抑鬱症護理管理對老年人死亡率的長期影響:初級護理中集群隨機臨床試驗的隨訪
BMJ2013；346doi:https://doi.org/10.1136/bmj.f2570(2013年6月5日發布)引用這個:BMJ2013; 346: f2570
- 約瑟夫·J加洛教授,1，
- Knashawn H莫拉萊斯助理教授2，
- 希拉裏R Bogner副教授3.，
- 帕特裏克J Raue副教授4，
- Jarcy Zee,博士實習生2，
- 瑪莎L布魯斯教授,4，
- 查爾斯·F·雷諾茲三世教授,5
- 1約翰霍普金斯大學布隆伯格公共beplay体育相关新闻衛生學院精神衛生係，美國馬裏蘭州巴爾的摩市北百老彙624號，2205
- 2賓夕法尼亞大學醫學院臨床流行病學和生物統計學中心生物統計學係，賓夕法尼亞州費城Guardian Drive 423, PA 19104
- 3.賓夕法尼亞大學醫學院臨床流行病學和生物統計中心家庭醫學係
- 4美國紐約州懷特普萊恩斯布魯明代爾路21號威爾康奈爾醫學院精神病學
- 5匹茲堡大學醫學院精神病學係，WPIC / Bellefield Towers, 758室，奧哈拉街3811號，PA 15213，美國匹茲堡
- 通信:C F Reynolds IIIReynoldscf在}{upmc.edu
- 接受2013年4月8日
摘要
客觀的研究在初級保健中改善老年人抑鬱症治療的幹預措施是否改變了與抑鬱症相關的死亡風險的增加。
設計長期隨訪的多地點實踐隨機對照試驗(前瞻性-預防初級護理老年人自殺:合作試驗)。
設置來自美國紐約市、費城和匹茲堡的20名初級保健患者，隨機分為幹預或常規護理組。
參與者1226名參與者是在1999年5月至2001年8月之間被確定的，經過兩個階段的年齡分層(60-74歲;≥75歲)隨機抽樣患者抑鬱篩查;納入的患者包括篩選陽性的患者和篩選陰性的隨機樣本患者。
幹預兩年以來，一位抑鬱症護理經理與初級保健醫生合作，在幹預實踐中為抑鬱症提供基於算法的護理，提供心理治療，如果有必要增加抗抑鬱藥物劑量，監測症狀、藥物的不良影響和治療依從性。本文報道了長期隨訪。
主要結果測量截至2008年，基於98個月(範圍0.8-116.4)的中位隨訪得出的死亡風險。
結果在基線臨床訪談中，396人被歸為重度抑鬱症，203人有臨床顯著的輕度抑鬱症，627人不符合抑鬱症的標準。在隨訪中，405名患者死亡。接受常規治療的重度抑鬱症患者比非抑鬱症患者更易死亡(風險比1.90,95%可信區間1.57 ~ 2.31)。相比之下，幹預實踐中重度抑鬱症患者的風險並不高於非抑鬱症患者(風險比為1.09,0.83:1.44)。與常規治療相比，幹預治療中的重度抑鬱症患者死亡的可能性降低了24%(風險比為0.76,0.57 - 1.00;P = 0.05)。提供了關於死亡原因的初步數據。輕度抑鬱對死亡率無顯著影響。
結論有重度抑鬱症的老年人在提供額外資源以集中管理抑鬱症的實踐中，死亡率風險低於在常規護理中觀察到的死亡率，與無抑鬱症的老年人相似。
試驗注冊臨床試驗NCT00000367．
簡介
前瞻性研究始終表明抑鬱症與老年人死亡率增加之間存在關聯。12抑鬱對死亡率影響的生物學、社會、心理學和行為機製直到最近才開始得到闡明。3.4晚年抑鬱與增加死亡風險的因素之間存在很強的關聯，如糖尿病和心血管疾病的醫療依從性差和自我護理能力差，5健康行為，如吸煙和缺乏體育活動，6認知障礙,7和殘疾。8研究人員試圖了解抑鬱症和醫療條件之間的生物機製，他們已經注意到心血管、免疫、炎症、代謝和神經內分泌途徑。3.4
