開處方的隨機試驗策略管理喉嚨痛
BMJ1997年;314年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.314.7082.722(08年發布1997年3月)引用這個:BMJ314:722 1997;
- 函授:博士
- 接受1996年12月18日
文摘
摘要目的:評估三個處方策略喉嚨痛。
設計:隨機跟蹤研究。
設置:11一般實踐在南部和西部地區。
主題:4歲的716名患者,喉嚨痛和喉嚨的異常體征;84%有扁桃體炎、咽炎。三組患者隨機:處方抗生素10天(組1,246名患者);沒有處方(2組,230例);或處方抗生素三天後,如果症狀沒有開始解決(組3;238名患者)。
主要結果測量:症狀持續時間;滿意度和遵守和抗生素的療效;學校或工作時間。結果記錄在582例(81%)。
結果:中位數抗生素使用時間明顯不同的三組(10v0v0天,P < 0.001);69%的病人在3組不使用他們的處方。比例的患者更好的第三天(37%之間沒有顯著性差異v35%v30%,P = 0.28),也沒有疾病的持續時間(平均4v5v5天,P = 0.39),休息日工作或學校(中位數2v2v1、P = 0.13)或比例(96%的患者滿意v90%v93%,P = 0.09),但組1天的發熱較少(中值1v2v兩天,P = 0.04)。更多的病人在組1(87%認為抗生素是有效v55%v60%,P < 0.001)和目的來醫生在未來(79%的攻擊v54%v57%,P < 0.001)。“合法化”的疾病解釋工作或學校(60%)或家人或朋友谘詢(37%)是一個重要的原因。患者更滿意得到更好更快,強烈和滿意度相關醫生處理病人的擔憂。
結論:處方抗生素治療喉嚨痛隻有輕微影響症狀的決議,但增強了對抗生素和未來打算谘詢與可接受的策略相比沒有處方或延遲的處方。社會心理因素是重要的決定去看全科醫生和預測疾病的持續時間。
關鍵信息
喉嚨痛是一種常見的演講上呼吸道疾病的全科醫生,和出席人數正在增加
處方抗生素治療喉嚨痛並不減少症狀的程度和持續時間
開出抗生素處方增強對抗生素和有意谘詢
合法化的主治醫生是一個很重要的原因
滿意度預測疾病和時間密切相關的擔憂是如何處理with-unless病人病得很重,全科醫生應考慮探索問題和應該避免或延遲開出抗生素處方
介紹
喉嚨痛患者在初級保健常見。1盡管最近準則提倡使用結果喉嚨取樣的棉杆或者集群的症狀或標誌以確定哪些患者應給予抗生素、2管理仍然是有爭議的。34咽喉拭子差驗證特性,5是昂貴的,不得改變處方決策。6進一步的證據和最近的一項係統回顧表明,抗生素隻給出邊際效益在解決症狀或預防complications-both化膿性和non-suppurative(風濕熱、腎炎)789。最大的初級保健試驗發現,抗生素沒有縮短病程。10
雖然雙盲試驗給最好的安慰劑效應的證據效力通過控製,病人和醫生的行為和看法可能不generalisable正常設置。通過每天的實踐更緊密地逼近,開放試驗提供重要證據的有效性;結果時,他們是必不可少的措施包括病人的看法和選擇,以應對不同的策略的例子,“延遲”處方是否收集、功效的抗生素,或未來的可能性出席當症狀解決沒有治療。
一個開放隨機對照試驗不同的管理策略在上呼吸道的條件下尚未執行。例描述為中耳炎和non-randomised開放試驗的策略來管理喉嚨痛已經出版。111213我們報告一個開放試驗比較三種常見的似是而非的策略(抗生素處方,沒有處方,或推遲處方)患者的喉嚨痛。
方法
發展的建議方案——建議方案給病人每組有六個或七個標準語句支持特定的策略,包括建議采取止痛藥和退燒藥。臨時版本的包被修改後磁帶記錄麵試(5與全科醫生和15個病人喉嚨痛),確定包的重要內容和適當的措辭和結果的措施。
