相關數據
文摘
目的
調查不同的頻率和相關潛在胸痛的病因慣例。
方法
我們係統地搜索PubMed和EMBASE。兩個評論者獨立評價的資格包括出版物和偏見的風險評估研究。我們提取的數據計算的相對頻率不同的基礎條件和調查研究使用森林變化看得一清二楚,我2,τ2,預測時間間隔。對原因不明的異質性,我們提供了定性的綜合體,而不是聯合估計。
結果
我們確定了11個合格的研究包括大約6500名患者。整體風險的偏見被評為低6研究包括大約3900名患者。不同條件下的相對頻率作為底層胸痛的病因這些研究報告的範圍從24.5到49.8%(胸壁綜合征),13.8 - 16.1%(心血管疾病),6.6 - 11.2%(穩定冠心病),1.5 - 3.6%(急性冠脈綜合征/心肌梗塞),10.3 - 18.2%(呼吸係統疾病),9.5 - 18.2%(心因性病因),5.6(胃腸道功能紊亂),9.7%和6.0 7.1%(食管疾病)。
結論
這些信息可能對全科醫生的實用價值,因為它提供了預先測試一係列潛在疾病的概率和可能適合指導診斷過程。
胸部疼痛是一種常見的投訴在所有衛生保健機構,可以引起廣泛的條件,與肌肉骨骼疾患等有利預後的疾病急性冠心病和潛在的威脅生命的條件(1)。大部分患者胸部疼痛最初是被他們的全科醫生(GP)分類他們麵臨著挑戰。完成這個任務,GPs需要知道相關的病因和各自的頻率。以直觀的概率推理過程GPs結合給定的初始可能性病因(預先測試概率)與他們的發現病人的曆史和臨床檢查以達到最終至少初步診斷概率(測試後)(2,3)。
症狀的研究提供重要的信息,調查患者的症狀在衛生保健環境中定義的。特別是,他們(4)旨在回答三個主要問題:患者出現相應的症狀多久?基礎條件和各自的頻率是什麼?這些患者的預後是什麼?在醫學文獻中有許多治療的影響,研究疾病的因果關係,或診斷測試,症狀不像經常表現的研究。單一研究的結果可以顯示出較大的差異,需要總結現有信息係統的審查。
因此,我們進行了一項係統回顧的研究調查在初級保健胸痛的症狀。因為知識相關的病因和各自的頻率最高的為臨床實用價值,我們限製本文報道這一研究問題。
方法
選擇搜索策略和研究
資格研究招募沒有初級護理病人以胸痛為主要或次要投訴。我們排除了研究患者的二級或三級醫療保健設置。研究招募所有胸痛患者無論特定條件的可能性隨著潛在病因,不得不報告數據的頻率至少一個特定的基本條件。
我們進行了全麵的搜索PubMed(直到2010年10月)和EMBASE(直到2011年3月)。我們使用搜索詞“胸痛”和“初級護理。“搜索策略包括主題詞(網格、Embtree)以及自由文本條款和限製在英語和德語(補充材料1(web額外材料1))。我們進行了一項搜索在網上發表摘要北美年度會議的初級保健研究小組和歐洲慣例研究網絡。我們檢查所有相關的參考書目中文章,問該領域的專家如果他們意識到未發表或正在進行的研究。
兩個評論者獨立篩選確定包含標題和摘要。如果不確定性仍然存在,全文檢索,全麵評估資格。評論家解決任何分歧的共識。
數據提取和質量評估
一位評論家提取數據研究和病人的特點和潛在病因的頻率數據預先確定和標準化的協議。目前沒有方法建立評估偏差的風險研究的症狀。我們開發了一個偏見的風險工具基於稀疏方法論文獻(4,5)和自己的經驗(6,7)。兩個評論者獨立評估偏差的風險分別為三個關鍵領域:選擇的病人和GPs數據收集和病人流,確定潛在的病因。對每個域評論者必須回答預先確定和標準化信號問題解決相關方麵的研究設計與潛在的偏見。這些問題的答案幫助他們達成判斷偏差的風險在每個域。然而,這些並不是作為一個分數。偏見的風險工具的描述和細節的偏見的風險評估的主要研究補充材料2中是可用的2)(web額外的材料。此外,我們評估了一些具體是否入選標準可能會引入臨床異質性或變異,例如,我們假設所有年齡組的招募病人的一項研究可能會顯示不同的頻率比研究基礎條件的招聘> 35歲的患者。
