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背景急性呼吸道感染的最常見原因是全球兒童死亡率和發病率。四分之一的死亡發生在印度。為了減少這種疾病負擔,需要更好的診斷標準,特別的允許高危兒童的早期檢測。
方法我們招收了516名5歲以下,在四個印度醫院,誰遇見誰年齡相關性肺炎tachypnoea標準表示。病人接受了protocolised考試評估29項,包括曆史,檢查,O2胸部x光飽和,加上成績,聽診和意識水平。治療由急診室(ER)醫生。綜述了所有兒童在第四天的兒科醫生和放入四個診斷類別:肺炎、氣喘的疾病、混合和non-respiratory。
結果大多數有氣喘的疾病(42.8%)。肺炎(35.9%),其餘部分混合疾病(18.6%)和non-respiratory (2.7%)。老生常談的最佳診斷預測疾病(聽診/以前的類似事件)和肺炎(聽診/ CXR分數)。死亡率是1.6%。最好的疾病嚴重程度預測意識水平,體重/年齡z分數和呼吸/脈衝率。
解釋當前tachypnoea-based算法顯著overdiagnose兒童肺炎和underdiagnose老生常談的疾病。可以提高診斷準確性臨床變量的各種組合,但最好的單一診斷預測是聽。簡單的標準也可以被定義,可靠地檢測tachypnoeic高危兒童死亡或惡化。基於這些協議管理計劃可以減少不必要的抗生素使用,改善氣喘的疾病的管理和降低死亡率的早期識別高風險的孩子。
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已知關於這個主題是什麼呢
急性呼吸道感染是最常見的導致兒童死亡的worldwide-currently每年造成超過一百萬名5歲以下。
改善治療結果需要更新的診斷協議,可以區分從老生常談的肺炎疾病和可靠地識別高危兒童死亡。
這個研究增加了
誰是廣泛使用的tachypnoea-based診斷標準為代價大大overdiagnose肺炎underdiagnosing老生常談的疾病。
管理基於我們更新協議可以減少不必要的抗生素使用,改善氣喘的管理和降低死亡率的疾病的早期識別高風險的孩子。
介紹
口服補液療法的成功引入在1970年代,1腹瀉疾病下來搬到第二位,僅次於急性呼吸道感染(ARI)的幼兒死亡的主要原因。盡管引入控製計劃的阿裏斯在1980年代,2和其他專項計劃在隨後的三十年中,3首先,排名沒有改變。死亡率降低了在此期間,但部分由於阿裏斯仍不斷在大約5的死亡。4作為一個最近的例子的760萬5歲以下兒童死亡在2010年,有140萬人由於阿裏斯(-160萬年總量的18.1%,範圍1.2)。4
盡管有非凡的改善兒童死亡率在過去的20年,這些收益分布不均勻。ARI死亡的全球分布反映了兒童死亡總數的增加分數在南亞和撒哈拉以南的非洲地區。5目前,一半的ARI死亡發生在隻有五個國家,都是在這兩個區域。6全國百萬死亡調查估計,阿裏斯殺死在印度每年有350 000名兒童從總估計超過3000萬例!7項目旨在減少ARI死亡率明顯應該任何計劃的一個重要元素,旨在加速進展全球兒童死亡率的目標。8
雖然預防阿裏斯顯然比治療,必要的公共衛生幹預措施,如免疫,住房擁擠,衛生條件,價格昂貴,而且需要時間。9在那之前,阿裏死亡率降低依賴病例發現和治療。10誰是廣泛使用的診斷和嚴重程度標準阿裏斯是在1980年代開發的指導管理鄉村衛生工作者11(表1)。他們有適合這一目的,12但不準確的足以滿足當前的流行病學和臨床需求。13我們組織了一個多中心印度研究旨在滿足阿裏斯需要改進的診斷協議。14主要目的是開發臨床標準,適合資源匱乏的地區,能夠區分肺炎和氣喘的疾病15也允許死亡的高危兒童的早期檢測。16
