文摘
當前的前瞻性群組研究評估了胸片診斷產量(CXR)在初級保健患者肺炎的嫌疑。
總共有192患者肺炎的臨床懷疑年齡≥18歲被稱為他們的全科醫生(GP) CXR荷蘭三個參與醫院之一。所有GPs被要求完成一個標準化形式CXR之前和之後。
肺炎診斷了GPs在35例(18%)患者中,其中27例(14%)患者積極CXR,和八個(4%)病人CXR不利,但在一個假定的高概率由全科醫生的肺炎。CXR明顯影響醫生的診斷肺炎的病人的53%。CXR排除肺炎肺炎的概率47%,大幅增加在6%的病人。病人管理改變了CXR後69%的病人,主要由於減少藥物處方(43 - 17%)和更頻繁的安慰病人的(從8到35%)。
總之,肺炎是由全科醫生經常在臨床診斷。胸部x線攝影是一種有價值的診斷工具,大大減少患者誤診和尤為重要,排除肺炎的慣例。
初級保健醫生通常依賴於病人的曆史,症狀和體征來診斷或排除肺炎1。然而,大多數的症狀和體征通常與肺炎(如。發燒和咳嗽)沒有預測的肺炎在慣例2- - - - - -4。胸片(CXR)是最常見的診斷調查要求執行全科醫生(GPs)在歐洲。在22%的疑似患者下呼吸道感染CXR請求5。CXR被認為是肺炎診斷的金標準。CXR可以診斷肺炎病例的存在滲透和區分肺炎和其他條件,可能會出現類似的症狀(如。急性支氣管炎)。此外,該結果可能表明特定的目的(如。肺部膿腫)識別共存條件(如。支氣管阻塞)和評估疾病的嚴重程度6- - - - - -9。
盡管CXR常用診斷肺炎,是知之甚少的影響CXR肺炎的概率估計GPs和病人管理的變化。辛普森et al。10得出的結果CXR GPs影響病人管理要求的97年48%的患者radiographical急性感染的特性。然而,辛普森的研究et al。10隻有在radiographical患者感染的證據和病人進行管理評估通過通過GPs回顧性調查問卷填寫。當評估診斷CXR產量,如。病人管理而言,重要的是要研究完整的患者群疑似肺炎和不僅患者的子群radiographical肺炎的診斷。
當前的前瞻性群組研究的目的是評估:CXR的概率估計的影響通過GPs肺炎;CXR病人管理的影響;根據病人和CXR的後果。研究人群包括初級保健患者肺炎的臨床懷疑為CXR GPs。
方法和材料
研究對象
本研究是一項大型的前瞻性群組研究的一部分進行的幫助下從2003年4月到2004年12月78年GPs參與三種綜合醫院的排水區位於荷蘭的三個主要城市(珀斯博世醫院s-Hertogenbosch;Gelre醫院,阿;Onze欣然地Vrouwe Gasthuis阿姆斯特丹)。總共870例年齡≥18歲的人被稱為CXR (postero-anterior和側麵圖),其中一個醫院的醫生包括隊列研究。這項研究是由醫學倫理審查委員會批準。
GPs可以填寫三個可能的診斷標準形式請求CXR之前。在目前的研究中,所有患者稱為CXR與肺炎的臨床懷疑其中的一個可能的診斷包括(n = 222)。因此,並不是所有的患者疑似肺炎被稱為CXR和包括在這項研究。隻有曆史的病人和醫生體檢提供足夠的信息來區分肺炎與那些沒有被列入其中。估計概率18例(8%)患者不填寫的GP CXR之前和/或之後。這些患者被排除在研究之外。他們的病人特點是比得上包括病人。病人的後續治療評價CXR肺炎也排除在外(n = 12),導致人口研究的192名患者。此外,所有與CXR偶然發現肺炎患者作為一個單獨的病人組(即。病人CXR沒有肺炎的臨床懷疑)。
方法
所有GPs被要求完成一個標準化的形式請求CXR之前,包括信息:曆史;體格檢查;指示;可能的診斷和估計先驗概率視覺模擬量表(範圍0 - 100%);和預期的病人管理。聽診時發現異常包括陶瓷器皿、幹羅音和/或支氣管呼吸。叩診時被認為是異常沉悶或hyperresonant聲音探測到全科醫生。管理選項包括:1)轉診醫療專家;2)藥物處方;3)病人的安慰; and 4) follow-up by the GP (watchful waiting or additional diagnostic testing). After the GP had requested a CXR, the patient could be referred for CXR to the general hospital the same day. In general, all CXRs were reported by a radiologist within 24 h. Any significant abnormalities would be verbally reported to the GP, before the official radiological report was sent by mail. Therefore, significant abnormalities would normally be received by GPs within a day and the patient management plan could be adjusted directly. When no significant pathology is detected with CXR, it can take up to 4 days before the GP receives the official radiological report. Once the GP receives the report they complete a second questionnaire, again including the probable diagnosis with estimated posterior probabilities, and anticipated patient management plan. The current authors considered a decrease or increase in the estimated probability of pneumonia by the GPs after CXR of ≥30% as a substantial change in the probability estimation.
