家庭遠程控製幹預對慢性心力衰竭患者:係統評價的概述gydF4y2Ba

介紹gydF4y2Ba

心力衰竭(HF)是一種慢性和危及生命的疾病,世界各地的醫療係統帶來很大的負擔與住院率高,再入院,門診訪問(gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]。大約1 - 2%的成年人在西方世界有高頻,患病率上升到≥10%的人65歲以上gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。發達國家對高頻投入1% - -2%的醫療支出,而僅在美國估計每年直接和間接費用的高頻2010年大約是392億美元(gydF4y2Ba3gydF4y2Ba,gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。改善心力衰竭患者的管理日益增長的人口和不斷增長的對心血管健康服務的優先級高。gydF4y2Ba

家裏遙控(HT)是一種非侵入式的、遠程病人監控)的一個有前途的戰略受到關注改善慢性心力衰竭患者的護理和管理。它可以特別有用對於那些住在偏遠和農村地區,老年人和體弱的人足不出戶的,以及那些高危的惡化gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。HT涉及電子設備和通訊技術的使用(例如,監控設備,手持或可穿戴技術和智能傳感器)的數字傳輸生理和其他疾病相關數據從病人的家庭醫療中心提供護理和臨床反饋。通過允許遠程定期收集臨床數據,HT可以早期發現肝失代償心力衰竭患者的臨床,允許及時幹預,以防止死亡事件或進一步惡化的病人的病情需要住院治療和使用更多的資源。gydF4y2Ba

HT吸引了大量的研究多年來主要研究和係統評價的形式。現存文獻包含眾多試驗調查結果發表臨床、結構、行為、或經濟HT幹預對慢性疾病患者的影響(gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。同樣,發表的數量係統評價旨在總結現有證據從主要研究(HT大大增加gydF4y2Ba7gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。最近的評論表明,在所有慢性病中,高頻吸引了最多的主要研究和係統評價gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]。日益增長的興趣在家裏遠程控製在心力衰竭患者的影響已經導致了越來越多的評論解決相同或非常相似的研究問題與並發增加不和諧的結果HT的影響方向和大小。範圍、方法上的差異分析,結果,和係統評價質量會造成很大的混亂,使決策者難以訪問review-level證據,證據和研究人員知道差距存在。概述係統評價的一種有效的方式來收集和總結在一個現有的最佳證據來源的幹預措施的有效性。他們作為一個有用的起點決策者將證據對尋找解決方案來提高實踐和識別領域新的研究是必要的(gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

這個綜述的目的是收集、評價和總結證據來自多個係統評價檢查HT幹預對心力衰竭患者的影響,為決策者和從業者提供相關的證據做出明智的決定所需的遠程控製心力衰竭患者。它也旨在識別研究空白,建議未來研究的方向。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

如下所示,Cochrane協作方法(gydF4y2Ba11gydF4y2Ba)和可用的方法綜述的評價指南(gydF4y2Ba12gydF4y2Ba,gydF4y2Ba13gydF4y2Ba在這項研究中)是嚴格的應用。gydF4y2Ba

搜索方法gydF4y2Ba

係統搜索MEDLINE和EMBASE, CINAHL,和Cochrane圖書館(Cochrane係統評價數據庫,敢和衛生技術評估數據庫)是12月13日進行的,2013年,和更新12月3日2014年,使用關鍵詞和臨床查詢過濾器(gydF4y2Ba14gydF4y2Ba,gydF4y2Ba15gydF4y2Ba識別所有相關,同行評議係統評價的HT介入研究對慢性心力衰竭患者,1996年1月1日以來發表。沒有語言的限製。並給出了完整的搜索策略的細節gydF4y2Ba多媒體附錄1gydF4y2Ba。搜索被手動搜索兩個補充相關科學期刊(即gydF4y2Ba遠程醫療和Telecare雜誌》上gydF4y2Ba和gydF4y2Ba遠程醫療和e-HealthgydF4y2Ba)和篩選相關評論的書目。gydF4y2Ba

選擇的係統評價gydF4y2Ba

在初步階段,所有的標題和摘要都接受第一作者根據預先確定入選標準中描述gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba。引用顯然不符合所有的標準被排除在外。全文被檢索和獨立評估包含第一第二作者。任何有分歧通過討論解決。第三作者可仲裁的持續分歧。評論被排除在外,如果他們研究了HT對其他慢性病人或長期的影響條件但沒有報告發現高頻分開。gydF4y2Ba

數據提取gydF4y2Ba

數據有關評審的關鍵特征,包括目標的信息,參與者,幹預功能,結果評估和比較執行;以及包括研究的質量,質量的評論,結果meta-analyzed混合效應的大小,主要結論提取使用一個電子表單,是本文的目的。第一作者和提取的數據被第二個驗證的準確性。差異在集團會議上解決。gydF4y2Ba

包括評論的質量評估gydF4y2Ba

包括係統評價的方法學質量是由前兩個作者獨立評估使用多個係統評估的評估采用工具(gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]。采用是一個驗證儀器,使用11項評估的程度評估方法是公正的。之間的評估,以確保一致性2評估員,我們開發了決策支持得分規則每個標準(gydF4y2Ba多媒體附錄2gydF4y2Ba)。基於臨界評估的結果,評論被分為三類:“低”(得分0到3);“中產”(得分4 - 7);和“上層”(得分8 - 11)。這些團體反映的存在“重大”,“中等”,和“小或沒有方法論的局限”包括評論,分別。gydF4y2Ba

證據包括係統評價的質量gydF4y2Ba

包括係統評價的證據質量評估結果使用等級的建議,評估、開發和評價(年級)係統標準(gydF4y2Ba17gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。級識別五個關鍵元素影響的證據質量和可用於評級下降的幹預效應的估計的信心。(1)偏差的風險(限製在設計和執行的主要研究包括在評論)(gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba),(2)不一致(統計估計之間的異質性效應研究)(gydF4y2Ba23gydF4y2Ba),(3)模棱兩可(適用性的參與者,幹預措施,考慮臨床問題和結果)(gydF4y2Ba24gydF4y2Ba),(4)不精確(隨機誤差的影響反映在總結效應估計的相對置信區間)(gydF4y2Ba22gydF4y2Ba),(5)發表偏倚(研究成果的出版或者幹脆不根據方向和統計學意義的結果主要研究)(gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]。評估,結合這些組件確定證據的質量為每個結果感興趣的“高”(即,進一步的研究是不太可能改變我們的信心的估計效果),“溫和”(即,進一步的研究可能會對我們的信心有重要影響的估計效果和可能改變估計),“低”(即,進一步的研究是很有可能對我們的信心有重要影響的估計效果和可能改變估計),或“非常低”(即任何估計的效果是非常不確定的)。在評論的情況下沒有偏見的風險進行評估,我們執行這個任務獨立使用的六個標準Cochrane協作工具(gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]。這促進應用程序標準化的等級製度和發展總結發現表的結果(gydF4y2Ba11gydF4y2Ba,gydF4y2Ba29日gydF4y2Ba),如下解釋,使用GRADEpro軟件(版本3.6)。當審查執行偏差和質量風險評估證據,數據提取過程中我們收集這些信息。gydF4y2Ba

分析和綜合gydF4y2Ba

總結的證據在HT幹預措施的有效性,我們設計了一個三步(gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba,gydF4y2Ba31日gydF4y2Ba]。首先,作為一種評估包括係統評價的可比性和評論重疊的程度而言,包括研究,我們進行了文獻分析,個人交聯係統評價與引用HT研究(gydF4y2Ba多媒體附錄3gydF4y2Ba)。方法用於馬特爾et al(後gydF4y2Ba32gydF4y2Ba),然後計算引用比總預先存在的HT為每個係統回顧研究,考慮之間的延遲時間尋找介入研究的識別和報告日期的實際出版日期。平均比和95%可信區間(CI)計算隨機對照試驗(相關的)和觀察性研究,以反映總體評論之間的重疊程度。第二,我們仔細研究了目標,參與者,幹預措施,比較,和結果(PICO)特點每個審查和隨後的分類評價分為同質組根據他們共同的元素和相關的比較。然後我們重新計算的比率引用總HT主要研究以評估之間的重疊程度,評價在同一組。這兩個步驟的設計,以確定差異在評論的範圍,範圍包括研究和HT的方式幹預分裂或集中在一起,並讓我們製定有意義的解釋將提取的數據和結果的證據。第三,在每組發達分類方案,我們排名根據他們的方法學質量評價采用分數),記錄所有評論,發現和結論的一致性和建造標準的總結後發現表Cochrane協作指南(gydF4y2Ba11gydF4y2Ba,gydF4y2Ba29日gydF4y2Ba]總結HT幹預的影響最直接的證據(例如,從評審,取得了最高的方法學質量分數每組的分類)。在介紹HT的影響,我們關注結果被報道在50%以上的係統評價。gydF4y2Ba

