為什麼全科醫生開抗生素喉嚨痛嗎?麵試紮根理論研究
BMJ2003年;326年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.326.7381.138(2003年1月18日)發表引用這個:BMJ326:138 2003;
- 函授:S庫馬爾
- 接受2002年11月5日
文摘
目的:要理解為什麼全科醫生開抗生素的某些情況下喉嚨痛和探索的因素影響他們的處方。
設計:紮根理論訪談研究。
設置:慣例。
參與者:40全科醫生:25的最大不同樣本和15的理論。
結果:全科醫生是不確定哪些患者將受益於抗生素,但規定加重患者和患者socioeconomically貧困家庭因為擔心並發症。他們也更可能開出在臨床環境壓力。醫生大多是熟悉他們的處方決策和不開維護醫患關係。
結論:全科醫生減少了處方的喉嚨痛反應研究和政策舉措。進一步幹預減少處方需要提高識別病人的並發症的風險,在繁忙的臨床情況下是可行的。
已知關於這個主題是什麼呢
已知關於這個主題是什麼呢處方的抗生素治療喉嚨痛已經下降在過去的10年
全科醫生高估患者對抗生素的期望
這個研究增加了
這個研究增加了全科醫生是不確定的好處最多的抗生素治療喉嚨痛,尤其關心並發症
維護醫患關係沒有開出抗生素處方的主要原因
醫生大多是熟悉他們的抗生素處方的喉嚨痛
介紹
喉嚨痛是一種常見的原因人們谘詢全科醫生。證據表明,大多數都是病毒,自我限製,容易自我管理,不需要抗生素。1- - - - - -3定性研究在英國在過去的十年中發現,醫生們高估了患者對抗生素的期望,4抗生素維護醫患關係,4開出抗生素處方,經常感到不舒服。5澳大利亞和美國的醫生也高估了患者對抗生素的期望。67出版以來,這些證據有一些減少抗生素處方急性呼吸道疾病,包括喉嚨痛。8然而,所知甚少或了解導致這種變化的過程,為什麼某些情況下的全科醫生繼續開喉嚨痛。
我們研究了全科醫生的處方抗生素治療喉嚨痛的原因和影響其決策的因素。我們也調查了全科醫生的臨床實踐與先前發現的例子,開出抗生素處方維護醫患關係,過高的患者對抗生素的期望,和不適經曆開出抗生素處方。
參與者和方法
我們使用紮根理論指導采樣和數據的收集和分析。9我們最初建造了一個最大不同樣品25全科醫生反映一係列從業者可能影響處方的特點(表)。從業人員選擇從不同的地方以避免地區偏見從任何一個單一的背景下,地方政策,或專家的建議。通過電話SK招募全科醫生。按照紮根理論,我們采訪了進一步理論樣品15個全科醫生(選擇遵循新興分析)。這項研究的目的是擴展和挑戰現有的數據和測試結果的完整性。10
結果
全科醫生都同意應該不必要的抗生素對大多數患者喉嚨痛。他們發現了外部壓力,如研究、當地處方advisors和國家報告,11影響了他們減少抗生素處方。全科醫生描述不同方法限製抗生素處方喉嚨痛。大多數人覺得喉嚨痛磋商是平凡和耗時可能產生分歧。
全科醫生估計他們抗生素少於1最多10到一半的患者谘詢喉嚨痛。規定隻有一個全科醫生說他一半的谘詢,他認為自己是一個高的處方。然而,所有全科醫生說他們的決策是理性和係統:根據個人臨床經驗和研究證據和受到的建議政策製定者和當地的微生物學家。
除此之外,全科醫生的想法和信仰不同,通過分析這些差異,我們得到了一個了解抗生素處方的喉嚨痛。分析提出了四個主題,並不是相互排斥的。因此數據支持一個主題相關的其他主題。
決策
全科醫生認為抗生素都對一些病人有益。他們發現了特定的症狀,體征,他們會開抗生素的上下文。
醫生:如果病人在48小時內提出開發一個喉嚨痛我就不給你開抗生素。我的意思是現在有大量的證據表明,大多數情況下是病毒和自我限製和變得更好。我給他們的建議如何管理它,你知道止痛藥和漱口,然後我將解釋它會治療本身。我隻給抗生素如果它看起來像它可能是細菌。
SK:細菌感染是什麼樣子嗎?
