初級保健監測和幹預的結果和成本為超重或肥胖的孩子:跳躍2的隨機對照試驗
BMJ2009年;339年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.b3308(2009年9月3日出版)引用這個:BMJ2009;339:b3308
- 梅麗莎之後,兒科醫生1,
- 路易斯一個鮑爾教授,2,
- 比比要研究官1,
- 吉本斯凱的營養和食品服務1,
- 麗莎黃金健康經濟學家4,
- 簡Gunn教授,3,
- 彭妮Levickis研究助理,1,
- 佐伊McCallum,兒科醫生1,
- 傑拉爾丁諾頓主任5,
- 莉娜Sanci,研究員3,
- Obioha C Ukoumunne,統計學家1
- 1皇家兒童醫院,默多克兒童研究所和墨爾本大學,Parkville維克3052年,澳大利亞
- 2兒科和兒童健康的紀律,悉尼大學,韋斯特米德兒童醫院,韋斯特米德,2145年新南威爾士,澳大利亞悉尼
- 3慣例,墨爾本大學
- 4衛生經濟學的單位,學校的健康和社會發展,迪肯大學、伯伍德,維克3125年,澳大利亞
- 5體育活動中心在整個壽命,澳大利亞天主教大學運動科學學院2135年Strathfield新南威爾士,澳大利亞
- 函授:米後,社區兒童健康中心皇家兒童醫院,弗蘭Rd, Parkville維克3052年,澳大利亞melissa.wake在{}rch.org.au
- 接受2009年4月14日
文摘
客觀的是否確定監測其次是結構化的二級預防兒童肥胖的在初級保健服務結果的改善超重或輕度肥胖兒童。
設計隨機對照試驗嵌套在一個基線橫斷麵調查的身體質量指數(BMI)。隨機測量和結果,而不是參與者,對小組作業也不清楚。
設置45家庭實踐(66全科醫生)在墨爾本,澳大利亞。
參與者3958名兒童參觀他們的全科醫生2005年5月——2006年7月對BMI進行調查。其中,258 5歲兒童0個月到十歲被國際肥胖超重或肥胖工作組標準隨機幹預(n = 139)或控製(n = 119)組。孩子非常肥胖(英國BMI z分數≥3.0)被排除在外。
幹預四個標準磋商在12周針對營養的變化,體育活動,和久坐不動的行為,目的設計家庭支持的材料。
主要結果的措施主要措施是BMI後6個月和12個月的隨機。二次措施意味著活動數/分鍾到7天個加速器,營養分數從為期4天縮寫食物頻率日記,和兒童健康相關的生活質量。差異調整的社會經濟地位、年齡、性別和基線體重指數。
結果781年合格的孩子,258(33%)進入試驗;磨損是在6個月和12個月分別為3.1%、6.2%。調整意味著差異(幹預−控製)在6 - 12個月,體重指數,−0.12 (95% CI 0.40−0.15, P = 0.4)和−0.11(−0.45到0.22,P = 0.5);體育活動在數/分鍾,24(−4 - 52歲,P = 0.09)和11(−26至49歲,P = 0.6);,營養得分0.2(−0.03至0.4,P = 0.1)和0.1(−0.1到0.4,P = 0.2)。對孩子沒有傷害的證據。成本的醫療體係都明顯高於幹預組。
結論初級保健篩選之後,簡短的谘詢沒有改善BMI,體育活動,在超重或輕度肥胖或營養5 - 10歲的孩子,這將是非常昂貴的,如果普遍實現。這些發現與國家政策的國家包括美國、英國和澳大利亞。
試驗注冊ISRCTN 52511065 (www.isrctn.org)
介紹
兒童肥胖已經在許多國家流行。12長期身體、情感、社會、生殖、和經濟影響可能是巨大的。而預防和幹預預計需要在生活的大部分人口,有效的策略在兒童時期最好減少心理和身體的發病率。34然而,由於規模的問題,解決兒童肥胖在二級或三級醫療保健部門不是可行的,而是那些最嚴重的影響。
初級護理醫師,如全科醫生(GPs),似乎最好放置在這個問題上采取因為在許多國家,他們是初級衛生保健的唯一來源可以在大部分的家庭社會光譜。GPs經驗壁壘在解決兒童肥胖,但認為這是極其重要的,樂觀的,他們可以發揮作用。56國家政策的國家包括英國、7美國,8和澳大利亞9目前認可的全科醫生或家庭醫生是兒童期體重過重和肥胖症監測和谘詢中心。
