評估國家NHS PPE指導醫務工作者在COVID-19大流行

約翰·P·托馬斯,Anand Srinivasan,Chandu年代Wickramarachchi,Parveen K德,雅特馬掛和Ajay Kamath V
下載
DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.2020 - 0143
中國醫療 2020年5月

文摘

不幸的是,許多感染和死亡記錄在2019年全球冠狀病毒病(COVID-19)大流行發生在衛生保健工作者。一些人將此歸因於不足規定的個人防護裝備(PPE)。在英國,一些組織已經表達了他們的擔憂,英國國家出具PPE指導公共衛生是不夠的。盡管最近修正這些指導方針,仍然擔心他們無法提供足夠的保護前線醫療衛生保健工作者。在這個報告中,我們評估這些問題是否值得,通過關鍵評估可用的證據,評估國際PPE的指導,並考慮倫理問題。

關鍵字

介紹

冠狀病毒疾病2019 (COVID-19)大流行不加選擇地全球衛生保健係統陷入混亂。英國政府采用的公共衛生策略將最終確定的結果對抗COVID-19在我們的海岸。受現代醫療保護,它是合理的假設我們最終會贏得這場戰爭,但代價是什麼呢?

不幸的是,許多感染和死亡記錄在這個全球疫情發生在衛生保健工作者(衛生工作者)。衛生工作者占總數的9%和13%確認COVID-19例分別在意大利和西班牙。1 - 32020年4月17日,意大利國立衛生研究所宣布,近17000衛生工作者在意大利已經感染了疾病。4不久之後,意大利醫療協會聯合會(FNOMCeO)報道,139年意大利醫生們迄今為止死於這種疾病。5在英國,截至2020年4月28日,政府已經證實死亡49 NHS衛生工作者由於流感大流行期間COVID-19,盡管其他組織報告,實際數字可能超過100人死亡。6

前線醫療衛生工作者和組織,如《英國醫學協會(BMA)和英國醫生協會(砂質粘土)一直表示了他們的擔憂,國家個人保護裝備(PPE)準則頒發英國公共衛生(法)7都不足以提供足夠的保護——在數量和質量方麵。盡管一些修正PPE指導通過板式換熱器由於流感大流行的早期階段,仍有擔心,建議保持最優。8 - 10在這個報告中,我們評估這些問題是否通過全球PPE的比較合理的指導,評價PPE的科學依據,並考慮倫理問題。

全球PPE指導vs英格蘭PPE公共衛生指導

以來的第一個報告疫情,多個管理機構發表了建議機構在其審計管轄範圍內,保護關心員工的健康和減輕COVID-19通過醫療環境傳播。有非凡的各種建議二級護理之間的一致程度設置(如表所示1)。看來,甚至多次修改後,檢指導(截止2020年4月24日)低於同行的許多臨床場景(表1)。7雖然現在指導建議的口罩,一次性手術服和眼睛/臉部保護當執行選中“aerosol-generating程序(agp)”或在特定的急症護理風險更高領域的工作可能/確診病例,等其他臨床設置防護措施被認為是不必要的。例如,板式換熱器指南仍將臨床一線衛生工作者照顧疑似和確診COVID-19病人在大多數住院病房(這被認為是不“急性護理風險較高區域”)的保護手術麵罩、一次性手套、塑料圍裙,麵罩和護目鏡風險評估和接近病人。此外,指導建議外科口罩和塑料圍裙是足夠的對於那些事業過程不屬於標準的潛在傳染性agp COVID-19”排除在這個類別——著名的例子包括鼻腔、鼻咽拭子的集合,心肺複蘇術和管理高速流調濕氧。11作為證明,板式換熱器PPE指導出現複雜的和複雜的同行相比,采用了更均勻,簡化而增強PPE在二級護理措施的設置。