結果gydF4y2Ba

包括係統評價的描述gydF4y2Ba

所示gydF4y2Ba圖1gydF4y2Ba,我們的搜索(2013年12月13日)獲得4683引用771年取消後重複引用。標題和摘要篩選後,我們65評論全文檢索進行進一步的評估。這些文章的引用是手動篩選識別任何相關評論最初沒有被我們的搜索策略。這一過程產生了8更多的評論。經過進一步的評估,我們排除了55文章不符合我們的合格標準。細節的主要原因排斥和完整的引用被排除在外的文章中提供gydF4y2Ba多媒體附錄4gydF4y2Ba。篩選過程完成後,我們發現15包含係統評價(18引用;3係統評價有重複的出版物)[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba50gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

一般特征的人群,幹預措施,比較組包含在15係統評價以及每個審查的主要結論進行了總結gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba。評論發表在2003年至2013年之間,有超過一半(n = 9)發表在2009年或以後。這些評論發表在同行評議期刊。然而,兩個係統評價最初出版衛生技術評估報告和一個Cochrane綜述。五個評論(33%)包含至少一個主元分析結果的興趣,而其餘10敘述使用合成。7評論(基於通訊作者)起源於北美(加拿大和美國= 5 = 2),6在歐洲(英國= 3,希臘= 1,荷蘭= 1,西班牙= 1),和2在澳大利亞。四個係統評價(27%),除了HT調查結構化的電話支持的影響(STS)心力衰竭患者(gydF4y2Ba33gydF4y2Ba,gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba,gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]。然而,發現這些獨特的不同幹預措施分別進行了分析和報告。因此,數據提取和介紹gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba從這些評論隻對HT有關研究和STS的。gydF4y2Ba

HT研究確定的數量,包括在審查範圍從4 - 42:平均17.53(標準差11.4)。確定研究的總數是105;38(36%)指相關的觀察性研究和67年(64%)。這些出版物的引用模式了gydF4y2Ba多媒體附錄3gydF4y2Ba。七個評論(47%)隻包括相關的(gydF4y2Ba33gydF4y2Ba,gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba36gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba,gydF4y2Ba41gydF4y2Ba,gydF4y2Ba43gydF4y2Ba,gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]。剩下的評論包括與準實驗研究和群體的設計。整體之間的重疊程度,包括評論表示為總預先存在的HT研究引用的平均比率為0.40 (95% CI 0.29 - -0.52)相關,從0.11 - -1.00,和0.25 (95% CI 0.1 - -0.42)觀察性研究,從0.08到-0.50不等。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 把這個圖gydF4y2Ba

人口gydF4y2Ba

所示gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba,大部分的係統評價報告的平均年齡(12/15,80%)和紐約心髒協會(NYHA)類的參與者(10/15,67%)。最高的平均年齡在85年的一項研究報道gydF4y2Ba36gydF4y2Ba),最低的是48年(gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。NYHA類隻有一個參與者的評論從我四。六評論報道,大多數的參與者包括研究NYHA類II-IV [gydF4y2Ba34gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba35gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba39gydF4y2Ba,gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]。一個評論(gydF4y2Ba37gydF4y2Ba)主要集中在高頻最近出院患者(28天)從急性護理設置在近期高頻惡化並進行了額外的分析來評估這些研究的結果是否顯著不同的結果的研究,包括穩定的心力衰竭患者。剩下的評論沒有這種區別他們的分析研究並結合最近出院和穩定的心力衰竭患者。gydF4y2Ba

幹預gydF4y2Ba

評審由一個家庭複雜HT的幹預,而不是一個類型,涉及各種遠程醫療設備(如視頻會議設備,自動化遠程控製站,手機,和交互式語音或症狀反應係統),數據收集和傳輸技術方法(例如,調製解調器、寬帶、或手機傳輸;基於網絡或電話觸摸板數據條目),以及其他慢性疾病管理策略(如教育和家訪)。然而,報告的有效成分包括這些幹預往往很差的評論,所有主要研究執行不一致(例如,gydF4y2Ba36gydF4y2Ba,gydF4y2Ba38gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba40gydF4y2Ba,gydF4y2Ba46gydF4y2Ba,gydF4y2Ba47gydF4y2Ba])。雖然大多數的係統評價(10/15,67%)總結和報告相關信息的類型包括生理指標監測的試驗(gydF4y2Ba33gydF4y2Ba,gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba,gydF4y2Ba38gydF4y2Ba,gydF4y2Ba41gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba44gydF4y2Ba,gydF4y2Ba47gydF4y2Ba,gydF4y2Ba49gydF4y2Ba),更少的情況下數據傳輸的頻率或溝通病人和醫生之間發生gydF4y2Ba33gydF4y2Ba,gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba,gydF4y2Ba41gydF4y2Ba,gydF4y2Ba43gydF4y2Ba,gydF4y2Ba49gydF4y2Ba),大多數評論(8/15,53%)沒有提供足夠的細節所包含的技術用於每個主要研究[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba,gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba36gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba40gydF4y2Ba,gydF4y2Ba45gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba47gydF4y2Ba)(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)。此外,幾乎所有的評論對HT作為一個“黑匣子”沒有試圖調查技術之間的差異是否HT幹預與不同的效果。在五個評論(gydF4y2Ba37gydF4y2Ba,gydF4y2Ba38gydF4y2Ba,gydF4y2Ba45gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba47gydF4y2Ba),幹預的描述從試驗中提取被減少到僅僅幾句話總結表中提供或在文本,而三個評論沒有提供任何信息包括幹預措施(gydF4y2Ba36gydF4y2Ba,gydF4y2Ba39gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]。15係統評價的,隻有兩個分類和分析HT幹預根據所使用的技術(gydF4y2Ba41gydF4y2Ba,gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]。缺乏足夠的細節包括幹預加上係統評價的方法分析了HT的影響,到目前為止,很難確定什麼類型的HT技術應用的主要研究包括在係統評價中,有多大比例的研究包括在係統評價使用每種類型的HT技術,更重要的是,HT技術更有效。我們認為這個問題更值得關注。這就是為什麼我們決定提取額外的數據,進行因果分析。結果和討論在本節的結束。gydF4y2Ba

比較gydF4y2Ba

包括六個係統評價相關的對照組接受常規護理(常規)。這涉及到提供的優惠多學科治療沒有加強隨訪或家訪。常規治療不同研究對麵麵對麵後續訪問全科醫生或初級保健提供者出席一個門診診斷疾病管理計劃(gydF4y2Ba33gydF4y2Ba,gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba36gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba,gydF4y2Ba47gydF4y2Ba,gydF4y2Ba49gydF4y2Ba]。剩下的評論,除了常規治療,包括相關的HT相比與其他相關比較器(例如,家訪或電話支持)。gydF4y2Ba

結果gydF4y2Ba

盡管包括研究的範圍的差異,大多數評論報道了很多類似的結果(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)。最常報道的結果包括全因死亡率(11/15,73%),醫院re-admissions(13/15, 87%)、成本(12/15,80%),住院時間(9/15,60%)。6個評論區分所有原因和HF-related住院,而其餘評論沒有。這種方法論上的缺陷導致了分析單元的錯誤,正如作者經常混合研究結果從這兩個不同的結果。其他常見的報道結果由HT幹預措施對醫療費用的影響,生活質量,和住院的長度。依從性,可接受性,急診病人滿意度報告在不到一半的評論,因此被排除在我們的分析。gydF4y2Ba

包括係統評價的方法學質量gydF4y2Ba

評價的方法學質量差異,許多人出現了重要的限製(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba)。例如,隻有5個評審評估偏差的風險主要研究(迄今為止),而質量的證據(處置)是用於解釋結果在短短四個評論。隻有三個評論被認為是高質量的,實現8分以上11點采用規模(3/15,20%)。這些評論表示最小偏差在他們的設計和執行。四個評論溫和的質量,後4至7分,八個評論的低質量得分低於4分。中等質量的評論,大多數收到評級5或更少,這表明這些評論與低質量的可能的風險重要的偏見。gydF4y2Ba