證據支持這種方法在初級保健,但明顯缺乏。10盡管高政治吸引力,最近的兩個係統評價不能推薦篩查,因為窮人的身體質量指數(BMI)的敏感性和特異性降低點,缺乏管理策略與功效,和缺乏利益大於危害的證據。1112我們可以找到兩個試驗(隨機,13一個non-randomised14)在一個簡短的初級護理幹預是提供給年輕的孩子超重/肥胖狀態是通過辦公室確定的監測;沒有有效地降低體重指數相對於控製。然而,兩人都是受到小樣本大小,,考慮到明確的政策定位在初級保健兒童肥胖管理的迫切需要,進一步的研究顯然是必要的。
本文報道12個月LEAP2隨機對照試驗的結果。它的主要目的是降低BMI增加超重或輕度肥胖5 - 10歲的孩子在初級保健通過監測確定。次要目標是增加身體活動和改善兒童營養,量化任何傷害孩子,經曆和比較成本和後果的幹預從衛生部門的角度來看。
方法
研究設計和設置
隨機對照試驗是嵌套在一個大的橫斷麵調查家庭實踐在墨爾本的BMI(人口370萬),澳大利亞。
全科醫生招聘和教育
非代表性樣本66名全科醫生在45個家庭醫療實踐是被個性化信件發送到1709年GPs通過兒科特殊利益集團橫跨11個墨爾本的慣例,醫療保險委員會的GPs LEAP1試驗,通過這些網絡和聯係人;這封信是緊隨其後的是招聘晚上和實踐。GPs出席了兩個2½小時教學訓練的“階段的變化”模型15短暫的培訓,解決方案集中,家庭治療。16他們收到了30分鍾的DVD,發達的試驗中,顯示角色模型場景磋商的GPs使用解決方案集中療法對健康家庭生活方式。
每個醫生然後進行了兩次模擬病人會話(30分鍾的“初始LEAP2磋商”,和一個20分鍾的“後續谘詢”)在標準工作時間由模擬病人檔案和材料支持。這些訪問模仿即將到來的幹預磋商,除了孩子沒有出席的演員扮演父母。每次谘詢後,10日演員GP的性能評估項目,給了醫生反饋,溝通總結“全球得分”(10)通過手機短信的研究團隊。GPs是支付美元A100 /模擬病人谘詢。給定的兩個GPs全球得分≤5第二次訪問提供一組額外的訪問;一個退出了,而另一方獲得更高的分數,繼續他的參與。
參與者
所有5歲兒童0個月到十歲參加參與實踐任何理由在2005年5月至2006年7月都有資格被邀請到BMI調查實踐的員工。研究人員還跑一個或兩個專用測量每個較大的實踐課程,所有適當的年齡孩子的父母被邀請注冊的實踐通過信。兒童調查資格審判,如果他們沒有得到一個持續的體重管理計劃和超重或肥胖根據國際肥胖特別工作組的截止點。17孩子們排除如果他們的BMI z分數≥3.0(使用LMS方法轉變18和1990年英國發展參考19),在此基礎上,一個簡短的二級預防的方法是不合適的。研究小組然後寄一個知情同意形式和基線調查問卷與合格的孩子感興趣的家長,和隨機發生一次完成的形式被研究小組獲得。後續是盡可能接近隨機6和12個月後,這等同於一個均值9.0個月(SD - 1.1)和15.2個月(1.2 SD)從基線測量。因此,招聘發生在2005年5月——2006年7月,幹預交付2005年10月- 2006年12月,第一個後續2006年4月——2007年3月,第二個隨訪2006年10月- 2007年9月。
隨機
隨機的孩子是分層GP和超重和肥胖狀態;它是由一個獨立的生物利用計算機生成的隨機數。隨機序列隱藏的研究人員,研究人員收集數據一直盲目的試驗參與者的地位,直到後續被完成。幹預家庭被破盲通知研究小組成員(BG)和輔助製造第一個醫生的約會。控製家庭通過信函通知;慣例的記錄控製孩子們隨後審計評估可能的汙染(即上座率討論體重的)。全科醫生知道他們孩子的分配狀況的任何幹預組,但不知道在他們的大客戶是誰參加的調查或審判,所以一般都不知道控製組成員。
幹預設計
幹預在LEAP1試驗相同的組件,20.設計使用一個幹預行為流行病學框架內映射技術。GPs使用一個簡短的,解決方案集中的方法21設置和記錄適當,健康的生活方式的目標,協助下16頁“家庭文件夾”寫在一個12歲的閱讀水平可以肯定的是,幾乎所有的父母能夠理解它。這個文件夾包括五個主題表,每個目標行為變化的一個區域(久坐不動的時間、體力活動、用水量、家庭的飲食習慣,和低脂肪食物)的選項。每個表總結了證據,模仿解決挑戰,建議每個目標如何達成。
