊隨其後地塞米鬆(3.5%)、氫化可的鬆(3.3%)、倍他米鬆(0.5%)和強的鬆(0.2%)。平均每日劑量的強的鬆相當於後續為7.5(5.0 - -11.3)毫克和持續時間的中位數是215(126 - 490)天(vs分別30毫克(15 - 39)和9(6 - 10)天治療≤3個月)。在一段20年,哮喘,PMR / GCA和慢性阻塞性肺病最常見的適應症為長期GC療法(表1)。

流行的長期GC使用

GCs規定超過220 195人年,其中194 065人每年被長期治療。過去20年,口服GC處方的平均患病率為0.85% (95% CI 0.84, 0.85)為所有類型的GC療法和0.75%(0.74,0.75)長期療法(圖1)。對於長期處方,這是最低的1989年[0.59%(0.52,0.67)]和2008年最高0.79% (0.78,0.80)。在整個期間,長期處方更一般發給女性而不是男性在女性和男性但顯著增加(圖1)。患病率最低(0.08%(0.07,0.09)]觀察男性年齡在18歲至29歲的年最高(3.01,3.09)][3.05% 80 - 90歲的女性。

長期使用GC患病率在六感興趣的疾病

在研究期間,平均6疾病在英國人口的患病率為0.53% (0.52、0.54)RA, PMR甘氨膽酸/(0.21,0.22)0.21%(0.87%的人> 50年),8.58%(8.13,9.02),哮喘,慢性阻塞性肺病(1.54,1.76)為1.65%,0.17%(0.16,0.18)克羅恩氏病和0.23%(0.22,0.24),加州大學。流行的哮喘、慢性阻塞性肺病、克羅恩氏病和加州大學隨時間增加。長期口服GC處方的總發病率為13.3%(12.8,13.8)在RA患者,62.4%的患者(60.7,64.1)PMR,甘氨膽酸/ 1.3%(1.1,1.4)在哮喘患者,3.7%(3.6,3.9)在慢性阻塞性肺病患者,6.9%的患者(6.1,7.6)克羅恩氏病和4.5% (4.3,4.7)UC患者(圖2)。

在研究期間,普遍存在的長期GC處方也顯著大於女性比男性與PMR甘氨膽酸/(比值比(或)1.68 (95% CI 1.61, 1.74)]或哮喘(或1.17 (95% CI 1.14, 1.20)],而這是女人比男人低與克羅恩病(或0.75 (95% CI 0.69, 0.81)]或加州大學(或0.71 (95% CI 0.65, 0.76)]。發表的處方中沒有顯著差異,男性和女性類風濕性關節炎或慢性阻塞性肺病。長期GC處方的患病率顯著減少男女患者的哮喘,慢性阻塞性肺病和克羅恩氏病,但增加患有風濕性關節炎或PMR / GCA和UC患者保持穩定(表2)。然而,隻考慮事件的情況下(即患者疾病的第一張唱片後進入隊列),普遍降低了在RA患者和加州大學(表2)。

總體而言,長期持續時間的中位數GC處方與RA男人和女人之間沒有差別,哮喘或慢性阻塞性肺病,而這是45.4(28.4 - -62.4)天時間更長,44.2−83.1−5.3天縮短為女性與男性相比PMR / GCA和克羅恩氏病,分別。加州大學的女性往往是處理短課程(−22.6−53.0 - -7.8天)比男性(表3)。隨著時間的推移,它減少了在COPD患者和克羅恩氏病和增加患者的PMR甘氨膽酸/。同時,患者的比例開始長期GC療法通過曆年沒有增加任何的六個疾病,但顯著降低患者的哮喘和克羅恩病(圖3)。

討論

我們發現處方的長期GCs很高,在1989年和2008年之間增加了近34%。規定長期係統性GC療法的可能性與性別、年齡和潛在的疾病。的患病率的增加使用20年期間我們的研究可以解釋為:(i)越來越持續時間的長期處方甘氨膽酸對某些疾病,如風濕性關節炎和PMR /;和(2)一些常見疾病的患病率的增加經常需要長期治療與GCs如哮喘或慢性阻塞性肺病。患者的比例開始長期GC療法通過曆年沒有增加任何的六個條件研究。

雖然口服GCs用於> 60歲,有有限的數據對他們的處方。隻有一個橫斷麵調查在1996年發表的報告數據長期治療(3),另一項研究報告了在總處方GCs長期使用(沒有具體的數據19]。我們的結果對整個特別是長期GC使用相比,這些研究報告的數據。

我們觀察到不同模式使用GC療法的男人和女人之間與之前報道(19]。女性PMR甘氨膽酸/治療時間較長和克羅恩氏病或加州大學的持續時間更短。兩性之間的這種差異之前報道了PMR甘氨膽酸/ (20.,21),但目前尚不清楚這是解釋為一個不同的病程或不同的GC兩性之間的寬容。

