與先天性畸形相關的妊娠結局和新生兒死亡率的社會經濟不平等:基於人群的研究
BMJ2011；343doi:https://doi.org/10.1136/bmj.d4306(2011年7月19日出版)引用如下:BMJ2011; 343: d4306
- 露西·K·史密斯研究員，
- 朱迪斯·L·S·巴德EMSYCAR協調員，
- 大衛·J·菲爾德他是新生兒醫學教授，
- 伊麗莎白·S·德雷珀他是圍產期和兒科流行病學教授
- 通信:L·K·史密斯lks1在{}leicester.ac.uk
- 接受2011年5月16日
摘要
目標探討與先天性異常相關的妊娠結局和新生兒死亡率的社會經濟不平等。
設計基於回顧性人群的登記研究。
設置英格蘭的東米德蘭茲和南約克郡地區(約占英格蘭和威爾士出生人口的10%)。
參與者作為1998年1月1日至2007年12月31日妊娠結束日期的英國胎兒畸形篩查計劃的一部分，所有登記的9例預後不良的先天性畸形病例進行了審計。
主要指標選定先天性異常風險的社會經濟差異;妊娠結局;隨時間變化的活產和新生兒死亡率。以2004年超級產出區水平的多重剝奪指數衡量的剝奪。
結果有1579個胎兒登記有9個選定的先天性畸形之一。沒有證據表明這些異常的總體風險隨剝奪而變化(剝奪最嚴重的十分之一與剝奪最少的十分之一的比率比:1.05,95%置信區間0.89 - 1.23)。該比率隨異常類型和母體年齡而變化(非染色體異常剔除率比率:1.43 (1.17 - 1.74);染色體異常為0.85(0.63至1.15))。在9個異常中，86%在產前被檢測到，沒有證據表明這一變化與剝奪(比率比0.99,0.84到1.17)。最貧困地區在產前診斷出先天性異常後終止妊娠的比率低於最貧困地區(63%)v79%;速率比0.80,0.65到0.97)。因此，在活產率和新生兒死亡率方麵存在著顯著的社會經濟不平等，這與這9種異常情況中的任何一種有關。與最貧困地區相比，最貧困地區與先天性畸形相關的活產率(1.61、1.21至2.15)高出61%，新生兒死亡率(1.98、1.20至3.27)高出98%。
結論先天性畸形的產前篩查通過終止妊娠降低了新生兒死亡率。然而，在產前檢測後終止妊娠的決定方麵的社會經濟差異導致先天畸形的活產嬰兒和隨後的新生兒死亡率普遍存在社會經濟不平等。
簡介
先天畸形是新生兒和嬰兒死亡的主要原因，特別是在發達國家，在英國約占嬰兒死亡的30%。1此外，他們解釋了英國新生兒死亡率日益擴大的社會經濟不平等的四分之一。2了解這些與先天性畸形有關的不平等是如何產生的，是實施有效的公共衛生幹預措施以減少嬰兒和新生兒死亡率方麵的社會經濟不平等的關鍵。
先天畸形方麵的社會經濟不平等已被證明存在於死產率和圍產期、新生兒和嬰兒死亡率中。123.4研究表明，非染色體異常的風險隨著剝奪的增加而增加5相反，染色體異常的風險在降低，盡管後一項發現主要是因為染色體異常的風險隨著母親年齡的增加而增加。5然而，由於缺乏產前期的嚴格數據，社會經濟剝奪對從產前檢測到分娩的整個過程的影響以及可能的新生兒死亡率還沒有得到充分了解。在引進了產前診斷技術和因先天性異常而提供終止妊娠服務的國家，新生兒死亡率大幅下降，6789不像那些對終止妊娠政策更嚴格的國家。10然而，這些二級預防措施的影響可能因社會經濟狀況的不同而有所不同，包括獲得產前檢測服務的機會和時間，以及信息的提供、風險的解釋，以及隨後關於繼續或終止妊娠的決定。