幹預交付
第一次約會之前,醫生收到孩子的命名幹預材料、BMI,和一個兩頁的總結家長反應從基線調查問卷關於當前營養、體育鍛煉模式,關於孩子的體重和擔憂。父母提供四個磋商超過12周。訪問日期,合同內容討論和記錄LEAP2形式在孩子的醫療記錄。如果發生任何“non-LEAP2”訪問,醫生被要求加強任何LEAP2以前討論的策略。
措施
後續數據是通過寫父母收集的問卷(在基線和6和12個月後隨機),兒童問卷(6 - 12個月),人體測量(基線和6和12個月),和個加速器測量(6 - 12個月)。主要結果測量指標是BMI(體重(千克)/(身高(米)2))。體重測量光衣服到最近的100 g使用數字尺度(Tanita、日本modelthd - 646)和高度測量到最近的0.1厘米(兩次)使用便攜式剛性測距儀(Invicta Oadby,萊斯特模型IPO955)。高度測量的平均值是用於分析;如果兩個不同三分之一≥0.5厘米測量拍攝和使用最親密的兩個值的均值。BMI z分數也計算使用美國疾病控製中心(CDC) 2000年性別符合增長圖表。22
二次測量結果如表1所示⇓。潛在的預後因子,社會經濟地位是量化使用基於澳大利亞的人口普查指標的相對社會經濟劣勢分回家的參與者的郵政編碼(平均分數為維多利亞1020.3(標準差59.4))。23成本從醫療的角度進行評估,計算在2007澳元(美元)的成本。資源需要提供LEAP2幹預記錄的研究團隊,並通過審計為幹預和控製家庭醫生訪問。使用適當的薪級表資源使用價值,旅遊津貼、成本和收費標準的醫療保險計劃。24
樣本大小
我們旨在減少預期的增加體重指數從0.8 - 0.5≤12個月。在LEAP1試驗中,BMI值的標準偏差為2.2在基線和隨機在12個月後,基線之間的相關性和12個月的值是0.88。使用這些值,我們計算出每組190超重或輕度肥胖兒童將確保80%功率在5%水平的意義(雙麵)檢測的減少意味著BMI增加0.3個單位。
統計分析
我們使用占據9.2軟件。25參與者分析他們隨機的團體。線性和邏輯回歸模型(分別為定量和二分結果)適合調整和調整模型。在後者,所有的比較都是調整社會經濟劣勢,23隨機年齡、性別和基線評分結果(收集)。所有分析除了BMI z分數也調整為原始BMI基線。
對一些結果,每個主題應計幾個分數(即48成績父母孩子的身體活動的報道和四個孩子的成績nutrition-see表1⇑)。這些措施,隨機效應(“多級”)使用最大似然估計模型26定量的結果,使用廣義估計方程和邊際模型27為二分結果,擬合的回歸分析,以便試相關性。六個二分項外表和全球自我價值(見表1)作為一個多元的結果進行分析,再次使用邏輯回歸的廣義估計方程方法允許試相關性。
敏感性分析,另外讓孩子看到了同樣的全科醫生之間的相關性提供了本質上相同的結果作為主要的分析,所以這裏隻有後者的報告。因為一些定量結果不對稱,結果驗證使用bias-corrected加速引導置信區間。28
結果
表2⇓報告基線特征的孩子,兩個試驗類似的武器。參與實踐的位置覆蓋了社會人口的光譜,實踐中值接近50百分位數(範圍從< 10 >第90百分位數)的指數相對社會經濟劣勢。23
這個數字⇓顯示了參與者流在整個試驗:139年和119年參與者分配給幹預和控製武器,分別。人體測量學數據收集的整體人員流失率為3.1%(250年)在6個月,6.2%(242)在12個月。畢業率在6和12個月分別為問卷97.3%(251)和91.9% (237);89.5%(231)和77.9%(201)的可用的個加速器數據;88.4%和93.8%(242)和(228)4天的食物和營養的日記。
主要結果(身體質量指數)
表3⇓和圖4⇓顯示未調整,調整結果的幹預和控製臂之間的比較後6個月和12個月分別隨機。在六個月,幹預組的平均體重指數調整為0.12低於對照組(調整後的平均差−0.12 (95% CI 0.40−0.15, P = 0.38),而且,在12個月內,平均體重指數0.11低調整(調整平均差−0.11(−0.45到0.22,P = 0.51)。平均體重指數z分數(未顯示),腰圍卻相似試驗武器。