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提供服務的隨機試驗測試模型表明，在初級保健環境中對老年抑鬱症的治療可導致嚴重抑鬱症的緩解、抑鬱症狀的減輕、生活質量的提高和功能損傷的減少。例如，改善情緒促進獲得合作治療(IMPACT)，一個包括初級保健辦公室的護士或心理學家支持初級保健醫生管理的合作護理項目，與抑鬱症狀、功能和生活質量的改善有關。910Katon和他的同事報告說，與接受常規護理的患者相比，在有醫學監督的護士管理的協同護理下，患有抑鬱症和控製不良的糖尿病或心血管疾病的患者在糖化血紅蛋白、血脂、血壓和抑鬱症方麵有更大的改善，生活質量也更好。11盡管在醫學疾病的背景下，抑鬱和高死亡率之間存在看似合理的聯係，但沒有隨機試驗報告改善抑鬱症管理是否與降低死亡風險相關。
在預防初級保健老年人自殺:合作試驗(PROSPECT)中，20個初級保健實踐被隨機分配到幹預組，幹預組由抑鬱症護理經理與初級保健醫生合作提供基於算法的護理或常規護理。在重度抑鬱症的老年人中，幹預與抑鬱症狀的改善、緩解和自殺意念相關。12具體來說，重度抑鬱症的幹預患者對治療有反應的比例顯著增加，定義為症狀減輕50%或更多(例如，42.7%)v四個月時29.1%)。緩解，定義為實現症狀減少到預定閾值以下，在幹預實踐中重度抑鬱症患者中更常見(例如，40.0%)v四個月時為22.5%)。幹預組患者的自殺意念率(從29.4%下降到16.5%)比常規護理組(從20.1%下降到17.1%)下降得更快。抑鬱緩解的有益效果持續到24個月，幹預治療中45.4%的重度抑鬱症患者緩解(相比之下，常規護理中的31.5%)。13
在這份報告中，我們關注長期隨訪後的死亡率，為了臨床興趣，我們提供了死亡原因的初步數據。我們的策略是評估抑鬱症患者死亡率增加的風險是否可以降低到不符合抑鬱症標準的患者的風險。與典型的隨機臨床試驗相比，我們還隨訪了不符合抑鬱標準的患者，既提供了一個比較來評估抑鬱對死亡風險的影響，也提供了一個基準來衡量未測量的實踐特征的影響，如初級保健醫生的興趣和技能、護理質量和實踐中患者的病例組合。
方法
研究樣本
從1999年5月到2001年8月，PROSPECT在大紐約市、費城和匹茲堡的20個初級保健診所進行了研究。在按城市位置、學術歸屬、規模和人口類型配對後，通過拋硬幣的方式將實踐隨機分配到幹預條件或常規護理(實踐分組隨機化)。患者從年齡分層(60-74歲，≥75歲)的即將預約患者隨機樣本中招募。研究人員確認符合條件(年齡≥60歲，簡易精神狀態檢查成績>17分，14並使用流行病學研究中心抑鬱量表(CES-D)對患者進行抑鬱篩查。15所有ce - d評分在20分以上的患者都被邀請參加研究，5%分數較低的樣本也被邀請參加研究。研究人員在診所會見了患者，獲得了簽署的知情同意，並進行了基線訪談。16
抑鬱症的評估
重度抑鬱症的診斷是根據標準標準包含在精神疾病診斷和統計手冊第四版(DSM-IV)。臨床顯著性輕度抑鬱症的定義采用DSM-IV輕度抑鬱症的標準，該標準要求有四種抑鬱症狀，漢密爾頓抑鬱評分量表評分≥10分，持續時間至少四周。我們對所有參與者進行了結構化的臨床訪談，以評估DSM-IV型I軸障礙(SCID)。17
評估患者的特征
我們獲得了關於年齡、性別、婚姻狀況、自我報告的種族、教育程度和吸煙的基線信息，這些信息基於6個月內的煙草使用情況。患者自我報告了自己的健康狀況。1824個項目的漢密爾頓抑鬱分級量表衡量了抑鬱的嚴重程度，19自殺意念量表顯示自殺意念的存在。20.