分析和數據合成
我們旨在估計多久胸痛是由一個特定的條件。我們不希望所有的研究提供數據診斷類別或條件。例如,研究可能都集中在一個特定的病因或可能使用定義不匹配的定義用於其他研究。因此,如果一項研究沒有提供數據在一個特定的診斷類別,我們沒有考慮在分析這一類,而不是假設0%的相對頻率對那一類。為每個特定條件研究提供數據,我們計算了各自的比例和95%置信區間利用威爾遜過程連續性校正(8)。我們預計大量之間的變化,並不是因為機會。研究設計的變化和風險的偏見可能導致方法學異質性,,例如,入選標準的差異可能導致臨床異質性。可視化變化在研究中,我們分組所有合格的研究基礎條件和使用森林圖出了結果。我們使用不同的措施量化概率估計的變化的研究。我2量化的百分比變化,並不是因為機會(9)。雖然它的使用是建立在薈萃分析幹預效果(9),它的價值還不清楚其他的評論。例如,它不推薦用於診斷測試精度評價(10)。τ2在隨機薈萃分析之間的方差的估計。在我們的例子中,術語“效應”是指一個特定患者的比例情況。估計τ2,我們使用了限製最大似然方法。τ的解釋2不是很直觀,但它是一個測量,允許預測區間的計算。未來研究的“真正”的比例,類似於那些包含在分析將躺在預測區間內的概率為95% (11)。除了一些研究,區間的寬度是由整個研究的異質性。我們相信這是一個更直觀的衡量異質性。統計計算和顯示我們使用統計軟件R 3.1.1(基礎統計分析,維也納,奧地利)和包元(12)。
結果
我們最初的搜索發現了1863引用(圖1)。經過篩選的完整論文的標題和摘要和綜合評估我們確定了13日31日引用報告數據的研究。一項研究報告數據隻在胸痛的患病率在初級保健(13),一項研究報告數據隻在兩個大類的基礎條件(有機病因和沒有跡象)(14);因此都不被認為是在當前的分析。總的來說,我們包括29日論文報告數據研究包括大約6500名患者(11日表1)。所有的研究進行了1982年和2010年之間在北美或歐洲。在研究相當均勻性分布,百分比的男性在大多數研究從46%到51%不等。在一個小型研究(n = 51),男性的比例非常低(28%)(15)。研究不同的年齡限製。五個研究應用或報告沒有年齡限製(16- - - - - -20.)。如果報道,兒童的比例很低。在三個研究之間的年齡限製不同16和20年不包括兒童(21- - - - - -23)。兩項研究隻包括患者≥35歲(6,24)。包括研究的方法論特征的詳細描述和偏見的風險評估的細節補充材料2中是可用的2)(web額外的材料。在六個研究我們認為偏見在三個關鍵領域的風險低(表2)。
表1
研究和患者的特征
| 研究/引用* | 國家 | 數據收集時間 | 設置 | 的患者數量 | 年齡(意思是,標準偏差)__ | 男性,% | 包含/排除標準 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 伐木工人1990 (16) |
加拿大 |
1985年 |
109年全科醫生(GP) 37個實踐3省 |
832年 |
0 - 14:1.2% 15 - 44:34.1% 45 - 64年):32.6% 65 +:32.1 |
46.3 |
胸部疼痛是主要或次要的原因,沒有年齡限製 |
| 襪1990 (17) |
美國 |
1982年 |
1 dropin診所 |
289年 |
41 (n.r。) |
51 |
胸部疼痛為主訴,沒有年齡限製(17歲到81歲)。患者被排除在這個示例,如果他們沒有至少兩個胸痛發作導致索引訪問或如果他們最終診斷心肌梗死(MI)。 |
| Buntinx 1991 (18) |
比利時 |
1988年 |
25個GPs |
318年 |
45 (19) |
48 |
新一集的胸部疼痛、不適或緊張為主要或輔助申訴,沒有年齡限製 |