這些發現CXR被分為四組:1)肺炎;2)其他臨床相關的異常;3)一個已知的異常,發現以前CXR;4)沒有異常。肺炎是定義為一個合並或滲透CXR放射科醫生的報告,描述通常概括為肺炎放射科醫生的結論。一個簡短的問卷被送到所有患者6個月後CXR(反應率84%),為了評估當前的投訴和評估CXR根據病人的後果。
分析
本研究的主要結果措施明確患者的比例變化的概率估計的肺炎GP(≥30%的減少或增加估計概率CXR之後),和病人的比例有所改變病人CXR後由全科醫生管理。
結果
的平均年齡患者肺炎的臨床懷疑為56.8±17.6歲,55%為男性。總的來說,15%的病人有一個之前的診斷肺炎。咳嗽是最常見的症狀在患者(66%)。發現異常在聽診和打擊樂在59歲和26%的病人,分別為(表1所示⇓)。
radiology CXR的報告顯示:27例(14%)患者的肺炎;其他32例(17%)患者的臨床相關的異常;一個已知的異常,發現以前CXR, 35例(19%)患者;沒有異常98例(52%)患者。組患者與其他臨床相關的異常是惡性腫瘤患者,慢性阻塞性肺病(COPD)患者23、哮喘、慢性支氣管炎、四個異常,需要進一步的調查和四個其他異常(患者如。膈疝)。
肺炎的先驗和後驗概率的分布如圖1所示⇓。患者的數量較低(< 30%),中度(30 - 70%)或高(> 70%)肺炎的可能性根據醫生之前和之後CXR如圖2所示⇓。最明顯的是兩個大組稱為CXR非常低或高先驗概率的肺炎,64名(33%)患者和30例(16%)患者,分別。CXR後,被診斷為肺炎在4 64名(6%)患者的先驗概率很低,隻有15的30例(50%)患者肺炎的先驗概率很高。肺炎的概率估算顯然是通過改變CXR在53%的病人(95%可信區間(CI) 46 - 59%)。肺炎的估計概率下降≥30%(範圍30 - 100%)89年(47%)患者和增加≥30%(範圍30 - 80%)在12個(6%)病人CXR之後。
肺炎的概率分布估計的全科醫生)之前和b)後胸部x線攝影。
流程圖顯示的數量較低(< 30%),中度患者(30 - 70%)或高(> 70%)肺炎的可能性根據全科醫生之前和之後胸部x線攝影(CXR)。
病人來說,病人管理的比例改變後CXR為69% (95% CI 62 - 75%)。主要變化CXR後病人管理計劃包括:1)減少患者藥物處方的數量從79 - 32(43 - 17%)患者;和2)更頻繁的安慰病人,從15 - 64(8 - 35%)患者(表2⇓)。藥物處方的減少主要是由於減少抗生素的處方之前從53個(28%)病人CXR CXR後26例(14%)患者。當前投訴被減弱或消失在近80%的病人為CXR GPs與肺炎的臨床懷疑CXR後6個月。隻有15%的病人返回CXR沒有價值的問卷調查報告。CXR導致一個明確的診斷或更好的治療根據患者的43%,和44%的患者CXR後放心。
被診斷出患有肺炎CXR在27例(14%)患者中,平均年齡為53.8±18.8歲,44%是男性。異常在聽診和衝擊74年被發現,這些患者的26%,分別。GPs提到七個(26%)病人醫學專家,藥物被規定在13例(48%)病人,病人管理在六名(22%)患者觀察等待,和一個額外的電腦斷層掃描是訂購一個病人(4%)。當前投訴被減弱或消失6個月後CXR在72%的病人,和8%的報道,CXR沒有價值。
