病人報告結果將有助於改變衛生保健措施
BMJ2013年;346年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.f167(2013年1月28日發表)引用這個:BMJ2013;346:f167
文摘
常規使用的病人報告結果的措施(舞會)有可能幫助改變醫療保健,尼克說黑人。舞會不僅可以幫助患者和臨床醫生做出更好的決策,但是他們還可以啟用比較刺激提高服務提供者的表演
病人報告結果的措施(舞會)可以推動醫療組織和交付方式的變化。這將是關鍵聯係醫生使用舞會治療的患者收集和聚合性能的評估和比較的數據提供者都對提高醫療質量。
舞會是什麼?
參與的病人已經從簡單的尋求人民滿意。舞會尋求確定病人的觀點他們的症狀,其功能狀態,和他們的健康相關的生活質量。舞會通常被錯誤地稱為所謂的“結果措施”,盡管他們實際上測量的健康比較不同時期,病人的健康照顧的結果可以確定。區分舞會和耐心是很重要的經驗措施(06)報道,關注人性方麵的護理,如有尊嚴的接受治療或保持等待。
舞會最初用於研究開發,已達到在一些監管機構授權其使用。從那裏,舞會是采用一些醫生提高個體患者的臨床管理。近年來他們已經被用來評估和比較結果通過衛生保健提供者,支持的政客們的主要臨床醫生和鼓勵。一些醫生仍然質疑他們的使用,但大多數承認的好處將病人的觀點(見框1)在自己的旁邊。
框1:為什麼考慮病人的看法?
絕大多數醫療旨在減少症狀,減少傷殘,提高生活質量方麵,隻有病人可以評估
病人歡迎參與,這本身可能有益健康
病人的反應率總是比醫生”(病人隻需要完成一個問卷,而臨床醫生必須為每個病人)
這項措施避免觀察者偏見(不可避免的如果要求臨床醫生評估自己的練習)
考慮病人的意見提高公共衛生服務和醫療保健專業人士的責任
當前方法測量病人報告結果
大致有兩種類型的舞會:疾病特定的和通用的。前者,有數以千計的,針對特定的症狀和影響功能的條件。通用舞會考慮通用方麵自我保健和流動性等(見附表2)。經常使用這兩種類型,前者有更大的表麵效度和可信度,後者允許條件間比較。舞會是類似於臨床的可靠性措施,例如心髒舒張血壓或血糖。[1]
除了這樣的舞會、患者也可能要求單一問題的程度造成任何改變他們的健康治療(所謂的單一過渡項目),也質疑任何不利後果(並發症)。
舞會的影響還知之甚少,雖然隨機試驗的使用在臨床實踐中已經證明了改進過程(如診斷),那麼令人信服,在健康結果。[2]最明顯的好處被發現在抑鬱症的診斷。最近采用的舞會比較供應商的性能意味著他們的影響尚未評估。
框2:疾病具體的例子和一個通用的舞會
疾病特定舞會:牛津髖關節評分
十二個問題關於病人已經過去4周疼痛(4項)、流動性(3項)和活動(5項)。五個可能的答案得分從0到4,形成整體規模0(嚴重疾病)48(沒有問題)。
例子問題:
在過去的4周你可以爬樓梯嗎?
是的,很容易/與小困難/中等難度/極端困難/不,不可能的
在過去的4周你會如何描述你疼痛通常從你的臀部嗎?沒有/非常溫和輕/中度/重度
在過去的4周你能幫自己家庭購物嗎?
是的,很容易/與小困難/中等難度/極端困難/不,不可能的
一般的舞會:EuroQol EQ-5D
五個問題尋求信息,最好描述病人的健康,包括流動性,自我保健,平時活動,疼痛/不適、焦慮/抑鬱。三個可能的答案:沒有問題;一些問題;嚴重的問題。
例子問題:
自我保健:我沒有問題與自我保健/洗滌或穿著自己/我有一些問題我無法洗或自己穿衣服。
焦慮/抑鬱:我不是/中等/極其焦慮或抑鬱。
廣泛的舞會是如何實現在日常實踐中?