證據很少。一項對英國研究的係統回顧顯示，沒有證據表明在接受產前篩查方麵存在社會不平等，11而在獲得終止妊娠服務更為受限的北愛爾蘭進行的研究顯示，篩查的提供和接受都不平等。1112進一步的研究表明，產前檢測後決策的社會經濟差異是由於產婦年齡的差異造成的。13“先天性異常”一詞涵蓋範圍很廣，從相對輕微的到預後異常差的，而後者受二級預防措施的影響最大。
我們使用了1998-2007年英格蘭一個大型先天性畸形登記(涵蓋了英格蘭和威爾士約10%的出生)的數據，以調查從產前診斷到妊娠結束期間預後不良的先天性畸形風險的社會經濟不平等。我們探討了因先天性異常而終止妊娠率的變化對死胎率、活產率和與先天性異常相關的新生兒死亡率的影響，以幫助理解英國新生兒和嬰兒死亡率中日益擴大的社會經濟不平等的原因。
方法
研究人群
東米德蘭茲和南約克郡(英格蘭)先天性畸形登記(EMSYCAR)目前每年涵蓋約74000名新生兒(約占英格蘭和威爾士所有新生兒的十分之一)。我們排除了北安普頓郡的數據，該地區於2003年加入登記，留下了每年約6萬名新生兒的地理區域。該登記冊以人口為基礎，包括分娩時居住在該地區的母親的胎兒和嬰兒的所有先天性畸形。它包括活產、死產(妊娠24周)、自發性胎兒丟失(妊娠24周之前)或因任何孕齡胎兒異常而終止妊娠。該登記冊使用了護理途徑內的多種病例確定來源，包括產前超聲檢查、產前篩查、分娩報告、出生通知、病理學、細胞遺傳學、臨床遺傳學和兒科外科。所有報告的異常都根據國際疾病分類第十版(ICD-10)進行編碼。產婦的年齡和種族、母親分娩時居住的郵政編碼、妊娠結束日期和分娩時妊娠的信息可從登記冊收集的數據中獲得。我們的研究中包括了1998年1月1日至2007年12月31日之間妊娠結束的異常胎兒。
由於我們的研究重點是社會經濟不平等是如何在從產前檢測到分娩的過程中產生的，我們選擇了嚴重的先天性畸形，我們將其定義為與生命不相容或與嚴重發病率相關，但也有篩查係統，可以進行精確的產前診斷，以便父母在知情的情況下做出繼續妊娠的決定。因此，我們使用英國胎兒異常篩查項目確定的11例異常作為起點(見表1)。14我們排除了兩種異常——唇裂和胃裂——因為它們不太可能有不良的預後結果。我們也選擇隻包括那些ICD-10編碼唯一識別的異常，且預後不良的確定性很高的情況，導致9個異常符合這些標準:2個染色體異常(三體13和三體18)和7個非染色體異常(無腦畸形、脊柱裂、左心發育不良、雙側腎發育不全、致死性骨骼發育不良、膈疝和臍外)。如果胎兒登記有染色體診斷，我們認為任何同時存在的先天性異常都是繼發於潛在的染色體問題，而不是單獨的非染色體異常，因為這種關聯已經很明確。從登記中獲得了有關這些選定異常的產前檢測的其他信息，包括診斷方法和時間。如果準確的或密切相關的異常的檢測日期早於分娩，或與分娩時出現的異常相關的產前軟標記的檢測日期早於分娩日期，則異常被視為“產前檢測到”。
在研究期間(1998年1月1日至2007年12月31日)，我們按出生年份、母親的年齡和母親出生時被剝奪居住權的第10天獲得活產(來自國家統計局)和死產(來自母嬰查詢中心)的分母數據。剝奪程度采用區域水平測度，即2004年多重剝奪指數。15這一措施包括超級產出領域一級的七個領域指數，涉及收入剝奪、就業剝奪、健康剝奪和殘疾、教育、技能和培訓剝奪、住房和服務障礙以及生活環境剝奪和犯罪。超級輸出區域是可獲得這些剝奪數據的最小區域;盡管這些地區會存在一定程度的異質性，但麵積小(隻有1500名居民)限製了這一點。我們根據貧困程度對英格蘭所有超級產出地區進行排名，並將它們分為10個出生人口基本相等的組:1(貧困程度最低)到10(貧困程度最高)。與英國相比，該研究覆蓋的地理區域的貧困情況略多一些(見表2)。理想情況下，分析應基於母親懷孕時的郵政編碼，但這無法從登記冊中獲得。因此，分析基於母親分娩時的郵政編碼。為了評估母親在懷孕期間居住地的變化對觀察到的社會經濟不平等的潛在影響，我們研究了那些在產前檢測和分娩中被剝奪了這些信息的胎兒——也就是說，在產前檢測到的胎兒沒有終止妊娠。