設置一般從業者表示感興趣的耳朵,鼻子,和喉嚨研究威塞克斯研究網絡注冊聯係:25全科醫生(17人)在11通用實踐同意參與。六實踐訓練實踐,八是完全或主要是農村信息公開化的分類),和三個fundholding。
病人還款研究期間(1994年9月至1996年5月),4歲的714名患者,給他們的全科醫生和喉嚨痛症狀為主要或子公司顯示異常體征本土化的喉嚨(扁桃體發炎或咽,膿性滲出物,咽喉的或齶炎症,宮頸腺病)。兒童(12歲以下),不太可能抱怨喉嚨痛、咽喉異常跡象是充分的。
除外責任患者被排除在外,如果他們有其他解釋的喉嚨痛(藥物、口腔潰瘍、念珠菌等),是病得很重(當不給抗生素可能是不道德的),有疑似或以前的風濕熱,有多種攻擊的扁桃體炎(> 5 /年),當地有嚴重並發症(扁桃腺炎),或懷孕。
樣本容量的計算我們計算樣本大小為80%力量和意義在5%水平的意義。從以前的研究數據顯示,每組50病人被要求檢測一天不同分辨率的症狀與抗生素(用抗生素4天,5天沒有抗生素或延遲抗生素;標準偏差2天10)。14然而,從當前的研究與標準差(3.15天),檢測一天的差異需要每組150例,檢測1.5天的差異需要每組50例。檢測患者的比例差異15%更好的三天後910要求每組173例(使用的樣本大小的計算器spida version 1.6——693允許下降25%。
隨機患者書麵同意了一個“研究喉嚨痛定的速度有多快。“團體之間的汙染降到最低,全科醫生被要求不得討論隨機前抗生素的療效。在全科醫生谘詢三個隨機打開一個密封的信封包含一個建議表基於三個處方策略之一。病人分配到組1有一個處方抗生素(10天的處方的青黴素V(如果對青黴素敏感或紅黴素),四次250毫克每日3 - 5歲(125毫克)。病人分配到組2沒有提供抗生素。病人分配到組3提供抗生素組1,但病人可能收集的處方手術如果症狀沒有開始在3天內解決。
文檔每盤建議表盒子蜱蟲一旦聲明被讀取或解釋道。建議表是返回到行政中心監控。
全科醫生的文檔表顯示天的疾病,體征,抗生素處方。在研究結束的全科醫生被派問卷要求他們等級的列表不征募的原因以及他們如何使用建議包(逐字閱讀,作為提示,等等)。
患者每天的日記,記錄症狀和溫度(使用Tempadot溫度計15)。這種形式的數據收集最小化偏差可能源於一個研究員進行問卷調查。日記是每天填寫,直到患者無症狀和已經完成他們的藥物。病人回答書麵問題在四個點李克特量表(非常適度,略不)在治療開始的擔心,滿意度,和“合法化”(主治醫生解釋疾病),在末日的抗生素使用,功效,未來的意圖,和休息時間工作和學校。三天之內的谘詢、研究助理聯係的患者檢查沒有問題填寫日記。共有105名患者沒有返回他們的日記兩周後進入研究;這些患者打電話,問的問題解決的日記。
電話信息的有效性和可靠性的問題連續一星期後收到日記,25歲患者打電話詢問喉嚨痛的持續時間;這些數據顯示良好的協議與日記(槍兵r= 0.94;P < 0.001),平均差異0天(四分位範圍區別0到1天,範圍2 - 2天)。李克特量表的問題再次被派到25受訪者兩周後:有高協議兩次(> 14/20),具有良好的相關性(> 0.64)和排名
值(> 0.65)。
數據錄入和分析拚了,用spss分析意圖治療基礎上。χ比例的差異進行評估2測試。連續變量,數據提出了中位數(四分位範圍),克魯斯卡爾-沃利斯檢驗,以避免和組比較的假設——扭曲了正常的一些變量。亞組分析是由選擇特性,預測可能存在的鏈球菌(即預測抗生素的反應)。限製錯誤,我們優先功能測試:首要任務是為變量之前的研究重要發現10咽炎和頸淋巴結腫大;第二優先級為變量確定從其他設置,2161718包括一組症狀或體征(三個以下:溫柔的宮頸腺體、高溫度、膿性滲出物,無咳嗽、吞咽困難)和Breese得分超過25 (Breese分數計算從九個因素,每一個加權根據預測結果的可能性從咽喉拭子會是積極的;分數小於25與積極的棉簽發病率低18)。多變量分析的預測長期的抗生素治療將在隨後的紙。
