文摘
背景。慢性疼痛(CP)占10 - 16%的急診(ED)訪問,導致過度擁擠,導致不良事件。目標。描述CP患者參加ED和確定因素的訪問。方法。我們使用混合法設計結合訪談和問卷調查解決痛苦,心理壓力,阿片類藥物濫用的跡象,和殘疾。參與者被成年人參加了EDs的大型學術三級保健中心的CP的問題。結果。58例(66%女性;平均年齡46.5歲,SD = 16.9)完成了研究。最常提到的原因(60%)為ED訪問是疼痛無力應對。beplay体育相关新闻心理健康問題是常見的,包括抑鬱(61%)和焦慮(45%)。參與者關於疼痛的病因的問題,擔心嚴重的疼痛相關的障礙和問題用藥物續簽或功效,有時覺得失效。雖然大多數參與者有一個初級保健醫生,教育被視為唯一或最好的選擇當疼痛變得難以管理。結論。CP參觀ED患者經常出現無法解決的複雜困難。更好地獲取需要跨學科的疼痛治療ED降低CP的負擔。
1。介紹
慢性疼痛(CP)被定義為疼痛持續超過3到6個月或超出了正常的恢複時間1),它會影響19 - 30%的人口在美國,加拿大和歐洲(2- - - - - -4]。慢性疼痛占10 - 16%的急診(ED)訪問(5,6有些病人依賴緊急資源[7,8]。ED的治療慢性疼痛是不被認為是一個適當的設置(5,7,9,10)和完善,許多ED訪問為慢性疾病是可以預防的11]。而危及生命的急性加重的慢性疾病需要緊急關注,在2014年至2015年,有超過430萬急救,分為四級(緊急)或5級(nonurgent)。使用ED nonurgent疾病如慢性疼痛承受了過大的壓力(ED資源9,12,13)和醫療係統鑒於ED訪問大約花費5次全科醫生訪問(14]。此外,ED的使用可能會導致不一致或不恰當的護理以及不良事件(5,15,16]。由於所有這些原因,許多地區正在開發和評估項目旨在提高醫療服務的質量和減少急性護理資源的使用慢性病患者(17)如糖尿病(18)或慢性阻塞性肺疾病(19,20.]。
影響慢性疼痛患者使用ED的解決方案,我們首先需要了解他們是誰,他們的因素,和他們的意見如何改善他們的疼痛和功能。先前的研究已經檢查醫生和ED人員對慢性疼痛患者的態度(21],障礙照顧[9),和濫用鴉片指標(22]。本研究關注的是醫療和心理特點與慢性疼痛患者的ED連同他們的感知的需求。本研究的目標是(1)描述慢性疼痛患者的醫療和人口特征呈現ED和統計參數來確定未來的研究計劃;(2)確定使用ED的誘發因素;和(3)確定病人的感知需要對可能的替代品使用。這些信息將幫助我們開發一個介入研究ED患者慢性疼痛和ED醫生和工作人員還將提供一個更全麵的臨床慢性疼痛患者遇到的照片。
2。方法
2.1。研究設計
我們使用混合方法研究設計和實施一係列驗證問卷調查和半結構式訪談的便利樣本慢性疼痛患者的ED的幾個月期間2013年7月和8月。所有程序導致這個工作符合道德標準的有關國家和機構委員會人體實驗和1975年的赫爾辛基宣言,就像2008年的修訂。這項研究是渥太華健康科學網絡研究倫理委員會批準(OHSN-REB)。
2.2。設置
招募參與者通過兩個EDs的渥太華醫院(加拿大安大略省渥太華),加拿大一家大型學術三級護理中心(1127個床位)大約166000年訪問23]。
2.3。參與者入選標準
有資格獲得這項研究中,參與者必須是18歲以上,英語或法語,主要投訴慢性疼痛的會議我們預定義的標準。疼痛可以是常數(如腰痛、纖維肌痛)或複發性(如偏頭痛、腎結石)但必須連續超過三個月。患者被排除在外,如果他們有溝通障礙,有一個醫療條件列為重要,遭受攻擊,急性中毒的證據,或未能提供同意。
2.4。程序