醫生:嗯,你不能告訴如果是細菌,但無疑是更大的可能性當病人的喉嚨痛了4 - 5天,情況正在變得更糟。他們可能會發燒(≥38°C),有毒。
SK:我想知道你意思有毒?
醫生:有高燒、嚴重的頭痛,肌痛,他們隻是很難看,當他們走在生病。他們會有淋巴結,喉嚨會紅原始擴張血管就像生肉。我擔心他們會得到並發症和我會給他們選擇,雖然沒有強有力的證據證明它會發揮作用,我很樂意給他們青黴素。但是如果他們不高興青黴素然後我的止痛藥。
和其他人一樣,這位醫生承認病毒可能導致這些症狀和體征。然而,病人的外觀和症狀的持續時間和嚴重程度增加的不確定性因果代理和潛在的並發症,全科醫生列為扁桃體周圍膿腫,鏈球菌敗血症,風濕熱。全科醫生管理的不確定性可以通過規定或提供開抗生素。全科醫生,他說他為他一半的抗生素喉嚨痛患者解釋他的“高”的處方是建立在一種體驗,當他拒絕抗生素和病人隨後發達鏈球菌敗血症。其他的醫生說他們的抗生素處方受到以前的病人。
如果有人真的unwell-high溫度和看起來有毒和他們以前很少在來看我,然後我帶他們很認真。他們必須管理大量的喉嚨痛在家所以必須壞如果他們進來,所以我更願意開抗生素。
醫生的理論抽樣規定他不到一個抗生素每10太容易喉嚨痛磋商認為毒性是用來證明開出抗生素處方當醫生麵臨不確定性的診斷和預後。
我認為這就像舊社會當人們會寫咽炎在筆記中如果他們想開抗生素,如果他們不喉嚨痛。我認為毒性是新的pharyngitis-people很快使用它。
然而,其他全科醫生不支持他的觀點。隻有一個醫生,采訪了作為理論的一部分樣本,說她咽喉拭子當病人出現有毒。她這樣做的原因是管理自己和病人的不確定性,推遲或阻止抗生素處方,並支持她的解釋,這種症狀可能是由病毒引起的。她發現大多數人在等待改善拭子的結果。然而,她開抗生素A組鏈球菌分離時,即使病人沒有任何症狀,盡管她知道這種細菌可能是一個偶然的發現。沒有描述的醫生經曆不舒服時開出抗生素處方在上麵的上下文。
全科醫生服務人口生活在貧困住房,在擁擠的條件下與營養不良或物質濫用(包括酒精)認為,這些因素破壞人的免疫功能,增加了對細菌的並發症。不良社會因素的存在降低了全科醫生的處方抗生素治療喉嚨痛閾值。他們舒適的處方抗生素由於這些原因和解釋他們的實踐是基於合理的生物的假設,這與次優免疫功能不良的飲食習慣有關。他們不太確定貧困住房和免疫功能之間的聯係,盡管一個解釋它在以下方麵:
我有很大的疑問,我的意思是,,我的意思是,我承認,我的問題是generalisability的一些工作的完成。你無法否認病人舒適的中產階級之間的差異在南方(英格蘭)和格拉斯哥市中心。我的意思是做的東西我看到一個幻燈片在土著居民和他們在駭人聽聞的社會條件下,他們仍然有像乳突炎並發症。我知道你可能會說,“哦,這是遺傳,“但是,老實說我相信很多是由於營養不良,住房條件差、過度擁擠。所以我必須承認這些因素影響我的處方。
應對外部壓力來減少抗生素處方
所有全科醫生聲稱減少抗生素處方,以應對壓力的研究成果,政策文件,和當地處方顧問。一些人說他們通過考慮了物理症狀和體征沒有參考社會因素如貧困住房或營養除了物質濫用。這些全科醫生說病人經曆了社會經濟剝奪相對較少。
