數據
文摘
方法
37習慣性阿片類藥物使用,慢性疼痛患者(平均年齡= 54歲;男性54%;86%的慢性背痛)進入MCP 4/1/2010和10/3/2015之間相比,29日non-enrolled患者(平均年齡= 60年;男性69%;100%的慢性背部疼痛)。我們使用處方監控程序阿片類藥物記錄在21個月前(前三個月入學MCP病人)測量停止(定義為缺乏阿片類藥物處方的活動在過去三個月的觀察)和減少(計算日均靜脈注射(IV)嗎啡劑量)。MCP patient-reported使用大麻和副作用的好處後一年入學也收集。
結果
21個月觀察期,年底MCP招生與高17.27歲——gender-adjusted停止阿片類藥物處方的幾率(可信區間1.89 - 157.36,p = 0.012), 5.12高的幾率減少日常處方阿片類藥物劑量(可信區間1.56 - 16.88,p = 0.007),和47%相對於平均每天減少阿片類藥物劑量變化積極10.4的對照組(可信區間-90.68 - -3.59,p = 0.034)。阿片類藥物處方的月度趨勢隨著時間的推移是負數MCP患者(-0.64毫克靜脈嗎啡,可信區間-1.10至-0.18,p = 0.008),但對照組不統計不同於零(0.18毫克靜脈嗎啡,可信區間-0.02至0.39,p = 0.081)。調查結果表明改善疼痛減少,生活質量,社會生活,活動水平,和濃度,一些副作用使用大麻後一年入學的MCP (p < 0.001)。
引用:呂富守夜JM,嘶黨衛軍,亞當斯IM,美聯社(2017)之間的關聯醫療大麻和處方阿片類藥物用於慢性疼痛患者:一項初步隊列研究。《公共科學圖書館•綜合》12 (11):e0187795。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0187795
編輯器:Kent e . Vrana美國賓夕法尼亞州立大學醫學院
收到:2017年5月16日;接受:2017年10月26日;發表:2017年11月16日,
版權:©2017守夜等。這是一個開放的分布式根據文章知識共享歸屬許可,它允許無限製的使用、分配和複製在任何媒介,被認為提供了原作者和來源。
數據可用性:數據可以從https://figshare.com/s/e218026fc0ac0327d550(DOI:10.6084 / m9.figshare.5571721)。
資助:這項研究的部分資金由新墨西哥大學的醫療大麻研究基金會。
利益衝突:作者宣稱沒有利益衝突存在。
介紹
Opioid-related吸毒過量,當前的主要原因可預防的死亡在美國(美國),殺死大約91美國人每天。1,2]傳統製藥藥物治療阿片成癮、美沙酮和buprenorphine-tapering等,可以同樣危險由於大量致命的藥物相互作用和過量的風險。1,3,4)其他藥物旨在減少阿片類戒斷的不良症狀(如α2-adrenergic受體激動劑,苯二氮卓類,止吐藥,非甾體抗炎劑)不是為了治療病人的潛在的健康狀況,通常是慢性疼痛,5讓有限的患者長期藥物治療方案。整體而言,自然大麻並提取製成的植物可以作為替代opioid-based藥物治療慢性疼痛。
大麻被調查作為一個潛在的治療範圍廣泛的醫療條件從創傷後應激障礙6),(7,8)最一致的支持治療慢性疼痛、癲癇、痙攣狀態。9- - - - - -11在美國),states have enacted Medical Cannabis Programs (MCPs) in part for people with chronic, debilitating pain who cannot be adequately or safely treated with conventional pharmaceutical medications. MCPs are unique, not only because they allow patients to self-manage their cannabis treatment, but because they operate in conflict with U.S. federal law, making it challenging for researchers to utilize conventional