方法
研究組織
這是一個前瞻性研究同時運行四個印度公立醫院(勒克瑙國王喬治醫科大學;攝政醫院,坎普爾;班加羅爾Vanivilas醫院;包榮和夫人可勝醫院,班加羅爾)。這項研究從2012年10月到2013年4月印度呼吸道病毒的季節。在每個中心,研究小組由一個合格的兒科醫生作為領袖,加上兒科診所醫師和研究生研究協調員。研究協調員負責病人登記,數據收集,病人隨訪,定期與加拿大電子會議團隊和數據傳輸。因為使用標準化評分係統和需要準確的臨床數據的收集,從加拿大團隊成員花了一周在每個中心受益匪淺當地的研究團隊成員的研究方案和標準化評分係統。其次是1周的試用期的數據收集和電子傳輸的文件到加拿大。
診斷定義和標準化分數
肺炎的研究麵臨的主要問題(或哮喘)是準確的診斷。16臨床和放射學結果之間的重疊嚴重的病毒感染,哮喘和細菌性肺炎不可能建立明確的可測量的定義適用於研究。17在許多資源缺乏地區,這是進一步複雜化傳染病,瘧疾和登革熱等,可以有類似的陳述。18早期tachypnoea-based診斷協議是誰故意過於敏感,以確保所有兒童細菌性肺炎抗生素。3後來試圖改善氣喘的疾病的檢測,通過添加聲音喘息或急性支氣管擴張劑反應的基本標準。19然而,這些被證明是不精確的,尤其是生病的孩子。20.
我們診斷基於解釋的一組標準化的調查由一個訓練有素的兒科醫生。這不是一個黃金標準但它代表共同在兒科病房臨床實踐。我們通過Sachdev擴展描述的方法等21患者分為四組(肺炎、氣喘的疾病、混合和non-respiratory)顧問審查的基礎上詳細的病史和檢查+一個胸部x光(CXR)。我們記錄了29項協議,其中包括曆史,檢查,CXR和血氧定量法(表2)。為了結合的結果在不同的中心收集的數據,我們使用標準化評分係統的意識水平22和聽診發現。23胸片,我們使用一個修改的最近更新的係統推薦的(表3)。241周預備期間,係統向所有涉及到的急診室醫生和兒科醫生解釋使用例子和實踐的解釋。
研究協議
所有5歲以下兒童研究醫院的急診室咳嗽或呼吸困難的不到5天確認。如果他們最初的呼吸率滿足標準肺炎(表1),這項研究是用的母語來解釋他們的主要語言,他們被邀請進入研究。家庭沒有支付報名但研究覆蓋CXR對於每一個孩子的成本加上差旅費用為門診病人返回審查四天。報名後,29個孩子的曆史特性,檢查和CXR被急診室醫生評估和記錄的研究協調員(表2)。
檢查數據後,急診室的醫生被要求把孩子分為四種診斷類:肺炎、氣喘的疾病(哮喘和毛細支氣管炎),混合(肺炎和喘息的證據)和non-respiratory(瘧疾、登革熱等)。急診室的醫生隻負責後續的管理決策。綜述了所有研究患者4天後,一位合格的兒科醫生蒙蔽急診室醫生的CXR解釋和診斷。基於臨床資料的回顧報告,加上後續的課程/ 4天,第二次考試,兒科醫生把病人分成四個診斷類別之一。這被認為是孩子的最後診斷進行分析。
統計分析
為了確定哪些ER 29變量評估的預測能力最好的兒科醫生的診斷在第四天,我們選擇使用多個邏輯回歸,而不是多元線性回歸。這是首選方法,當因變量是二進製肺炎(yes / no)。一旦確定了最佳預測使用物流模型,個人和組合變量在預測的準確性兒科醫生診斷和病人評估結果通過計算敏感性,特異性+陽性和陰性預測值從傳統的2×2表使用標準方程。最好的截止值連續變量建立了使用接收機操作曲線分析。相結合的預測價值變量測試時,我們選擇鏈接的A或B。這增加敏感性,但通常會降低特異性而使用的A和B。