ED人員和醫生確認在三十ED患者符合入選標準的轉變。這些變化是隨機選擇使用計算機生成的隨機數。符合入選標準的患者被告知ED的研究人員在對他們的訪問時間。兩個高級麻醉學居民(約或聖)研究小組會見了患者表示有興趣參加這項研究提供進一步的細節和之前獲得知情同意進行采訪和收集調查數據。這樣做是在病人等待被醫生。麵試通常持續10到30分鍾。
2.5。數據收集
以下統計信息收集:年齡,性別,種族,教育程度、就業狀況,許多人在家裏,家庭收入、醫療問題,當前藥物和醫療保險。麵試官使用半結構式訪談格式和開放式的問題來引出參與者的觀點主要疼痛問題和周邊環境訪問。在麵試後,病人完成以下工具:短暫的疼痛庫存(BPI) [24、劇烈疼痛量表(pc) (25)、過濾網和阿片類藥物評估患者Pain-Revised (SOAPP-R) [26),病人健康Questionnaire-9 (phq - 9)27、廣泛性焦慮症Disorder-7 (GAD-7) [28),創傷後應激障礙Checklist-Civilian版本(PCL-C) [29日),和失眠嚴重程度指數(ISI) (30.]。他們還被要求完成一個清單關於他們認為需要對可能的替代參觀ED的慢性疼痛。
所有的數據收集是由相同的兩個麻醉學居民從參與者獲得知情同意。他們沒有參與照顧病人。居民都有研究經驗,參與了一些具體培訓,包括定性研究的討論和采訪。麵試之前的管理調查問卷,以避免過度的影響病人的應對麵試。
2.6。數據分析
慢性疼痛患者的人口學特征均值和標準差描述使用連續變量和頻率和百分比為分類變量。衛生服務利用指標(ED的次數、住院和滯留時間)被描述使用平均值和標準偏差,以及範圍,中位數和四分位範圍(Q1-Q3)占偏態。所有統計分析使用社會科學統計軟件包的版本20 [31日]。在試圖理解這個早期階段使用ED的慢性疼痛患者,我們沒有具體的假設測試。因此,樣本大小決定主要基於後勤方麵的考慮。然而,我們確定,58例的樣本容量足以滿足我們的目標初步研究:首先,使用標準偏差估計BPI疼痛幹預的規模2.5從先前的研究在我們的中心,這個樣本容量足夠的估計意味著BPI疼痛幹擾分數使用雙麵的95%置信區間,總寬度不超過1.3。第二,這個樣本容量將使我們能夠可靠地估計的標準偏差,樣本量計算所需的一個重要參數在將來的審判。特別是,布朗(32)建議使用95%置信區間的上限總體方差的樣本量計算公式將保證計劃的力量至少0.95的概率。樣本容量是足夠的估計的總體標準偏差總寬度不大於1,即2的下限和上限3 (33]。最後,這個樣本容量足夠的定性部分我們的研究(34]。
audio-recorded麵試數據轉錄逐字檢查,和進入NVivo 1035定性分析軟件)。歸納主題分析是用來分析數據36,37]。每個記錄是完整地閱讀采訪作為一個整體的了解。分析是針對調查的目標。段的數據(整個響應、句子或單詞)相應的編碼。隨後,代碼被分為主題相關的研究問題,詳細分析之前定義並命名。最後,從訪談中提取來說明每個例子的主題。數據的分析完成後由兩個獨立評級機構(TC和YSt),然後比較和討論與第一和高級作者,以確保一致性的編碼和解釋。
3所示。結果
六十五名患者入選標準被稱為會議研究,其中58(89%)同意參與和完成了整個研究。這占大約2.5%的病人在ED注冊期間包括轉變。參與者可以在表中找到的描述性特征1。
參與者主要是白人(79%)、中年(= 46.5、SD = 16.9)和女性(66%),至少有一些學院或大學教育(71%)。他們平均生活與慢性疼痛5年(Q1-Q3 = 2.4 - 13.0年),中度或重度疼痛強度的水平(= 6.8,SD = 1.7)和疼痛幹擾(= 7.4,SD = 2.2)。
