天的周選擇性外科手術過程和30天死亡率:醫院集統計的回顧性分析
BMJ2013年;346年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.f2424(2013年5月28日出版)引用這個:BMJ2013;346:f2424
- 函授:P Aylinp.aylin在{}imperial.ac.uk
- 接受2013年4月4
文摘
目標評估死亡率之間的關係和選擇性外科手術的日子。
設計國立醫院行政數據的回顧性分析。
設置所有急性和專業英語醫院進行選擇性外科手術三年金融,從2008 - 09至2010 - 11。
參與者擇期手術的病人,在英國公立醫院。
主要結果測量在30天內死亡,醫院的過程。
結果有27 582人死亡後30天內4 133 346年住院率選擇的手術室手術(整體粗死亡率6.7每1000人)。工作日和周末程序減少的數量在過去的三年裏,(分別為4.5%和26.8%)。死亡的調整的幾率高出44%和82%,分別,如果程序進行周五(優勢比為1.44,95%可信區間1.39到1.50)或者一個周末(1.82,1.71,1.94)相比,星期一。
結論研究表明更高的死亡風險為擇期手術患者進行工作一周後和周末。
介紹
大量的病人死亡由於不安全的醫療措施和護理在他們進入醫院。1先前的研究用英語進行醫院的數據提出了更高的死亡風險如果病人被承認為緊急周末與平日相比。2其他文件所描述的“周末效應”,也就是一個糟糕的結果對病人承認在周末與平日相比而言(醫院)的死亡率或住院的長度。345然而,其它的研究已經發現沒有這樣的效果。6以前的工作主要集中在急性招生。看著退伍軍人事務研究的醫院在美國找到了一個30天死亡率增加(在醫院,出院後死亡)周五非緊急手術後早期和工作日承認普通病房的病人(即不包括重症監護病房)。7澳大利亞最近的一項研究報道,下班後和周末招生重症監護病房醫院死亡率增加,結果主要歸因於選擇性外科手術後患者計劃招生。8英國最近的一項研究發現醫院死亡的風險增加選修課設置周末招生,但極度(像大多數以前的研究),專注於入學的日子,而不是一天的過程,不包括醫院死亡,一個潛在的偏見的來源。9
至少有兩個可能的解釋尋找上周末在病人在醫院更糟的結果。首先,這些差異反映了貧困在周末的醫療質量,第二是病人或周末的重病,比承認一周。一些研究提出了人員配備水平降低或減少高級和有經驗的員工在周末作為一個解釋,247和有證據支持人員的假設。10尤其是緊急護理,很可能有一些選擇性偏差在周末,反映在招生的數量要低得多。2因為這個原因我們決定調查死亡率為計劃招生過程的星期。
我們的假設是,如果有一個周末的醫療質量問題,然後與病人的過程發生在一周工作的開始,我們希望看到更高的死亡率上周末在那些程序進行(選擇性偏差也可能造成)。重要的是,我們也希望看到更高的死亡率在其他患者他們的過程隻是在周末之前(選擇性偏差不應這樣的問題),其術後立即(他們最容易受到嚴重的並發症)11發生在周末。因此我們可能期望看到周一上升的死亡率與病人的術後立即重疊的周末。研究這個問題,我們檢查了定期收集醫院管理數據在英格蘭與死亡證書包括出院後死亡調查是否有關係的日子周患者進行選擇性外科手術和術後死亡率。
方法
我們使用定期收集醫院管理數據12與死亡證書13最近三年的財務數據,我們認為:2008 - 09至2010 - 11英語公立醫院。數據集的基本單元是完成顧問集,覆蓋連續一段時間期間,病人的護理下一個顧問。我們聯係的保健納入招生和錄取結束在轉移到另一個醫院創建單位的分析,連續護理後從入學到最終排放任何轉移。對所有163個英語急性醫院的信任,我們選擇記錄包含的信息時代,性別、來源的承認,病人的主要和次要診斷領域(icd -(國際疾病分類,10日修訂)),過程代碼(人口普查辦公室和調查、分類的外科手術和程序(OPCS4)),和日期字段,滯留時間,手術日期,死亡日期。對於每個入學,我們分配了一個疾病得分基於權重具體為英格蘭14利用輔助診斷的信息字段和一個區域社會經濟剝奪比分拉平(第五Carstairs剝奪指數)使用住宅的郵政編碼。15然後提取記錄所有手術室選擇性程序(計劃)三年的住院率。選修過程被定義為“選擇性:從候補名單,”“選擇性:預訂,”或“選擇性:計劃”用的方法表示承認。我們排除了一天手術病例的分析。我們列出的手術室手術之前定義在我們的病人安全指標規範。1617盡可能少的可以選擇在周末進行(隻有在英國占總數的4.5%18倒塌),我們星期六和星期天到一個類別。我們排除在分析招生無效或失蹤的年齡,性別,滯留時間,或過程日期(22 076病例的0.53%)。我們死亡的結果定義為任何索引過程的死亡發生在30天內(住院和出院後)和也看著死亡索引過程的兩天內檢查短期結果。