research designs to measure their efficacy. To date, no study has used a randomized controlled trial to measure the effects of MCP enrollment, and hence the ability to legally self-manage cannabis therapy, on patient outcomes. State-level analyses, show that the implementation of MCPs is correlated with clinically and statistically significantly lower opioid-related mortality rates and reductions in the number and cost of prescription medications used by Medicare patients,[12- - - - - -14]表明一些病人使用大麻作為替代傳統醫藥治療。[15- - - - - -17]
新墨西哥州(NM)是受災最嚴重的美國當前的阿片類藥物流行病,盡管opioid-related過量死亡人數似乎下降近年來,(2]也許增加了招生NM MCP的結果,目前包括近50000名患者。使用非正式的調查病人參加MCP,我們發現很大一部分慢性疼痛患者報道用阿片類藥物的處方與大麻治療慢性疼痛。在這個初步的研究中,我們測試了這種可能性使用曆史,隊列研究設計我們測量對比習慣性的處方阿片類藥物的處方模式opioid-using慢性疼痛患者自我選擇的進海裏MCP和病人拒絕選擇參加MCP和沒有使用大麻在同一時期,使用阿片類藥物的處方記錄作為阿片類藥物消費的代理。在以色列最近的一項研究發現,physician-directed大麻治療與功能改善,減少疼痛,和更少的cannabis-naive阿片類藥物的處方,慢性疼痛患者在6個月隨訪。18]當前的研究進展,通過建立一個可靠的測量工作pre-MCP招生(基線)阿片類藥物的處方,比較MCP新生醫學和人口類似群non-enrolled non-cannabis-using患者,並觀察兩組平均為21個月。
方法
研究設計
本研究機構審查委員會批準的新墨西哥大學;數據被視為機密,IRB放棄病人同意的必要性。使用曆史,隊列研究設計,我們測量的影響招生在海裏MCP阿片類藥物的處方模式以應對病人報告的變化減少疼痛和改善生活質量的學者之一。在其他州,新墨西哥隻允許患者的醫療大麻使用特定的使人衰弱的疾病。所有的病人在我們的研究中有一個診斷嚴重的慢性疼痛,“每年驗證了兩個獨立的醫生,包括具備醫師資格認證的專業(4月)。
雖然MCP的入學要求醫生推薦,一旦錄取,病人可以自己管理效能,頻率,和特定類型的大麻產品使用(例如,整個幹的應變花,食用,或提取)代替,或結合,傳統製藥藥物療法。single-physician康複診所(阿爾伯克基海裏)的研究提供了所有符合條件的患者發生機會參加MCP,大約三分之一的慢性疼痛患者的選擇決定去探索;所有的病人在當前的研究中被邀請參加相同的MCP提到醫生在2010年和2015年之間。決定參加MCP的患者沒有得到直接的醫療監督他們的大麻治療,並沒有提供任何明確的指令來改變(例如,減少)阿片類藥物的處方使用的診所提供姑息治療的方法通過耐心教育和自我管理可用的治療方案。盡管所有研究中的患者接受治療慢性疼痛的single-physician (APR)康複診所患者普遍收到多個其他診所的醫生(阿片類藥物的處方S1文本)。
MCP病人在當前的研究最初招募來完成一項非正式調查關於他們的經驗與MCP的時候必要的醫學檢查更新他們的MCP許可證。一百四十六名患者參加了MCP 4/1/2010和10/3/2015之間完成了調查。為了評估阿片類藥物的處方模式在這些患者中,記錄檢索的新墨西哥州處方監測項目21個月期間從三個月通過18個月post-enrollment入學。所有阿片類藥物處方藥處方監控程序數據第一次被規範化為毫克的靜脈嗎啡使用GLOBALRPh相等計算器,(19)和靜脈注射嗎啡(IV, 3:1口服劑量相等)被用來測量患者的立場阿片類藥物消費水平。