在個案(胎兒或嬰兒)層麵進行分析。泊鬆回歸模型16被用來評估六個結果指標的趨勢，隨著時間的推移剝奪10分(1998-2002;2003 - 7):
子宮內選擇性異常率(所有在產前或出生時發現的選擇性異常病例)(分母:總活產、死產和已知的晚期胎兒喪失和妊娠終止——即那些登記有胎兒異常的病例)
產前檢出率(分母:所選異常的所有病例)
因胎兒異常而終止妊娠的比率(分母:產前發現的病例)
有異常的胎兒丟失或死產率(分母:總活產、死產和已知的晚期胎兒丟失——即那些登記有異常的胎兒)
異常活產率(分母:活產總數)
畸形嬰兒的新生兒死亡率(分母:活產總數)。
隻有當終止妊娠和妊娠24周前胎兒丟失與先天性異常相關時，才可獲得這些數據。隻有這些終止和晚期胎兒喪失被包括在計算“子宮內”異常率的分母中。對所有合並異常進行模型擬合，然後分別對染色體和非染色體異常進行模型擬合。研究人員探索了相互作用，以評估剝奪的影響隨時間的變化。然後，我們將產婦年齡(<20、20-24、25-29、30-34、>35)納入模型，以評估其對任何觀察到的社會經濟不平等的影響。用增量法求出置信極限。17活產和死產的數量無法按種族分類，但種族被記錄為登記冊的一部分(完成率為86%)，因此我們可以探討種族對產前檢測和終止妊娠率的混雜效應。我們在回歸模型中納入了種族(分為四個群體:白種英國人、亞洲或亞洲英國人(印度人)、亞洲或亞洲英國人(巴基斯坦人)和其他或缺失的英國人)，以評估納入種族是否減少了產前檢測和終止妊娠率中觀察到的任何社會經濟不平等。同時評估發現異常時孕齡對終止妊娠的影響(<17、18-21、22-23、孕24周時>)。
我們使用所有登記的先天性異常的數據進行敏感性分析，以評估9個選定異常的剝奪妊娠結局模式是否與所有登記的異常相似。
結果
從1998年到2007年，共有1712個關於這9種異常的單獨登記。我們有1695年(99%)的郵編和母親年齡的完整信息。這1695個登記的胎兒中有1472個有上述9個異常之一，107個有上述9個異常中的2個或2個以上，總共有1579個胎兒(表1)⇓)．產前檢出率從無腦畸形的97%到膈疝的77%不等。在那些產前檢測到的胎兒中，80%以上被診斷為無腦畸形、雙側腎發育不全、13型三體或18型三體的胎兒最終終止妊娠，隻有不到6%的有這些畸形的胎兒出生時存活並在新生兒期存活。有膈疝的胎兒最不可能被終止妊娠(24%)，但占與這9種異常相關的觀察到的新生兒死亡的四分之一。在9個入選的畸形中，隻有1 / 5的胎兒出生時活下來並在新生兒期存活下來，而在所有其他登記的畸形中，這一比例為4 / 5。在有異常的胎兒中，84%(1159)被歸為“白人”，其次是巴基斯坦(亞洲或亞洲英國人)(4%，53個胎兒)和印度(亞洲或亞洲英國人)(3%，47個胎兒)。雖然沒有按種族劃分的出生數據，但登記地區的人口普查數據顯示，在人口普查中，0-15歲的人口中有2%被歸類為巴基斯坦人，3%被歸類為印度人。
子宮內先天性畸形