結果
日記或電話回答是582年(81%)獲得受試者一張反應率高於之前的主要研究在初級保健(70%)。10社會人口和臨床特征相似的三組,在總組和急救員(表1)。
選擇性偏差由於不征募——評估選擇性偏差,我們比較了反應從高招聘全科醫生(招聘人數估計超過80大多數病人呈現給他們1920.招聘人員)與低。12歲以上比例沒有區別(76%高招聘人員v76%低招聘者,χ2= 0.03,P = 0.87),那些有症狀超過三天前谘詢(39%v36%,χ2= 1.14,P = 0.29),性別(男性39%v33%,χ2= 3.2,P = 0.14),或有3的5個症狀和體征(24%v22%,χ2= 0.12,P = 0.7)。generalisability的結果得到了全科醫生的問卷調查:不招聘排名最高的原因是“沒有時間”(由60%排名第一);病人的拒絕是最常見的原因(13%)排名第一。
組織分化一般的從業者的最初遵守每個處方策略很好。243年第1組,246名患者(99%)離開了谘詢的處方抗生素相比,5/230(2%),組2又11/237(5%),組3;抗生素的使用在210/211(99%),23/184(13%),分別為55/176 (31%)。抗生素使用時間為三組明顯不同(平均持續時間10v0v0天,克魯斯卡爾-沃利斯χ2= 329,P < 0.001;的意思是9v0.9v2.9天)。
分辨率的症狀——三組沒有症狀的不同分辨率三天(37%v35%v30%,χ2= 2.50,P = 0.28)或任何症狀除了發熱持續時間的中位數(表2)。圖1)顯示邊際差異組症狀的持續時間。
亞組分析建議組沒有顯著差異的最重要的變量選擇提前(頸淋巴結腫大或咽炎)(表3)。唯一顯著差異被發現高溫(> 37.5°C)和三個五個症狀和體征。然而,對於這兩個變量,平均排名首次抗生素和沒有類似抗生素(44v42v62年更高的溫度;42v42v症狀和體征57)。自組立即給予抗生素非常類似於組沒有處方,抗生素本身不太可能是重要的。
不同病人的信念和意圖病人立即給予抗生素更有可能認為抗生素是有效的。他們也更可能在未來打算谘詢集(表4)。
滿意度大多數病人表示他們非常滿意或適度滿足,他們的擔憂很好處理或適度(表4)。在組1更多的病人表示他們非常滿意,而不是其他類別,與谘詢(84%v58%v65%,χ2= 33,P < 0.001),他們的擔憂是如何處理(81%v61%v63%,χ2= 22,P < 0.001)。滿足病人得到更好的更快(平均時間4.0天非常滿意,適度5.0天,5.5天,不是很不6.5天;克魯斯卡爾-沃利斯χ2= 15.4,P = 0.002)。滿意度和處理問題密切相關(協議497/572 (87%);χ2對於趨勢= 385,P < 0.001;κ= 0.72)。
討論
試驗設計
這是第一個開放隨機對照試驗的處方喉嚨痛、策略和最大的數據集(n = 582)從一個隨機對照試驗從初級保健喉嚨痛。盡管一些局限性的研究提供了合理的估計處方喉嚨痛策略的有效性。
一個潛在的缺陷是,試驗排除病人因此不能證明抗生素處方的有效性策略。然而,試驗認為全科醫生可能會開的大群(或拒絕)抗生素。21
全科醫生處方之間切換策略根據隨機的病人可能會不舒服,如果分配的策略沒有堅持,集團將分化不足(汙染的偏見)。然而,由實踐會導致潛在的選擇性偏差,隨機策略(集團),因此會提前知道。此外,汙染偏差最小化了包構建建議。事實上組分化良好,通過患者的認知和使用抗生素。
選擇性的整體招聘可能限製generalisability結果。比較病人從高和低的招聘人員,然而,顯示沒有明顯的偏差,符合全科醫生報告缺少時間不征募最常見的原因。此外,選擇性招聘組可能危及randomisation-but事實上組之間有相似的特征。變量或低反應率會危及generalisability並威脅隨機;然而,超過80%的反應率,和原始隨機組反應有相似的特征,這組之間沒有顯著差異。