二次結果
整體身體活動,以個加速器,略但不顯著的高於幹預組比對照組在六個月(平均差24數/分鍾(95% CI−4 - 52歲,P = 0.09))和12個月(平均差11數/分鍾(−26至49歲,P = 0.55))。同樣,整體營養分數略微更好的幹預組(平均差6個月0.2 (95% CI 0.03−0.4, P = 0.10);在12個月0.1(−0.1至0.4,P = 0.24)。父母報告的軟飲料消費較低的幹預組在這兩個時間點,但無顯著差異在水果、蔬菜、脂肪,或水消費。
沒有證據表明幹預被認為是有害的孩子,其報告的健康相關的生活質量,身體的不滿,和自尊都類似於控製孩子。與控製的父母相比,但是,父母的幹預組報告改善兒童健康相關的生活質量在六個月(平均差3.1分更高(95% CI 0.6 - 5.7, P = 0.02))在12個月內高(3.1分(0.2,6.0,P = 0.03)),這是明顯的生理和心理總結分數。
過程評價
所有GPs參加至少一個GP教育會議- 65(98.5%)出席了第一,和64年(97%)參加了第二個完成了兩個模擬病人磋商。
50人(37%)的139名兒童的幹預的手臂參加了所有四個幹預磋商,31(22%)參加了三個,29(21%)參加了兩個,16(12%)參加了一個,12(9%)沒有參加。幹預家庭平均2.7 LEAP2磋商。在12個月後分配、幹預和控製孩子都平均的0.9附帶訪問LEAP2 GP,並附帶訪問non-LEAP2 GP也類似幹預兒童(1.4和1.6的控製)。慣例記錄審計表示最小的汙染控製兒童:五重和/或衡量他們LEAP2 GP在這些訪問,但沒有跡象顯示在記錄體重或體重管理進行了討論。
衛生部門成本
衛生部門提供成本LEAP2幹預(BMI監測、GP招聘和培訓)66年參與GPs A152 000美元。包括所有的成本GP與參與磋商的家庭,由衛生部門承擔成本A1317美元幹預兒童和A81美元控製,A1236美元的差異(95% CI A1267 A1205美元)。應該注意的是,GPs在LEAP2試驗提供了幹預人為小的兒童數量每GP (2.1)。這些成本將會下降,如果幹預提供了更多的孩子每GP-for例子,A412美元(95% CI A442 A381美元)如果每個全科醫生管理30孩子。然而,這仍然是一個沒有真正的改善顯著增加成本主要或次要的結果。
薈萃分析
雖然我們為本試驗的190名兒童在每個部門,隻剩下127 115年幹預的胳膊,在控製臂12個月。這意味著最小的不同BMI審判部門之間,可以檢測到80%的功率為0.38,而不是0.30所需的。然而,相似的設計和內容提供了一個機會把結果從兩個飛躍試驗的薈萃分析。總和的幹涉臂和191年196例受試者在控製臂12個月,最小的BMI差異探測功率為0.30 80%。固定效應分析的結合LEAP2和LEAP1數據表明,調整後的平均BMI差異在六個月內−0.16 (95% CI 0.38−0.06)和12個月的平均值是0.06−(−0.34到0.22)。因此,盡管平均改善幹預手臂一樣大0.3 - -0.4是可能的,身體的證據指向審判武器之間沒有重要的區別。
事後分析
因為國家政策通常使用超重的比例,而不是意味著BMI,作為評估的目標有效的幹預,我們還研究了結果根據二分BMI(也就是說,不超重/肥胖和超重/肥胖)使用國際肥胖特別工作組減少點。在12個月裏,77.2%的LEAP2幹預兒童仍然超重/肥胖與82.6%的控製(區別−5.4% (95% CI−15.5%至4.6%,P = 0.29))。薈萃分析中也獲得了類似的值(80.2%v84.8%;區別−4.6%(−12.2%至2.9%,P = 0.23)。
沒有證據表明在5%的水平調整模型,社會經濟地位(使用分數從索引的缺點)改性的影響幹預對BMI的主要結果,活動或營養6或12個月。同樣,沒有強有力的證據表明,參加更多的磋商提高身體質量指數在六個月(P = 0.18)或12個月(P = 0.60)為基準指數調整後。
討論
主要研究結果