最常提到的原因訪問ED是無法應對疼痛(60%),擔心是什麼引起的疼痛(16%),或者接受醫生的建議(10%)。49(85%)的58個參與者初級保健提供者他們曾訪問過誰,平均10.2倍(SD = 10.2、中值= 6.5)在過去的12個月。46個參與者(79%)曾訪問過的ED同樣的問題在前麵的12個月(平均訪問的數量= 5.4,SD = 10.0,中值= 1),一位與會者有參觀了ED 55倍。16(27%)參與者一直在住院治療的疼痛在過去12個月裏,一位與會者有20招生慢性疼痛(平均招生的數量= 2.9,SD = 4.7,中值= 1;平均住院時間= 8天,最大= 105天)。42例(72%)受試者服用阿片類藥物(見表2)。
心理創傷和心理健康問題很常見。beplay体育相关新闻百分之五十三()的曆史報告的參與者身體、性、或情感虐待。36(62%)範圍內的參與者得分中度到重度的抑鬱,25(43%)參與者報告中度或重度焦慮,28(48%)參與者報告了創傷後應激障礙的症狀時,和23(40%)得分高於截止預測異常的毒品行為的風險評估的SOAPP-R問卷(見表3)。隻有3人(5%)的參與者看到精神病學家在某種程度上對管理伴隨的心理健康問題。beplay体育相关新闻應對疼痛,超過半數的參與者有高水平的劇烈疼痛(= 30.1,SD = 14.5)。
除了他們的慢性疼痛,參與者有幾個醫學問題:53%的人超過三個醫療條件,被哮喘(33%),最常見的關節炎(28%)、高血壓(28%)、糖尿病(20.7%)。百分之七十二(72%)見過其他醫生包括心髒病、胃腸病學、神經學、神經外科、婦科、泌尿科尋找可補救的原因和治療慢性疼痛。6個(10%)被調查者看到疼痛專家在某種程度上他們的慢性疼痛。
當被問及潛在的選擇從列表中選擇更好的慢性疼痛管理,30(52%)感興趣的參與者更有效藥物,27(47%)感興趣的參與者有醫療專業解釋他們的痛苦,和23(40%)轉診到疼痛診所很感興趣。還有一些鍛煉的興趣/康複計劃(21%),手術(19%),谘詢/同伴支持/可循的方法(14%),和減少或停止藥物(5%)。
的專題分析訪談記錄顯示幾個重要主題關注參與者的慢性疼痛和他們的經驗。以下是引用參與者在每個主題。
主題分析:引用參與者的訪談
無法控製的疼痛
它的感覺有時我會死。
這是難以忍受的。
…一旦太糟糕了,我不得不加倍的藥片,我要進來。
昨晚是持續的疼痛。我睡不著,所以我對我的丈夫說,“我想我最好去緊急情況。
無法函數
今天我不能降低沒有,我真的嚇壞了,因為我的丈夫沒有液體今天…我的偏頭痛真的很壞,壞的時候,我不能降低任何…這就是為什麼我在這裏。
我頭痛,我看不到。我起床走路跌跌撞撞。
我要回到沙發上,我動彈不得,動彈不得,我的腿,我的手臂…救護車來了,他們讓我在擔架上。
有限的初級保健提供者有效性和可訪問性
他隻是基本上給我藥物,而不是試圖解決這個問題。
我不認為她做的一切。
我發現我的醫生冷漠…當我去她,她不想聽我講我的耳朵周圍的壓力。她對我說,“對於這個會話,這就是我的時間,“我沒有回電…沒有談論疼痛管理或任何東西。所以我想我不能依賴她。
尋求答案
我隻是想知道發生了什麼,我能做什麼,就像他們可以做什麼…我隻是想知道我和處理。
一切都麻木了。我還在等什麼呢?我有什麼,癌症還是別的什麼?因為我的醫生告訴我我可能會得癌症。如果我有癌症,至少我要知道我有什麼。
尋求藥物治療
嗯,基本上我有慢性疼痛的所有時間,和有一個混合了我的一個處方,基本上,我現在沒有任何止痛藥。
通常我有一定的藥物。但是一定量之後,我不再允許拿走它,所以我不得不緊急,因為首先,藥物不是工作,其次,我覺得很惡心,我不能繼續我的日常生活,所以我真的需要一些快,像一個四世。