分類綜述gydF4y2Ba

雖然表麵上15個係統評價似乎是相似的,仔細檢查他們的PICO特點和標準用於HT的研究顯示幾個不同的選擇。例如,一些評論集中調查的範圍,使用窄入選標準檢查HT幹預措施的效果沒有臨床評估家訪或教育目的與常規治療。其他評論更大範圍的調查和研究了HT幹預的影響(有或沒有家訪)和比較各種幹預措施,包括常規治療、護理的電話支持,和/或家庭護理。克服這樣的異質性,我們仔細檢查了人群,幹預(s)和對照組(s),每個審查處理,隨後分類評審分為同質組。gydF4y2Ba表6gydF4y2Ba介紹了分類開發,用於促進合成過程。gydF4y2Ba

的一個評論(gydF4y2Ba37gydF4y2Ba)注冊一個網絡薈萃分析來確定不同的遠程監控策略的有效性與常規治療成人心力衰竭患者最近出院(≤28天)急性護理設置和也(額外的分析)穩定的心力衰竭患者。遠程監控策略包括STS, HT與臨床支持在辦公室時間,HT和臨床支持提供了24/7。本文為多重比較對,從而提供了證據,發現從每個比較,提取相關概述,分別檢查。比較2 (gydF4y2Ba表6gydF4y2Ba),應該注意的是,我們提取結果的靈敏度分析Pandor et al (gydF4y2Ba37gydF4y2Ba)執行,根據一項研究,似乎是一個例外(因為患者對照組收到比往常支持和優化醫療)被排除在外。gydF4y2Ba

鑒於上述評論的分類(gydF4y2Ba表6gydF4y2Ba),引用總比已有的HT研究重新計算評估審查之間的重疊度相同的對照組。比較組2、3、4被排除在這一分析,因為它們都隻由一個係統的複習。總的來說,分析了平均比率為0.87 (95% CI 0.29 - -1.44)相關的組1相比,平均比為0.66 (95% CI 0.43 - -0.90)相關的5組相比,和平均比為0.48 (95% CI 0.28 - -0.67)相關的對照組6。引用發表的總觀察性研究的比例保持不變,幾乎所有的評論,包括研究與觀察性設計在同一組分類(比較6)。觀察到的增加意味著引用總比相比,每一組預先存在的相關總體均值比早些時候,進一步支持係統評價的理論上的吸引力分類為團體和驗證的方法論的方法總結HT幹預的影響從每組的最直接證據占的重疊和方法學質量評價。gydF4y2Ba

家庭遠程控製效果gydF4y2Ba

全因死亡率gydF4y2Ba

十一個評論研究了HT對全因死亡率的影響。其中,五將研究結果的薈萃分析(gydF4y2Ba33gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。其餘6總結了現有證據故事體地使用各種定性或半定量技術(gydF4y2Ba38gydF4y2Ba,gydF4y2Ba39gydF4y2Ba,gydF4y2Ba41gydF4y2Ba,gydF4y2Ba43gydF4y2Ba,gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]。這些評論在六個分類組織得出結論,HT是有效地降低全因死亡率的風險。所示gydF4y2Ba表7gydF4y2Ba,相對風險降低結果的實現采用分數最高的每組的分類範圍從15%,與風險比(人力資源)0.85(95%可信區間(CrI) 0.59 - -1.2) (gydF4y2Ba37gydF4y2Ba)為40%,風險比(RR) 0.60 (95% CI 0.45 - -0.81)gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。絕對風險降低(ARR)與HT死亡率從1.4%到6.5%不等,分別。類似的相對和絕對風險降低也觀察到另外兩個薈萃分析,實現采用的得分越低(gydF4y2Ba33gydF4y2Ba,gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]。最有力的證據(中等質量)來自Cochrane綜述相比HT的影響沒有家訪或加劇出席心髒病與常規治療診所。全因死亡率的數據池的11個相關的涉及2710例高頻、HT導致顯著的風險減少34% (RR 0.66 (95% CI 0.54 - -0.81));ARR 5.2% (95% CI -2.9 - -7.1),將一些需要治療的19推遲一人死亡。從最近的證據審查(gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]表明,HT的生存率的改善更明顯在最近從醫院出院病人(HR 0.62(95%置信區間0.42 - -0.89);ARR 5%(95%可信區間-1.4到-7.8))患者比沒有任何急性惡化事件或隨機化之前在過去28天(HR 0.85(95%置信區間0.59 - -1.20);由1.4%(95%可信區間-3.9到1.9))。然而,這一發現的證據是低質量,建議進一步研究很可能對這一預測有重要的影響。gydF4y2Ba

全因住院gydF4y2Ba

對全因住院治療,大多數評論報道有利影響與HT幹預措施。然而,報告的大小和不確定性估計差異在評論由於包容差異,分類,和HT的分析研究。相對影響結果的青睞HT在常規治療範圍從0.99 (95% CI 0.88 - -1.11)gydF4y2Ba36gydF4y2Ba)為0.67(95%置信區間0.42 - -0.97)(gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。全因住院的ARR HT變化從4.7% - -13.8%。所示gydF4y2Ba表8gydF4y2Ba最大的相對和絕對風險降低是最近出院心力衰竭的患者,接受HT在辦公時間與臨床支持。兩個獨立的薈萃分析的結果相關,包括穩定的心力衰竭患者(即沒有任何急性事件或惡化在過去28天前隨機化)產生了明顯不同的結果。HT在辦公時間與臨床支持提供全因住院患者的風險增加17%的穩定的高頻(HR 1.17(95%置信區間0.89 - -1.59),絕對風險增加4.7% [95% -3.2 - 14.8])。在HT 24/4臨床支持產生有益但相對效果略低於那些在最近出院病人:人力資源0.84(95%置信區間0.54 - -1.15);由5.7% (-1.8 - 4.8%)。結果在統計上無意義由於小數量的病人和事件包括相關的。盡管一般的有利影響HT觀察評論,低質量的證據一直全因住院治療的結果由於偏見的風險主要研究和統計學異質性的薈萃分析。gydF4y2Ba

心力衰竭住院gydF4y2Ba

總共7個評論HF-related住院檢查HT幹預的影響。所有這些報道與HT有利影響。相對風險降低四個評論整合分析範圍從14% (HR 0.86 (95% CI 0.61 - -1.21)] [gydF4y2Ba37gydF4y2Ba)到36% (HR 0.64(95%置信區間0.34 - -1.14)),而HF-related住院的ARR從3.7% - -8.2%。所示gydF4y2Ba表9gydF4y2Ba最有力的證據(中等質量)來自一個高質量的薈萃分析的4大相關的患者(N = 1570),發現統計上顯著的風險減少21%與HT HF-related住院治療與常規治療,將ARR的6% (95% ci, 1.7 - -9.7)gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]。發現最近的一個評論(gydF4y2Ba37gydF4y2Ba)表明,改進HF-related住院患者可能更明顯穩定的高頻接收遠程控製與臨床支持24/7 (HR 0.64(95%置信區間0.34 - -1.14))。HT在辦公時間與臨床幹預支持了最近一個較小的相對效應比穩定的心力衰竭患者出院病人(HR 0.86(95%置信區間0.61 - -1.21)和0.70(95%置信區間0.34 - -1.50)人力資源)。然而,結果在統計上無意義和證據被發現的總體質量較低,表明這些估計進行解釋時應特別謹慎,直到更多的證據積累。gydF4y2Ba

節約成本gydF4y2Ba

十一個評論了HT幹預措施對成本的影響,但沒有人彙集成一個薈萃分析結果由於不一致在原始成本分析方法的研究。一個評論相關和觀察性研究,明確關注節約成本的結果發現直接降低成本從HT與常規治療相比,衛生保健係統,介於1.6%和68.3%之間(gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]。八審查同意,HT幹預措施對醫療費用的影響似乎積極在更多的情況下,但總的來說結果在統計上無意義和多樣的根據上下文和特定的國家衛生係統的研究gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba36gydF4y2Ba,gydF4y2Ba38gydF4y2Ba,gydF4y2Ba39gydF4y2Ba,gydF4y2Ba41gydF4y2Ba,gydF4y2Ba43gydF4y2Ba,gydF4y2Ba44gydF4y2Ba,gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]。確定降低成本,采取單獨和集體,主要是與從減少住院支出和儲蓄,在較小程度上,從家訪和病人旅行費用。雖然沒有一個標準化的工具使用的係統評價或驗證方法正式評價的質量經濟評價在最初的研究中,大多數評論批評這些研究中采用的方法和強烈建議未來的研究嚴格進行成本效益評估的HT充分動力相關的。gydF4y2Ba