我們的結果對整個六感興趣的疾病患病率和發病率的增加哮喘、慢性阻塞性肺病、克羅恩氏病和加州大學比較好與其他研究進行類似的人口(22-31]。隨著時間的推移,不同趨勢的長期觀察GC處方這些疾病。國家臨床建議後,規定長期GC治療哮喘的人更少,患有慢性阻塞性肺病治療療法(較短32,33]。減少長期GC處方在克羅恩病的患者可能解釋為增加免疫調製劑的使用和英夫利昔單抗(34]。增加GC在RA患者和處方PMR / GCA取決於治療的持續時間增加而不是治療的人口比例的增加,隨著時間的推移,保持穩定。這可能是最近的青睞的疾病修飾效果(如anti-erosive效果和緩解率)的GCs在類風濕性關節炎(35,36]。

在英國,anti-TNF英夫利昔單抗等療法已被授權的1999克羅恩氏病,2000 RA和2005年的加州大學。在我們的人口基數的,目前尚不清楚這些新藥的可用性,這是一小部分規定的患者(34,37),有一個很大的影響GCs在患有這些疾病的處方。然而,對於這些疾病,我們發現長期GC事件情況下處方低於普遍和事故情況下,強調改變醫生的實踐。

我們的研究有幾個優點,包括基於人群的使用,沒有人口的廣泛的疾病,患者的所有成人年齡,20年的報道。然而,也有一些局限性,被第一個處方中潛在的錯誤信息。例如,經常GCs規定在一個更高的起始劑量然後錐形。高每日劑量可能穿上處方,病人被要求口頭逐漸減少劑量,這取決於他們的健康狀況。在這種情況下,盡管如此,例如,電腦記錄可能表明一個人規定40毫克GCs呆了兩個月,在現實中患者藥物可能用於4個月逐漸減少劑量方案。盡管這可能導致長期使用GC的流行程度的低估,它不會影響趨勢。進一步,它可能表明,處方由專家可能沒有被全科醫生記錄。然而,英國國家衛生係統的上下文中,所有治療即使由專家必須規定的長期由全科醫生。最後,對於每一個GC課程,我們定義了時間在GC之間的時間第一個和最後一個處方+去年處方的持續時間。因此,我們假設患者已經服用GCs不斷地在這兩個處方。 However, because of adherence issues or because of partial remission of the disease they might have stopped taking GCs during that time. The second potential limitation may be inaccuracies in the validity of diagnostic in the data set. Indeed, although diagnostic information recorded in THIN or other equivalent GP database has been previously validated [5 - 10),特別是肺或風濕病疾病領域的(38,39),提出了一些關注的質量報告的驗證40]。然而,六個疾病的患病率進行調查在這個研究是一致的,在其他人群(22-31),這表明好薄的診斷的有效性。第三,數據采集係統的變化(如引入的質量結果框架)在研究期間發生。可能這些變化可能會對記錄的水平影響哮喘和慢性阻塞性肺病的診斷(因為這些對象是特定區域的質量結果框架重點)。然而,通過電子病曆處方發出就不會改變,它已被證明處方問題之間的微小差異觀察薄和國家分發數據保持不變41]。

盡管長期GC療法與高發病率相關,財務成本(主要是由於他們的不良事件),許多病人的擔憂和生活質量下降與其他治療方法相比(42-46),整體隨著時間的推移越來越普遍的使用證實,他們仍是許多疾病的基石,盡管新開發的有效選擇。對哮喘和慢性阻塞性肺病等特定條件下減少,支持國家的建議可能被適當地應用,長期使用GC的患病率在其他疾病,如風濕性關節炎和PMR / GCA正在增加。進一步的工作是要在長期的處方實踐GCs對這些條件由初級和二級保健從業者。

確認

我們感謝Shreya戴夫博士對她有用的評論的手稿。L.F.有完全訪問所有的數據研究中,負責數據的完整性和數據分析的準確性。研究和設計概念:L.F.,ip,I.N. Analysis and interpretation of data: L.F., I.P., I.N. Critical revision of the manuscript: L.F., I.P., I.N. Statistical analysis: L.F., I.P. Study supervision: I.P., I.N. I.P. received funding from Medical Research Council, UK (G0601726). Role of the Sponsor: The French Internal Society of Internal Medicine and the Public Assistance – Paris Hospitals (AP-HP) played no role in the design and conduct of the study, in the collection, management, analysis and interpretation of the data, or in the preparation, review or approval of the manuscript.

資金格蘭特:這項工作是由法國內部的內科醫學協會和AP-HP (L.F.)。

公開聲明:L.F.已經收到了來自法國國家撥款內科醫學協會和AP-HP。所有其他作者聲明沒有利益衝突。

引用