以及所有選修情況下,我們關注五個主要的外科手術風險較高組選擇先驗假設的影響過程的一天為一些外科組死亡率可能有所不同,尤其是在呆在重症監護是可能的。其中包括切除食管和/或胃(人口普查辦公室和調查代碼:G01-G03);直腸切除結腸和/或(H04-H11、H13 H11, H13、H15, H29, H33);冠狀動脈旁路移植(K40-K46);腹主動脈瘤修複(L183-6、L193-6 L203-6, L213-6, L271-2, L275-6, L281-2, L285-6);和肺切除(E54)。我們也倒塌七高音量,風險程序(再次選擇了一個先天的),因為一些死亡發生在任何的七個單獨的程序。其中包括髖關節置換術(W37-W39 W580-2 + Z843 W93-W95);膝蓋替換(O18、W40-W42 W52-6 + Z844-6 W580-2加上Z846);腹股溝疝(T19-T21 T214除外); varicose vein stripping or ligation (L84-L85, L87-L88); tonsillectomy (F341-F344); primary repair of femoral hernia (T22); and repair of other hernia of abdominal wall (T27).
比較人口特征我們使用χ²測試分類變量和等待時間的方差分析。項程序和死亡30天,觀察患者擇期手術的死亡率計算一天的星期,上麵定義的兩個整體和選擇的過程。我們使用邏輯回歸來預測死亡率總體每個選定的程序組,調整了年齡、性別、種族、社會經濟剝奪,並存病,緊急招生數量在過去12個月,年和一天的星期的選舉過程。變量包括在模型中被選為我們的國家監測係統基於統計模型。19對於所有可以選擇的分析,我們試圖占任何進一步的病例組合的差異,另外的風險調整的纖維過程(由排名派生過程分為五個相等大小的組基於過程觀察到的特定30天死亡率)和錄取的方法。死亡率的差異提出了白天的粗死亡率和調整後的優勢比。我們測試了一周的天之間的交互和其他因素包括在模型中。我們還做了一個多級模型(PROC GLIMMIX)測試集群的病人在醫院的影響。我們評估了模型的整體性能使用一定程度的歧視,接受者操作特征曲線下麵積或C統計和分布的標準化residuals-a擬合優度。數據操作和分析進行SAS (v9.2)。
結果
2008 - 09至2010 - 11有4 133 346選修住院手術27 582人死亡之日起30天內過程在英格蘭。在研究期間,4.5%的選擇性外科手術在周末進行。工作日和周末的程序的數量三年下降了4.5%(從286年341到1 281 136)和26.8%(從717年70 723 - 51),分別。原油30天死亡率為6.7每1000人選修手術招生。表1顯示了人口研究的基線特征⇓。分層後病人的手術,有顯著差異的年齡,性別,種族,社會經濟剝奪、Charlson發病率指數和緊急招生的數量在過去的12個月(P < 0.001),盡管這些差異小。值得注意的是,周末病人往往有更少的並發症,招生少,等待時間長(平均7天以上),周一和降低手術風險的病人。
30天內死亡的整體風險也為擇期手術的病人增加每天的周接受了手術治療。表2顯示了觀察30天死亡率和調整後的優勢比為一周的每一天⇓。與周一相比,調整後擇期手術死亡的幾率高出44%和82%,如果程序進行周五或周末,分別(優勢比為1.44(95%置信區間1.39 - 1.50)和1.82 (1.71 - 1.94);圖⇓)。有顯著差異的觀察每天的死亡率和死亡的幾率與周一的一周所有程序。當我們把星期連續變量進入模型,我們發現優勢比增加了1.09倍每天從周一(1.09,1.10,P < 0.001線性趨勢)。C統計數據為0.83,表明好區別的價值;99.6%的標準化殘差值在±2(也就是說,離群值0.7%),建議合適的選擇。我們還發現在兩天內死亡率的影響索引的過程。與周一相比,調整後擇期手術死亡的幾率高出42%和167%,如果程序周五或周末進行,分別為(1.42,1.26,1.60)和(2.67,2.30,3.09)(見附件表格)。
