中斷外科手術錯誤流和他們之間的關係:一個探索性的調查
手術。
2007年11月。
文摘
背景:中斷手術流有可能增加手術的發生錯誤;然而,對手術流中斷的頻率和性質對病因及其影響的錯誤,這使得以證據為基礎的幹預措施的發展極其困難的。這個項目的目的是研究手術失誤,他們的關係在心血管外科手術流中斷預期更好地理解這些中斷的影響手術錯誤,最終病人安全。
方法:一個訓練有素的觀察者記錄手術錯誤和流中斷31心髒手術操作超過三周期間,分類的分類係統人為因素。流中斷被回顧和分析了一個跨學科的團隊的專家在操作和人為因素。
結果:流中斷由團隊合作/通信失敗,設備和技術的問題,無關的幹擾,培訓與幹擾,並在資源可訪問性問題。外科手術錯誤與流中斷的增加顯著增加。團隊合作/通信失敗是外科的最強預測錯誤。
結論:這些發現提供了初步的數據製定以證據為基礎的錯誤管理並在心髒手術病人安全項目與其他相關影響手術程序。
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