通常的護理和幹預條件
被隨機分配到常規護理的患者接受初級護理醫生的教育課程，並被告知患者的抑鬱狀況。醫生沒有收到針對個別病人的具體建議(精神急症除外)。被隨機分配到幹預條件下的實踐接受了初級保健醫生的教育課程，患者家屬的教育，以及在實踐中工作的抑鬱症護理經理。護理經理與初級保健醫生合作，根據標準指南推薦治療方法。護理管理人員有精神病方麵的後備措施，包括按需谘詢、精神病學家調查員每周的監督和每月的人際治療跨場所監督。15名護理經理包括社會工作者、護士和心理學家，他們與患者麵對麵或在必要時通過電話進行交流。護理管理人員監測症狀、藥物不良反應和治療依從性。
PROSPECT算法為護理管理者提供了抗抑鬱藥的目標和每日最大劑量的指南。21六周後，如果患者表現出明顯改善(>漢密爾頓抑鬱分級量表評分降低50%)，則維持目標劑量，但如果改善是局部的(評分降低30-50%)，則增加目標劑量。對於12周沒有反應的患者，護理經理遵循了更換抗抑鬱藥物的指導方針。21抑鬱症的人際心理治療可以單獨使用，也可以作為一種增強策略，這取決於患者是否耐受抗抑鬱藥以及是否存在部分反應。在兩項研究中，如果患者報告有任何自殺念頭，醫生都會根據預先指定的指導方針，通過信件通知醫生;如果患者被確定有自殺高風險，醫生會立即通知醫生。其他資料詳細介紹了PROSPECT治療算法和實現，包括護理管理員的角色，22藥物治療的策略，21自殺意念的管理，2324以及患者隨時間接受的治療類型和比例隨機分配到幹預條件或常規護理中。1225
生命狀態的確定
生命狀況是基於通過國家衛生統計中心國家死亡指數(NDI Plus)對參與者進行的隨訪。26每位參與者都給予了書麵同意，包括允許從死亡證明中獲取信息。
分析策略
通過使用隨機效應的線性和邏輯回歸來解釋實踐患者的聚類，我們比較了患者基線抑鬱狀態(重度抑鬱或輕度抑鬱與無抑鬱)的基線特征，並按實踐隨機分配(幹預條件或常規護理)定義的組進行分層。我們的主要策略是比較幹預層中的抑鬱症患者和非抑鬱症患者，然後比較各幹預層中的抑鬱症患者。根據PROSPECT樣本的年齡、性別和種族組成，並使用美國人口的死亡率，我們估計在1226名患者中將發生300 - 500例死亡，這個死亡數量足夠大，足以檢測到臨床有意義的信號，可以用於研究設計。
我們用Cox比例風險回歸模擬生存時間，調整實踐聚類內的標準誤差。27最終模型包含了與死亡時間相關(P<0.05)的特征術語:基線年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、心血管疾病、中風、糖尿病、癌症、認知和自殺意念。我們通過在未調整的模型中包括時間相關項和測量全局效應來評估比例風險假設。28我們使用SAS版本9.1和Stata版本12.0進行這些分析。我們用Kaplan和Meier的方法繪製生存時間。29我們將α設為0.05表示統計學顯著性，承認統計學顯著性檢驗是輔助解釋和推斷的近似值。
結果
樣本的特征
圖1⇓顯示了試驗報告綜合標準(CONSORT)流程圖。表1⇓根據實踐幹預情況，比較符合重度抑鬱或輕度抑鬱標準的患者與無抑鬱症患者的基線特征。與沒有抑鬱症的患者相比，兩組重度抑鬱症患者更有可能吸煙，在基線時報告有心髒病或胃腸疾病，有更高的抑鬱得分，並報告有自殺念頭。輕度抑鬱症患者與非抑鬱症患者相當，除了抑鬱得分較高外，在幹預條件下，更有可能報告吸煙、胃腸疾病和自殺意念。在基線時，幹預實踐中37例重度抑鬱症吸煙者報告的平均吸煙率為16.9 (SD為12.6;中位數為18支，四分位數範圍為每天10-20支。在常規護理中，41名重度抑鬱症患者報告的平均吸煙率為16.5 (SD為14.4;中位數，四分位數範圍為每天7-20支。
圖1PROSPECT患者死亡率隨訪流程圖。流行病學研究中心抑鬱量表