個人臨床醫生和醫院越來越多地使用舞會,但衛生係統廣泛使用的仍然是罕見的,在很大程度上局限於英國,瑞典和美國的部分地區。與英國相比,他們采用推動了政府的祝福公共比較供應商的性能,在瑞典和美國醫學界,為首,專注於改善個體病人的臨床護理。
在英國,主要使用在選擇性外科手術。全國第一個應用程序是在2008年自願審計的乳房切除術和乳房重建,[3]隨後在2009年4月由強製性審計提供者的髖關節和膝關節置換、腹股溝疝修補術,和靜脈曲張手術(見附表3)。[4]的計劃有更多的程序添加到這個列表,從2013年冠狀血管形成。此外,擴展到長期的可行性條件,癌症幸存者,癡呆症患者,正在探索。鑒於有超過50個國家建立臨床審計(除了一個限於臨床醫生的過程和結果的報告),舞會的廣泛使用現成的機會。
盒3:國家舞會計劃在英格蘭選擇性外科手術
從2009年4月被強製要求所有供應商(NHS醫院、獨立部門治療中心,私立醫院)治療NHS病人的四個選擇參加全國舞會項目。所有患者接受髖關節或膝關節置換、腹股溝疝修補術,或靜脈曲張手術應該邀請手術前完成一份調查問卷,在預評估診所或入學的那一天。
術前病人的社會人口特征調查問卷收集數據,期間他們的條件,他們的一般健康,任何並發症,以及他們是否正在重複/修訂過程。此外,他們被要求完成一個疾病特定舞會(牛津牛津髖關節評分,膝蓋得分,阿伯丁靜脈曲張或分數;沒有可用的儀器疝修補術)和一個通用的舞會(EQ-5D指數和EQ-Visual模擬規模)。
完成術前患者問卷三個月後寄出術後問卷(疝修補術、靜脈曲張手術)或6個月(髖關節或膝關節置換)。無收到提醒信。問卷包括相同的舞會術前1 +單一過渡項目的總體視圖的結果手術,任何改善的程度。他們還要求報告不良結果(並發症,重新接納,進一步手術)。
的頭兩年,485 000名符合條件的患者,他們招募了329 000(68%),盡管這種變化從招聘為髖關節和膝關節置換的約80%至60%,疝修補術為50%,靜脈曲張手術。術後反應率也不同,程序從85%(髖關節和膝關節置換)75%(疝修補術)和65%(靜脈曲張手術)。
舞會數據集都與醫院的衛生和社會保健信息中心統計數據定期提供分析每個提供者術前病人的特征(年齡、性別、嚴重程度)和舞會得分均值變化調整的病例組合。[4]供應商識別和比較通過漏鬥圖顯示任何提供者的結果是否顯著不同於預期。
全國範圍內使用的舞會開始前在瑞典使用特定疾病臨床數據庫(質量寄存器)自1975年以來建立在醫學界。[5]舞會開始被引入一些在2000年。[6]在美國,普遍實施舞會被更多的限製:對脊髓條件在新英格蘭北部,為初級保健在匹茲堡[7],[8]在明尼蘇達州和抑鬱。[9]唯一的全國性的使用一直比較健康計劃,購買照顧65歲以上(醫療保險)。[10]2015年,聯邦政府計劃擴大使用舞會報銷機製負責保健組織(健康維護組織關注的結果測量)。希望這將使報銷水平來反映患者的價值賦予其治療的結果。[8]
舞會是如何被使用在英國嗎?