調整後死亡的幾率和95%置信區間的一天英文程序醫院2008 - 9到2010 - 11所示
五選定的主要手術風險較高,每1000招生30天死亡率為35.8(5081年招生182人死亡)切除食管和/或胃,24.3(2003年82年314年)切除結腸或直腸,20.1(870 230年43)冠狀動脈搭橋,34.7(404 654年11)腹主動脈瘤修複,和20.8 927年15(331)切除肺。合並後集團的手術風險低,每1000人30天死亡率為2.0(555年635年招生1137人死亡)。四的五個過程有顯著的趨勢朝著更高的死亡率的最後工作時間和周末與周一(P = 0.001線性趨勢切除食管和/或胃;P < 0.001的切除結腸或直腸;冠狀動脈旁路移植P = 0.047;和P = 0.009切除肺)。低風險的組合程序有較高的死亡率和調整程序死亡的幾率高出28%進行周一周五相比(P < 0.05),盡管在上周末沒有顯著差異的幾率死相比周一和線性趨勢並不顯著(P = 0.068)。
重要的交互是相關疾病指數和前緊急招生和年齡段的數量。擇期手術在一個聚合級別(所有,周末和工作日)我們的研究表明,周末效應可能對患者更加明顯更高的發病率指數1 - 19(1.38,1.28,1.49)對患者疾病指數等於零(1.22,1.11,1.34;互動P = 0.004)和三個或更多患者先前招生(1.81,1.55,2.11)患者比沒有先前的招生(1.18,1.09,1.29;相互作用的P < 0.001)。年齡,我們發現高值極限年齡組(例如,優勢比為1.69(1.41 - 2.03)歲0-44和1.50(1.25 - 1.82)歲85 - 89;相互作用的P = 0.05)。
結果從多層次模型(SAS的PROC GLIMMIX)占患者在醫院的集群幾乎相同的例子,所有可以選擇的組合不同的優勢比0.01隻。
討論
在這個大型國家代表的回顧性分析數據庫,包括死亡出院後我們發現調整賠率擇期手術後30天內死亡的高出44%和82%,如果程序進行周五或周末,周一分別與之相比。據我們所知,這是第一個研究報告“工作日效應”,除了眾所周知的“周末效應”在醫院死亡,在一個大型國家代表數據庫,包括出院後死亡。在兩天內死亡的幾率星期五的索引過程相似,但更大(2.67)在周末對程序進行。我們發現了一個顯著的影響在4的5選擇較高風險的程序。缺乏程序和死亡率的一個重要聯係天腹主動脈瘤修複的可能解釋為低數量的程序分析(尤其是周末),因此缺乏力量,以發現任何協會死亡率。此外,一些病人選擇高風險的過程可能會收到大量的術後護理重症監護單位更有可能提供服務一天24小時,一周七天,比普通病房可以衝淡任何影響。7我們承認,盡管我們試圖調整對一些病例組合變量包括年齡,性別,種族,社會經濟剝奪、發病率、前緊急招生過程的風險,和方法的admission-there可能有一些殘餘混雜。日變化,雖然小,但那些我們能夠考慮的因素,然而,似乎表明,末期病人動手術本周周末和周一有風險低於病人。我們發現周末病人平均等待時間稍微長一點,這可能表明,他們的處境變得更加嚴重,因為他們已經等了很久了還是那麼嚴重,因為它被認為,他們可以等待更長的時間,但這無法解釋的死亡率上升從星期一到星期五。我們還發現較低比例的程序最高的風險進行了第五個周末。我們沒有發現任何證據為集群的醫院。
的優點和缺點
的優勢之一我們的研究在其他一些先前的研究,我們能夠包括在我們分析住院和出院後死亡。這隻刪除計數的一個關鍵潛在的偏見在醫院死亡。如果病人動手術在本周早些時候在周末之前排放,隨後死外麵醫院他們似乎死亡率低於患者動手術在本周晚些時候或在周末,誰可能有較長的停留時間,因此任何死亡更有可能發生在醫院。