感覺無效或貼上藥物尋求在急診室
我說,“喔,喔,喔,你知道的。他說,‘嗯,你不哭泣或尖叫血腥謀殺,所以我不認為你有纖維肌痛。
我說我不是這裏的處方。我不是。我隻是來控製背部疼痛。和他(醫生)就走了出去。
我一直告訴他們,“這是嗎啡處方的瓶子。看!這裏的幾乎所有。我不是把它。“就像我覺得我必須捍衛…我很侮辱。
最常提到的動機參加ED是無法控製的疼痛。病人形容他們的痛苦”難以忍受的”、“壓倒性的”和“無法控製的”,常常導致絕望的感覺。因此,許多參與者都表示他們“無法應付“慢性疼痛和相信沒有其他選擇,但進入急診室。除了無法控製的疼痛,病人報告高度的疼痛幹擾導致無法睡眠,吃飯,或行走,促使他們來到急診室。當被問及他們的初級保健提供者,大多數表示,他們有一個提供者,他們感到舒適的討論他們的痛苦的問題,但他們指出有限時間可用性(例如,假期,沒有足夠的時間來解決問題在一個會話中)或有限的情感的可用性。許多還報告說,他們的初級護理醫師沒有有效地管理他們的痛苦。有些病人還報告說,他們已經決定去急診室訪問藥物治療(如處方更新或藥物通過靜脈途徑)或尋求答案的原因他們的痛苦的問題,擔心一些嚴重的可能是潛在的痛苦。最後,盡管這種經曆並不普遍,一些病人對他們的實際經驗訪問急診室的疼痛問題和失效或貼上藥物導引頭的感覺。
4所示。討論
本研究的目的是了解因素使用ED的慢性疼痛,描述的醫療和心理特點慢性疼痛患者使用ED,並詢問病人的角度對潛在替代品訪問。
研究參與者參觀了ED的最常見的原因是無法應付他們的痛苦。這是反映在病人訪談和調查的反應。應對不足已增加痛苦,抑鬱,殘疾了,可憐的心理調整38]。缺乏應對策略也可能解釋為什麼慢性疼痛患者尋求幫助。例如,劇烈疼痛已被確定為一個適應不良的應對策略。它被定義為的深謀遠慮,無助,和疼痛症狀的放大;有些病人有很高的恐懼疼痛症狀,可能接受的信仰現狀會導致糟糕的結果(39]。我們發現,許多患者的ED與慢性疼痛劇烈疼痛。適應不良的應對策略,如劇烈疼痛不僅導致更大的殘疾,疼痛強度(40),降低生活質量,降低運動能力,但也可能鼓勵增加急性護理服務的利用率。幸運的是,有有效的幹預措施,如認知行為治療(41治療),接受和承諾,或正念減壓39),可以幫助病人對疼痛感覺不那麼無助和害怕,重新將注意力集中在他們生活的其他領域。然而,這些治療方法超出了ED的幹預和範圍往往很難訪問。
參與者患有精神健康問題的速度明顯高於一般人群,報道中發beplay体育相关新闻現的其他研究[15,42]。超過半數的參與者支持中度或重度抑鬱症狀比一般人口的3.8% (43]。超過40%支持中度或重度焦慮症狀大約4%在一般人群相比44]。創傷後應激障礙的症狀也常見,超過50%的參與者支持擁有經驗豐富的語言,身體、或性創傷。高速率的抑鬱和焦慮疼痛門診患者的觀察是一致的(45]。
物質使用相關問題是驅動ED訪問另一個潛在的因素;雖然我們使用的儀器不是opioid-use紊亂的診斷工具,40%的參與者在臨床相關範圍表明阿片類反常的風險。這是很重要的,因為72%的病人出現在阿片類藥物,有些病人與麵試官,他們來到了ED處方續簽盡管這是對教育的政策研究。
有趣的是,心理健康問題並沒有成為一個主題的采訪beplay体育相关新闻和可能反映了病人的擔心,他們的痛苦可能會被視為“心理上的。“或者,它可能代表一個缺乏認識的角色,焦慮、抑鬱、創傷,和成癮在慢性疼痛。識別和治療心理疾病可以極大地阻礙成功的慢性疼痛患者的康複(46]。精神疾病也會增加疼痛強度和維持身體功能障礙[疼痛反應47]。要想成功的控製慢性疼痛,必須有並發精神疾病的診斷和治療。然而,考慮到急症護理的重點,具體關注心理健康問題在慢性疼痛的管理很少是可能的。beplay体育相关新闻