創建一個對照組,患者的康複診所符合以下標準最初選擇:診斷的三個最常見的一種慢性背痛條件;icd - 10編碼:M54.5(慢性下腰痛,脊柱的多個站點),M54.2 (cervicalgia,頸椎/頸部疼痛),或M96.1 (post-laminectomy,減壓手術失敗綜合征);已經提供和降低MCP的邀請參加2010年和2015年之間;和目前沒有使用大麻(驗證了隨機尿液分析大約每六個月進行觀察期間)。這導致一個初始樣本53 non-enrolled患者處方記錄檢索在21個月的時間內通過07/06/2016 10/08/2014約會。
接下來,從146年起始的MPC和53 non-MCP病人,我們隻包括在我們的樣例病人填充至少兩個阿片類藥物的處方在MCP的入學前三個月期間患者和對照組的前三個月的觀察,肌肉骨骼疾病,患者和患者最大程度上的每日劑量少於200毫克靜脈嗎啡。八十七MCP患者和15例對照組沒有填任何阿片類藥物的處方在前三個月和被排除在分析之外。額外18 MCP患者和9對照組病人充滿了隻有一個阿片類藥物處方前三個月,也被排除在外。一個類風濕性關節炎病人從MCP集團炎症,而不是肌肉骨骼障礙。其他三個MCP患者接受最大劑量超過200毫克靜脈嗎啡和下降為異常值,由於高轉移的可能性。(S1表)
習慣性的阿片類藥物的最終樣品用戶包括37 MCP慢性肌肉骨骼和主要是背部疼痛障礙患者(平均年齡= 54歲;男性54%;背部疼痛86%,5%的膝蓋疼痛,3%的髖關節疼痛,肩膀疼痛手腕疼痛,3%和3%)和29對照組患者(平均年齡= 60年;男性69%;100%的背部疼痛)。由於最近的登記日期,PMP記錄隻有16個月MCP病人。四個MCP患者記錄可供19個月,7為20個月,其餘25滿21個月,導致平均20.6(±.90)個月的觀察。所有對照組患者滿21個月的處方監控程序檢索記錄。
研究結果
在我們的患者的立場分析,停止阿片類藥物的處方是一個二分{0,1}變量與“0”定義為沒有處方阿片類藥物處方的監控程序的證據在過去三個月的觀察和“1”定義為任何阿片類藥物的處方在那段時期。規定每天減少阿片類藥物用量措施規定的平均每日劑量的靜脈嗎啡是否在過去三個月低於前三個月的觀察(入學對MCP病人)。百分點規定每日阿片類藥物用量的變化措施之間的差異平均每日劑量在第一和最後三個月的觀察除以平均每日劑量的前三個月的觀察。
在縱向分析,我們prescription-level處方的數據監控程序轉換成patient-month水平麵板通過聚合在處方劑量和數量填滿每個月(每個病人)為了生成每月平均每日劑量靜脈嗎啡(毫克)。
調查問題(S2文本)測量存在副作用,疼痛水平MCP入學之前還是之後,吸食大麻對生活質量的影響,社會生活、活動水平和濃度。
統計分析
我們使用邏輯回歸模型來估計MCP參與的影響停止處方阿片類藥物(缺乏阿片類藥物的處方編碼“0”,阿片類藥物的處方存在編碼“1”)和是否病人減少了平均每日規定的劑量之間的前三個月(入學對MCP病人)和最後三個月的觀察。最小二乘的方法被用來分析MCP的參與比例變化的影響在阿片類藥物的處方。在所有情況下,我們控製了年齡和性別。我們報告的優勢比二分結果,阿片類藥物處方的比例變化,報告的係數。95%置信區間是基於heteroskedasticity-robust標準錯誤。
最小二乘的方法也被用於縱向分析月度變化的每日劑量靜脈嗎啡(毫克)與MCP的參與。我們退化每日劑量MCP的參與,一個月標準趨勢,和之間的交互MCP參與和一個月標準趨勢,控製了性別和年齡。鑒於平均差距阿片類藥物的處方劑量開始,我們也分析了within-patient阿片類藥物處方的差異隨著時間的推移,對定常控製患者的立場特點通過使用患者的立場虛擬變量。因為集團參與不改變隨著時間的推移,我們隻包括MCP病人within-patient分析。標準錯誤是集群控製患者的立場的異方差性和任意的相關性。
由於小樣本大小、有限的,而缺乏變化的許多調查結果,我們使用簡單的單變量假設測試和圖形分析這些結果。
使用占據/ SE 13.1進行了統計分析。
結果
減少、停止和阿片類藥物的處方模式的趨勢
的描述性信息表1表明MCP的病人更有可能要麼每天減少阿片類藥物的處方劑量開始和結束之間的樣本期(83.8%和44.8%)或完全停止灌裝阿片類藥物的處方(40.5%和3.4%)。個基點的變化在日常阿片類藥物的處方劑量也不同MCP的兩組患者之間減少劑量47個百分點,而對照組劑量增加了10.4。
