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長期的母乳喂養嬰兒非結合的hyperbilirubinaemia可以呈現一個棘手的臨床難題。盡管這是一個經常觀察和通常良性的發現,長時間在母乳喂養的新生兒黃疸需要一個深思熟慮的評估,排除可能的病態的目的。同時建議治療非結合的hyperbilirubinaemia前7天的生活是簡單,方法的母乳喂養嬰兒黃疸持續超出當前的新生兒期不太清晰可見。聲音了解膽紅素生理學和熟悉當前文學必須指導其它方麵的管理與延長母乳喂養嬰兒非結合的hyperbilirubinaemia。
來自Altmetric.com的統計
母乳黃疸是什麼?
第一次描述了近50年前,母乳黃疸,良性非結合的hyperbilirubinaemia與母乳喂養有關,長期黃疸的常見原因是健康的母乳喂養嬰兒足月出生的。1,- - - - - -,3母乳黃疸禮物在第一周或第二周的生活,並且可以持續長達12周之前自發的決議。母乳黃疸的發生率在完全母乳喂養的嬰兒在生命的前2 - 3周報道為36%。4盡管美國兒科學會(AAP)建議純母乳喂養持續到生命的前6個月,5母乳喂養中斷通常是提出了診斷和治療幹預對母乳黃疸。然而,目前的研究不支持中斷母乳喂養與懷疑母乳嬰兒黃疸。相反,當表示,一個深思熟慮的調查,排除了病理性的原因長期非結合的hyperbilirubinaemia將允許不間斷母乳喂養的延續。
術語
膽紅素測定和術語需要解釋的幾個方麵。首先,血清總膽紅素超過26µmol / l (1.5 mg / dl)異常,雖然黃疸在新生兒和嬰幼兒體格檢查,直到水平並不明顯超過86µmol / l (5 mg / dl)。6(請注意,µmol / l之間的轉換和mg / dl被捕在為簡單起見)。此外,需要注意的是,雖然有些實驗室測試血清的共軛和間接膽紅素水平,其他實驗室報告直接和間接膽紅素水平。直接和間接測量血清膽紅素水平通過不同方法和關閉代理結合膽紅素、間接膽紅素,分別。7因此,當討論測量血清膽紅素水平,正確使用條款直接和間接膽紅素如果他們報道這種方式;當討論膽紅素生理學,隻有應該使用共軛和間接膽紅素。最後,閾值水平測試和治療與非結合的一個嬰兒hyperbilirubinaemia總是把血清總膽紅素(共軛+間接膽紅素的總和,或直接加間接膽紅素)而不是間接膽紅素。
新生兒膽紅素代謝
在新生兒中,多數的間接膽紅素是由血紅蛋白的分解釋放紅細胞和血紅細胞的前體。間接膽紅素不是水溶性的,必須結合在肝髒排泄在凳子上。一旦綁定在血清白蛋白,間接膽紅素可以運送到肝細胞,它必須結合才能被分泌到膽汁。通過肝的肝細胞,膽紅素進行接合酶UGT 1 a1(尿苷二磷酸glucuronosyltransferase 1 a1)。從肝細胞排泄後,結合膽紅素旅行在膽汁小腸,在腸道菌群轉化成尿膽素排泄的糞便。然而,在小腸,結合膽紅素可以deconjugatedβ葡萄糖醛酸酶,酶存在於腸道刷狀緣。間接膽紅素被腸粘膜吸收並返回reconjugation通過門脈循環到肝髒,這一過程稱為肝腸循環(圖1)。6
新生兒膽紅素代謝。
生理黃疸,或造成黃疸正常新生兒膽紅素生理學,通常遇到母乳喂養和奶粉喂養新生兒的第一周的生活。在正常新生兒膽紅素合成大大增加,而肝攝取、結合和排泄發生有效比成人少。高血容量和高血紅蛋白濃度的新生兒,結合紅細胞的壽命較短,導致膽紅素顯著增產。此外,新生兒生理限製膽紅素排泄。肝酶的活動UGT 1 a1是顯著降低新生兒比成年人,導致低效率的膽紅素接合。8缺乏所需的梭菌的腸道菌群轉化膽紅素尿膽素導致更高的腸道中膽紅素濃度。粘膜酶β葡萄糖醛酸酶在嬰兒小腸更活躍,有利於膽紅素早期解離的過程。的設置更滲透嬰兒腸道壁,這高間接膽紅素濃度導致增加肝腸循環。6