的生活質量gydF4y2Ba

八個評論包括與健康有關的生活質量作為測量結果。他們總結了現有證據定性由於不同的評估工具中使用的主要研究。總的來說,評論認為HT改善生活質量。然而,這樣的推論是不支持的學習水平的證據。例如,在一個高質量的評論,作者得出結論,HT改善生活質量,但隻有三個研究報告數據的結果發現積極和顯著的改進。在大多數評論、數據提取和報告有關這一結果是不充分的,因為作者關注的研究結果的統計學意義,而不是影響的方向和大小gydF4y2Ba33gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba35gydF4y2Ba,gydF4y2Ba39gydF4y2Ba,gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

滯留時間gydF4y2Ba

停留的HT對醫院的影響時間由於加劇了高頻事件和/或任何原因住院檢查在八個評論。結果這一結果列表和故事體地總結。三個評論,所有這些關注相關,得出結論:HT對停留時間的影響是矛盾的gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba36gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。然而,其餘的係統評價得出不同的結論(gydF4y2Ba35gydF4y2Ba,gydF4y2Ba39gydF4y2Ba,gydF4y2Ba40gydF4y2Ba,gydF4y2Ba43gydF4y2Ba,gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]。評論整合觀察性研究的分析和更廣泛的介入研究各種比較器組(例如,家訪和護士電話支持)得出的結論是,HT減少住院時間(gydF4y2Ba39gydF4y2Ba,gydF4y2Ba40gydF4y2Ba,gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

打開黑盒子的遠程控製技術gydF4y2Ba

描述gydF4y2Ba

如前所述,各種技術設備的程度可能影響HT的有效性尚未係統研究在之前的評論。盡管出現了不同的形式,一代又一代的HT多年來的持續的技術進步和努力改善心力衰竭患者的遠程監控,大多數係統評價治療HT作為一個黑盒,很少或根本沒有關注到技術組件。gydF4y2Ba

進一步調查這一問題,我們提取數據從主的研究,包括15評論,進行了一係列的因果分析。我們的主要目標是獲得進一步洞察各種類型的HT技術使用和研究之間的聯係HT技術和臨床療效。簡單地說,我們研究了以下問題:HT技術有關係嗎?我們的研究結果提出了以下兩個部分。gydF4y2Ba

對國內遠程控製幹預措施的分類gydF4y2Ba

數據提取和因果分析gydF4y2Ba

建立在前麵給出的引用矩陣(gydF4y2Ba多媒體附錄3gydF4y2Ba),我們檢索所有主要研究包括全國15個評論,提取相關的信息從每個研究使用不同的技術和監測方法,隨後分類HT幹預組根據使用的技術(gydF4y2Ba圖2gydF4y2Ba和gydF4y2Ba3gydF4y2Ba)。105年我們能夠提取數據從所有主要研究,除了8觀察性研究,無法檢索。這些都是表示在gydF4y2Ba圖3gydF4y2Ba以字母“U”(未知)。通過仔細閱讀幹預措施的詳細描述中提供的主要的研究中,我們確定了五個主要類型的HT幹預措施如下。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 把這個圖gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 把這個圖gydF4y2Ba

視頻谘詢gydF4y2Ba

7相關和9在14係統評價涉及實時觀察研究,患者和醫護人員之間的雙向同步通信通過使用專門的視頻會議設備。在大多數這些研究(6相關,6觀察),這是與縮略詞“VC +”表示,患者接受預定video-consultations使用專門的視頻會議設備和外圍設備互連的主要視頻會議單元或有能力獨立傳輸的基本生理指標通過電話(trans-telephonic傳輸)或寬帶連接。研究中使用視頻會議設備與集成電子聽診器和血壓監視器、護士在接收站使用耳機聽心髒的聲音和video-consult和患者討論項目,如重量,症狀,紀念活動。這個過程允許深入評估和分類在預定的時間(如每日或每周兩次)沒有病人不得不離開家。在剩下的研究(1個隨機對照試驗和3觀察),使用獨立的視頻會議設備涉及的幹預沒有生命體征的傳播。這些研究被指示為“風險投資”。gydF4y2Ba

自動的基於遠程控製gydF4y2Ba

總共23相關和37觀察性研究在15係統評價利用各種非侵入性的電子設備,支持遠程病人生命體征監測和自動傳輸和/或症狀。這些幹預措施是進一步分為三個互斥的子組,幹預技術特點的基礎上,以及數據收集和傳輸的方法。gydF4y2Ba

第一小組的研究(10相關和20個觀測)雇傭patient-initiated電子設備,如有線或無線體重秤和血壓監測,能夠測量和自動傳輸數據從病人在家裏通過專用網絡服務器通信電台(如調製解調器或寬帶連接框)。這些研究被指示為“TM”。第二組(10相關和12個觀察性研究)也參與patient-initiated電子設備的使用生命體征監測和傳播,但與第一組相反,這些設備互聯與個性化的症狀反應設備,促使病人對心髒健康的飲食,體育活動,和服藥情況,要求答案(Yes / No)相關問題HF-related症狀。患者反應監測生命體征記錄和自動上傳到中央服務器通過電話線或寬帶連接。臨床醫生能夠監控病人,提供建議和更新治療方案通過訪問瀏覽器數據通過標準接口。研究屬於這群被指示為“TM +”。第三小組的研究(3相關的和5觀察)引用在6涉及使用獨立的係統評價,互動傳播症狀反應設備沒有能力的生理指標或生命體征。研究在這群被指示為“工程師”。gydF4y2Ba

基於網絡的遠程控製gydF4y2Ba

一個隨機對照試驗和4觀察研究指出在2係統評價研究的有效性獲得網站病人遠程監控的目的。幹預措施包括使用個人電腦或筆記本電腦上網,讓病人得到安全訪問網絡門戶手動輸入他們的生命體征通過獨立的外圍設備(如血壓監視器、體重秤、血壓計,和計步器),回答一係列問題症狀,並接收反饋,以及教育材料。基於網絡的遠程控製研究標有縮略詞“WS”。gydF4y2Ba

交互式語音應答係統gydF4y2Ba

總共3相關的和5觀察研究指出在9係統評價利用自動交互式語音應答係統(類似於所使用的航空公司和銀行),需要手動輸入數據的患者使用家裏的電話鍵盤或手機發送信息關於衛生保健提供者的重要症狀和體征。每個參數輸入的病人在回複一個電腦問題記錄的聲音。研究護士當預先確定的係統生成的警報症狀或生理變化檢測。研究實現了一個自動化的交互式語音應答係統被指示為“IVR”。gydF4y2Ba

手機遠程控製gydF4y2Ba

四個相關的和1 6係統評價(表示在觀察研究gydF4y2Ba圖2gydF4y2Ba和gydF4y2Ba3gydF4y2Ba為“太”)涉及遠程控製心力衰竭患者通過使用移動設備如手機、個人數字助理(pda)。3相關,患者被要求每天使用外部電子設備互聯通過藍牙手機或PDA允許生理參數的測量和自動轉發和生命體征(如心電圖、血壓、體重)到一個中央服務器。在另外兩個研究中,測量和傳輸的過程並不是自動的。建立一個網絡連接後使用微瀏覽器的移動設備,病人不得不手動輸入他們的生命體征和使用數據錄入模板生成的生理參數的無線標記語言(WML)。gydF4y2Ba

3觀察研究引用4係統評價涉及其他通信平台的使用,不能在任何上述類別分類。兩隻使用結構化的電話支持(表示gydF4y2Ba圖3gydF4y2Ba“STS”),而第三個研究使用尋呼機傳輸電腦提醒病人吃藥,自己權衡,並測量他們的血壓和心率。病人然後通過電話聯係了一周一次口頭交流護士生理數據。這項研究表示gydF4y2Ba圖3gydF4y2Ba“R”(提醒)。gydF4y2Ba

