文摘
目的
估計如何準確全科醫生(GP)的概率評估冠心病患者有胸痛和分析病人管理決策。
方法
在2005年和2006年期間,與延遲性參考標準橫斷麵診斷研究包括74年德國黑森州GPs連續招收了1249名患者出現胸痛。GPs記錄為每個病人症狀和結果報告形式。病人和GPs聯係了6周,6個月後,患者對全科醫生的訪問。胸部投訴、調查數據、住院治療和藥物綜述了通過一個獨立小組,與冠心病的參考條件。診斷屬性(敏感性、特異性和預測價值)GPs的診斷計算。
結果
GPs診斷冠心病的敏感性為69%(95%可信區間(CI), 62 - 75)和特異性為89%(95%可信區間,87 - 91)和急性冠脈綜合征的敏感性為50%(95%可信區間,36 - 64)和特異性為98%(95%可信區間,97 - 99)。他們認為245年冠心病患者,其中41個(17%)被稱為醫院,心髒病77例(31%),162例(66%)心電圖測試。
結論
GPs的胸痛患者的評估,僅僅根據症狀和體征,是不夠準確的診斷或排除冠心病或急性冠脈綜合征。
當全科醫生(GP)治療胸痛患者,他們必須決定是否有嚴重的潛在病理需要緊急行動或是否可以應用“觀望”的策略。胸痛可能是由各種不同的疾病引起,其中致命的心髒病是最直接關心的(1,2)。然而,胸痛是造成冠心病(CHD)隻有大約12 - 15%的初級護理病人(3- - - - - -5)。大部分患者的胸部疼痛,醫生仍是主要的入口點進入衛生保健係統。GPs的有效性的守門的角色,即識別冠心病患者和保護病人免受過度診斷和治療,取決於他們的臨時診斷的準確性後病人的曆史和執行基本的臨床檢查。到目前為止,數量有限的研究已經解決了這個問題(6- - - - - -10)。需要額外的數據對GPs的管理決策認為冠心病的診斷後,來自一個大型和連續招募了樣本的胸痛患者在初級保健。
在這項研究中,我們旨在探討如何準確GPs的概率評估冠心病患者有胸痛和分析管理決策。
方法
這項研究的數據來自一個大的項目,旨在調查的準確性為冠心病患者胸痛症狀和體征,以及主要的研究方法和結果提出其他地方(5,11)。在目前的研究中,進行了二次分析評估的準確性GPs的診斷評估的胸痛患者在初級保健設施在黑森州,德國。最後的診斷是由一個專家小組建立後6個月的隨訪中,一個過程稱為延遲性的參考標準(12)。
全球定位係統(GPs)和病人
便利樣本209個GPs在德國黑森州選擇;35%同意參與這項研究。GPs連續招募每參加胸痛患者的12周。他們還招募了病人在家訪和緊急呼叫。因為物流原因招聘是交錯在四波在2005年10月和2006年7月之間。入選標準是高於35歲的前胸壁和疼痛局部鎖骨之間的區域,低肋利潤率,和腋後線。病人有資格而不管他們的抱怨是急性或慢性,以及他們是否先前已知的條件包括冠心病或相關危險因素。患者胸部疼痛消退了超過一個月,其胸痛已經調查被排除在外。
數據收集
GPs了患者的標準化的曆史,進行了身體檢查,並記錄他們的初步診斷,調查,和胸部疼痛管理標準化病例報告形式用於本研究的目的。他們還認為他們臨時的確定性診斷和評估冠心病的概率視覺模擬範圍從0到100%。我們使用這些數據來分配病人分成4個不同組冠心病概率評估的醫生:沒有(0%);低(1 - 5%);中間(6 - 80%);高(81 - 100%)。
我們的研究助理通過電話聯係了病人6周,6個月後谘詢招聘的時候協商(索引)和詢問的過程中病人的胸痛和住院治療和藥物治療。可能的放電信件被GPs從專家和醫院要求。助理也聯係了GPs恢複丟失的數據的患者失訪或提供不完整的信息。
完成後續在6個月後,參考麵板的一個心髒病專家,一個醫生,一個係的研究人員成員慣例馬爾堡大學的每個病人的數據進行了分析。心髒病專家和醫生參與研究設計;研究者主要研究者,因此參與研究計劃。他們決定是否冠心病在場或缺席指數谘詢。病曆是急性和慢性冠心病的定義的一部分,通過全球定位係統(GPs)提供臨床參考麵板數據記錄,包括初步診斷,提出了結合偏差的可能性。因此,專家組評估每個病人第一次沒有指數測試;換句話說,他們隻用聚集在後續的信息(瞎了參考標準)。在第二輪中,小組一起回顧了病人的隨訪數據記錄的曆史和研究GPs(選取參考標準)。病人的文件重新排序記錄提交給前麵板在第二輪複習。