這些生理變化的總和效應是產生非結合的血清膽紅素濃度升高,,反過來,導致明顯的黃疸在一半以上的正常新生兒在第一周的生活,無論喂養方法。9
母乳的生理黃疸
一些健康的母乳喂養的嬰兒臨床明顯的黃疸持續超越生命第一周或最初的禮物後第一周的生活。持續的非結合的hyperbilirubinaemia健康嬰兒可能是由於母乳黃疸,特點是正常的體重增加,正常的糞便和尿液輸出,原本正常的體檢和沒有潛在的病理的跡象或症狀。血清總膽紅素水平僅在母乳黃疸不超過200µmol / l(12毫克/分升)。當額外的因素存在,如glucose-6-phosphate脫氫酶(G6PD)缺乏症或遺傳缺陷在膽紅素接合,水平可能更高和光療可能需要。
母乳黃疸是一種良性疾病,解決沒有治療。10臨床經驗和定量數據證實,當公式代替母乳,hyperbilirubinaemia迅速提高。1,- - - - - -,3因為母乳喂養黃疸首次承認作為一個臨床實體,多個失敗了母乳中識別一個特定的化學可能負責導致母乳黃疸。1211,- - - - - -,13動物模型表明,成熟的母乳可能增加間接膽紅素水平提高膽紅素在消化道的吸收,從而增加肝腸循環。414最近的一項研究相關高間接膽紅素水平完全母乳喂養的嬰兒水平較高的血清表皮生長因子(EGF)在受影響的嬰兒和母親的母乳。因為表皮生長因子被認為在新生兒期加強腸的吸收,增加水平的EGF可能提供一個合理的機製來增加膽紅素吸收腸道和合成非結合的hyperbilirubinaemia母乳中黃疸。15
病理原因長期非結合的hyperbilirubinaemia
臨床醫生懷疑母乳的嬰兒黃疸與非結合的hyperbilirubinaemia必須首先排除可能的潛在病理原因如果(1)黃疸持續過去生活或禮物的第一個星期後第一周的生活和(2)血清總膽紅素濃度超過200µmol / l(12毫克/分升)或持續上升。診斷母乳黃疸開始的基本問題是否充分母乳喂養嬰兒。
母乳喂養不足和新生兒黃疸
在母乳喂養的新生兒,基線膽紅素代謝生理限製,母乳攝入量不足會加劇黃疸。7母乳攝入量不足會導致減少糞便輸出和膽紅素從腸道重吸收增加,導致非結合的hyperbilirubinaemia。新生兒母乳攝入不足可能過度減肥或可憐的體重增加,可憐的尿液和糞便輸出和故障清除胎糞。膽紅素水平升高導致嗜睡和可憐的喂養,進一步減少嬰兒糞便中排泄膽紅素的能力。黃疸的嬰兒是母乳喂養不佳是一個潛在的嚴重狀況,需要早期識別和治療以防止脫水、營養不良和危險的高膽紅素水平,這可能導致核黃疽。6
預防黃疸是由於母乳喂養問題應該專注於母嬰的二分體的早期支持。母乳喂養的成功取決於立即產後母乳喂養開始,肌膚接觸、母嬰同室,防止母親和嬰兒的分離。新生兒應該把乳房經常和不應該收到補充水或公式。哺乳谘詢時應獲得表示優化門閂和牛奶轉移。尿液和糞便輸出的密切監測和日常體重檢查提供客觀數據母乳攝入量是否足夠。如果有證據表明攝入不足,母親應該泵為了增加母乳供應,和公式的補充可能是必要的。偏見的嬰兒是母乳喂養不佳,血清膽紅素水平應該密切關注,和光療應該發起的協會的指導方針。7
雖然黃疸發生在母乳喂養的嬰兒母乳攝入量不足的結果是通常被稱為“母乳喂養黃疸”,這一項是誤導性的,應該避免。我們稱這個臨床實體為“沒有足夠的母乳喂養”黃疸因為潛在的病因學不是母乳喂養本身,而是其交談,缺乏足夠的母乳喂養。病人的營養狀況,這是窮人在沒有足夠的母乳喂養母乳中黃疸和正常黃疸,關鍵在於區分這兩個臨床不同但有時共存的實體。嬰兒母乳不能診斷出患有黃疸,直到他的營養狀況是正常的,母乳喂養是成熟的(表1)。
調查可疑的母乳的嬰兒黃疸。
長期的非結合的hyperbilirubinaemia充分的母乳喂養嬰兒