報告的優勢比板的A和B表2支持簡單的方法比較的結果表1。毫不奇怪,因為隻有一個對比組的成員,停止他們的處方阿片類藥物的樣本期間,MCP的幾率病人停止阿片類藥物處方的最後三個月的觀察是遠遠大於對照組(CI 1.89到157.36或17.27,p = 0.012)。比較優勢比減少{0,1}在日常阿片類藥物的處方劑量MCP患者和對照組之間也是統計學和臨床重要5.12(可信區間1.56 - 16.88,p = 0.007)。點百分比變化的分析在日常阿片類藥物的處方劑量在麵板C幾乎匹配方法比較的結果表1MCP患者相對日常用量減少47.13 (p = 0.034),對照組(平均= 10.4%的增長),這表明MCP對阿片類藥物的處方模式的影響沒有顯著變化,性別或年齡在我們的樣例。
為了捕獲隨時間變化為每個病人處方監控程序記錄,我們還創建了一個patient-month級別數據集。圖1顯示原始數據之間的關係時間(幾個月),平均每日阿片類藥物的處方劑量的靜脈嗎啡(毫克)使用散點圖。為每個組線性時間趨勢覆蓋。根據圖1,MCP病人似乎已經開始在劑量比對照組高,盡管MCP病人的阿片類藥物的處方劑量下降隨著時間的推移,對照組的持平或甚至可能略有增加。麵板D和E的回歸結果表2進一步探索這縱向關係。麵板D複製圖1,調整年齡和性別。MCP病人開始規定劑量高於對照組(12.47毫克靜脈嗎啡更高,可信區間2.48至22.46,p = 0.015),但整體效果的線性趨勢是積極的(0.18毫克靜脈嗎啡,可信區間-0.02至0.39,p = 0.08),盡管統計無關緊要,線性時間的係數trend-MCP交互顯示減少0.64毫克每日每月第四阿片類藥物的處方劑量的嗎啡(可信區間-1.10 - -0.18,p = 0.008)中MCP的病人。結合趨勢係數意味著平均MCP規定較低的平均每日劑量的患者比對照組靜脈嗎啡約15.2個月後注冊([12.47 /(0.64 + 0.18)= 15.21個月)。
麵板B顯示MCP患者有更高的幾率減少我們的觀察期間每日阿片類藥物的處方劑量。麵板E中的結果表明減少阿片類藥物的處方MCP患者發生在三個月組隨著時間的推移,通過比較,對定常控製病人的特點。前三個月post-enrollment的係數為負,但統計上微不足道;第四到第六個月post-enrollment係數較大,但仍未予重視在常規水平。接下來的三個月時間,從7月到月18 post-enrollment,所有係數很大,消極,具有統計學意義。係數也會增加在大小和顯示,過去三個月集團通過21)(19個月,平均MCP病人規定11.43毫克的靜脈嗎啡每天少於她或他在入學時間。
指出:“1”代表第一個月post-enrollment MCP的病人(n = 37)和第四個月的觀察對照組(n = 29)。時間趨勢添加相對變化的線性表示在規定的日常阿片類藥物劑量開始治療的時間(MCP)登記。
我們進行了魯棒性檢查調整入選標準以確保之間的緊密匹配我們的MCP患者比較病人。盡管任何限製已經減少了小樣本大小,我們發現限製隻有背部疼痛病人的樣本(8 MCP病人除外),隻有病人年齡在30到70 (2 MCP患者和6比較患者除外),或使用更嚴格的標準離群值(意思是每日用量大於48毫克的前三個月,這使整個MCP和比較類似的意思是每日劑量組和不包括六名MCP患者)沒有實質性影響的大小和統計學意義的結果。
在我們所有的回歸係數的95%置信區間很大,即。,while the sign of our coefficients is reliable, we cannot make precise predictions regarding the size of the effect. This could be an artifact of our small sample size or an indication that the magnitude of the effect of MCPs on opioid prescription patterns may vary substantially across individuals even among our relatively homogeneous patients.