所有測量端點組成的連續數據(脈搏、呼吸速率、溫度、重量、年齡、氧飽和度)被扭曲,不滿足正態分布的Kolmogorov-Smirnov或Shapiro-Wilk測試。因此,我們表示結果(圖形和文本)中值+差。三組之間的值顯示在多個比較圖2和3是使用非參數克魯斯卡爾-沃利斯檢驗鄧恩的事後考驗。急診室醫生診斷協議的程度在第一天,兒科醫生在第四天是評估使用科恩的d和SE統計。
結果
研究人群
我們招收了524名病人:189女性,335名男性,平均年齡11個月,差4 - 27.8個月。共有278名患者住院病房,246人住院治療。死亡率和發病率評估在第四天低。八個孩子(1.6%)死亡,12(2.3%)惡化盡管治療。其餘所有改善治療。反映研究兒科的嚴重性肺炎是拍攝於印度,研究人員設法遵守所有住院病人、隻有8個門診病人失訪。最後研究總516名兒童。
病人的診斷
每個注冊病人滿足誰的肺炎診斷標準的表示(圖1)。這些標準仍然似乎是一個可靠的篩選試驗對呼吸道疾病的存在,因為隻有2.7%的人non-respiratory疾病(瘧疾登革熱,4傷寒、副傷寒,1,1先天性心髒病)。然而,正如很多人都有,tachypnoea本身並不是一個精確的指標類型的呼吸道疾病。13隻有35.9%被診斷為肺炎在第四天審查由兒科醫生。剩餘的人,42.8%的氣喘的疾病和18.6%顯示混合結果的老生常談的疾病和肺炎。雖然兒科醫生被蒙蔽到急診室醫生最初的診斷和CXR解釋,臨床意見接近之間的協議(圖1)。協議是更好的老生常談的疾病(科恩的d 0.87, 0.02 SE)比肺炎(科恩的0.68 d, SE 0.03)。
診斷:在演示使用診斷標準。中間:診斷在急診室醫生表示。底部:診斷由兒科醫生在第四天複習。
結果六個臨床措施,評估報告,顯示在三組根據孩子的最終在第四天審查由兒科醫生診斷確定(老生常談的疾病、肺炎、混合)。連續變量顯示為中位數和四分位範圍。胸片變化,聽診發現和過去的曆史事件組中顯示為總額的比例使用直方圖。星號表示的老生常談的小鼠比較有顯著性差異(克魯斯卡爾-沃利斯,鄧恩的事後)。
結果六個臨床措施,評估在演講中,分成三個小組根據孩子的結果在第四天複習(更好的,更糟的是,死了)。連續變量顯示為中等和差。意識水平評分(AVPU)顯示為使用直方圖組中的總額的百分比。星號顯示顯著差異而“更好”組(克魯斯卡爾-沃利斯,鄧恩的事後)。
胸片的價值
研究支付胸片為每個注冊病人的期望CXRs將成為主要tachypnoeic兒童的診斷價值。然而,在實際情況下,電影質量問題,電影解釋,加上interobserver可變性使胸片比我們最初認為的不可靠。我們的修改這部報告係統(表3)是不必要地複雜。肺炎、最佳預測CXR發現重大補丁和/或胸膜積液和/或葉的變化(表4)。這對應於“終點整合”和/或積液使用評分係統(表3)。24胸部x光發現沒有氣喘的疾病的預測價值。
預測肺炎
而診斷為肺炎的兒童傾向於有更高的發熱和低氧飽和度與那些老生常談的疾病或複雜的情況下,有相當大的重疊(圖2)。最好的陽性和陰性預測值肺炎是由陶瓷器皿或支氣管呼吸聽診(表4)。在資源缺乏的地區,可以提高靈敏度結合聽診發燒> 38.6°但這降低了積極的預測價值。胸部x線攝影可用,可以獲得更大的敏感性增加聽診結合CXR發現(主要補丁、胸腔積液或胸膜液)。這是為代價的陽性預測值(表4)(圖2)。聽診孤獨仍然是最有用的測試。