探索性分析家庭遠程控製技術的有效性gydF4y2Ba

描述gydF4y2Ba

確定了HT幹預措施的主要類型包括在係統評價中,我們現在將注意力轉向問題的技術是否影響HT和是否能解釋的有效性變化的方向和大小觀察尺度效應對全因死亡率,全因住院,HF-related住院。gydF4y2Ba

使用數據從三個係統評價樣本質量評估得分最高的gydF4y2Ba表6gydF4y2Ba(gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba35gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba),我們進行了一係列的探索性為每個類型的子群薈萃分析HT幹預,至少有2的研究。更具體地說,我們確定所有相關的最近出院和穩定的心力衰竭患者包括在係統評價(gydF4y2Ba圖2gydF4y2Ba),所有相關數據中提取的結果(即每組的事件數量和病人),反複核對和驗證所有數據的準確性,然後組合這些研究根據所使用的特定類型或類別的HT技術。所有子群分析局限於相關的而沒有家訪HT常規治療。薈萃分析進行使用風險比率,意向處理分析,Mantel-Haenszel統計方法和隨機分析模型來解釋幹預之間的功能差異。gydF4y2Ba

HT的四類幹預措施被確定在20相關的交叉引用的三個係統評價。其中包括(1)自動基於遠程控製(TM和TM +),(2)手機遠程控製(MT),(3)自動化交互式語音應答(IVR),和(4)video-consultation trans-telephonic生命體征監測(VC +)。gydF4y2Ba表10gydF4y2Ba介紹了HT的總結影響大小為每個類型的幹預。為每一個薈萃分析介紹了森林的陰謀gydF4y2Ba多媒體附件6gydF4y2Ba。無論一個薈萃分析不能由於數量的不足進行研究,我們提出一個試驗的結果。gydF4y2Ba

自動的基於遠程控製gydF4y2Ba

薈萃分析的12個相關比較基於遠程控製和常規治療顯示出統計學意義相對減少35%的全因死亡率(RR 0.65 (0.54 - -0.79),gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。同樣,相對HF-related住院治療的風險降低了23% (RR 0.77 (0.64 - -0.91),gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .003)。然而,許多研究報告這一結果顯著較小(5相關)。自動化的基於遠程控製的影響在所有原因住院也積極,但從統計學上看是不確定的(RR 0.89 (0.76 - -1.05),gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。)。研究涉及遠程控製通過個性化的生命體征和症狀的症狀反應係統(TM +)產生略小的效果對全因死亡率和全因住院比研究隻涉及遠程控製的生命體征(TM)。然而,這種差異沒有統計學意義。gydF4y2Ba

手機遠程控製gydF4y2Ba

手機遠程控製與常規治療的有效性在4相關的檢查。所有的研究顯示,降低全因死亡率有益的趨勢(RR 0.67 (0.35 - -1.26),gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 21)。同樣,HF-related住院的相對風險是與移動遠程控製減少了28% (RR 0.72 (0.42 - -1.26),gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0。25)然而,這兩個結果在統計上無意義的結果由於小數量和規模相關的組。gydF4y2Ba

交互式語音應答gydF4y2Ba

IVR的有效性在隻有兩個相關的檢查。與其他類型的HT幹預,使用這套係統並不是與降低全因死亡率的相對風險,全因住院治療,心力衰竭住院的這些試驗。gydF4y2Ba

視頻會議與生命體征監測gydF4y2Ba

隻有兩個相關調查視頻會議的有效性與trans-telephonic監測生命體征。全因死亡率無顯著差異被發現(RR 0.95 (0.35 - -2.53),gydF4y2BaPgydF4y2Ba=點)由於小數量的病人和事件。這些研究結果報道HF-related住院治療的結果。gydF4y2Ba

所有類型的家庭遠程控製幹預措施的總和gydF4y2Ba

作為最後一步,我們彙集了所有相關的數據,以進一步探索HT的有效性,通過結合的結果最高的係統評價方法學質量提高統計能力和精度。的底部所示gydF4y2Ba表10gydF4y2Ba家訪,當考慮集體,HT幹預沒有統計上顯著的相關,相對風險降低全因死亡率(RR 0.73 (0.62 - -0.85),gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)和HF-related住院(RR 0.79 (0.69 - -0.91),gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)分別為27%和21%。然而,沒有明顯的減少相對因各種原因引起的住院風險(RR 0.95 (0.85 - -1.06),gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 38)。結果與全因住院也與統計學異質性(我高gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba66%)由於之間的影響方向和大小的差異包括研究。gydF4y2Ba

討論gydF4y2Ba

總結的證據gydF4y2Ba

這個概述評價和總結證據來自15個係統評價評估HT幹預對心力衰竭患者的影響。據我們所知,這是第一個係統的綜合評價,在高頻寬視角以證據為基礎的遠程控製。它也是第一個調查的性質概述不同類型的HT技術和結果之間的聯係。gydF4y2Ba

係統評價納入我們的證據合成覆蓋廣泛的家庭複雜HT的幹預,而不是一種標準化的HT涉及各種技術和監測方法,補充與其他組件的上下文中綜合護理項目(如臨床建議通過電話,耐心教育,家訪,在某些情況下)。盡管表麵上的評論一樣的文獻表明他們的研究目標,我們確定了幾個關鍵的區別他們對調查的範圍,研究選擇標準,分類,和HT的分析研究。gydF4y2Ba

最好的組織和合成證據,我們進行了引文分析,開發了一個分類結構來分類包括評論分為同質組根據他們共同的元素和“微小”特征。隨後,我們評價的方法學質量評價和構建的總結發現表呈現HT幹預的影響最直接的證據,也就是說,從評論達到最高的方法學質量分數每個分類組。限製質量的證據被正式反映在結果表的彙總結果,使用證據分級係統由年級組(gydF4y2Ba17gydF4y2Ba)和解釋結果的分析和製定關於HT的有效性的主要研究風險的偏見。我們還進行了一係列的因果分析開發HT的初步分類技術,然後研究這些技術之間的聯係和HT有效性。gydF4y2Ba

集體和單獨望包括係統評價,本文證明,沒有高質量的證據支持或反對對心力衰竭病人HT幹預措施的有效性。有中等質量的證據表明,HT與臨床幹預措施提供支持在辦公時間或24/7降低全因死亡率的風險和HF-related住院治療與常規治療相比。然而大部分的文學由劣質和不一致的證據的有利影響HT全因住院(gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。風險減少死亡率和全因住院病人似乎在最近解除急性護理設置後心力衰竭惡化和接受過高危或突然死亡,而改善HF-related住院似乎更加明顯與24/7 HT患者穩定的高頻。然而,這些結果進行解釋時應特別謹慎,被視為未來存活率存在試驗和係統評價,考慮到大不確定性(不精確)的估計效果。對成本效益仍然有限的證據,沒有可靠的數據HT的長期效益和經濟影響的幹預措施(gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]。盡管目前的跡象在文獻中,HT可以生成成本節約衛生保健提供者和國家衛生保健係統(gydF4y2Ba42gydF4y2Ba),經濟證據基礎依然薄弱,未能符合公認的標準經濟分析。關於停留的HT對醫院的影響時間和生活質量,並沒有一致的證據,得出可靠的結論。gydF4y2Ba

探索因果分析的結果我們進行了顯示,大多數的幹預措施包括在15係統評價(相關的62%和55%的觀察性研究)涉及使用非侵入性,patient-initiated電子設備和/或互動反應係統能夠測量和自動傳送生命體征,生理數據,和/或症狀的病人在家裏的衛生保健專業人員提供護理和臨床反饋。其它不太常見的類型的HT幹預措施包括在係統評價涉及使用video-consultation設備(相關的18%和13%的觀察性研究),通過手機和pda手機遠程控製相關(10%),和自動交互語音應答係統需要手動數據輸入的患者(8%的相關和7%的觀察性研究)。因此,可以認為係統評價納入本文的結果反映了大部分“自動基於HT幹預”的有效性,在較小程度上,幹預措施的影響涉及其他技術和監測方法。事實上,其他類型的HT技術識別的影響在我們的分析(如視頻會議、移動遠程控製和交互式語音響應)在很大程度上被掩蓋在先前的係統評價是因為幾乎所有人對待HT作為“單一類型的幹預”。這是進一步支持我們進行探索性的薈萃分析的結果,這表明,並不是所有類型的HT技術同樣有效。然而,當彙集成一個大群HT幹預,最多的一類試驗對結果的影響最大(即自動基於遠程控製)麵具寶貴的見解關於其他幹預措施的影響。例如,移動遠程控製,已成為一個相對較新的方法由於無處不在的移動設備和手機盡管可用少量的研究,與有益的趨勢顯示承諾減少死亡率和HF-related住院。沒有之前的係統評價包括在我們的研究中發現或評論。另一方麵,使用交互式語音應答係統幹預和video-consultations並不有利影響全因死亡率和住院治療。然而,當試驗從這些獨特的不同幹預措施與占主導地位的集團彙集在一起的研究(基於自動化遠程控製),全因死亡率的相對風險降低和HF-related住院仍然顯著。 This indicates that the “one size fits all” approach that has been used so far in prior systematic reviews and meta-analyses in the field of HT may not be appropriate.