所有三種方法舞會可以提高護理正在追求在英格蘭:協助臨床醫生提供更好和更有耐心集中護理;評估和比較供應商的質量;並提供數據評估實踐和政策。
至於第一,舞會被用於監控病人的狀況,幫助他們和他們的醫生做出明智的決定對他們的治療。[11]例如,三個月測量髖關節骨關節炎患者,幫助臨床醫生決定如果操作。[12]同樣,定期報告舞會被用於幫助病人和醫生分享長期醫療條件的管理。[13]舞會幫助臨床決策以同樣的方式做臨床調查。他們不是作為絕對的決定因素(“牛津臀部得分30歲以下的患者應該手術,“例如)因為他們個人的預測效度不夠強。
第二,供應商比較,旨在刺激在幾個方麵改進質量。
首先,患者可以選擇去哪裏治療結果的基礎上,其他病人的報道,盡管在實踐中許多其他因素(如距離家裏)也影響病人的偏好。[14]其次,舞會都包含在NHS成果框架,它將用於性能管理NHS調試板和臨床調試組。第三,通過在他們的年度質量報告音樂會”賬戶,國民保健服務提供者賬戶公開他們的表現他們的當地社區。第四,舞會數據有助於醫生的重新生效。最後,舞會提供一種手段,提高醫療工作效率的計算,包括結果以及醫療服務的數量。
至於研究,常規舞會提供數據大量患者典型的代表,日常實踐,從而促進研究的有效性(而不是功效)的治療方法。[15]包含通用舞會(如EuroQol EQ-5D-see盒2)允許派生的病人公用事業進行成本效益分析。這些數據也可以用來評估政策迅速而廉價地,如引入的新方法提供護理[16]和服務的股權。[17]
有哪些挑戰和如何才能滿足?
盡管舞會引入常規實踐良好的進展,更廣泛的實現麵臨著幾個挑戰。
時間和成本最小化的收集、分析和報告的數據
信息技術是很重要的。病人報告測量係統已經被開發,並介紹了基於web的條目不僅在臨床的設置還在病人的家中。[5][7][12][13]然而,不一定是簡單的實現。例如,盡管風濕病學部門在瑞典開始轉變為基於web的條目2003年,到2012年隻有39%的人這樣做了。髖關節置換患者更有可能回複郵寄(92%)比互聯網基礎問卷調查(49%)。[18]最小化成本的另一個選擇是減少數量的收集的數據替換多舞會與單一過渡項目。[19]這種方法的基礎是當前任務由衛生部在英格蘭一個簡短的問卷,可以用於所有條件和幹預措施。
實現高水平的病人參與
麵臨的挑戰是如何實現高尤其是老,病情加重,更多的剝奪,非白人患者往往是在代表。[20]很難招募未成年患者條件或接受次要(或沒有)程序,和那些門診病人而非住院病人。[21]至於初級保健,人們幾乎不知道但可能需要不同的創新方法,特別是對於重複評估患者的長期條件。
識別所有質量的三個維度:安全性、有效性、經驗
舞會主要關注保健的效果,但安全性和經驗,另兩個關鍵維度的質量,不能被忽略。眾所周知,可憐的安全(如並發症)對患者有不利影響的認知治療的有效性。[22]的影響病人的人類經驗的護理(如尊嚴和尊重)已經開始被認為是,但需要更多的調查。可能是判斷一個提供者的有效性需要進行調整,以考慮病人的經驗,反之亦然。
把結果歸因於護理的質量
這有幾個挑戰。
首先,有意義的比較提供者需要足夠健壯的調整不同的病例組合實現可信度。除了收集數據從病人已知的混雜因素,更多的使用可以通過連杆與其他數據庫獲取數據。
其次,判斷後評估結果幹預的最佳時機,能夠屬性它幹預往往是有爭議的:延遲後續保證患者獲得了所有可能的好處但可能破壞歸因幹預問題。