把這個表:
表1。

全球的比較衛生保健工作者的個人保護裝備(PPE)在二級護理設置為疑似或確診COVID-19患者提供護理

PPE的科學依據

傳輸

目前的證據表明,SARS-CoV-2,與SARS-CoV-1一樣,可能是由四個主要的傳播路線:直接或汙染物接觸;咳嗽或打噴嚏時生成的呼吸道飛沫;faeco-oral;通過氣溶膠,並更容易通過空氣傳播。12、13機載和faeco-oral傳播有可能導致super-spreading事件——特別是在醫院設置。12日,14日至17日

氣溶膠

而呼吸道飛沫(> 5μm)往往落在地上一米內迅速從源,氣溶膠(< 5μm),由於它們的大小,保持長時間懸浮在空氣中。15、18、19咳嗽和打噴嚏,COVID-19兩種常見的臨床症狀,可以產生水滴和氣溶膠粒子不同的大小從2000年< 1 >μm,但主要是在< 20μm範圍。月19 - 21日演講最近被證明產生呼吸道飛沫從20 - 500μm大小使用激光光散射方法。19最近一次呼吸排放的模型表明,液滴和氣溶膠攜帶病原體可能會蔓延到8米作為一個動蕩的氣體雲。22

根據2013年的一項係統回顧,世界衛生組織(世衛組織)識別特定臨床任務,如氣管插管,吸和心肺複蘇術,agp。23日,24日但是最近的研究報告活動包括氧氣麵罩調整,體檢,也同樣aerosol-generating靜脈訪問。25流感病毒傳染也被觀察到即使在正常呼吸在社區設置。26最近的一項研究顯示,病毒RNA能找到在呼吸道飛沫和氣溶膠生成呼出呼吸從流感,冠狀病毒和rhinovirus-infected患者。27另一項研究發現,流感病毒RNA濃度超過了感染劑量在所有采樣在三級醫院臨床領域提供常規護理。28衛生工作者被暴露於流感病毒主要是小顆粒(直徑< 4.7μm)即使在距離1.829米的病人。28

SARS-CoV-2仍被證明可行的bio-aerosols至少3小時,和其他表麵(如紙板、塑料和金屬)更長。29日證據從表麵和空氣采樣早期研究證明普遍的環境汙染在病人護理方麵的病毒RNA,表明重大aerosol-mediated病毒傳染。12日,30日,31日

因此目前還沒有確切證據闡明SARS-CoV-2的空氣傳播的性質和程度,32PPE指導基於aerosol-generating risk-stratifies潛在的臨床活動,在特定的地點進行臨床或接近一個病人可能大大低估了風險。例如,即使在“低”或“中間”風險臨床設置,通用醫療病房等衛生工作者可能會收到重大病毒暴露他們遇到多個COVID-19病人脫落產生不可預知的病毒載量通過呼吸、說話或咳嗽。

呼吸防護

主要的麵具製造商3 m州外科口罩不足以保護佩戴者吸入粒子小於100μm,包括氣溶膠和大多數液滴粒子生成通過打噴嚏或咳嗽。33相反,3 m建議至少一個N95呼吸器麵罩,防止吸入粒子的大小。33N95口罩過濾效率至少95% 0.3μm粒子大小。33N95是美國標準,相當於歐洲麵具的過濾標準臉塊2 (FFP2)詳細表2。

把這個表:
表2。

呼吸器麵罩標準73年

認識提高,代孕病毒暴露研究外科口罩相比,呼吸器麵罩與高達15倍少有關過濾滲透和實驗室實驗條件下氣溶膠傳輸。21日34-36有關,活病毒可以檢測到空氣中背後口罩測試。21