前長時間的非結合的hyperbilirubinaemia營養了母乳喂養的嬰兒可能被稱為母乳黃疸,其他病理目的必須被排除。紅血球溶解的存在與否是一個重要的診斷分叉點。嬰兒與可能的證據進行溶血hyperbilirubinaemia由於增加紅細胞破裂,釋放出血紅蛋白和間接膽紅素增加產量的結果。相反,一個嬰兒沒有證據表明溶血可能有缺陷的膽紅素處理或另一個潛在的條件(表2)。這裏應該注意的是,快速上漲的膽紅素(大於8.6µmol / l或每小時0.5 mg / dl)或黃疸,禮物在第一個24小時的生活是不符合母乳黃疸的診斷,並在這些情況下應該追求病理病因學。7
非結合的hyperbilirubinaemia由於溶血
如前所述,新生兒一般經驗增加血紅細胞和他們的前驅體分解掉。特別是,polycythaemia患兒在出生時可能出現誇張的溶血,可能與cephalohaematoma嬰兒或過度激烈從出生創傷。額外的風險因素在新生兒溶血可能包括孕產婦抗原,在ABO血型不相容或恒河isoimmunisation。雖然少見,缺乏必要的酶在紅細胞葡萄糖代謝,如丙酮酸激酶,可以縮短紅細胞的壽命,提高溶血。16最後,血紅細胞膜異常如遺傳性球形紅細胞症也可能使嬰兒紅細胞破壞增加,可以表現為非結合的hyperbilirubinaemia在新生兒時期。17應該注意,溫和形式的溶血的診斷新生兒的年齡較大的兒童和成年人使用的傳統方法往往是困難的。測量一氧化碳的生產在呼吸和排泄是一個敏感的診斷方法在新生兒溫和形式的溶血,但這種低級的測量設備增加,不幸的是,目前還沒有商業化。
非結合的hyperbilirubinaemia G6PD缺乏症
G6PD缺乏另一個紅細胞酶,是一個重要的考慮在嬰兒出現長時間的非結合的hyperbilirubinaemia。G6PD缺乏症是一種常見的條件是影響估計有4.9%的世界人口,從非洲到亞洲和地中海到南美。18在最近的一次研究在美國,12.2%的非裔美國人,4.3%的亞裔美國人G6PD缺陷。19雖然X染色體特征,G6PD缺乏症影響女性以及男性運營商,由於變量X染色體的失活和罕見的兩個X染色體上的缺陷的存在。有超過140種不同的突變被確認為是導致G6PD缺乏症。因此,G6PD缺乏症的臨床表現可以從慢性溶血性貧血正常酶活性變化。疾病,壓力,某些藥物(尤其是磺胺類)和其他物質(蠶豆、保藏和指甲花)可以引發溶血性危機G6PD缺乏症患者;因此早期診斷這種情況可以對病人很有益處。20.21
最近公布的數據來自美國核黃疽注冊證明,包括在注冊表中有20%的125個嬰兒診斷G6PD缺乏症。22因此,了解G6PD缺乏症的角色在hyperbilirubinaemia和測試在適當的調查中是一個重要的組件的嬰兒長時間非結合的hyperbilirubinaemia。臨床醫生應該意識到演講的hyperbilirubinaemia G6PD-deficient嬰兒是異構的。病人誰溶血性危機已經引發了深刻的暴露可能迅速出現黃疸和證據的溶血。另外,G6PD-deficient嬰兒可能長期非結合的hyperbilirubinaemia不知不覺中發作。這些嬰兒可能缺乏弗蘭克溶血的證據,即使是在危險的高膽紅素水平的設置。在這些情況下,hyperbilirubinaemia可能是由於受損的協同組合膽紅素結合由於G6PD缺乏症和低級溶血。23,- - - - - -,25
非結合的hyperbilirubinaemia沒有溶血
肝髒膽紅素結合的缺陷可能導致長時間的非結合的hyperbilirubinaemia沒有證據的溶血。此外,一些其他條件可能構成的長期非結合的hyperbilirubinaemia嬰兒接合缺陷和溶血。
UGT 1 a1突變,