預測老生常談的疾病
最好的陽性和陰性預測值老生常談的疾病是由喘息聽診(表4)(圖2)。根據先前的研究,21,25我們發現兩個或兩個以上的類似過去的曆史事件有很好的特異性但低敏感性預測一個老生常談的疾病的診斷。結合這兩個指標單獨添加小聽診的預測能力除了小增加敏感性和陰性預測值(表4)。沒有其他的變量,包括CXR惡性通貨膨脹報告、有預測價值老生常談的疾病的診斷。與肺炎、最好的診斷預測聽診。
診斷的不確定性和混合情況
誰tachypnoea-based肺炎診斷標準正確預測多1 3例和沒有哮喘的預測價值。Auscultation-based標準提供了一個與最好的陽性和陰性預測值明顯改善哮喘和肺炎(80%左右表4)。這是一個改善但仍離完美還很遠。考慮到臨床和放射哮喘和肺炎之間的重疊,病例診斷混亂甚至會存在在最好的情況下。我們發現,18%的病例也不適合兩個主要的診斷類別。他們被歸類為“混合”。
預測死亡或惡化
所有八個孩子死於被列為嚴重或嚴重使用標準(三肺炎、五混合)。老生常談的疾病組沒有人死亡。在第四天複習,進一步12名兒童被認為已經惡化(8肺炎、3氣喘的,1混合)。盡管世界衛生組織的嚴重程度標準,發達國家在1980年代,26仍然是相關的,我們發現AVPU評分(表2)比誰更容易定義和規範使用“嗜睡或不良喂養”。最敏感的屏幕的死亡風險意識水平的分數(表4)。Tachypnoea(> 66 /分鍾),心動過速(> 166 /分鍾)和營養不良(體重年齡z分數>−3)死亡或惡化的最佳組合預測(圖3)。組合這些臨床措施提供良好的篩選標準病重的孩子敏感和消極的預測能力大於95%(80%左右表4)。
討論
我們的研究是第一個提供估計的常見原因tachypnoea資源缺乏地區5歲以下兒童中。這證實了頻繁的重複建議tachypnoea-based標準overdiagnose肺炎的顯著underdiagnosing老生常談的疾病。15,20.我們的診斷是基於仔細收集臨床資料的審查合格的兒科醫生。他們不是黃金標準但設計共同臨床實踐的一個正式版本在兒科病房無處不在。根據我們的研究結果,我們建議全球兒童肺炎的估計太high-perhaps由兩個或兩個以上的因素。沒有死亡老生常談的疾病組目前可能的估計死亡率由於肺炎發病率比估計的更可靠。我們估計,肺炎病死率在2 - 4%之間,而不是當前的1 - 2%的估計。7
我們的研究表明,當用作tachypnoea-based標準更有價值的呼吸道疾病的篩檢試驗而不是肺炎的診斷測試。肺炎的預測精度較低,他們沒有歧視性的值定義老生常談的疾病。然而,他們準確地預測呼吸道疾病的存在,在演講的時候,超過97%的病例。我們建議一個兩階段的診斷過程來管理孩子呈現tachypnoea-an初始屏幕使用標準,其次是選擇進入管理集團基於仔細的檢查和診斷標準進行驗證。考慮到有限的文獻在這方麵,我們自己的方法不能被看作任何超過一個初步研究,需要進一步確認。然而,我們發現,病人選擇使用年齡相關性tachypnoea標準,結合聽診發現,能夠識別肺炎和氣喘的疾病的預測值為80%。鑒於目前的臨床和放射學測試的預測的局限性,一些診斷的不確定性是不可避免的,甚至在最好的條件下。最好的情況下表現出複雜的管理將需要更多的研究,但謹慎將決定這個群體的使用抗生素。