協會的死亡率與入學日期和時間一直受到許多研究,結果相當大的異質性。2345678920.212223在退伍軍人事務研究,調整非緊急手術死亡的幾率在人們承認術後常規醫院地板高出17%比周一周三周五包容性。7兩個先前的研究表明,時間和周末招生重症監護病房病人擇期手術在醫院更高的死亡率有關。820.兩個其他的研究專注於手術和病人承認重症監護病房顯示調整相對死亡風險的增加周五(相比其他工作日)。2122協會在一項研究中仍略明顯隻有周五(1.09,1.00,1.18;P < 0.05)調整後疾病的嚴重程度。21在其他的研究中,沒有工作日的死亡率差異除了星期五(相對危險度1.10,1.07到1.14)。作者得出結論,缺乏調整某些混雜因素可能影響了他們的發現。22英國最近的一份報告顯示星期沒有關聯關係和住院死亡率對心髒手術病人在NHS(國家衛生服務),但我們發現冠狀動脈搭橋的協會,這些程序的一個子集。24除了這些研究之一,然而,看著天、或在緊急招生錄取的唯一的同類研究的看著天計劃招生的過程是我們論文Zare和他的同事們,我們發現了類似的結果。7
使用管理數據的缺點之一是,我們無法完全調整固有的選擇可能存在的偏見的選擇安排在周末。我們試圖調整對風險的過程,但這並不是基於臨床嚴重程度,它可能沒有捕獲完整的風險的患者。鑒於我們的分析表明,病人的周末可能會接受低風險程序,然而,這似乎不太可能占了調查結果。我們所有的優勢比是計算程序在周一作為參照組。比較是標準的統計實踐與死亡率最低的一類,但它可以辯稱,這將創建一個悲觀的看法。
結論
我們的分析證實了我們的整體研究假設(異質性)“工作日效應”對死亡率的擇期手術的病人,更糟糕的結果在30天死亡率方麵對病人過程進行了接近一周的結束,周末本身。這背後的原因仍然未知,但是我們知道嚴重的並發症更可能發生在第一個48小時11手術後,未能拯救病人可能是由於眾所周知的相關問題和/或減少臨時代理人員(表示為數量和級別的經驗)和貧窮的可用性服務在一個周末。2345678910這項研究特別相關的最新報告由國家臨床調查Peri-Operative死亡,25發現,隻有不到一半的高危病人去世收到可接受的護理和高危病人的術後護理需要改善。正如所料,交互的結果表明,虛弱的病人——高疾病負擔和以前的學生數量的增加在周末死亡率的風險更高。關於年齡,權力有限和缺乏收斂限製主要手術群體內的進一步分析。沒有更詳細的信息與外科治療過程,包括服務的組織/人員,目前還不清楚如果估計風險可以完全歸因於不同的護理質量。爭取獲得更高的效率,需要提供足夠的服務,以支持這些病人,確保最好的結果。
已知關於這個主題是什麼呢
之前的研究表明更高的死亡風險,如果病人承認作為緊急在周末與平日相比
沒有大型全國代表性研究檢查了天的選舉過程同時也占出院後死亡
這個研究增加了
這項研究的結果顯示一個潛在的強大的“工作日”和“周末效應”可以選擇比在緊急招生
根據類型的過程有異質性
筆記
引用這個:BMJ2013;346:f2424
腳注
貢獻者:所有作者都參與這項研究的設計、分析和手稿修改。所有作者最終批準出版的版本。爸爸是擔保人。
倫敦帝國學院資助:博士培養單位由一個研究格蘭特博士培養情報(一個獨立的衛生服務研究組織)。博士培養單位隸屬於帝國皇室病人安全和服務質量中心醫療NHS信托,帝國理工學院是由國家衛生研究所資助。我們感激NIHR生物醫學研究中心資助計劃的支持。
利益衝突:所有作者已經完成了國際統一的披露形式www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(可以在請求從相應的作者)和宣布博士培養單位帝國主要是通過研究撥款博士培養智力,一個獨立的醫療信息公司和與衛生部的合資企業。
倫理批準:我們國家信息治理委員會的許可下節251年NHS的法案2006(以前部分60患者信息谘詢小組的批準)持有機密數據和分析為研究目的(ref PIAG 2-05 (d) 2007)。我們已經批準用於研究和測量醫療的交付質量,從南方東倫理研究委員會(ref 10 / H1102/25)。
數據共享:數據共享:沒有額外的數據。
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