突變基因編碼UGT 1 a1,膽紅素的酶結合,可以降低其活動和損害接合在母乳喂養和奶粉喂養的嬰兒,以及在年齡較大的兒童和成年人。多個UGT 1 a1突變已確定,現在導致一係列的疾病。Crigler-Najjar綜合症,其中最嚴重的UGT 1 a1,基因的突變導致無法充分合成這種酶。Crigler-Najjar綜合症是在一個常染色體隱性遺傳模式,是一種罕見疾病,發生在一百萬分之一的嬰兒。Crigler-Najjar類型我,嬰兒不能產生UGT 1 a1和出現在新生兒期與批判性的血清水平的間接膽紅素高,從而導致核黃疽和死亡。因為一些UGT 1 a1活動是保存在Crigler-Najjar II型,這種疾病會更懶惰的課程,與血清膽紅素水平升高,但很少達到光療的門檻。此外,Crigler-Najjar II型患者通常對苯巴比妥治療,導致UGT 1 a1。26
吉爾伯特綜合征是最嚴重的障礙引起的連續的UGT 1 a1突變。在吉爾伯特,功能性UGT 1 a1產生,但在三分之一至十分之一的正常水平。因此,青少年和成年人與吉爾伯特的展覽self-resolving輕度黃疸,當病人出現的症狀餓了,累了或生病。在成人中,膽紅素水平各有不同,但很少超過50µmol / l (3 mg / dl)。UGT 1 a1,基因的突變導致吉爾伯特綜合征是常見的,導致估計總體患病率的吉爾伯特≥8%的人口研究。27
嬰兒攜帶的UGT 1 a1突變負責吉爾伯特也表現出在膽紅素代謝異常。不管喂養方法,為純合子的嬰兒一個UGT 1 a1突變被發現有細微的海拔膽紅素水平在第一周的生活。2829日此外,存在一個UGT 1 a1突變可能加重新生兒hyperbilirubinaemia G6PD缺乏症患兒,ABO血型不相容或遺傳性球形紅細胞症。30.,- - - - - -,32
雖然長時間的非結合的hyperbilirubinaemia據報道在人工喂養的寶寶背著UGT 1 a1突變,完全母乳喂養的嬰兒更有可能呈現臨床情況。3334然而,並不是所有的母乳喂養嬰兒攜帶UGT 1 a1突變展覽母乳黃疸,和母乳黃疸可以發生在嬰兒與普通UGT 1 a1。很有可能在一些母乳喂養的嬰兒,UGT 1 a1,突變的綜合效應與母乳的存在可能會導致黃疸臨床更明顯和慢的解決。
其他non-haemolytic目的:
應該注意的其他情況下可能會導致長時間的非結合的hyperbilirubinaemia嬰兒正常膽紅素代謝並沒有證據表明溶血。Galactosaemia,缺乏galactose-1-phosphate uridyltransferase,導致無法代謝中的半乳糖母乳和牛奶,可以表現為長期的非結合的hyperbilirubinaemia,盡管共軛hyperbilirubinaemia越來越普遍。3536甲狀腺功能減退被描述與長期非結合的hyperbilirubinaemia,雖然這不是已知的機製。37
幽門狹窄有時表現為非結合的hyperbilirubinaemia,嬰兒與幽門狹窄和突變UGT 1 a1已被證明更有可能出現黃疸。38長期hyperbilirubinaemia環狀胰腺十二指腸或空腸閉鎖患者也被描述。39此外,非結合的hyperbilirubinaemia有時在膿毒症患兒臨床明顯或尿路感染,但黃疸既不是一個敏感的,也不是一個特定的這些條件。最後,一些藥物,尤其是頭孢曲鬆鈉,dicloxicillin和磺胺類,涉及取代膽紅素與白蛋白,從而削弱膽紅素結合,盡管這是一個爭議的領域。4041
調查長期非結合的hyperbilirubinaemia母乳喂養嬰兒
非結合的測定(間接)和共軛(直接)血清膽紅素水平是一個重要的第一步,調查長期的母乳喂養嬰兒黃疸(圖2)。共軛hyperbilirubinaemia從來不是正常的,說明其他可能的嚴重膽道閉鎖等目的,新生兒膽紅素的排泄肝炎和其他疾病。如果結合膽紅素小於17µmol / l (1 mg / dl)或小於20%的總膽紅素,它被認為是正常的。在正常共軛膽紅素、血清總膽紅素200µmol / l (12 mg / dl)的水平進一步評估應該發起,作為hyperbilirubinaemia造成母乳就不應該超過這個水平。在一個嬰兒的情況下長時間非結合的hyperbilirubinaemia的總膽紅素超過200µmol / l(12毫克/分升),額外的測試應該首先專注於通過血細胞壓積排除溶血或血紅蛋白,網織紅細胞計數、直接庫姆斯的測試和外周血塗片。