結合所有異常的泊鬆回歸模型顯示，隨著時間的推移，所選異常的登記率顯著增加，2003-7年的登記率比1998-2002年高19%(率比1.19,95%置信區間1.08 - 1.32;表2⇓)．沒有證據表明按貧困程度劃分的注冊總比率存在差異(最貧困的十分之一與最貧困的十分之一的比率之比:1.05,0.90:1.23;表3⇓)，盡管在調整產婦年齡差異(1.22,1.04至1.44)後，比率有所上升。當我們分別觀察染色體和非染色體異常時，剝奪的影響是不同的(表3)⇓)，與最不缺乏染色體的第十名女性相比，最缺乏染色體的第十名女性生出非染色體異常胎兒的風險增加(1.41,1.17到1.70)，但生出染色體異常胎兒的風險降低(0.52,0.39到0.69)。後者效果主要由母親的年齡差異引起的孕婦從最貧困和最貧困地區(25%的胎兒是由超過35歲的母親在最貧困的十64%至少剝奪10),和染色體異常的風險增加增加母親的年齡(35歲以上的婦女近五倍比年輕母親攜帶一個胎兒染色體異常(4.96,4.12,5.98)。相比之下，沒有證據表明非染色體異常率與產婦年齡(1.01,0.86到1.20)有差異。染色體異常的年齡調整率比沒有證據表明剝奪染色體異常率的差異(0.85,0.63到1.15)。
產前檢測
86%的受影響胎兒在產前期間被檢測出異常，沒有證據表明這種異常隨時間變化(比率比1.09,0.98 - 1.21)，與剝奪(0.99,0.84 - 1.17)，或與產婦年齡(0.95,0.84 - 1.08)。與最貧困地區相比，最貧困地區在妊娠22周前發現的病例比例略低，但這並不顯著(0.90,0.74至1.08)。沒有證據表明不同種族的產前檢出率有差異(P=0.913)。按異常類型進行的產前檢測顯示，染色體異常(0.96,0.70 - 1.31)或非染色體異常(1.00,0.82 - 1.23)缺失的產前檢出率沒有差異(表3)⇑)．
終止妊娠
在產前發現異常的妊娠終止率中，最貧困的十分之一(63%)明顯低於最貧困的十分之一(79%)(比率為0.80,0.65到0.97)，在調整產婦年齡差異(0.79,0.65到0.97)後，這是相似的。沒有證據表明終止率隨時間的推移(P=0.460)或隨產婦年齡的變化(P=0.968)。在早期發現的病例中終止率較高(<22周75%，22-23周50%，≥24周19%)，對這些差異的調整略微減弱剝奪的影響(0.84,0.69到1.03)。英國白人母親(71%)或印度人(亞洲或亞洲英國人)母親(71%)的終止率相似，但巴基斯坦人(亞洲或亞洲英國人)母親(42%)的終止率要低得多。這導致剝奪效應進一步的小衰減(0.86,0.70到1.05)。在所有異常合並的情況下，終止妊娠率的社會經濟差異與分別考慮染色體和非染色體異常的情況相似(表3)⇑)．
與先天性異常相關的胎兒喪失、死產、活產和新生兒死亡
從1998-2002年到2003-7年，與異常相關的活產率隨著時間的推移顯著增加了27%。因先天性異常而終止妊娠的社會經濟差異極大地影響了與異常相關的胎兒喪失、死產和活產率以及隨後的新生兒死亡方麵的社會經濟不平等。綜合考慮所有異常情況，與最貧困的十分之一相比，最貧困的十分之一有20%的死產或胎兒丟失異常;有異常的活產率高出61%;與異常相關的新生兒死亡率高出98%在調整了產婦年齡的差異後，社會經濟不平等在相同年齡的女性中擴大了:在最貧困的十分之一的女性中，胎兒丟失或死產的可能性要高出57%，有異常的活產嬰兒的可能性要高出85%，有異常的嬰兒在新生兒期死亡的可能性要高出123%。