這個試驗表明,當前國際政策方向初級保健監測和簡短的谘詢不太可能有效地減少兒童肥胖。主要結果(BMI)和關鍵二級結果(運動、營養、父母的BMI)顯示顯著改善。雖然沒有證據表明兒童經驗的身體或心理傷害的幹預,醫療資源的重大投資損失,可用於其他地方更大的影響。
優點和局限性的研究
優勢的研究包括其隨機設計,人體測量學和體育活動的目標措施,強烈的吸收由家庭和全科醫生的範圍跨越社會經濟地位,後續整整一年,和極高的保留率。由於大樣本大小,置信區間足夠窄得出任何好處BMI軌跡並不臨床上重要。沒有證據表明汙染零發現解釋道。雖然我們不能確保GPs按計劃實施幹預,GPs隻能繼續飛躍家庭一旦兩個模擬病人訪問已經圓滿交付。
限製包括選擇誌願者參與全球定位係統(GPs)的性質,但似乎不太可能,少犯或感興趣的GPs將達到一個更好的結果。隻有三分之一的家庭和孩子確認為合格的選擇的幹預;再一次,這似乎不太可能,那些沒有招募審判會表現更好,這將是一個問題在公共衛生水平隻有幹預是有效的。不可能盲目家庭組成員,但這種限製通常會增加,不會減少,差異在自我報告的措施。
解釋的其他研究
這些負麵結果全等短暫的兩個小試驗,個性化初級保健方法針對超重或輕度肥胖兒童被篩選。1314因此,最可能的解釋是,這類幹預措施在減少BMI是無效的。這可能是由於幹預強度或持續時間不足;最近的研究在三級肥胖診所,持續降低BMI發生隻有當幹預發生在9 - 12個月。29日30.幹預措施在這種BMI範圍可能更有效果,當由家庭尋求幫助,而不是通過一個篩選的過程。然而,這將是不可能充分解決的公共衛生問題,隻有少數足夠而言的超重兒童尋求幫助,和個人影響均勻適度31日32或缺席。33
結論和政策含義
這個短暫的,醫生,初級護理幹預沒有產生長期改善兒童的體重指數,體育活動,或營養。這些發現懷疑許多國家的現行政策,支持全民監督加上簡短的,個性化的二級預防由初級保健部門減少兒童肥胖。迄今為止,已逐步增加了每一個新的研究認為,超重和輕度肥胖小學生不符合標準篩查項目的介紹。12資源可以更好地在社區和人口分為初級預防水平,增強兒童的臨床治療方案和建立肥胖。
已知在這個問題上是什麼
全世界約有25%的兒童超重或肥胖,醫院服務無法提供足夠的體重管理服務
國家政策在許多國家(包括美國、英國、和澳大利亞)促進初級保健監測和簡短的谘詢,以減少兒童肥胖
兩個係統的評論突顯出,沒有證據來支持這種方法
這個研究增加了
初級保健篩選之後,短暫的谘詢不提高身體質量指數,體育活動,在超重或輕度肥胖或營養5 - 10歲,方法是非常昂貴的,如果普遍實現
這些發現與當前國家政策
資源可能是更好的用於一級預防策略在社區和人口水平,以及加強治療方案
筆記
引用這個:BMJ2009;339:b3308
腳注
貢獻者:項目啟動和兆瓦來監管,詹,實驗室,ZM評選,公斤,也獲得資金。所有作者導致開發協議和審查,編輯和批準的最終版本。ZM評選,審判是實現兆瓦和BG,負責所有階段。BG和PL實施招聘和數據收集,與其他領域的工人。LS,科林•裏斯和海倫卡希爾醫學教育規劃,實現,和專業知識。露西羅傑斯和瑞秋Barratt導致招聘、保留和數據收集從家庭和全科醫生。調焦進行了分析,除了經濟分析,這是由LG。MW和BG寫摘要,關鍵來自其他作者的輸入。MW擔保人。我們感謝科林•裏斯海倫卡希爾,露西羅傑斯,和瑞秋Barratt貢獻的項目。
資金:這項研究是由澳大利亞國家衛生和醫學研究委員會(NH&MRC)項目撥款334309。MW NH&MRC職業發展支持獎284556;LG 425855年格蘭特NH&MRC能力建設;436914年格蘭特NH&MRC能力建設和調焦。研究人員獨立的資助者。
利益衝突:沒有宣布。
倫理批準:批準的項目是皇家兒童醫院道德在人類研究委員會(EHRC 25006)。
這是一個開放分布式根據條創作共用署名非商業性的許可證,允許使用,分布,在任何介質,和繁殖提供了最初的工作是正確地引用,使用非商業,否則按照許可證。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/和http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/legalcode。