| Klinkman 1994 (21) |
美國 |
1992 - 93 |
11初級護理實踐,密歇根州 |
392年 |
n.r‡
|
n.r‡
|
成人患者主訴胸痛或其等價表示。隻有病人讓他們第一次訪問特定的事件注冊,病人看到其他地方進行首次訪問被排除在外。 |
| Svavarsdottir 1996 (19) |
冰島 |
1989 - 90 |
1初級衛生保健中心 |
190年 |
n.r。§
|
n.r。§
|
新胸痛的發作,後續訪問同樣的事件被排除在外,沒有年齡限製所提到的,6.3%是≤20年 |
| Katerndahl 1997 (15) |
美國 |
1994 - 95 |
8家庭醫療醫生,每個從不同的練習,德克薩斯州南部 |
51 |
42.6 (14.6) |
28 |
患者胸部疼痛的新投訴,18歲及以上。 |
| 尼爾森2008 (22) |
瑞典 |
1998 - 2000 |
3每個服務衛生保健中心4 GPs |
516年 |
54 (20 - 79) |
49.6 |
新一集的胸部疼痛、不適或緊張為主訴;20 - 79歲;患者 排除:如果急性心肌梗死或冠狀動脈re-vascularization在前一年 |
| Verdon 2008 (主題)(23) |
瑞士 |
2001年 |
58 GPs在私人執業 |
672年 |
55 (19) |
47.6 |
胸痛為主要或輔助申訴;年齡≥16年 |
| Bruyninkx 2009 (20) |
比利時 |
2003年 |
來自全國所有地區的GPs覆蓋幾乎1.6%的比利時人 |
1996年 |
58.6 (18.1) |
51.6 |
患者谘詢他們的GPs非創傷性胸痛,沒有年齡限製。 |
| 水手長2009 (6) |
德國 |
2004 - 05 |
74年GPs在私人診所,座落在黑森州 |
1212年 |
59 (-) |
44.1 |
胸痛為主要或輔助申訴;年齡≥35歲;排除:胸痛≥1一個月,或已被調查 |
| Haasenritter 2012 (24) | 德國 | 2009 - 10 | 56個GPs在私人診所,坐落在黑森州 | 856年 | 59.5 (13.9) | 48.5 | 胸痛為主要或輔助申訴;年齡≥35歲;排除:胸痛≥1一個月,或已被調查 |
*如果數篇論文報告結果在一項研究中,我們隻引用本文提供最有價值的信息為目的的審查。然而,所有的論文都是全麵評估和補充材料2中被引用2)(web額外的材料。
__除非另有規定。
‡作者指出,研究患者的年齡分布近似正態分布,略微優勢的年輕成年人,女性比男性略多一些,包括在這項研究中,男人比女人都有點年輕。
§作者提供了一個圖顯示患者的年齡和性別分布。n.r。——不是報道。
表2
偏見的風險
| 域 | |||
|---|---|---|---|
| 研究 |
選擇/全科醫生的病人 |
數據收集 |
診斷工作 |
| 伐木工人1990 (16) |
低 |
低 |
高 |
| 襪1990 (17) |
低 |
低 |
低 |
| Buntinx 1991 (18) |
低 |
低 |
低 |
| Klinkmann 1994 (21) |
低 |
低 |
不清楚 |
| Svavarsdottir 1996 (19) |
高 |
不清楚 |
不清楚 |
| Katerndahl 1997 (15) |
低 |
低 |
高 |
| 尼爾森2008 (22) |
低 |
低 |
低 |
| Verdon 2008 (23) |
低 |
低 |
低 |
| 水手長2009 (6) |
低 |
低 |
低 |
| Bruyninckx 2009 (20) |
低 |
低 |
高 |
| Haasenritter 2012 (24) | 低 | 低 | 低 |