超過一半的參與者至少有三個醫學並存病。是具有挑戰性的醫療專家ED有限的時間和不完整的醫療和藥物的曆史來識別和優先考慮的相對貢獻醫療問題,心理健康和物質依賴的慢性疼痛投訴。beplay体育相关新闻有安全隱患,因為處方阿片類藥物對慢性疼痛患者的ED沒有全麵了解可能會增加與毒品有關的不良事件和並發症的風險,包括死亡(16,48]。
與先前的研究顯示之間的關聯ED使用和缺乏一個初級保健醫生9),我們發現,大多數病人來訪ED的初級保健醫生,他們定期訪問。采訪的參與者提供了一些見解的原因他們轉向教育而不是初級保健提供者;許多病人覺得他們的初級護理醫師是無效的治療慢性疼痛或不及時訪問。許多還報告說,當他們覺得他們的初級護理醫師是竭盡全力解決疼痛問題,還不足以讓他們的需求。有幾個因素可能導致這種看法;一般來說,許多初級保健提供者管理慢性疼痛感覺不舒服,評級慢性疼痛僅次於臨床精神疾病是一個具有挑戰性的領域(49,50]。醫生得到很少或沒有正式訓練在疼痛管理51),害怕阿片類藥物濫用或轉移(52),擔心被監管機構的審查實踐(53,有重大問題訪問專家意見和支持54]。雖然大多數慢性疼痛可以而且應該管理在社區裏,有一個未滿足的需要更複雜的疾病患者。不幸的是,公共資金資助的跨學科項目,金本位製在慢性疼痛的治療55),繼續很難訪問(56]。因此毫不奇怪,獲得初級護理患者仍然繼續使用管理的慢性疼痛。
最後,我們發現,慢性疼痛的患者進入急診室通常感興趣的其他方法更好地管理他們的症狀。雖然大部分的參與者(52%)表示他們最感興趣的更有效的藥物來管理他們的疼痛,40%的參與者感興趣被稱為疼痛診所和47%感興趣有一個衛生專業解釋他們的疼痛情況。這將是有益的探索和測試這些選項在一個集中的ED患者經常訪問計劃他們的慢性疼痛;一些選項包括快速訪問教育關於痛苦,自我管理訓練,和幹預旨在解決抑鬱、失眠、焦慮可能產生有益影響病人痛苦體驗和功能。
5。限製
我們的研究也有一些局限性。最重要的是,我們沒有打算選擇一個概率抽樣,樣本很小,我們隻招募病人從一個醫院。我們可以采訪中,平均2慢性疼痛患者/ ED的轉變。鑒於此,在我們的機構中,10.4%的患者為慢性疼痛ED這樣做問題[57],ED看到每班平均152名病人,這代表隻有12.5%的人口慢性疼痛病人的訪問。由於這些原因,我們的參與者可能不代表人口的慢性疼痛患者尋求服務。ED進行研究提出了一些挑戰,這對我們來說是不可能連續篩選病人的資格。我們依靠ED員工識別潛在的參與者可能隨ED入住率和員工參與。篩查的圖表來確定有多少病人可能符合入選標準不一致的文檔是複雜的一種慢性疼痛症。招聘偏見可能發生某些病人可能發現了ED員工基於功能的演示或曆史,讓他們脫穎而出。
另一個限製是,我們引起病人的角度對潛在替代品ED訪問通過檢查表的項目來源於臨床與病人的互動。其他策略來引出信息可能包括一個焦點小組,提供機會,討論優缺點和適用性和其他可能想出創意實施和評估。
最後,我們有一個高於平均水平的女性,受過良好教育的白種人。慢性疼痛在女性中更為普遍和女性不太可能有疼痛最佳治療(58]。有明顯的慢性疼痛體驗不同性別之間的差異,文化,種族(59]。然而,醫療和精神並發症的主題,適應不良的應對,和缺乏有效的護理在社區可能會持續在大多數人口是反映在文學一般疼痛。
6。未來的方向