我們已經提出了幾個組合的臨床變量的預測值(表4),但重要的是要強調,最可靠指標(老生常談的疾病和肺炎)聽診。我們還定義簡單的臨床體征,允許早期檢測的兒童死亡或惡化的風險。盡管這些標準在城市公立醫院的資源,我們的下一步是檢查他們的適用性印度農村死於呼吸道疾病被安置的地方。7聽診時不包括診斷標準是誰最先開發鄉村衛生工作者在1980年代。2,3我們相信時間在聽診的時候應該教各級,隨著能力收集準確的生命體征。27如果助產士可以檢測胎兒心率使用原始胎兒鏡,那麼訓練有素的農村衛生工作者的等效經驗應該信任區分喘息和陶瓷器皿使用現代的聽診器。
技術(胸透和脈搏血氧儀)證明在臨床技能有限的好處。血氧飽和度,以表示,沒有預測能力疾病類型或疾病嚴重程度。胸部x線攝影沒有氣喘的疾病或疾病嚴重程度的預測價值。而CXRs值預測肺炎,其準確性沒有大於聽診(表4)。絕對要求任何基於臨床症狀是準確預測係統measurement-this不能強調不夠。應用預測截止值沒有意義,除非他們仔細測量。不幸的是,“簡單”臨床症狀不那麼簡單準確衡量在一個繁忙的急診室。28我們認為最相關的地方科技資源缺乏地區是廉價、準確監控測量生命體征。
我們的發現有關underdiagnosis老生常談的疾病與有限的可用的文學有關誤診和underdiagnosis細支氣管炎和哮喘在貧窮國家。在研究從肯尼亞29日和南非,30.超過30%的兒童遇到的嚴重或嚴重陽性RSV肺炎標準。同樣,哮喘的患病率在坦桑尼亞的研究,31日巴西32和烏幹達33所有顯示意外高10 - 15%在當地under-5-year孩子。在沒有明確的臨床細支氣管炎和哮喘的定義,很難細分老生常談的疾病分為診斷組但病人年齡分布提供了一些線索。42.8%被診斷出患有氣喘的疾病在我們的研究中,幾乎一半都不到12個月的年齡。如果這被接受為一個粗糙的毛細支氣管炎的分界線在年輕和哮喘,那麼多的這兩種常見的條件可能大大低估了在印度和其他資源缺乏的地區。
由於肺炎是最常見的單一死因小孩在世界範圍內,發展更好的治療方案並為ARI定義更精確的診斷標準是必不可少的步驟加快進展可避免兒童死亡。14我們相信tachypnoeic兒童管理計劃,根據我們的診斷協議,可以減少不必要的抗生素使用,34改善管理的老生常談的高危兒童的早期識別和降低死亡率的疾病。我們希望他們被證明是有價值的對別人在這個領域工作。
引用
腳注
貢獻者SA和AV(勒克瑙)、RK和AA(坎普爾),DS, BG和NP (Vanivilas班加羅爾)、PV(班加羅爾,夫人可勝)負責收集在各自醫院和病人數據傳輸到加拿大所有記錄。女士和VG存儲和分析所有收集到的數據。所有列出的醫生當時同樣負責準備最後的手稿。相應的作者有完全訪問所有的研究數據和最終的責任決定提交完成的手稿出版。
資金這項研究由朱迪鮑登紀念基金用於呼吸係統研究。除了提供資金,資金來源沒有其他任何方麵的研究。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準因為共同的本質的研究,綜述了廣泛研究倫理委員會的所有涉及到的機構。按照執行的研究是當前研究的倫理和人權標準。研究協議評審並被正式批準的研究(1)公元前大學研究倫理委員會。(2)公元前的兒童醫院倫理委員會的研究。(3)研究倫理委員會的喬治王的醫科大學,勒克瑙。(4)研究機構倫理委員會的攝政醫院,坎普爾。(5)研究倫理審查委員會的班加羅爾醫科大學和研究中心。(6)印度國家流行病學網絡研究倫理委員會(INDIAClen)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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