GPs是訪問每隔4周檢查報表,招聘記錄,符合研究過程。隨機審計進行了通過搜索參與實踐的常規文檔識別例胸痛不包括在這項研究。研究倫理委員會批準的協議是醫學院的馬爾堡大學和它符合赫爾辛基宣言》(13)。
統計分析
診斷準確性的分析GPs的初步診斷和進一步的管理是基於所有1249名患者的樣本出現胸痛。的χ2測試是用於分析小的表選擇基線特征檢測顯著差異的全球定位係統(GPs)的冠心病概率評估。在下一步中,這些特征是作為獨立變量的多變量邏輯回歸分析。因變量是冠心病概率(81 - 100%)。變量的選擇是使用落後的逐步過程進行閾值的意義P< 0.05。優勢比和95%置信區間計算的病人組。
2乘2表被用來計算診斷屬性(敏感性、特異性和預測價值)GPs的初步診斷。
GPs的診斷準確性評估冠心病胸痛與列為連續變量的情況下由GPs報表填寫。衡量這個診斷的準確性,我們計算曲線下的麵積(AUC)接受者操作特征(ROC)曲線,與相應的置信區間。分析與SPSS軟件,版本15.0(美國SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
結果
GPs和病人的特點
參與全球定位係統(GPs)的平均年齡是49歲(95%可信區間(CI), 47.5 - -50.5), 64%在城市工作,67%是男性。他們的人口特征類似於GPs在黑森州的人口(數據在請求)。他們有大約190 000磋商在研究期間。共有1355名胸痛患者被要求參與;7不符合入選標準的病人,因為他們35歲或以下和99年拒絕參與。有效的病例報告形式返回了1249名病人。絕大多數患者知道他們的GPs前磋商。
3例早期的輟學生,並不包括在內。對34例,隨訪信息十分匱乏,不完整,或者模棱兩可,這樣最終可以作出診斷。額外的60例失訪,11日死亡;然而,所有71例參考委員會提供足夠的信息來判斷的。因此在6個月,我們分析了1212例患者(534人)胸痛的病因(圖1)。這一組的平均年齡是59歲(95% CI, 57.8 - -61.0年)。百分之五十三的患者有胸痛當時的谘詢和30%急性胸痛,定義為胸痛持續不到48小時。180(92人)被診斷為冠心病,對應於15%的發病率。
胸痛患者的基線特征之間的聯係和GPs的診斷冠心病概率
83年GPs評估冠心病概率很高(6.6%)患者中,759名(61%)患者中間,172名(14%)患者低。0%的概率為235名(19%)患者冠心病成立。這些醫生評估與某些有關的胸痛患者基線特征。特征,如病人的假設他們的胸痛是心髒在起源、性格方麵的痛苦(緊迫,緊張),惡化的疼痛與鍛煉,和風險因素或以前的疾病(高脂血症、糖尿病、高血壓、血管疾病)表現出與冠心病概率評估的程度由GP (表1)。
表1
胸痛患者的基線特征(n = 1249)與全科醫生的初步診斷冠心病(CHD)或沒有後冠心病曆史和臨床檢查
| 基線特征(n, %) |
冠心病概率評估全科醫生* |
||||
|---|---|---|---|---|---|
| 沒有冠心病(n = 235) | 低(n = 172) | 中間(n = 759) | 高(n = 83) | P | |
| 病人認為心源性疼痛__
|
56 (27) |
72 (47) |
484 (71.3) |
62 (89.9) |
< 0.001 |
| 急性疼痛(持久< 48小時)__
|
69 (30) |
62 (36) |
209 (27.9) |
24 (30.4) |
0.214 |
| 緊迫的痛苦__
|
66 (28) |
68 (40) |
346 (45.8) |
58 (72.5) |
< 0.001 |
| 疼痛加劇和鍛煉 |