我認為,作為一個醫生過去四五年,我變得更有意識的抗生素處方的變化一般實踐作為一個整體。我認為我們使用的條件開出更多的抗生素,如喉嚨痛,過去我們所做的少所以現在因為研究已成為宣傳。我更不願意開,所以我想我會說我試著儲備抗生素當我覺得我可能處理細菌喉嚨痛。
一個全科醫生和他的合夥人同意改變實踐政策停止所有抗生素處方的咽喉痛,無論如何病人出現或他們的社會環境。這個決定是基於他們的解釋發表的研究。他們堅持政策將近一年,在此期間他們觀察到前所未有的扁桃體周圍膿腫患者的數量也在增加(入院診斷證實)。他們與他們的政策和返回開出抗生素處方最嚴厲的喉嚨痛症狀,隨後看到扁桃體周圍膿腫病例下降。
其他全科醫生說研究證據主要引導他們的決策策略描述用來減少或防止病人提高抗生素和降低醫療的問題。
我現在跟什麼是良藥,而不是什麼隻是讓人更快樂。我不是來這裏讓病人快樂因為他們來到這裏;我在這裏什麼是最好的建議。所以我想更長遠的。如果你要處理這些人,如果你會看到很多人在喉嚨痛,那麼你必須強硬的如果你要遵循的證據。所以,如果有一個小的流行喉嚨痛,你開始處理第一個進來的事情要他們解釋,他們出去的時候說,“什麼浪費時間”——當他們看到家裏的其他人他們說,“這是浪費時間去看醫生,因為他剛剛告訴我回家和吮吸一片阿司匹林。”
這個認可的潛在影響的全科醫師處方抗生素治療喉嚨痛病人的谘詢模式和他們的期望長期和短期的磋商。理論中的另一個醫生,樣品,通知在接待和谘詢桌子的一邊阻止病人要求抗生素。通知上寫著:“請不要問醫生對抗生素拒絕經常冒犯了。”
這些行為是極端相比其他醫生在我們的樣本。這兩個醫生為患者不安參加喉嚨痛或要求抗生素。讓病人不舒服或試圖說服病人他們浪費醫生的時間被認為是合法的策略減少抗生素處方。
臨床經驗,服務年限,研究證據
全科醫生25年來在實踐中描述他如何平衡個人經驗與研究證據:
我想說我在每10開抗生素三我明白了。當我第一次開始,我規定很它很低,實際上是低於現在。我是非常嚴格的,隻是堅持事實。現在增加了抗生素處方。我喉嚨痛的抗生素處方多年來,經曆了興衰和目前小於已經在其他時間但不像當我開始低。現在我開當我感到壓力或如果我遲到了值班醫生的時候太多經曆的詳細過程說喉嚨痛是由病毒引起的,他們將獲得更好的不管怎樣,等等。經常當我在我做手術,但不作為義務doctor-it太忙了。然而,我覺得我開人實際上是什麼樣的,你知道不是所有將滿意,或者你知道有些人不會滿足,除非他們獲得他們的抗生素和我知道那些人是誰,所以當他們進來我給他們抗生素。我認為這是有益的研究,但我學到了很多從數以百計的病人我見過喉嚨痛。人們並不總是像研究它們。
這種反應了固有的活力全科醫生的抗生素處方行為。這個醫生的處方回應外部壓力(政策和研究)代理長期臨床全科和日常壓力。例如,全科醫生確定特定臨床上下文和組的患者開出他的決定是根據上下文和經驗,而不是病人的症狀、政策或證據。理解為什麼一名醫生從作為切換低到高處方的抗生素在不同的上下文中對發展中很重要的幹預措施,旨在改變行為。
推遲開
盡管大多數受訪的全科醫生意識到推遲處方,一些描述使用它。總的來說,推遲積極處方被認為,全科醫生認為它可以用來管理診斷的不確定性,安撫病人,為了防止reattendance,減少病人服用抗生素的可能性,並縮短協商時間。
醫生:我試著給一個延遲的處方,我可以和說不使用這48小時,如果它沒有消失或者惡化然後兌現。
SK:你為什麼延誤?