對個體異常類型的分析顯示，非染色體異常具有顯著的廣泛的社會經濟不平等。與最貧窮的十分之一相比，最貧窮的十分之一與非染色體異常相關的活產率高64%，與非染色體異常相關的新生兒死亡率高130%。相比之下，染色體異常的社會經濟不平等似乎更窄，並不顯著。在最貧困的十分之一，與最貧困的十分之一相比，染色體異常嬰兒的活產率高出50%，新生兒死亡率高出44%。然而，對母親年齡的巨大差異進行調整後，染色體異常導致的社會經濟不平等增加到121%，異常嬰兒活產風險增加到104%，與異常相關的新生兒死亡率增加到104%。對於染色體異常，與最不缺失的十分之一相比，最缺失的十分之一的異常與胎兒丟失或死產相關的比例降低，但在調整了產婦年齡後，這不再明顯，似乎與高齡母親妊娠以胎兒丟失或死產結束的可能性增加有關。
敏感性分析
進行敏感性分析以比較產前檢測時的居住地郵政編碼與分娩時的郵政編碼。在1579個胎兒中，410個產前診斷的胎兒沒有終止妊娠。33位母親(8%)在檢測和分娩之間搬家，這些婦女的貧困中位數十分之一在產前檢測的郵編和分娩時的郵編相同。
我們還對所有13 580例登記的異常病例進行了敏感性分析，以比較剝奪模式與妊娠結局的關係。該分析顯示了與9個選擇的預後不良的異常相似的模式。在最貧困地區的婦女中，登記異常的風險增加(比率為1.25、1.19至1.32)，而終止率大幅降低(0.55、0.48至0.62)，導致與異常相關的活產率(1.48、1.39至1.58)和新生兒死亡率(1.98、1.49至2.63)增加。
討論
因先天性畸形而終止妊娠的比率存在很大的社會經濟差異，這對觀察到的新生兒死亡率的社會經濟不平等有重大影響。由於缺乏常規記錄數據，以前很少報道這種情況。雖然沒有證據表明所選的9種嚴重先天畸形在"子宮內"登記病例的總體比率有差異，但墮胎率的社會經濟差異導致在最貧困地區與最不貧困地區相比，與嚴重先天畸形有關的新生兒死亡率翻了一倍。此外，雖然子宮異常率方麵的社會經濟不平等因異常類型而異，但終止妊娠方麵的社會經濟不平等導致與染色體異常和非染色體異常相關的活產率和新生兒死亡率方麵的社會經濟不平等擴大。我們使用的數據來自英格蘭最大的區域性先天性異常登記處。盡管對英國人口的覆蓋是不完整的，但由9個地區登記冊所持有的數據是最高質量的，而且，自從國家先天性異常係統的消亡以來，現在是監測全英國先天性異常發生率的唯一可用信息來源。
訪問服務
與嚴重先天性異常有關的繼續妊娠的決定不應被視為有缺陷的選擇，而可能與社會和文化規範有關。然而，重要的是，所報告的終止率的社會經濟差異並非源於提供服務方麵的係統性差異，例如獲得及時檢測服務的機會、保健專業人員對死亡和發病率風險的溝通以及獲得終止妊娠的機會。在及時檢測服務方麵，我們發現早期發現胎兒異常與較高的終止妊娠率相關，證實了Rauch等人的工作。18雖然在英格蘭、蘇格蘭和威爾士，對於嚴重的胎兒畸形，沒有法定終止妊娠年齡限製，但如果在第三個月進行，胎兒就有可能存活，因此在這個階段終止妊娠更有可能涉及墮胎和一段時間的分娩過程。一般來說，在妊娠早期對胎兒異常進行終止妊娠在倫理和心理上的可接受性更大，這表明如果發現嚴重異常，晚預約限製了婦女在終止妊娠方麵的選擇。
我們沒有發現社會經濟分類或產婦年齡在產前異常檢出率方麵存在差異的證據。然而，在更貧困的地區，早期檢出率略低，導致終止率的社會經濟變化略有衰減，表明這可以部分解釋這種變化。產前護理和胎兒畸形的篩查需要以一種無障礙的方式提供，這樣當父母在得知他們的孩子有嚴重的先天性畸形時，就不得不做出這樣艱難的決定時，就不會出現不平等。此外，雖然我們指的是“父母”做決定，但在社會經濟背景不利的婦女中，單獨登記出生的比例更高。19