係統評價發表以來完成的主要搜索gydF4y2Ba

2014年12月3日,我們重複我們的搜索策略,確定新係統的評論發表後我們的主要搜索完成。我們確定了3個評論(gydF4y2Ba52gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba54gydF4y2Ba),其中兩個薈萃分析包含至少一個感興趣的結果。一回顧研究了HT幹預對心力衰竭患者的影響並進行了幾組薈萃分析相關的包含40或更多的病人,以確定哪些HT模型更有效和病人的人口gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]。其他兩個審查評估的有效性其他幾個“疾病管理”和“過渡保健幹預措施”(例如,結構化的電話支持,家訪計劃,認知訓練,和入侵遠程控製幹預措施)除了非侵入性HT。結果分別進行了分析和報告為每個幹預,因此,評論都認為合格的列入。這兩個評論的方法學質量(gydF4y2Ba52gydF4y2Ba,gydF4y2Ba54gydF4y2Ba)被發現低(AMSTAR = 2),與第三審查(gydF4y2Ba53gydF4y2Ba),進行衛生保健研究和質量(gydF4y2Ba55gydF4y2Ba),滿足大多數采用標準達到9分。原因以及HF-related住院是在2 3的評論[報告gydF4y2Ba53gydF4y2Ba,gydF4y2Ba54gydF4y2Ba),發現與全因死亡率在所有三個報告。gydF4y2Ba

最高的係統回顧采用分數,相反其他評論主要包含在我們的分析中,得出的結論是,HT幹預不是有效地降低全因死亡率的整體風險,全因住院,和HF-related住院6個月內與常規治療相比:gydF4y2Ba3 - 6個月的全因死亡率gydF4y2Ba:RR 0.93 (95% CI 0.25 - -3.48) 3相關,564名患者,“低質量證據”;gydF4y2Ba所有原因住院治療30天gydF4y2Ba:RR 1.02 (95% CI 0.64 - -1.63) 1個隨機對照試驗,168名患者,“質量的證據不足”;gydF4y2Ba全因住院治療3 - 6個月gydF4y2Ba:RR 1.11 (95% CI 0.87 - -1.42) 3相關,434名患者,“中等質量的證據”;和gydF4y2BaHF-related住院治療3 - 6個月gydF4y2Ba:RR 1.70 (95% CI 0.82 - -3.51) 1個隨機對照試驗,182名患者,“中等質量的證據”gydF4y2Ba53gydF4y2Ba,gydF4y2Ba55gydF4y2Ba]。然而,綜述不同範圍從所有以前公布的係統評價,它隻包括相關的成年患者招募期間或隻有1星期內的索引為心力衰竭住院治療。所需時間的測量結果也有發生不超過6個月的指數住院為了相關的有資格的包容。這種狹窄的使用範圍和資格標準限製的適用性和外部效度(普遍性)審查,結果進行解釋時應特別謹慎的,因為他們依賴於一小部分相關(≤3 /結果),得出有意義的結論的不足最近關於HT幹預措施的有效性(≤7天)心力衰竭患者出院。gydF4y2Ba

在第二係統審查,薈萃分析,中村et al (gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]試圖調查HT模型更有效減少心衰患者的全因死亡率。在這條線的思想,他們進行了一係列的子群分析在13相關(3337名患者)年齡、疾病的嚴重程度,測量頻率、藥物管理、幹預和速度。根據本文的發現,研究,臨床幹預是一天內執行病人的生命體征的改變(作者所謂的“快速幹預”)有統計上顯著降低死亡率比群研究的臨床幹預發生後(RR 0.59 vs 0.88,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 05)。同時,全因死亡率的風險被發現低HT研究(1)生命體征的測量頻率很高(超過一周兩次vs每周≤:RR 0.62 vs 0.89,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 07),(2)包括患者的平均年齡65歲或以上(RR 0.63 vs 0.71,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .60),(3)有70%或更多的病人分類根據NYHA III類或IV (RR 0.63 vs 0.86,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 13),和(4)包括藥物管理組件(RR 0.65 vs 0.85,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .19)(gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]。然而,重要的是要注意,這些研究是觀察性的,遭受的重要限製(gydF4y2Ba56gydF4y2Ba,gydF4y2Ba57gydF4y2Ba),包括可能的偏見介紹通過混雜其他學習水平特征;誤分類的某些相關的提供不足或沒有信息對於某些類別;和任意選擇的截止點沒有任何證據來源除了包括相關,暗示可能的數據挖掘。事實上,很難解釋或證明作者的動機的選擇分類研究子組使用的截止點。也不可能辨別這調查特點的解釋,到什麼程度,觀察到的差異的大小影響之間交互作用(定量)包括相關的,當一些研究涉及頻繁測量生命體征和臨床醫師“快速幹預”,還包括老年患者更嚴重的高頻(階段III和IV)。根據這些和更多的限製與這些觀測調查的性質有關,這個係統回顧的結果的解釋應該極為謹慎,在最好的情況下,被認為是存活率存在而不是假設檢驗。gydF4y2Ba

我們最近發現的第三個係統回顧搜索包含14個相關(5021例),在更廣泛的範圍內的高頻疾病管理計劃,評估非侵入性的功效HT支持(gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]。使用投票計數的統計顯著性分析的主要方法,本文的作者發現,隻有2相關的證明對全因死亡率顯著積極影響,而且隻有3相關顯著降低全因和HF-related住院。因此,得出的結論是,現有的證據支持的功效高頻疾病管理計劃(包括非侵入性HT幹預)展示了高度不一致的結果,因此一種方法應用於廣泛的不同的病人類型可能不是有效的。然而,它應該承擔記住計票統計顯著性不足以回答的問題是否有任何證據的影響(gydF4y2Ba56gydF4y2Ba]。此外,投票數有一個臭名昭著的紀錄被誤導(p。252gydF4y2Ba58gydF4y2Ba]),在本文中,包括許多相關的沒有足夠的動力達到統計上顯著的結果,這些研究主要作者認為取得了相互矛盾的結果,盡管這些相關的治療效果實際上是相似的,甚至超過了統計學意義的研究。gydF4y2Ba

我們的搜索還發現了兩個最近的出版物,事後進行亞組分析結果中包含包含在Cochrane係統回顧我們的主要結果。這些研究的主要目標是確定的年齡是一個因素是否成功或失敗的遠程監測幹預高頻(包括HT) (gydF4y2Ba59gydF4y2Ba)和技術差異在多大程度上影響興趣的主要成果(gydF4y2Ba60gydF4y2Ba]。類似於這個概述,康威等的研究(gydF4y2Ba60gydF4y2Ba凸顯了重要需要描述HT幹預根據組件在使用的技術和調查技術和HT有效性之間的聯係。然而,相比之下康威等(gydF4y2Ba60gydF4y2Ba),本文依靠15係統評價和105年HT技術的研究獲得初步分類。因此,它提供了更豐富、更全麵的遠程控製技術和分類合並相關的薈萃分析的兩倍。簡單地說,從兩項研究中提取的主要推論確定如下。老年人(≥70歲)與心力衰竭似乎受益於HT幹預(全因死亡率:RR 0.56 (95% CI 0.41 - -0.76) 4相關的;全因住院:RR 0.89 (95% CI 0.80 - -1.00) 3相關),盡管普遍認為相反的臨床醫生(gydF4y2Ba59gydF4y2Ba]。考慮到觀測分析的性質,然而,作者指出,“年齡歧視,或許都是不適宜當高頻邀請參與遠程監控服務”(gydF4y2Ba59gydF4y2Ba]。此外,證據的係統性偏差識別文獻對招聘年輕的個體比一般流行病學是一個重要的問題,應該在未來解決相關的,考慮到高頻隨著年齡的增加變得越來越普遍(gydF4y2Ba59gydF4y2Ba]。對技術的影響差異,作者發現與其他(廣義)HT技術不同,交互式語音應答係統需要手動數據輸入的患者可能不會有效地降低死亡率和住院治療(gydF4y2Ba60gydF4y2Ba]。然而,一些研究包括在亞組分析不足以得出明確的結論。因此,公司最近的新證據的係統評價相關的預計將提供進一步的見解。這一發現與我們的因果分析的結果是一致的。最後,康威等(gydF4y2Ba60gydF4y2Ba)認為,應該考慮測量超過重量的遠程控製幹預措施,如改變體重可能不夠靈敏檢測心衰惡化。gydF4y2Ba