與常規護理相比，幹預治療可歸因於抑鬱症的死亡風險
確定生命狀態的中位隨訪時間為98個月(範圍0.8-116.4)，期間405人死亡，其中215名抑鬱症患者和190名非抑鬱症患者。圖2⇓根據幹預條件顯示基線抑鬱狀態Kaplan-Meier曲線。表2⇓報告了最終的Cox比例風險模型和死亡人數，抑鬱症按幹預條件與常規護理分層。我們觀察到與比例風險假設沒有顯著偏離(P=0.10;χ2= 4.57, df = 2)。重度抑鬱症患者與接受常規治療的無抑鬱症患者的風險比為1.90(95%可信區間1.57 ~ 2.31)。相比之下，幹預條件下重度抑鬱症患者與非抑鬱症患者的風險比為1.09(0.83:1.44)。我們沒有發現臨床顯著的輕微抑鬱症有類似的關係。因此，在常規護理中重度抑鬱症患者的死亡率是非抑鬱症患者的兩倍，而在幹預治療中重度抑鬱症患者的死亡率與非抑鬱症患者相似。
幹預治療與常規治療相比重度抑鬱症的死亡風險
當我們將幹預條件下的重度抑鬱症患者與常規護理下的重度抑鬱症患者進行比較時，調整後模型的風險比為0.76(0.57 - 1.00)，表明如果接受PROSPECT幹預，重度抑鬱症患者在隨訪中死亡的可能性降低24%。輕度抑鬱症患者1.18(0.77 - 1.81)的相應風險比無統計學意義。
按死因分列的死亡率
圖3⇓根據重度抑鬱症患者的實踐隨機分配，說明了特定死亡原因的調整風險比(95%置信區間)。在重度抑鬱症患者中，與非抑鬱症患者相比，在常規治療中死於癌症的風險明顯更高。我們沒有發現統計學上顯著的輕度抑鬱風險比(數據未顯示)。在常規治療的重度抑鬱症患者中(n=26)，導致死亡的癌症為呼吸係統癌症10例，消化係統癌症5例，造血係統癌症4例，女性生殖係統癌症2例，不明原因的2例，分別為乳腺癌、男性生殖係統癌症和泌尿係統癌症。在幹預實踐中，導致重度抑鬱症患者死亡的癌症(n=15)為呼吸係統癌症9例，消化係統癌症2例，乳腺癌1例，男性生殖器癌1例，造血係統癌1例，病因不明。在參與幹預的37名重度抑鬱症患者中，有7人死於癌症(6人是呼吸係統癌症);在41例常規治療的重度抑鬱症患者中，有6例死於癌症(5例為呼吸係統癌症)。在幹預實踐中，32名不符合重度或輕度抑鬱症標準且在基線時報告吸煙的患者中，7人死於癌症(3人死於呼吸係統疾病);在40名接受常規治療的無抑鬱症吸煙者中，有9人死於癌症(4人死於呼吸道疾病)。
討論
我們的研究從隨機臨床試驗中提供了第一個證據，證明重度抑鬱症的治療可以延長生命。抑鬱症和死亡率之間的生物、社會、心理和行為聯係為研究改善抑鬱症管理是否可以降低老年人的死亡率提供了強有力的理論依據。在為基於算法的抑鬱症管理提供額外資源的實踐中，患有重度抑鬱症的老年初級保健患者在長達116個月的隨訪(中位數98個月)後，死亡風險並不比無抑鬱症患者更高。相比之下，在提供常規護理的實踐中，重度抑鬱症患者的死亡率是無抑鬱症患者的兩倍，這與許多研究報告的風險翻倍一致。12接受幹預治療的重度抑鬱症患者的死亡率比接受常規治療的重度抑鬱症患者低24%。我們沒有發現護理管理對臨床顯著輕微抑鬱症的死亡率有類似的影響。
對發現的可能解釋
PROSPECT幹預減少了絕望和抑鬱，這兩種情緒已知會增加死亡風險。12與常規護理的患者相比，幹預條件下的患者更多地接觸抗抑鬱藥物和心理治療。兩年來，一位抑鬱症護理經理與初級保健醫生合作，為抑鬱症提供基於算法的護理，提供心理治療，如果有必要增加抗抑鬱藥物劑量，監測症狀、藥物的不良影響和治療依從性。Alexopoulos和他的同事報告說，基於實踐的幹預對緩解抑鬱症的有益效果持續了24個月(與接受常規護理的患者相反，隨著時間的推移，他們的情況越來越糟)。13提供資源進行為期兩年的幹預是很重要的，因為重度抑鬱症在相當一部分老年人的治療兩年內可能複發。30.