第三個問題是確定適當水平的分析將負責病人的結果。目前大多數舞會是在製度層麵報道(如醫院、信任、專員)。雖然這可能是適合一些幹預措施,為他人個人從業者被認為是由於水平。這是真的外科患者和外科醫生(和許多政客)熱情的數據在這個級別。[14]相反,長期的治療條件取決於初級和二級保健,所以整個健康經濟體可能會考慮適當的實體。
第四,緊急招生帶來了挑戰的歸因的影響護理當舞會後才有的。解決方案,需要探索病人的召回他們事前健康和人口的使用規範。
提供適當的輸出不同的受眾
大多數問卷包括不止一個舞會(例如,一個疾病特定的和一個通用的測量),每一種都可能得出不同的結論提供的性能。此外,可以來自不同的指標衡量(如均值舞會分數或病人的比例達到一定程度的改進),這些也可以評估供應商的表現不同。進一步,在決定一個指標,定義什麼是不可接受的性能需要仔細的考慮(圖1所示⇓)。比較缺失的風險一個可憐的演員必須加以權衡不公平地批評一個提供者。目前還不清楚如果規則用於臨床結果(如死亡率)適合舞會。是一個舞會得分超過三離均值標準差一樣嚴重的死亡率,遠離的意思嗎?同時,決定如何顯示數據需要根據目標受眾。[23][24]
圖1漏鬥圖的意思是改變在牛津髖關節評分主要髖關節置換後的88年NHS信托(真實數據;虛構的名稱)。注意信托超過三個標準差低於平均水平(“比平均水平更糟”)平均成績低於平均隻有2 - 3分
避免濫用舞會
有一個舞會被粗暴地配給保健的危險。國家舞會項目的數據已經被誤解為顯示20 000疝和靜脈曲張操作和16 000每年髖關節和膝關節置換手術不應該發生。[25]雖然有些病人不會從手術中獲益,不幸的是他們不能確定術前使用舞會。另一個潛在的濫用是使用舞會來決定治療的資金之間的競爭需求。如果隻是短期的結果被認為是和長期方麵,如疾病的自然曆史或長期的結果,可能會被忽略,可憐的結論。[26]
舞會未來在哪裏?
舞會的常規使用提供了一個機會來幫助驅動醫療組織和交付方式的變化。有五個重點最大化他們的貢獻。
首先,盡管各自發展到目前為止,我們需要結合項目使用舞會為臨床管理和供應商比較,這兩個目標作出貢獻。其次,我們需要鼓勵采用新的數據收集技術,使舞會成為日常保健的一部分。第三,鑒於是不可行的提供者比較擴展到所有醫療、優先疾病和治療需要確認。第四,我們需要解決的方法論的挑戰仍未解決,確保舞會被適當地使用。最後,我們必須利用機會,舞會提出開發基於價值的保健衛生服務可以由健康結果每磅。[27]
關鍵信息
舞會可以用來支持患者的臨床管理,評估供應商績效,為評價研究提供了依據
在英國全國使用最先進的性能比較(特別是)和瑞典(支持臨床實踐)
幾個挑戰需要解決包括最小化成本,實現高的參與,將因果關係,提供適當的輸出和打擊濫用舞會數據
舞會在臨床實踐和獨立發展的供應商比較需要的任務
舞會對臨床實踐的影響和刺激改善衛生服務質量仍然需要建立
筆記
引用這個:BMJ2013;346:f167
腳注
貢獻:NB發揮了主導作用在國民健康保險製度的發展和建立國家舞會計劃在英格蘭。作為方法論的研究給予持有人舞會的衛生政策研究項目,他是一個成員的DH舞會操作板。他也是一個DH舞會的利益相關者參考組的成員,和椅子衛生部國家臨床谘詢小組審核和查詢。NB唯一的貢獻者和擔保人。
利益衝突:作者已經完成了國際統一的披露形式www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(可以在請求從相應的作者),聲明:不支持任何提交的組織工作;金融研究與衛生部舞會和DH運營委員會的成員國家舞會的計劃。
出處和同行評議:委托;外部同行評議。