雖然開放的設計可能會導致偏見由於安慰劑效應,它被選中,是因為它模仿的認知和行為的日常練習更緊密地和可以評估結果病人的治療是至關重要的知識(認知功效,收集腳本,滿意度,有意谘詢)。通過支持每個提出策略,醫生是在每組安慰劑。
抗生素的作用
三組之間的細微差異的比例患者更好的第三天,在所有症狀(發燒除外)之前的主要初級護理的結果是一致的審判10,表明抗生素隻有輕微影響分辨率的症狀。
我們的研究表明,識別廣泛的子組是不可能預測的抗生素的反應。也許隻有更極端的Breese分數為30歲的人,和所有功能的複雜症狀和手語應該被包括在試驗。2161718然而,在這些子組可能隻有積極的喉部拭患者受益於抗生素。22極端子組是由一小部分病人全科醫生,和少數的那些咽喉拭子檢測呈陽性。5235同時,咽喉拭子也不夠敏感,組織關於血清學確診感染,具體524251827大大增加成本,可以調理疾病,改變一些管理決策。6因此使用症狀群或咽喉拭子目標抗生素處方是由當前不合理的證據。
抗生素可能會增加複發通過改變咽部菌群和免疫限製發展。28抗生素需要縮短疾病超過1.5天來抵消可能早期抗生素相比增加20%複發或延遲抗生素(彙集結果從三個最近的試驗產量未加權的一個保守的估計90/220(41%)的早期抗生素和55/236(23%)的延遲抗生素2829日30.)。因此,淨症狀負擔不太可能顯著提高為患者開出抗生素處方不是很嚴重。
社會心理問題
這項研究表明,illness-either用於工作目的的“正當性”或家人和朋友參加醫生的一個重要因素。這是符合帕森斯的經典模型,醫生為病人角色提供守門。31日出席的流行的原因表明,進一步的研究可以評估的影響探索這些問題與患者或雇主。
患者抗生素最初更有可能認為抗生素是有效和未來打算回來。這樣的副作用prescribing-in除了醫療副作用的抗生素332時必須考慮輕微疾病的谘詢率正在迅速增加。19鑒於改變認知的困難在一個單一的谘詢、強化通過重複消息的影響從長遠來看可能會大於記錄在這裏。
三組都出現了類似的高百分比的患者非常滿意或比較滿意,但是開出抗生素處方導致更多的患者非常滿意。這表明,一些患者對antibiotics-despite證據表明有相當大的期望醫生高估這種預期。33滿意度很重要,因為它有助於幹預的“人性”。滿意度還預測導致的疾病的持續時間可能不是由抗生素處方戰略以來戰略本身並不顯著預測持續時間和處理病人的問題密切相關。這些發現支持證據表明滿意度預測合規,34上呼吸道疾病,心理因素協調發展,35醫生的谘詢方法影響病人的恢複,36醫患溝通,更有效改善健康結果。37
結論
對於大多數患者喉嚨痛向全科醫生,抗生素略微影響症狀的決議。即使一個谘詢,開出抗生素處方顯著增強抗生素的信念和意圖在未來谘詢相比,延遲或沒有抗生素處方的可接受的策略。谘詢心理問題很重要:合法化的疾病是一個重要的原因人們參加他們的全科醫生,和滿意是密切相關的有效的管理病人的擔憂和病程。因此,除非患者喉嚨痛是病得很重,醫生應該考慮探索病人的問題,避免處方抗生素或提供抗生素如果症狀持續幾天。立即的醫療處方可能鼓勵自我限製疾病症狀沒有改變的程度和持續時間。
確認
我們感謝以下全科醫生幫助招聘、建設性的評論,和熱情:Drs奈傑爾•迪克森格雷厄姆·紐曼,彼得•Willicombe彼得白色,蘇蒂,理查德•和平朱莉Chinn,凱蒂·華納尼爾球,蒂姆•泰勒馬克Rickenbach Deidre Durrant莎莉培根,蒂姆·惠蘭彼得•Markby西蒙•古迪遜據Traynor D R布裏格斯,伊芙琳比爾,菲奧娜布拉德利,西蒙·史密斯和斯蒂芬·摩根。
資金:這項工作是由NHS威塞克斯地區研究與發展基金支持。PL是威康信托基金會的支持。
利益衝突:沒有。