臨床醫生應保持較低的閾值檢測G6PD缺乏症。病人的非洲、亞洲、拉丁美洲人、地中海和中東血統G6PD缺乏症的風險,但是病人的任何種族都應該測試如果有證據表明溶血或間接血清膽紅素超過200µmol / l (12 mg / dl) (表3)。
應該注意的是,存在很大一部分年輕紅細胞,這比老細胞,含有更多的G6PD可能掩蓋缺陷,可以從細胞溶解釋放G6PD紅細胞。20.23如果臨床懷疑仍然很高,重新測試G6PD缺乏症一旦黃疸可能表示解決。7
除了評估為溶血,其他non-haemolytic原因長期非結合的hyperbilirubinaemia應該考慮。新生兒屏幕應該仔細檢查排除甲狀腺功能減退和galactosaemia。由於新生兒屏幕小假陰性的可能性,甲狀腺功能測試應該重複如果臨床關注存在甲狀腺功能減退。42
尿路感染篩查與長期無症狀的嬰兒黃疸是爭議的另一個方麵。而提升利率的尿路感染中發現了否則無症狀的嬰兒出現長時間的非結合的hyperbilirubinaemia,這些結果的意義一直是有爭議的。43,- - - - - -,45在無熱的嬰兒長期非結合的hyperbilirubinaemia沒有跡象或症狀的泌尿道感染,進一步測試是不顯示。
測試的許多已知突變UGT 1 a1不是現成的,但吉爾伯特的可能的診斷證實的血清膽紅素水平會得到嬰兒的父母。間接膽紅素升高在父母支持的診斷UGT 1 a1突變的原因長期非結合的hyperbilirubinaemia母乳喂養嬰兒。
母乳黃疸的管理
的中斷母乳喂養母乳診斷黃疸不建議。停止母乳喂養,然而短暫,可能危及嬰兒回到純母乳哺育的能力,這是不必要的傷害父母的嬰兒和創傷。甚至超出了風險持續成功的母乳喂養,然而,審判停止母乳喂養可能使人放心,可能掩蓋長期hyperbilirubinaemia潛在的嚴重潛在病因學。例如,母乳喂養的嬰兒的母乳與G6PD缺乏症發生黃疸可能出現黃疸的臨床改善停止母乳喂養時,和一個潛在的重要的潛在條件可以確診。
與母乳嬰兒黃疸不需要治療,如果臨床上,如果血清總膽紅素濃度仍低於推薦光療。如果總膽紅素超過200µmol / l(12毫克/分升),如上所述,需要進一步的調查和母乳黃疸的診斷不能。負麵事件的調查和持久hyperbilirubinaemia超過200µmol / l(12毫克/分升),額外的可能性存在的UGT 1 a1突變或應該強烈認為G6PD缺乏症。血清總膽紅素超過350µmol / l (20 mg / dl),建議用光療治療。在well-appearing母乳喂養的嬰兒血清總膽紅素濃度接近這一水平,試驗的補充公式或24小時中斷母乳喂養應該考慮,和嬰兒的條件的另一個或其他病因學應該積極追求。46
結論
在一個嬰兒是否則母乳黃疸是一種良性和自限性疾病。母乳黃疸的診斷可根據臨床的外表,時間進程,膽紅素水平,進一步測試。中斷母乳喂養不推薦作為診斷或治療幹預。一旦排除病態的目的,進一步評估是不必要的。
確認
作者要感謝勞倫斯Gartner博士名譽教授,兒科和產科/婦科、芝加哥大學慷慨地分享他的時間和專業知識在這個手稿。
引用
補充材料
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勘誤表adc.2010.184416
在這個數據補充文件:
腳注
相互競爭的利益一個也沒有。
出處和同行評議委托;外部同行評議。