我們的研究表明,盡管大多數參與者,事實上,在照顧一個初級保健提供者,他們仍然選擇來ED的疼痛問題。看來他們複雜的疼痛,醫學,在社區內社會心理需求沒有被滿足。還需要進一步的研究來理解病人之間的關係的性質和他們的初級護理提供者和識別和解決可能的障礙,防止病人對他們的疼痛問題尋求幫助。我們還需要檢查初級護理醫師如何更加有效地解決慢性疼痛的實踐以及需要哪些資源滿足病人的需要。這可能包括改善以證據為基礎的幹預對慢性疼痛包括認知行為治療,正念項目,支持團體,自我管理項目,或跨學科的管理改善臨床結果,減少急性護理在慢性疼痛患者使用。
進一步的工作也需要確定病人的生物-心理-社會特征在其他中心檢查如果有地區差異。也關注慢性疼痛患者的ED可能允許機會設計有效的幹預措施,有可能不僅改善臨床結果也降低醫療成本。也迫切需要解決慢性疼痛的評估不同的策略。這可以通過提供更多的培訓教育醫生對慢性疼痛和物質使用障礙及其治療以及處理因素的不依從周圍阿片類藥物的使用指導慢性疼痛。有ED醫生更好地準備照顧慢性疼痛患者可以提高醫生的經驗,員工,和病人帶來更好的臨床結果和緊急醫療資源的合理使用。然而,解決這個問題的慢性疼痛ED需要所有感興趣的利益相關者的參與,我們相信這個工作的重要一步是彙集的病人,臨床醫生、護理人員和決策者提出解決方案,將導致一種改進衛生係統。
7所示。結論
慢性疼痛患者需要更多的比緊急部門能做什麼。這次調查所特有的,受益的混合方法方法,是一個清晰的慢性疼痛患者的原因需要更多方麵的和縱向的方法來護理比一個可以交付。
慢性疼痛的複雜性質,與高發病率的心理健康問題在這組和共病的醫療條件,讓快節奏的評估和治療ED次優的管理模型。beplay体育相关新闻理解的因素,使慢性疼痛患者的ED可能導致一個更好的利用醫療資源,提高治療效果。根據我們的研究,我們認為幹預應該目標自適應應對策略和解決高水平的抑鬱、焦慮、失眠、創傷後應激障礙出現在這一組。與慢性疼痛病人的ED有多個精神和身體上的挑戰,在某些情況下,沒有足夠重視他們的初級保健提供者。我們目前正在測試是否進入一個多學科小組與初級護理可以改善臨床結果和減少訪問在這個人口。
附加分
總結。患者無法應對疼痛的主要原因是急診科(ED)表示。beplay体育相关新闻心理健康問題,如抑鬱,焦慮,和創傷後應激症狀在這組是很常見的。盡管大多數患者有家庭醫生,他們沒有看到任何其他的選擇來解決他們的問題。ED不是理想的服務管理慢性疼痛病人的複雜的演講。更好的跨學科項目顯然是需要為患者提供更好的護理慢性疼痛和減少負擔。
信息披露
本研究是在渥太華醫院進行的。本研究的結果提出了在2013年的渥太華醫院研究所研究天在渥太華舉行,安大略省,加拿大(2013年11月14日),加拿大麻醉學協會舉辦的2014年年度會議在聖約翰,紐芬蘭、加拿大(2014年6月13 - 16),和加拿大心理協會第75屆大會在溫哥華舉行,加拿大BC(6月5日至7日,2014)。
相互競爭的利益
作者沒有利益衝突聲明。
作者的貢獻
凱瑟琳·e·史密斯和帕特裏夏·a·波林研究構想。伊恩·g·Stiell回顧了急診科協議並監督實施。希瑟Romanow和麗貝卡小提供協調和倫理監督學習。莫妮卡Taljaard是研究方法學家。詹妮弗Nelli和史蒂文Tremblay負責招募的參與者;他們還進行了所有參與者的訪談和調查管理。Jennifer Nelli Steven Tremblay Yaadwinder Shergill, Myka b Caluyong圖表進行評論。Tia Carpino和耶胡迪斯托克斯進行了定性的分析采訪。Myka b Caluyong和阿曼達·卡森進行了定量數據分析的指導下莫妮卡Taljaard。所有作者的手稿。 Patricia A. Poulin and Catherine E. Smyth take responsibility for the paper as a whole.