Wells、Sherbourne及其同事提供的證據表明，在初級保健中實施的幹預可以建立患者和提供者的實踐模式和期望，並產生長期後果。3132在“關愛夥伴”中，少數族裔的態度發生了變化，他們對治療的接受程度有所提高，315年的消極生活事件減少，9年的心理健康得到長期改善。32在PROSPECT研究中，幹預為患者和醫生提供了在較少汙名化的環境中管理抑鬱症的經驗。臨床醫生可能對抑鬱症的症狀更加敏感，在處理抑鬱症方麵也更加熟練，而成功治療的患者可能更了解抑鬱症的症狀演變，並在抑鬱症複發時做好接受治療的準備。
與其他研究的比較
PROSPECT和其他研究表明，在初級保健中治療重度抑鬱症可以減輕抑鬱症狀，誘導緩解，提高生活質量，減少功能損傷，9101112133334353637但他們沒有報告幹預對死亡風險的影響。經過9年零6個月的隨訪，我們的研究發現基於實踐的重度抑鬱症護理管理降低了死亡風險。在一份針對231名有抑鬱症狀的意大利社區老年人的報告中，自我報告使用精神活性藥物與降低5年死亡風險有關，38但這項研究很難解釋，因為調查沒有包括抑鬱症的臨床評估，沒有對患者進行隨機治療，而且依賴於藥物使用的自我報告。我們的研究結果值得關注，因為與沒有隨機化的觀察性研究相比，實踐是隨機化的，以實踐為基礎的幹預。沒有抑鬱的患者被納入隨訪，提供了一個強大的對比組暴露在相同的做法。
在專業醫療環境中的幾項幹預研究將死亡率作為一種結果，通常與住院或心肌梗死聯係在一起，成為單一的綜合結果。在40個月的隨訪間隔中，強化冠心病恢複對死亡風險沒有顯示出任何益處。3940SADHART(舍曲林抗抑鬱性心髒病發作隨機試驗)報告了包括24周死亡在內的綜合心血管結局在統計學上無顯著的有利趨勢。41MIND-IT(心肌梗死和抑鬱幹預試驗)在隨訪18個月後僅報告7例死亡。42在富集試驗中，服用選擇性血清素再攝取抑製劑與全因死亡率的降低相關，43就像參加團體加個人治療一樣，44但這些次級分析忽略了隨機性。不專門治療抑鬱症的幹預措施(如預防性醫療服務，45運動治療心力衰竭，46或者減少糖尿病的心血管風險因素47)不會影響死亡率。
死亡原因
為了臨床興趣，我們提供了關於死亡原因的探索性信息，認識到即使在觀察性研究中，也很少有報告抑鬱症患者的具體死亡原因。我們的研究旨在關注全因死亡率，是初級保健幹預試驗中唯一一項報告與抑鬱症相關的死亡原因的研究。48在重度抑鬱症患者中，隻有癌症死亡率在常規治療中顯著高於對照組。必須謹慎地解釋這種模式。首先，盡管確定生命狀況可能非常準確，但根據死亡證明對單一死亡原因進行錯誤分類的可能性很可能很大。其次，我們無法理清癌症的過度死亡風險在多大程度上與幹預有關，或僅僅反映特定實踐中患者的醫學共病與重性抑鬱症的關係。第三，死因的檢查是事後進行的。我們發現相關患者組在基線時報告的吸煙行為或吸煙者死於癌症的比率方麵沒有顯著差異;然而，我們評估長期吸煙狀況的能力有限。盡管如此，幹預對總死亡率的影響與抑鬱症與不良健康結果的關聯是一致的，通過多種醫療條件的途徑。123.4通過減少促炎因子和已知增加風險的行為，這種聯係是合理的。49
研究的優勢和局限性
我們使用了幾種策略來控製可能導致幹預與降低死亡風險之間關係的錯誤結論的因素。首先，在隨機化之前，根據城市位置、學術歸屬、規模和人口類型進行實踐匹配。其次，根據實踐和與死亡率相關的患者水平特征的聚類調整了風險估計和相關的置信界限。第三，將采用同一套治療方法的抑鬱症患者與非抑鬱症患者的死亡率進行比較，可以減輕治療方法中無法測量的特征的影響，例如在治療中患者的病例組合或將一個人引入治療的非特異性效果。
對抑鬱症或生命狀態的錯誤分類也可能造成誤導。在老年人中抑鬱和其他心理健康問題可能被低估beplay体育相关新闻，因為他們中的許多人將悲傷或快感缺乏的報告輕描淡寫，或者因為抑鬱症狀被歸因於身體健康原因。5051PROSPECT的一個優勢是使用敏感的工具(即對DSM-IV型疾病I軸的臨床訪談和漢密爾頓抑鬱評分量表，這是公認的半結構化臨床訪談)，由訓練有素的研究人員對抑鬱症的診斷和嚴重程度進行徹底評估。我們的經驗和其他人的經驗表明，生命狀態的錯誤分類將是最小的，沒有後續損失。在對紐黑文流行病學集水區研究的9年隨訪中，52國家死亡指數數據證實了99.4%的已知死亡，並對所有幸存者進行了正確分類。同樣，在護士健康研究中，國家死亡指數對確定生命狀態的總體敏感性為98%，而在大多數研究中，這一敏感性通常遠遠超過90%。5354
政策影響