醫生:我認為他們總是反彈,我的很多…它傾向於減少磋商。因為它很容易在這裏不管怎樣,他們進出很多。你知道,有時候幾次過程中疾病。它隻是減少接觸的醫生,或不必要的接觸。
一個全科醫生質疑延遲處方對病人的影響,表明其效果沒有發行不同抗生素的處方:
醫生:我不使用延遲開我覺得隻是,嗯,你隻是為你的賭注兩麵都下注。你確定你在做什麼或者你不知道你在做什麼。所以,如果你看到一個喉嚨痛你不是說你確定它的病毒和自我限製,會得到更好的或者你不。
SK:所以你認為你能肯定嗎?
醫生:沒有什麼是100%,在我們自己的實踐我可能處於危險的境地我處理事情的方式。所以病人得到各種各樣的意見,他們可能已經用青黴素治療兩到三次,然後他們來看我,我解釋為什麼他們不需要抗生素。我仍然發現人們合理接受。我認為大多數人意識到之前他們看到我,這可能是他們被告知。
另一位說他的全科醫生規定不到一每10喉嚨痛磋商認為延遲處方抗生素最有用的高、中處方的抗生素,因為它可能減少人們的消費的抗生素。他還以為是病人的一項指標集中選擇了患者谘詢。然而,另一個全科醫生認為離開處方在接待病人48小時後收集家長式作風,減少病人和醫生之間的信任,並最終失去耐心。全科醫生處方交給病人,問他們推遲避免創建這樣的看法。
抗菌素耐藥性
全科醫生同意,在使用抗生素會導致抗菌素耐藥性的發展。然而,他們懷疑處方青黴素喉嚨痛貢獻很大。
我不認為GPs提供任何有意義的方式,不是真的,我認為我們是不公平的目標。大多數GPs拚命努力不開抗生素,它真的是一個謬論說我們開抗生素。例如,看青黴素;看看這個已經存在多久。好吧,告訴我為什麼它仍然工作在社區如果我們應該通過其濫用導致耐藥性。我的論點是,我看到了更多co-amoxiclav用於醫院比慣例。現在我們聽到抗生素使用不管在農業,所以看我們開青黴素對我喉嚨痛是無稽之談。
維護醫患關係
處方抗生素治療喉嚨痛被承認為相關的但不是最重要的因素在維護醫患關係:
扣繳抗生素並不是最糟糕的事情我做的醫患關係。畢竟,我的病人足夠了解我了。他們知道我基礎建議,考慮他們的故事與醫學上的證據。喉嚨痛不存在在孤獨經常我看到同一個人血壓、抑鬱症、糖尿病、列表上,不,我和我的病人的關係不是那麼脆弱的。
一名醫生他說自己是一個低處方醫生強調困難與患者協商要求抗生素因為他們相信他們的有效性。其他全科醫生還強調,並不足以說服這類患者5 - 10分鍾。一個說他提醒自己解決這種緊張關係的整體責任。
SK:當病人進來,我知道你不想給我說抗生素,但他們總是為我工作,如果我不讓他們馬上給我請假工作嗎?