30 (13) |
28日(16) |
167 (22) |
40 (48) |
< 0.001 |
| 密性 |
39 (17) |
55 (32) |
274 (36) |
45 (54) |
< 0.001 |
| 高脂血症 |
53 (23) |
25 (15) |
217 (29) |
42 (51) |
< 0.001 |
| 糖尿病 |
24 (10) |
17 (9.9) |
100 (13) |
26 (31) |
< 0.001 |
| 吸煙 |
42 (18) |
29 (17) |
92 (12) |
6 (7.2) |
0.023 |
| 高血壓 |
71 (30) |
44 (26) |
357 (47) |
56 (68) |
< 0.001 |
| 冠心病家族史 |
14 (6.0) |
14 (8.1) |
90 (12) |
11 (13) |
0.038 |
| 血管疾病的曆史‡
|
21日(8.9) |
10 (5.8) |
139 (18) |
52 (63) |
< 0.001 |
| 左側疼痛 |
120 (51.1) |
109 (63) |
521 (69) |
46 (55) |
< 0.001 |
| 胸骨後的痛苦 |
114 (48.5) |
84 (49) |
459 (61) |
63 (76) |
< 0.001 |
| 年齡≥55歲以上的男性(女性≥65 y或y) | 89 (37.9) | 55 (32.0) | 410 (54) | 73 (88) | < 0.001 |
*沒有- 0%;低1 - 5%;中級- 6 - 80%;高- 81 - 100%。
†一些指數測試,數據缺失的病例報告形式。因此,表示指數測試可能不加起來1249個病人。
‡血管疾病被定義為冠心病,閉塞的血管疾病,或腦血管疾病。
表2顯示了顯著的預測與GPs高冠心病概率的估計。患者自己的假設和已知的血管疾病的曆史顯示最高的相關性。左側疼痛定位(痛苦)是負相關的。
表2
基線特征之間的聯係和全科醫生的評估冠心病概率高(n = 1082) *
| 病人的特點 | 調整後的優勢比(95%置信區間) | P |
|---|---|---|
| 病人認為心源性疼痛 |
7.86 (2.94 - -20.99) |
< 0.001 |
| 急性疼痛(持久< 48小時) |
1.82 (0.89 - -3.71) |
0.100 |
| 緊迫的痛苦 |
2.64 (1.40 - -4.96) |
0.003 |
| 疼痛加劇和鍛煉 |
3.24 (1.76 - -5.98) |
< 0.001 |
| 高脂血症 |
1.70 (0.94 - -3.08) |
0.081 |
| 血管疾病的曆史__
|
7.76 (4.16 - -14.46) |
< 0.001 |
| 左側疼痛 |
0.39 (0.21 - -0.73) |
0.003 |
| 年齡≥55歲以上的男性(女性≥65 y或y) | 2.80 (1.31 - -6.02) | 0.008 |
全科醫生診斷的準確性
當全球定位係統(GPs)的診斷冠心病的比較與參考麵板的決定使用ROC統計,AUC為0.83 (95% CI, 0.80 - -0.87;圖2)。沒有發現性別差異:AUC為0.82 (95% CI, 0.76 - -0.87)女性為0.85 (95% CI 0.80 - -0.89),男性患者。表3顯示了比較GPs的冠心病診斷和急性冠脈綜合征(ACS)和參考標準。全球定位係統(GPs)評估冠心病概率的敏感性為69%,特異性為89%。
表3
診斷準確性的全科醫生(GP)的評估冠心病和急性冠脈綜合征相比,最後參考診斷(n = 1212)
| 診斷精度(%) | 冠心病評估醫生;意思是(95%置信區間) | 急性冠脈綜合征由全科醫生評估;意思是(95%置信區間) |
|---|---|---|
| 靈敏度 |