整體的完整性和適用性的證據gydF4y2Ba

而降低死亡率和HF-related住院中發現的係統評價納入我們的主要分析尤其鼓勵和HT作為一個研究領域取得較快增長多年來擴大其證據的基礎上,仍有重要的不確定性的普遍適用性和長期療效HT幹預由於幾個缺口,在先前的研究方法論的弱點。首先,大多數結果數據包含在係統評價是臨床介入研究異構的持續時間的隨訪中,措施傳遞到保健提供者(如體重、血壓、症狀和心電圖),類型的HT形式使用,數據傳輸的頻率,以及診斷標準用於心力衰竭患者的選擇(gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。第二,常規治療的定義和衛生服務提供給患者對照組之間不同強度方麵,主要研究臨床訪問,病人教育/培訓,電話或電話支持,根據不同的國家,地區,衛生保健組織研究和關心的模型是實現(gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]。第三,主要研究包括在係統評價進行了在不同的時間間隔一段時間(12年),在此期間常規治療和HT技術都有顯著發展,見證重要的改進。這些時間變化對治療效果的影響,以及年齡和臨床/務實的差異主要研究可能是一個重要的觀察結果的混雜因素。作為Gurne et al (gydF4y2Ba61年gydF4y2Ba)請注意,第一個HT包含在係統評價的研究是在1990年代末進行gydF4y2Ba多媒體附錄3gydF4y2Ba),當β受體阻斷劑不用作一直像今天在心力衰竭患者。同時,高頻的常規治療改善了過去15年在許多發達國家逐步引入多學科治療,病人教育、谘詢服務、家訪和自我管理項目由專業護士都已證明能降低死亡率和住院治療(gydF4y2Ba62年gydF4y2Ba]。在多大程度上改善傳統方法提供保健可能最小化之間的差距HT和標準治療仍不清楚。評論經常討論的挑戰之一是,在大多數主要研究對照組描述不明確,影響評審人員理解上下文的能力的研究,以及它如何可能會轉化為其他設置。gydF4y2Ba

當解釋HT幹預的影響,不同類型的技術之外,同樣重要的是要考慮技術進步這些年發生(例如,在分析、用戶界麵和設備)和HT的不同代的技術發展。技術的複雜性,除了醫療模式的變化,可能是發揮了重要作用的結果。例如,安加等維護(gydF4y2Ba8gydF4y2Ba),第一代HT係統,用於早期的一些試驗包括在評論,主要是“無電抗數據收集和分析係統”,連接到外部設備(如血壓和脈搏監測)利用傳統電話線傳輸生理指標從病人的一個中央服務器由臨床醫生訪問。數據傳輸通常是異步和保健提供者不能立刻做出反應。此外,這些係統沒有提供任何病人建議,教育,或自動反饋。第二代HT係統更互動從病人的角度來看。他們使用大約相同的評估指標(體重、心率、血壓等),但利用病人用藥提醒,教育組件,以及反饋機製。他們還涉及更多和更複雜的傳感器實時傳輸的生命體征和症狀護理提供者(gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]。雖然延遲檢測病人惡化和臨床幹預的情況下可能會發生係統隻活躍在辦公時間,很可能對病人的影響結果是比第一代更直接的係統(gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]。第三代和第四代HT技術,提供不斷的分析和決策結構涉及手機,新的傳感器,以及侵入性和非侵入性的設備,可以測量心髒,肺,和/或液體瀦留更準確地說,可能帶來更大的健康收益比前幾代的HT係統(gydF4y2Ba63年gydF4y2Ba]。盡管最近的努力,研究人員(如[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba,gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]),包括嚐試概述,分離不同的HT幹預措施的有效性和形式並確定最有利的患者人群的類型,還有缺乏足夠的和高質量的研究清楚地表明哪些類型的HT技術和策略提供最佳臨床受益,在什麼情況下,病人的子群。HT的持續時間將繼續帶來好處還尚不清楚。頻繁引用的挑戰,這期間我們也遇到了因果分析,是大多數主要研究沒有提供足夠的上下文信息的幹預和控製集團(s)。此外,結果呈現的方式不允許分層的好處在戰略、階段的疾病,患者人群(gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。因此,不確定性保持在HT項目成功的決定因素。子群差異理想需要個體層麵的數據,薈萃分析的個體層麵的數據在HT根本不存在。額外的抑製因子,引用的幾位研究人員gydF4y2Ba7gydF4y2Ba,gydF4y2Ba9gydF4y2Ba,gydF4y2Ba64年gydF4y2Ba)包括缺乏一個普遍接受的分類分類HT幹預分成有意義的組根據使用的技術和其他關鍵特征(如強度和複雜性,健康保健專業人員參與臨床反饋的交付,和響應時間)。我們希望提供在本綜述將HT技術的分類作為一種寶貴的資源,也是一個起點,進行係統評價和臨床試驗領域的HT。我們強烈鼓勵研究人員開始係統回顧在我們的分類方案探討差異的程度心力衰竭患者所使用的技術對HT產生影響的結果。gydF4y2Ba

質量的證據gydF4y2Ba

在這篇概述中,我們正式確定並反映在結果表的總結一些我們遇到嚴重的局限性,在評價的主要研究和薈萃分析,它隨後我們的信心使我們對證據(質量)效應的估計結果,之後提出的方法論指導年級組(gydF4y2Ba17gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

首先,高比例的相關(> 50%)包含在係統評價我們檢查沒有提供足夠的細節隨機序列生成、分配隱藏,摩擦,和致盲的數據收集器或評估結果,而有顯著差異的幾項研究中重要的預後因素的基線可比性(gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。貢獻,三分之一的試驗數據的主要成果利益收到HT商業融資解決方案提供商(gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。收到這樣的資金已被證明在其他科學領域的係統偏差結果的產品由公司資助的研究(gydF4y2Ba65年gydF4y2Ba]。總的來說,所示gydF4y2Ba多媒體附件5gydF4y2Ba,大多數試驗包括在評論我們檢查包含重要的限製在設計和/或執行。因此,證據被評為質量下降了一個級別(從高到溫和的)所有主要結果反映,大多數相關證據HT的有效性來自於研究或不清楚風險高的偏見。gydF4y2Ba

第二,鑒於證據基礎主要由小型試驗,通常是不充分的檢測有意義的結果的差異,幾個薈萃分析包括在本文(例如,比較2,3,4)未達到最優信息大小的標準gydF4y2Ba22gydF4y2Ba)需要建立一個高水平的信心,因此,缺乏精確性。混合效應的95%可信區間交叉的“沒有效果”(1.0),包括明顯的好處(人力資源< 0.75)或傷害(> 1.25),甚至,這表明HT的有效性在一個隨機選擇的研究可以大大不同的上界和下界可信區間代表了真理。由於大集合的不確定性的估計效果,不精確的證據是額定質量(gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

第三,高度異質性的統計數據(如我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba> 50%),研究結果與全因住院在許多薈萃分析報告。一些試驗包含在相關的評論發現HT是大大有益的影響(RR 0.36),而另一些則表明,HT因各種原因引起的住院治療與常規治療的相對風險(RR 1.18)。然而,沒有一個評論是能夠識別潛在影響可能解釋觀測到的異質性的修飾符。gydF4y2Ba

簡而言之,偏見的風險主要研究加上大薈萃分析和無法解釋的不一致或不精確,不可避免地會降低一個人的信心(質量的證據)在HT的估計效果。gydF4y2Ba

概述過程中潛在的偏見gydF4y2Ba

本文建議的采納和應用嚴格的方法(Cochrane協作gydF4y2Ba11gydF4y2Ba),以減少偏見產生的影響來自不同來源的內部和跨係統的評論,以及概述過程本身。優勢我們的方法包括使用敏感的和全麵的搜索方法來識別所有相關評論,複製過程應用於研究選擇、數據提取和方法學質量評價,以及使用的等級係統評價的質量為每個主要的結果的證據。gydF4y2Ba