痛苦、生活質量和使用大麻的副作用
表3顯示,受訪者表示疼痛減少自填吸食大麻34例(33)和疼痛水平的顯著變化從pre - post-enrollment(意味著改變= -3.4 0到10的範圍,p< 0.001)。沒有受訪者報告大麻使用的任何嚴重的副作用。圖2顯示沒有病人的報道“負麵”或“非常負麵”的影響的生活質量(n = 23)社會生活(n = 23),除了三個病人有“好”或“好處”活動水平(n = 23),大多數的改善報告濃度(n = 22)相對於入學前在MCP。
指出:這些調查的問題是管理的後續調查至23日37 MCP患者頻繁使用處方阿片類藥物。沒有“非常消極”影響報告任何病人,和一個病人報告的“負麵影響”活動水平,通過兩個病人濃度。
討論
目前的初步研究結果建立最近的研究表明醫療大麻法律導致臨床和統計學意義(33%)減少opioid-related死因(12,13和阿片類藥物的使用。14,18我們表明,MCP招生,因此擁有自己管理的法律能力大麻治療,減少阿片類藥物的處方由習慣性opioid-using的小樣本,非癌症慢性疼痛病人。我們觀察研究規避外部有效性的一些局限性現有文獻中發現,例如,缺乏對照組,準確的基準劑量和/或效能更低比納米MCP的病人通常使用的產品。20.,21)符合以前的工作表明病人可能用大麻代替處方阿片類藥物,(14- - - - - -17)超過80%的MCP新生在我們的樣例減少日常阿片類藥物的處方劑量,和超過40%完全停止灌裝阿片類藥物處方登記後1.5年。此外,MCP患者持續報道減少疼痛和改善生活質量,社會互動,活動水平在MCP由於他們的參與。
大麻相比的相對安全性和有效性的阿片類藥物的處方,病人樣本超出了本研究的範圍。然而,一個潛在的解釋我們的結果是,大麻使opioid-using患者參與自己的減少危害的方法。幾個薈萃分析表明,阿片類藥物隻提供適度立即止痛背痛、較低的人(22- - - - - -24),沒有記錄的證據存在的治療慢性疼痛的長遠利益。25,26]此外,由於強烈的公共安全對抗美國阿片類藥物處方的危險,patients might be increasingly aware of the associated risks including lethal overdose, abuse, behavioral accidents, myocardial infarction, and other side effects (e.g., gastrointestinal and sexual dysfunctions).[25,27)相反,最近的一些研究表明,抽煙大麻花可能相對更安全的長期使用在成人中,(28,29日)一般同時患者,(7,30.],並不增加患者死亡率的風險或不共病阿片類藥物,酒精,或可卡因使用障礙。31日- - - - - -33)而大量短期不良事件造成大麻可以使用(例如,頭暈,困惑,迷失方向,失去平衡,嗜睡,幻覺),大多數patient-reported副作用似乎較輕。11,34)仍有待研究如何以大麻為基礎的產品(如食物、集中)和提取方法及溶劑用於製造這些產品影響病人的健康。