醫生:是的,會發生,你最終給予抗生素。它是非常困難的,是研究不幫助的地方。一旦病人有他們想要的東西,來解釋它們,這可能是一個漫長的過程。我知道人會進來,說抗生素x為我工作我可以沒有我的意思是,我很難解釋…如何科學並不支持他們認為溝通。所以對於喉嚨痛我不得不認為是細菌,病毒,或病人你給予抗生素。如果我認為我把整個病人而不僅僅是病毒然後我感覺更好關於給予抗生素,因為這裏有一個全麵的責任。
這個全科醫生描述了一個上下文,產生不適在不同谘詢:醫生意識到他的信仰是與病人的相反,識別困難的交流證據來影響病人的信仰,和所需的時間解釋。整體論允許醫生克服這些不適,因為它提供了一個框架,滿足病人的希望被認為是專業的反應是積極的,可以為病人和醫生有很大的好處。其他全科醫生描述類似的緊張當患者reattended喉嚨痛或者當患者不能理解“複雜解釋”——例如,由於缺乏英語語言。
隻有少數全科醫生表示,他們積極探索病人的問題當他們參加了喉嚨痛和谘詢他們的想法可能會發生什麼。這些信息被用來構造解釋的咽喉痛的例子,討論管理其可能的自然過程。這些醫生認為這種風格的磋商是更強大的,支持醫患關係比不開是有害的。醫生使用這種風格的谘詢說喉嚨痛磋商是複雜的,需要全麵知識的關注和談判技巧。這與他人的觀點,他們認為喉嚨痛磋商是平凡的。醫生使用這種風格的谘詢表示,他們沒有高估了人們的期望一種抗生素。
我自己練習簡而言之是這樣的…我非常仔細地聽,首先,而不中斷。我認為病人解釋為何他們來看我,有時他們描繪了一幅相當引人注目。我給的病人有一個喉嚨痛全部10分鍾,因為這給了我時間聽他們和我解釋所以我可以少開。我開始通過曆史和重視聽病人。我問他們他們擔心什麼,他們麵臨的壓力,這是我的地址之前的管理。一旦我看了喉嚨,比讓診斷安撫他們,我告訴他們關於病毒感染和抗生素不會讓他們更快更好。
舒適的處方決策
沒有描述的全科醫生采訪開出抗生素處方時喉嚨痛感覺很不舒服。相反,大多數覺得他們已經減少了處方,以應對外部壓力達到他們滿意。
我感到很滿意我做什麼。我不要難過,如果我開抗生素throat-even痛不開的支持者不會說不不開100%的時間。
我不覺得不舒服,因為我的處方;我有時覺得不舒服沒有處方。
一位醫生,他將自己描述為“非常小心處方抗生素在臨床背景下“處方和使用延遲策略,說喉嚨痛的磋商是一個受歡迎的插曲在繁忙的手術:
我不知道為什麼我們有這些媒體的關注和科學關注喉嚨痛的時候有更多的病人和GPs麵臨緊迫的問題。喉嚨痛占一小部分我的工作量,但注意你給它是成比例的。我看見四個抑鬱症患者和一個喉嚨痛,這是一個受歡迎的救援快速谘詢一個明確的決議。是的,我給一種抗生素,我的決定感到非常滿意。
所有與探索全科醫生承認,他們偶爾抗生素對喉嚨痛谘詢快速,因此補上時間和緩解壓力。然而,隻有上麵的全科醫生自發地談到這一點,這可能反映了她的意見研究這一領域。這些觀點沒有被其他全科醫生用詞語表達。
討論
我們使用紮根理論指導收集和分析的數據,因為它允許我們重新審視已有的假設和產生新的理解。9我們使用最大品種抽樣,緊隨其後的是理論抽樣,因為它能捕獲變化,一致性和矛盾的反應。最小化之間的任何差異全科醫生的行為和實踐報告,我們問醫生根據臨床經驗來支持他們的反應。SK呈現自己作為全科醫學臨床研究表明洞察日常臨床全科和他的敏感反應,可能聽起來不真實的。12利用集體智慧的臨床實踐和研究這一領域,我們認為一些全科醫生可能低估了他們抗生素的數量。然而,最近的一項調查的全科醫生對喉嚨痛在漢普郡的抗生素處方和威爾特郡支持本文的數據估計(PL,未發表的數據)。