在發現異常後，父母被轉介到適當的專家和產前谘詢師那裏，這可能涉及到額外的檢查，如胎兒的磁共振成像和核型分析，然後溝通與診斷相關的死亡和發病率的風險。在衛生專業人員對這些風險的溝通以及父母如何解讀這些風險方麵，可能存在社會經濟差異。發現一個嚴重的異常現象是一個非常有壓力的時刻，谘詢需要不帶偏見，尊重父母的選擇、文化、宗教和信仰20.讓他們做出明智的決定。在谘詢後需要給父母足夠的時間來做出明智的決定。需要進一步研究，以了解終止率的社會經濟差異是否部分源於對風險的溝通和解釋以及隨後的決策方麵的社會經濟差異。
文化和社會影響
文化和社會因素涉及先天性畸形的可接受性和終止妊娠作為畸形的二級預防可能會影響這裏看到的變化。我們沒有關於婦女決定是否繼續懷孕這一極其敏感的問題的信息。我們在這裏表明，巴基斯坦(亞洲或亞洲英國人)種族的婦女比白種英國人或印度(亞洲或亞洲英國人)婦女墮胎率低得多。我們無法關注宗教信仰和終止妊娠的可接受性等重要問題，但這裏看到的種族差異可能部分反映了宗教終止妊娠的不同態度。21團體內部的意見也不一致，22重要的是，不要把種族或宗教作為終止妊娠態度的代表。差異可能是由於對風險的溝通和發現時間的不同，以及種族之間的文化或宗教差異。112324
終止妊娠的比率不因產婦年齡而異，但因所檢測的異常類型而異。這些異常的變化可能反映了公眾對不同類型異常的理解和接受，也反映了臨床醫生可獲得的診斷信息的確定性。13型三體、18型三體、無腦畸形和脊柱裂的高終止率證實了之前的研究，即如果胎兒受到染色體異常的影響，婦女更有可能選擇終止妊娠25或者中樞神經係統異常13與其他嚴重程度相似的異常相比。這可能反映出臨床對這些診斷有更大的確定性，或者父母認為染色體和中樞神經係統缺陷比其他疾病更會影響孩子的生活質量。相反，在我們的研究中，膈疝的終止率相當低，但這一異常占新生兒死亡的最大比例。這可能是因為預後相對不確定，公眾對這種情況了解較少。我們發現隨著時間的推移，伴有不良預後結果的異常登記增加。這可能部分與這些情況的檢出率提高有關，也與整個區域的報告隨著時間的推移有所改善有關。我們沒有發現時間和剝奪之間相互作用的證據，這表明檢測的增加不太可能因剝奪而變化，因此不應該影響這裏報告的社會經濟不平等。
限製
預後結果不佳的異常的其他定義可能會影響這裏看到的結果。然而，我們對所有登記的先天性異常病例的敏感性分析顯示了與9個選定的異常相似的結果。我們通過胎兒畸形篩查計劃，重點關注那些檢出率高的畸形。14活產嬰兒和新生兒死亡方麵的社會經濟不平等，在出生前沒有常規檢測到的異常情況可能不那麼明顯，因為終止率的差異不會起作用。其他異常，如唐氏綜合征，則需要進行額外的血液檢測和羊膜穿刺術檢測，相關死亡率和發病率要低得多。這種情況可能顯示出與異常相關的活產中更大的社會經濟不平等，因為獲得篩查的可能性更大，對風險的解釋也有差異，因此，終止妊娠的決定更可能出現社會經濟差異。從產前檢測到妊娠結局的數據在英國或許多其他國家都沒有。因此，我們必須專注於覆蓋10%的英格蘭和威爾士人口的大量登記。我們正在研究10年的數據，這是一個大約60萬例出生的龐大人口基數，提供了從產前檢測到終止妊娠、出生結果和其他地方無法獲得的新生兒死亡率的詳細信息。
我們的工作缺乏關於個人剝奪措施的詳細數據，因此可能會出現混淆的問題。盡管如此，如果結果被謹慎對待，我們的方法是相對直接的，並提供了一種方法，從先天性異常登記的數據，用於監測產前檢測率的最新趨勢，妊娠終止，活產流行率和死亡率。