研究不同數量和定義的基礎條件。三項研究隻關注冠心病(17,22,24)。等等,兩項研究提供了數據的具體診斷廣泛的基礎條件(18,23),而主要以廣泛的診斷類別六項研究提供數據。在幾項研究中,隻有特定的條件解決冠心病(急性和穩定)。我們認為以下診斷類別:心血管、腸胃,食管,呼吸,心因性障礙,胸壁綜合症和創傷。此外,我們認為是一個特定的疾病(急性冠心病和穩定)。
補充材料3(web額外材料3)顯示了所有的森林圖診斷類別和條件包括在分析中。對於大多數的診斷類別,我們發現異質性在研究顯示高值的我2和τ2通過廣泛的預測區間。異質性被限製在某些情況下,適度降低分析來研究低整體風險的偏見(表3)。因此,我們決定隻提供一個定性的總結,而不是聯合估計。
表3
異質性的相對頻率和措施不同基礎疾病的胸痛在初級保健研究隻考慮低整體風險的偏見
| 研究 | N | 百分比 | 95%可信區間(CI) |
|---|---|---|---|
| 冠心病(任何) |
|
|
|
| Buntinx 1991 (18) |
318年 |
9.7 |
6.8% - -13.7% |
| 尼爾森2008 (22) |
516年 |
11.8 |
9.2% - -15.0% |
| Verdon 2008 (23) |
672年 |
12.6 |
10.3% - -15.5% |
| 水手長2009 (6) |
1212年 |
14.8 |
12.8% - -16.9% |
| Haasenritter 2012 (24) |
856年 |
10.9 |
8.9% - -13.2% |
| 最小最大 |
9.7% - -14.8% |
|
|
| 我2
|
60.4% (95% CI: 0.0% - -85.2%) |
|
|
| τ2
|
0.02 |
|
|
| 預測區間 |
7.7% - -18.8% |
|
|
| 冠心病(穩定) |
|
|
|
| 襪1990 (17) |
289年 |
8.0 |
5.2% - -11.9% |
| Buntinx 1991 (18) |
318年 |
6.6 |
4.2% - -10.1% |
| Verdon 2008 (23) |
672年 |
11.2 |
8.9% - -13.8% |
| 水手長2009 (6) |
1212年 |
11.1 |
9.5% - -13.1% |
| Haasenritter 2012 (24) |
856年 |
8.3 |
6.6% - -10.4% |
| 最小最大 |
6.6% - -11.2% |
|
|
| 我2
|
62.8% (95% CI: 1.6% - -86.0%) |
|
|
| τ2
|
0.03 |
|
|
| 預測區間 |
4.9% - -16.8% |
|
|
| 急性冠脈綜合征/心肌梗死 |
|
|
|
| Buntinx 1991 (18) |
318年 |
3.1 |
1.6% - -5.9% |
| Verdon 2008 (23) |
672年 |
1.5 |
0.8% - -2.8% |
| 水手長2009 (6) |
1212年 |
3.6 |
2.7% - -4.9% |
| Haasenritter 2012 (24) |
856年 |
2.6 |
1.7% - -3.9% |
| 最小最大 |
1.5% - -3.6% |
|
|
| 我2
|
58.6% (95% CI: 0.0% - -86.2%) |
|
|
| τ2
|
0.08 |
|
|
| 預測區間 |
0.6% - -10.6% |
|
|
| 心血管疾病 |
|
|
|
| Buntinx 1991 (18) |
318年 |
13.8 |
10.3% - -18.2% |
| Verdon 2008 (23) |
672年 |