我們的研究的設計不同於以往的定性的工作。45我們使用開放式訪談,隨著問題的日益關注新興主題為研究進展。我們的學習並不局限於一個地區,增加了可轉移性的發現。
理由開
不同於以往的定性研究,45全科醫生開出抗生素處方沒有描述明顯的不適。相反,大多數人舒適開出抗生素處方的現有證據,其不確定性的自然喉嚨痛、潛在的並發症,和作為一種個人壓力管理在繁忙的臨床課程。
維護醫患關係沒有開出抗生素處方的主要原因。全科醫生相信也沒有扣繳抗生素大大削弱或損害了醫患關係從長遠來看。除了兩名醫生相信傾聽和有效的溝通是更重要的比開出抗生素處方的醫患關係。然而,很少有全科醫生描述協商,會引起病人的想法,憂慮,和期望在任何深度。
當在抽象,全科醫生的過分強調病人的傾向是不滿意,如果否認抗生素引起衝突。然而,不支持這些假設當全科醫生被要求給出明確的例子從實踐。甚至兩位全科醫生采取了更具對抗性的風格的谘詢並沒有報道重大投訴。
總的來說,全科醫生考慮抗生素的不同程度,生物醫學證據,政策聲明,社會環境和服務條款。生物醫學方法整合現有證據的某些方麵關於抗生素的目標,盡管沒有一個明確的標識使用Centor標準(咽分泌物、高燒、溫柔的頸部淋巴結,並沒有咳嗽)。13全科醫生質疑的相關性研究證據現實生活實踐基礎上,研究沒有進行類似的設置和人口相當。
患者的臨床經驗和個人知識作為其他因素導致繞過證據。沒有一個全科醫生說他們給生病的筆記代替抗生素,但有些病人提供病假條抗生素。隻有少數使用協商的時間描述opportunistically-for例子,對健康提升的他們認為病人的出勤率是不必要的。
全科醫生的認可,抗菌素耐藥性是一個威脅,接受處方行為的關係。所有全科醫生質疑認為處方青黴素V喉嚨痛的社區是重要的產生抗菌素耐藥性抗生素處方二級護理政策與農業產業。
提高處方
這項研究描述了過程潛在的全科醫生對開出抗生素處方的做法、行為和信念,喉嚨痛,幫助我們對決策的理解。具體地說,我們已經確定的領域知識和信息,提高全科醫生的決策。例如,我們發現,全科醫生很難區分人們最危險的並發症。全科醫生認為,嚴厲的症狀是患者的危險細菌並發症和處方抗生素可以防止或減少此類並發症。一些醫生工作在相對較高的地區,社會經濟剝奪認為貧困並發症的風險增加,這些可以通過處方抗生素。
全科醫生都清楚臨床環境中抗生素更可能給的例子時,當作為責任醫生,在艱難的磋商,或當個別病人有優先於研究積累的經驗證據。一些關於不同的延遲處方策略的全科醫生仍不清楚,如何更有效地使用,對病人權利及其影響,信仰和行為。決定規定的谘詢風格也很重要。全科醫生誰探討病人的想法,問題,和期望發現這是更重要的比開出抗生素處方維護醫患關係。努力減少抗生素處方需要幹預目標的上下文全科醫生擱置政策和研究證據,並在臨床實踐中是可行的。
確認
貢獻者:SK設計研究,收集和分析數據,寫論文。NB和PL分析一些數據,討論了研究結果,評論寫論文。SK是擔保人。
腳注
資金國家初級護理發展從衛生部獎。
相互競爭的利益沒有宣布。