影響
雖然這項工作集中在一個特定的地區，但我們相信這些結果可以推廣到整個英國。胎兒異常篩查計劃旨在確保在全英國提供一致的服務，盡管在選定的異常的產前檢出率和篩查計劃的采用方麵可能存在一些差異。我們認為，在發現可疑異常後，這不太可能對行為的社會經濟差異產生實質性影響。在英格蘭、蘇格蘭和威爾士，所有人都可以通過終止妊娠來進行異常的二級預防。國際上的情況並非如此，但我們的研究結果可能適用於對終止妊娠采取類似政策的國家。
Dolk強調，重要的是，通過基於篩查和采用終止妊娠的二級預防方案而產生的先天性畸形的變化，並不影響通過懷孕前一級預防減少畸形不平等的重要性。26需要對非染色體異常和剝奪之間的聯係進行進一步研究，以確定初級預防幹預措施。
產前診斷技術的使用和對胎兒畸形的終止妊娠在國際上降低了新生兒死亡率，6但我們在這裏表明，這些二級預防措施對死亡率方麵的社會經濟不平等加劇產生了連鎖反應。對於與嚴重先天性異常相關的持續妊娠的社會經濟差異的潛在原因，未來的研究應評估這是否因為獲得服務、溝通和對風險的解釋方麵的係統性差異。
關於這個話題我們已經知道了什麼
新生兒死亡率存在社會經濟不平等
在發達國家，先天性畸形是新生兒和嬰兒死亡的主要原因
在許多國家，對先天性異常的篩查和獲得終止妊娠服務降低了新生兒死亡率
這項研究補充了什麼
在所有營養不良組中，產前發現預後不良異常的比率是相似的
在貧困地區，因先天性畸形而終止妊娠的比率較低
終止妊娠率的社會經濟差異導致了與先天性畸形和隨後的新生兒死亡率相關的活產率的社會經濟不平等擴大
筆記
引用如下:BMJ2011; 343: d4306
腳注
我們感謝NIHR項目資助團隊的成員:Brad Manktelow、Elaine Boyle和Julie Faulkes(萊斯特大學)在整個研究過程中提供的有益建議和意見，以及Shona Golightly和Anna Springett(孕產婦和兒童查詢中心)在新生兒和嬰兒死亡信息方麵提供的幫助。我們感謝所有向EMSYCAR通報病例的NHS工作人員，感謝Rosemary pride和Laura Berry的文書支持，感謝Martin Perkins的IT支持。
投稿人:LKS負責統計分析，撰寫論文初稿。所有作者都對數據的概念、設計和解釋做出了重大貢獻，並對文章的起草或重要的知識內容進行了批判性修改，並批準了最終稿件。LKS、JLSB和ESD負責數據的采集。LKS是保證人。
資助:本研究由英國衛生部國家衛生研究所(RM62G0225)資助。EMSYCAR由登記冊所涵蓋地區的初級保健信托基金供資。主辦方對研究的設計、實施、分析或解釋沒有任何投入，也不影響稿件的準備。
競爭利益:所有作者已完成ICMJE統一披露表格www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(應通訊作者要求)並聲明:提交的作品沒有任何組織的支持;在過去三年內，與任何可能與所提交作品有利益關係的組織無財務關係;沒有其他關係或活動可能影響提交的工作。
倫理批準:EMSYCAR是不列顛群島先天性異常注冊網絡(BINOCAR)的一部分，獲得了MREC (Trent MREC，日期11/09/2009 09/H0405/48)和NIGB (PIAG 2-08(e)/2002 20/06/2002)對使用其數據的研究的倫理批準。
數據共享:無其他可用數據。
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