16.1 |
13.4% - -19.1% |
| 最小最大 |
13.8% - -16.1% |
|
|
| 我2
|
0%(95%置信區間CI: NA) |
|
|
| τ2
|
0 |
|
|
| 預測區間 |
NA |
|
|
| 胃腸道功能紊亂 |
|
|
|
| Buntinx 1991 (18) |
318年 |
9.7 |
6.8% - -13.7% |
| Verdon 2008 (23) |
672年 |
8.2 |
6.3% - -10.6% |
| 水手長2009 (6) |
1212年 |
5.6 |
4.4% - -7.1% |
| 最小最大 |
5.6% - -9.7% |
|
|
| 我2
|
76.7% (95% CI: 23.9% - -92.9%) |
|
|
| τ2
|
0.07 |
|
|
| 預測區間 |
0.1% - -82.6% |
|
|
| 食管疾病 |
|
|
|
| Buntinx 1991 (18) |
318年 |
6.0 |
3.7% - -9.3% |
| Verdon 2008 (23) |
672年 |
7.1 |
5.4% - -9.4% |
| 最小最大 |
6.0% - -7.1% |
|
|
| 我2
|
0%(95%置信區間CI: NA) |
|
|
| τ2
|
0 |
|
|
| 預測區間 |
NA |
|
|
| 呼吸係統疾病 |
|
|
|
| Buntinx 1991 (18) |
318年 |
18.2 |
14.2% - -23.0% |
| Verdon 2008 (23) |
672年 |
10.3 |
8.1% - -12.9% |
| 水手長2009 (6) |
1212年 |
12.0 |
10.3% - -14.0% |
| 最小最大 |
10.3% - -18.2% |
|
|
| 我2
|
84.2% (95% CI: 52.8% - -94.7%) |
|
|
| τ2
|
0.10 |
|
|
| 預測區間 |
0.1% - -94.0% |
|
|
| 心因性 |
|
|
|
| Buntinx 1991 (18) |
318年 |
18.2 |
14.2% - -23.0% |
| Verdon 2008 (23) |
672年 |
11.5 |
9.2% - -14.2% |
| 水手長2009 (6) |
1212年 |
9.5 |
7.9% - -11.3% |
| 最小最大 |
9.5% - -18.2% |
|
|
| 我2
|
89.3% (95% CI: 70.8% - -96.0%) |
|
|
| τ2
|
0.13 |
|
|
| 預測區間 |
0.1% - -97.0% |
|
|
| 胸壁綜合症 |
|
|
|
| Buntinx 1991 (18) |
318年 |
24.5 |
20.0% - -29.7% |
| Verdon 2008 (23) |
672年 |
48.8 |
45.0% - -52.7% |
| 水手長2009 (6) |
1212年 |
49.8 |
47.0% - -52.7% |
| 最小最大 |
24.5% - -49.8% |
|
|
| 我2
|
96.9% (95% CI: 93.6% - -98.5%) |
|
|
| τ2
|
0.38 |
|
|
| 預測區間 |
0.0% - -100.0% |
|
|
| 創傷 |
|
|
|
| Verdon 2008 (23) |
672年 |
3.9 |
2.6% - -5.7% |
| 水手長2009 (6) |
1212年 |
3.2 |
2.3% - -4.4% |
| Haasenritter 2012 (24) |
856年 |
1.8 |