一些臨床試驗比較呼吸器麵罩和外科口罩,設置的呼吸道病毒感染,通常患有低功率和混雜因素。37相關的隨機對照試驗的薈萃分析得出結論,沒有統計上顯著的差異在預防實驗室確診流感感染(n = 8444參與者從五個相關的)和呼吸道病毒感染(n = 3264參與者從四個相關的)當比較N95呼吸器麵罩與外科手術口罩。37然而,亞組分析的2818名參與者在三四個包括試驗表明顯著呼吸道病毒感染風險降低39%在使用N95口罩相比,外科口罩。37SARS-CoV-1而言,七個病例對照研究的薈萃分析顯示外科口罩顯著降低感染的風險相比,沒有麵具(優勢比0.32[或]),而N95呼吸器麵罩更有效的基於三個研究(或0.17)的風險。38

因此,根據製造商的建議,實驗數據和臨床研究中,沒有足夠的證據可以得出這樣的結論,即對SARS-CoV-2外科口罩提供足夠的保護。此外,專注於呼吸麵具的功效在減少感染症狀不應阻止他們的潛力減少衛生工作者的風險成為COVID-19的無症狀攜帶者/發射器。39、40鑒於高毒性與SARS-CoV-2流感及其他呼吸道病毒相比,41和當前缺乏證據排除其空中傳播,它會小心謹慎地寧可等待更明確的研究。

的身體,手和眼睛的保護

係統回顧報告的PPE措施sars - x - 138有利的證據,保護眼睛(或0.10),手套(或0.32)的風險,禮服(或0.33)的風險和洗手(或0.54)的風險。這些方法的組合與呼吸保護更有效(或0.09)的風險。38這些方法也已被證明是有效的在呼吸道合胞病毒和流感的設置。38歲的42gacvs對模擬接觸使用熒光染色的研究發現,禮服是優於圍裙在減少汙染模擬飛濺造成的。43、44類似的也比較青睞的優越性密封訴訟傳統禮服和手套(或0.68)的風險。44、45在英國,衛生工作者遵循“光禿禿的肘部以下”政策,與國際同行的製服的前臂,禮服可能會提供更多的皮膚覆蓋比單獨的圍裙和減少汙染通過呼吸道分泌物和汙染物。

在一項研究中,62%的COVID-19病例有手眼接觸史,4.68%出現結膜充血。46而保護眼睛主要被證明是有效的呼吸道合胞體病毒的環境中,它通常與其他PPE使用時被研究過。47值得注意的是,已發表的研究沒有區分不同的活動通過結膜傳播的風險。麵罩可以同時提供眼睛和呼吸道的保護,48但無法提供足夠的保護對氣溶膠飛沫汙染如果自己使用。48歲,49

成本效益

成本效益模型顯示,利用增強的個人防護用品(防護口罩,禮服和護目鏡)所有的病人將在大流行的設置成本效益50或一個高度致命的疾病,如嚴重急性呼吸係統綜合症(SARS)51當考慮到成本與醫務人員不足導致缺勤率和疾病PPE。但實際在這個問題上的研究是有限的,52數據從這個持續的危機應該評估通知未來準備和儲備政策。

道德的考慮

,以防止自己的失敗是在我們自己的手中,但提供的機會擊敗敵人的敵人。53

在我們對抗COVID-19,許多因素可能會超出我們的控製,我們認識到,風險不能完全緩解。然而,正如《孫子兵法》提出,我們的安全防禦仍然是我們的選擇,而突破克服這次大流行可能獲得進一步提供的見解SARS-CoV-2病毒本身。正如前麵提到的,審慎的科學不確定性會要求我們支持謹慎方便,封裝的“預防原則”。54此外,波和切爾德裏斯的道德框架鼓勵我們平衡仁慈與沒有惡行。55當代表前者,即提供急性醫療大流行期間,我們必須積極維護後者——避免傷害公眾當我們前線成為病毒載體,和悲劇性的損失,當這些人員屈服於疾病。

另外,如果沒有足夠的數量或者質量的PPE保護勞動力,無論出於何種原因,那麼我們的領導人有一個開放和誠實的道德責任。所有一線衛生工作者都必須及時通知自己的個人風險當照顧COVID-19病人。這是一個合理的期望持有我們的現代政府相應的現代醫療保健專業人士的標準:具體來說,決策的透明度,並坦率的義務。56、57