醫學共病和抑鬱症通過生物、社會、心理和行為媒介密切相關，因此抑鬱症的治療可能會影響多個途徑，中斷抑鬱症和過高死亡率之間的聯係。3.4初級衛生保健在老年抑鬱症的評估、治療和預防中占有戰略地位。我們的研究結果強調了為初級保健實踐提供資源的價值，將抑鬱症護理管理整合到慢性護理管理中。隨著抑鬱症護理管理挽救生命的事實證明，在全球範圍內考慮的初級保健和精神保健的籌資和整合方麵的政策變化具有新的緊迫性。beplay体育相关新闻在醫療改革和成本意識的時代，全球挑戰是開發臨床有效的服務提供模式，為老年患者及其家人接受，文化相關，經濟可持續。
關於這個話題我們已經知道了什麼
前瞻性研究始終表明抑鬱症與老年人死亡率增加之間存在聯係
沒有隨機試驗報告抑鬱症管理項目可以降低風險
這項研究補充了什麼
與常規護理相比，在提供抑鬱症護理管理資源的實踐中，重度抑鬱症患者在平均98個月後死亡率降低24%
死亡率的下降涵蓋了所有死亡原因，但在幹預實踐中，重度抑鬱症患者中死於癌症的人數較少
抑鬱症護理經理與初級保健醫生合作，為抑鬱症提供基於算法的護理，可以減輕抑鬱症對死亡率的不利影響
筆記
引用這個:BMJ2013; 346: f2570
腳注
作者:JJG, HRB和PJR進行了文獻搜索。KHM和JZ製作了這些數字。JJG、MLB和CFR負責研究的總體設計和實施。KHM和JZ負責數據管理，並根據來自JJG、MLB、CFR、HRB和PJR的輸入進行分析。所有作者都參與了對研究結果的解釋和手稿的準備。所有人都批準了最終提交的版本。JJG、MLB和CFR是擔保人。
資助:本研究由美國國家心理健康研究所(R01 MH065539)資助。beplay体育相关新闻JJG, KHM和HRB得到了NIMH獎項K24 MH070407, K01MH073903和K23 MH67671的支持。MLB和PJR由來自NIMH的P30 MH085943支持，CFR由來自NIMH的P30 MH090333支持。JZ獲得NIMH獎項T32 MH065218的支持。PROSPECT是NIMH資助的一項合作研究。這三個小組包括康奈爾大學幹預和服務研究高級中心(PROSPECT協調中心;首席研究員:George S Alexopoulos;共同主要調查人員:MLB和Herbert C Schulberg;R01 mh59366, p30 mh68638);賓夕法尼亞大學(首席研究員Ira Katz; co-principal investigators Thomas Ten Have and Gregory K Brown; R01 MH59380, P30 MH52129); and University of Pittsburgh (principal investigator CFR; co-principal investigator Benoit H Mulsant; R01 MH59381, P30 MH52247). Additional small grants came from Forest Laboratories and the John D Hartford Foundation. The sponsor had no role in the design and conduct of the study; in data collection or management, analysis, and interpretation of the data; or in preparation, review, and approval of the manuscript. All the authors had full access to all the data.
競爭利益:所有作者已完成ICMJE統一披露表格www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(可向通訊作者索取)並聲明:提交的作品除資助項目所列項目外，不接受任何組織的支持;在過去三年內，與任何可能與所提交作品有利害關係的組織無經濟關係;沒有其他關係或活動可能影響提交的工作。
倫理批準:本研究獲得了所有合作大學的機構審查委員會的批準和國家衛生統計中心的獨立審查。每位參與者都給予了書麵同意，包括獲得死亡證明信息的許可。
數據共享:無其他可用數據。
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 3.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/．