1.0% - -2.9% |
| 最小最大 |
1.8% - -3.9% |
|
|
| 我2
|
68.6% (95% CI: 0.0% - -90.9%) |
|
|
| τ2
|
0.11 |
|
|
| 預測區間 | 0.0% - -83.0% |
表3為研究的結果提供了一個低風險的偏見。我們發現,心肌缺血是胸痛的基礎條件在9.7到14.8%的胸痛情況。穩定冠心病引起的胸痛在6.6% - -11.2%的情況下,急性冠脈綜合征(ACS)或心肌梗死(MI)在1.5% - -3.6%的情況下。其他條件的相對頻率範圍從24.5到49.8%(胸壁綜合征),13.8 - 16.1%(心血管疾病),10.3 - 18.2%(呼吸係統疾病),9.5 - 18.2%(心因性病因),5.6(胃腸道功能紊亂),9.7%和6.0 7.1%(食管疾病)
討論
這個係統確定11合格的研究調查引起胸痛的原因在初級保健設置大約包含6500個病人。然而,隻有6研究,包括大約3900病人,是方法論上的聲音,因此適當的通知臨床實踐。
我們最好的知識,這是第一次審核,係統地調查了在初級保健胸痛的症狀。優勢的研究的綜合搜索和嚴格的評估偏差的風險。其局限性是少量的研究和異質性研究。除了方法論的原因,這可能是由於不同的診斷類別的定義。然而,我們的研究給了重要洞察胸痛的頻率相關的原因在初級保健和可能有助於臨床醫生。盡管他們最有可能故意不做反思,GPs胸痛病人的方式應用概率和貝葉斯推理(2)。為了開始貝葉斯爭論的過程中,他們必須知道預先測試概率不同的鑒別診斷。
此綜述主要講述了在初級護理研究。我們的研究主要是確認的結果Buntinx et al (25)顯示,有一個很大的區別中給出的診斷病例組合慣例與應急部門或二級護理。在之前的係統回顧對冠心病症狀和體征的準確性我們包括172項研究(26)。絕大多數的這些研究招募了有胸痛的病人在二級護理或急診。病例的比例與穩定冠心病基礎條件是52%(中值)和例ACS的百分比或MI基礎條件是37%(中位數)。的相對頻率穩定冠心病和ACS / MI報道在初級保健明顯降低。
的另一個原因需要可靠的數據來描述分布檢測前胸痛患者的概率是診斷的準確性因此應用測試似乎隨混合的情況下(27)。當他們比較胸痛患者兩個高——和兩個low-disease患病率人群,襪等(17)表明,病人曆史作為冠心病的診斷測試來估計概率設置不顯示相同的有效性。測試精度的病曆和相應測試後對冠心病概率取決於疾病的先驗概率。這些發現支持Knottnerus et al (28)顯示,背景,研究影響診斷測試的特點。因此,重要的是要提供準確的數據,反映了不同光譜的胸痛患者的疾病相比,初級保健到急診室。
總之,本文提供了數據的相對頻率胸痛在初級保健的幾個原因。這些知識可能指導臨床醫生的初步診斷推理時接近胸痛患者在初級保健。因為不明原因的異質性,然而,臨床醫生應該謹慎使用我們的結果。需要大型和方法論上聲音研究調查常見的症狀在初級保健。理想情況下,這些研究不僅能確定所有相關的鑒別診斷的相對頻率,而且調查症狀的診斷準確性,跡象,即時測試考慮整個光譜的相關目標疾病(29日)。以前,這類研究設計提出和討論(30.)。結果會通知初級保健衛生專業人員如何有效評估和分類患者呈現特定的症狀。
確認
資金沒有。
倫理批準不是必需的。
宣言》的作者所有作者參與了研究設計和分析。結核病和CK執行搜索。JH寫了初稿的手稿。所有其他作者評論這個草案和貢獻,和改進的最後的手稿。
相互競爭的利益所有作者已經完成了統一的相互競爭的利益形式www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(可以在請求從相應的作者)和聲明:不支持任何提交的組織工作;沒有金融關係可能有興趣的任何組織提交的工作在前3年;似乎沒有其他關係或活動可能影響提交的工作。