建議

基於我們的評價PPE指導醫療機構在全球範圍內和可用的科學證據,我們認為仍有缺點當前板式換熱器PPE的指導方針。特別是,沒有足夠的證據表明PPE保護標準可以安全地降低當一線衛生工作者不工作在特定的“急症護理風險較高區域”或不執行特定的建議的agp板式換熱器。鑒於小說SARS-CoV-2傳輸和發病機理的科學不確定性,更預防的方法在道德上是正當的。因此,我們建議板式換熱器迫切改進PPE指導使它簡化,製服,和增強的所有二級護理設置/場景-見其他衛生保健係統在全球範圍內。

我們建議所有NHS衛生工作者治療任何疑似或確診病例的COVID-19在任何臨床或場景應該穿以下個人防護用品:

  • 呼吸保護:N95或FFP2/3呼吸器麵罩

  • 眼睛保護:護目鏡或麵罩

  • 身體保護:長袖防水衣

  • 手防護:手套

實際考慮

鑒於全球對PPE在這個流行的需求,我們意識到它可能不是很容易可行源適當水平的股票並完全遵守上述建議。58然而,指導方針應該反映最佳實踐基於可用的科學證據,而不是由政治或組織因素,尤其是當這些措施與一線衛生工作者的健康和安全。52這是特別重要的緊急情況大流行,在可靠的國家指導是必不可少的一個有效和協調全國的回應。而當地NHS信托不強製遵守所有國家的指導方針(特別是如果視為不足),信托公司必須做好準備,為自己的行為辯護,並考慮到法醫後果和道德考量的偏離。

緩解對PPE的需求,並確保它是正確利用,我們建議所有員工都充分訓練穿著個人防護用品(例如,通過呼吸器麵罩的fit測試和訓練合適的PPE穿上/落紗技術)。如果采購股票被證明是真正的挑戰,政府應該積極鼓勵創新的方法來生產和/或采購聯絡PPE的研究機構和工業的緊迫感。我們已經看到了這樣的足智多謀的潛力與例子如醫療級的生產通風戴森和組裝的護目鏡的皇家造幣廠。59、60同時重要的是小心謹慎的自製PPE不符合醫療級規範。例如,一審判發現布口罩明顯不如醫用口罩保護衛生工作者從流感樣疾病。61年如果還沒有提供足夠的個人防護用品,那麼我們應該考慮安全措施來限製我們的前線人員的聯係和確認COVID-19病人。這種方法對病房的設置提出了由英國胸學會和皇家醫師學院的,稱為“空間”(共享病人評估削減員工接觸)。62年此外,在特殊情況下的庫存短缺,擴展個人防護用品的使用和重用是必要的,在最近出版的板式換熱器概述PPE指導基於疾病控製和預防中心以及世衛組織的指導方針。63年然而,這些措施的效果是有限的數據,和現有的證據表明有可能增加自體接種的風險通過接觸傳播或re-aerosolisation汙染PPE。29日,64 - 68因此,任何指導擴展使用或重用有限的個人防護用品必須輔之以適當的策略培訓員工自我汙染降到最低。

結論

通過我們的評估可用的證據和比較國際PPE的指導,我們得出這樣的結論:擔心當前板式換熱器COVID-19 PPE建議仍然是必要的。我們建議進一步緊急修訂這些指導方針,以確保足夠的保護NHS勞動力在這大流行。

確認

我們要感謝Russell博士菲利普斯博士蒂姆•雷恩拉胡爾將挑戰和桑傑Budhdeo博士的評論、意見和建議進行研究分析。

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約翰P托馬斯。,阿南德Srinivasan,Chandu年代Wickramarachchi,Parveen K德斯,雅特馬掛,Ajay VKamath
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