我們的研究也有局限性,包括小樣本大小(動力不足統計分析)和觀測自然(無邊無際的混淆)的研究,可能影響其推廣到其他病人群體的程度。根據聯邦法律,我們不能隨機分配MCP的患者;而患者自我選擇的程序,然後到更新,介紹可能選擇性偏差如果我們對比組的方式從根本上不同於我們的MCP患者影響阿片類藥物在樣本期間的消費。對照組患者先前拒絕轉診醫療大麻,盡管原因不明,但可能包括更早的無效使用大麻類以及社會或金融約束。MCP的公開的數據表明,88%的患者在2014年進入MCP reenrolled 2015年,理由不reenroll可能包括不僅未能體驗療效,但也這樣顯著的好處,大麻不再是必要的或外部因素如社會壓力或就業問題。另一個可能的選擇性偏差的來源是統計上的顯著差異在兩組間基線阿片類藥物處方,與MCP患者開始平均每日阿片類藥物劑量高於non-MCP病人在第一個三個月的觀察。也許普通患者必須規定一個相對較高的平均每日劑量之前他或她願意考慮加入一個MCP。顯然我們在與病人之間不能排除選擇性偏差分析。然而,within-patient(固定後果)分析支持,甚至在控製了定常病人特點,至少那些病人傾向於加入一個MCP顯示統計和臨床顯著減少阿片類藥物消費,以規定的平均日劑量。
另一個限製是,僅包含病人再次MCP的許可證可能采樣過量激勵說服患者醫療裁判,大麻是一種有效的治療。盡管報道MCP的消耗很低,我們無法直接測量。我們也隻能測量MCP登記和阿片類藥物的處方,而不是真正的大麻和鴉片類消費,轉移或囤積藥物可能存在。尿液藥物篩選也不是用於驗證大麻或阿片類藥物使用MCP集團由於研究設計的性質(即。,我們相信聲稱導致建設一個曆史性隊列研究)。沒有更長的入學觀察期間,我們無法在阿片類藥物的使用,建立預先存在的趨勢和一些MCP患者可能已經減少他們的消費與尋求替代治療或向均值回歸的結果,盡管均值回歸不會解釋戒煙率的差異。我們的疼痛評估方法也是有限的非標準化,非正式,回顧性本質,隻是完成MCP的病人。最後,我們研究的普遍性可能部分由於有限小的患者數量在我們的樣例;一個國家MCP和診所;針對樣本和人口特征。謹慎應該在擴展的結果,我們的研究人群認為是負麵影響的風險更大。35]未來,更大的調查應該試圖目標因果關係和變異模式(例如,利率的變化)的藥物使用情況,在控製相關方麵的個人因素(例如,生活史,當前的社會環境,設置的物質使用),並整合更全麵的生物——心理後果/影響評估通過創意研究設計的實現,可以運行在當前聯邦壁壘進行醫療大麻在美國研究[20.]
盡管目前研究的局限性,從這個初步研究結果顯示很強的相關性之間的招生的MCP和戒煙或減少阿片類藥物使用。從減少危害的角度來看,我們的研究結果強調更廣泛研究的必要性的可能使用大麻代替阿片類止痛藥,尤其是placebo-based的形式,隨機對照試驗和大樣本務實的研究。36)的經濟影響大麻治療也可能被認為是鑒於目前負擔阿片類藥物的處方在醫療保健係統中,已被迫實施代價高昂的修改一般病人護理實踐,包括處方監測項目,藥物篩選,更頻繁的醫患互動,治療藥物濫用和依賴,和法律限製opioid-related責任相關的產品和服務。37)總之,如果大麻可以作為一個替代處方阿片類藥物至少一些病人,立法者和醫學界可以考慮醫療大麻項目作為一個潛在的工具來應對當前阿片類藥物流行病。14,38]
支持信息
S1表。樣本的選擇。
MCP病人包括所有病人願意完成調查;non-MCP患者選擇基於診斷的背部疼痛,MCP轉診的拒絕,並沒有證據表明大麻使用尿液中藥物篩選。
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0187795.s003
(多克斯)
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