盡管如此,概述是不可避免地受到質量和報告係統評價的特點,在審查證據的質量,和之間的時間間隔的出版原始研究和評論。以出版係統評價為唯一證據來源而不是尋找原始試驗包括尚未確定的評論增加出版物的潛在影響延遲和增加了一些證據的機會沒有被認為是在評審過程gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。然而,包含最近的係統回顧gydF4y2Ba37gydF4y2Ba],既全麵又高的方法學質量在很大程度上緩解了這一問題。gydF4y2Ba

引文分析在這篇概述表明包括評論之間有重疊。許多介入研究了多個係統評價。因此,當解釋本文的結果,重要的是不要把包括係統評價作為獨立的觀察,而是把他們看成一種不同的方式來解決類似的研究問題,以確定不同的審查團隊得出類似的結論對HT對慢性心力衰竭患者的有效性。gydF4y2Ba

對政策和實踐的影響gydF4y2Ba

本文提供了一個綜合分析和合成,可以作為證據映射到告知實踐者和政策製定者對心力衰竭患者HT幹預措施的有效性。臨床醫生、衛生保健政策製定者和臨床指導開發人員依賴係統評價和相關的幫助他們作出明智的選擇替代管理幹預心力衰竭患者,可以使用結果表的總結概述作為切入點的HT證據。質量鑒定結果還可以用於確定評論和主要研究高質量的以最小的缺陷可以信任他們的設計和執行,以支持決策或解決具體問題和細節中未涉及這個概述。gydF4y2Ba

積極的發現與HT有關幹預措施可能存在對決策者有用的資源,解決及時問題涉及醫療服務的過程和結果。死亡率,代表一個測量結果,一直被用作治療的質量和性能的一個指標。醫院再入院相關高頻也代表的流行指標病人的病情的發展,直接關係到護理的過程。因此,可以說,有證據表明病人護理質量改進的一個潛在的壓力減輕醫院的病人住院和招生相關高頻條件下,否則可能對其他病人騰出地方。盡管如此,鑒於上述局限性的證據質量的研究之前,我們同意Stroetmann et al (gydF4y2Ba66年gydF4y2Ba),這使得投資在HT應用程序在國家或國際層麵,需要強勁的收益和成本效益的評估下HT應用程序在不同的上下文中“常規條件”和設置創建一個更有說服力的證據基礎,不僅表明HT的作品,但也顯示在什麼組織背景下它的工作原理,對他們來說,代價是什麼。因此,從政策的角度來看,是十分關鍵的考慮結果的概述和製定相應的政策和資金機製,將支持仔細評估HT對社會經濟的影響在現實條件中,更大的意識和關鍵利益相關者之間的信息交換HT的潛在好處,傳播最佳實踐的機會,和計劃,使政策責任共同支持更好的合作和協調跨部門(gydF4y2Ba66年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

醫療衛生決策者和從業者麵臨著實現HT程序在社區設置時需要考慮這些項目的複雜性解釋係統評價的結果。重要的是要認識到,HT技術工具,促進早期發現惡化的跡象。這些項目的成功的關鍵不是技術本身,而是協調護理需要到位的連續醫療服務交付對心力衰竭病人在醫療保健係統(gydF4y2Ba62年gydF4y2Ba]。HT的影響很可能是更好的使用技術時的全麵、綜合的護理計劃,包括各種多學科臨床指南(建議的程序組件gydF4y2Ba62年gydF4y2Ba),例如,病人教育,適當的藥物治療和心理支持。有證據表明調整幹預措施對那些最近從醫院出院心力衰竭惡化和猝死高危或接受過可能有利於治療策略的有效性。然而,醫療決策者應該謹慎實施這些方法,直到進一步的證據積累和證實這些發現。gydF4y2Ba

影響的研究gydF4y2Ba

如本文所示,存在相當大的證據評價心力衰竭患者HT幹預措施的有效性。進行初級研究人員研究和係統評價應該考慮創建了廣博的知識,多年來並試圖解決現有差距為了告知未來HT的部署和配置服務的心衰患者。例如,新試驗應該選擇一套小的中介變量或潛在風險因素強調在以前的研究(如心力衰竭嚴重程度、年齡、心理支持)和經驗在多因子的設計或測試它們,或者,探索它們對結果的影響並公布結果以有意義的方式允許分層的好處HT項目跨子組的心衰患者(gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]。未來的研究還應該關注執行之間的直接比較不同的HT技術和交付方法,闡明是否有微分HT之間的有效性策略。豐富的上下文信息的收集和報告有關的特性或組件HT幹預導致變化的結果將有助於更好的理解的過程HT作品,提高可用的證據基礎,最大化研究成果的意義。gydF4y2Ba

因果分析的結果在本文進行的最新發現康威等(gydF4y2Ba60gydF4y2Ba]對未來的研究有著重要的意義,提供了重要的方法論的見解,需要考慮在未來進行係統評價和薈萃分析評估HT幹預的影響。未來的係統評價應該比較不同HT技術的影響和幹預提供具體見解心力衰竭患者提供更有效的管理方法。充分開發利用的廣泛的分類分類所有類型和HT的幹預從最全麵,他們提供了更簡單的和有選擇性的可以促進更健壯的比較和結果合成的研究,可以使解釋結果,參照特定的監控應用程序和組件(gydF4y2Ba64年gydF4y2Ba]。我們希望提供的HT的初步分類技術在本綜述將作為一個有價值的起點來實現這一目標。gydF4y2Ba

總的來說,是一個偉大的需要轉變我們的研究重點從基本的評價問題的“HT有效?”到“HT的哪些特性或組件是有效的,哪些病人獲益更多從這些幹預措施,在什麼情況下,多長時間,為什麼?“這種轉變需要使用多學科研究設計和方法往往能夠解開複雜的因素,可能影響HT的影響(gydF4y2Ba64年gydF4y2Ba]。例如(現實主義評論gydF4y2Ba67年gydF4y2Ba],它試圖提供一個解釋性分析如何以及為什麼複雜的幹預工作(或不)在特定的情況下gydF4y2Ba68年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba69年gydF4y2Ba),有助於進一步推進我們的概念理解人類行為的影響和交互遠程控製幹預措施的結果。gydF4y2Ba

最後,鑒於我們觀察,80%(12/15)的係統評價評估概述有中度或主要方法的局限性,研究人員強烈建議密切遵守可用的係統評價方法和報告指南(gydF4y2Ba70年gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba72年gydF4y2Ba),並考慮采用評估標準(gydF4y2Ba16gydF4y2Ba)為了提高科學性和報告他們的工作質量。同樣,在主要研究層麵,更仔細地觀察時間較長的試驗設計,充足的力量來檢測結果的差異,和綜合經濟評估需要提供確鑿的答案有效性,HT幹預成本效益、生存能力,和長期的影響。gydF4y2Ba

結論gydF4y2Ba

概述係統評價使用顯式的研究方法收集和綜合在一個源綜合幹預措施的有效性發表的證據。本文識別和總結現有證據來自15個係統評價心衰患者對HT幹預措施的有效性。也進行了因果分析提供進一步洞察各種類型的HT技術包括在係統評價和HT技術和HT有效性之間的關係進行調查。本文的主要分析的結果表明,與常規治療相比,HT幹預提高生存率和降低HF-related住院的風險。最近病人出院(≤28天)急性護理設置和接受過高危或突然死亡似乎從HT項目受益更多穩定的心力衰竭患者相比,但這一發現需要確認在大型和嚴謹的設計相關的。總的來說,HT的有利影響報道在以前的係統評價是基於中等或低質量證據。因果分析的結果表明,隻有幹預涉及基於遠程控製和移動自動遠程控製是有效地降低全因死亡率和HF-related住院的風險。然而,這些研究結果進行解釋時應特別謹慎,被視為假設生成而不是假設檢驗由於探索性調查的性質。需要更多的研究數據交互式語音應答係統,video-consultation,基於網絡的遠程控製提供強有力的結論的有效性。未來的研究應該進一步調查HT策略提供最佳結果,在什麼情況下,病人的小組采用多學科的方法通常能夠解開複雜的因素影響HT幹預的影響。gydF4y2Ba