此外,肺炎是由醫生診斷8例(4%)患者沒有積極CXR,但在一個假定的高概率由全科醫生的肺炎。GP疑似肺炎在四個病人,在兩個病毒性肺炎,支原體肺炎和其他實驗室調查顯示在兩個病人。四例疑似肺炎:1)48-yr-old男性COPD病史的,兩周投訴的咳嗽和胸部疼痛,體檢期間,沒有異常;2)一個52-yr-old女性吸煙,1周投訴的咳嗽,呼吸困難,發熱,在體格檢查並無異常;3)與同事一個62歲的女性被診斷為肺炎,1.5周投訴的咳嗽,和左邊撚發音;和4)20-yr-old女性滲透在她的病史(2.5歲以前),有些日子投訴的咳嗽、胸疼痛和發燒,在體格檢查無異常。CXR之後,四個八的患者稱為醫學專家和藥物被規定在4名患者。目前投訴被減弱或消失在71%的患者6個月後CXR和14%的報道,CXR沒有價值。
發現小浸潤或肺炎的早期表現與CXR時意外發現5例(年齡32歲- 77歲;三個雄性)總群870(< 1%)的患者。兩個病人被稱為CXR排除惡性腫瘤,一個病人慢性阻塞性肺病的確認,和兩個患者在體檢不清楚投訴沒有任何異常。CXR後三個病人被稱為醫學專家,藥物是規定一個病人和病人管理觀察等待,一個額外的後續CXR一個病人。
討論
CXR明顯影響醫生的診斷肺炎的56%的病人與肺炎的臨床懷疑:CXR CXR排除肺炎在50%的病人,和肺炎的診斷的概率大大增加,6%的病人。比例的患者來說,病人管理改變CXR後為69%,主要是由於減少抗生素的處方和更頻繁的病人的安慰。
目前作者′知識,當前的研究是第一個,評估了CXR對肺炎的概率估計的影響GPs。病人管理的病人的數量變化(69%)遠高於48%的報道辛普森的研究et al。10。這種差異可以解釋的研究設計。辛普森的研究et al。10進行radiographical患者感染的證據和病人管理評估問卷,填寫回顧性分析了GPs,這可能有偏見的結果。此外,辛普森et al。10沒有指定是否保證病人被認為是病人管理和病人管理是如何受CXR的結果的影響。
肺炎的先驗和後驗概率的分布如圖1所示⇑表明不確定的診斷,在估計的概率為50%,主要由於CXR消失了。最明顯的在當前的研究中,幾乎一半的病人被稱為CXR非常低或肺炎先驗概率高,分別為33%和16%的病人。在75%的患者肺炎GPs的先驗概率很低額外的鑒別診斷,如慢性阻塞性肺病或急性支氣管炎。CXR之後,隻有6%的患者被診斷出患有肺炎肺炎的臨床概率之前,非常低,因此,CXR不是一個有用的工具診斷肺炎患者。被診斷為肺炎CXR後隻有50%的患者肺炎的先驗概率很高。這強調的重要性提到患者肺炎的臨床懷疑CXR,即使肺炎的先驗概率是很高的全科醫生。
肺炎是由醫生診斷在35例(18%)患者中,其中27例(14%)有一個積極和8例(4%)患者負CXR但肺炎的一個假定的高概率的全科醫生。低比例的患者被診斷為肺炎,積極CXR也在其他的研究發現:Melbye的15%et al。11利伯曼,7%et al。12。值得注意的是,患者團體的估計概率診斷為肺炎有積極和消極CXR CXR前高,分別為72%和61。然而,這些百分比沒有足夠高的GPs開始治療或轉介病人到一個沒有額外的CXR的醫學專家。當前限製性的政策處方抗生素可能會鼓勵GPs點CXR疑似肺炎患者即使估計先驗概率高根據病史、既往症和體格檢查9。
肺炎的症狀CXR可能相差很大,這取決於程度的炎症和疾病的階段過程。很難診斷輕度或由CXR早期肺炎13,14。然而,它可以檢測肺炎在體檢沒有radiographical證據13。八高估計概率的肺炎患者和負麵CXR可能被稱為過早CXR的醫生;支原體肺炎和其他實驗室調查顯示在兩個八個病人。
有趣的是,沒有明確病人的差異特征,包括症狀和體征,觀察患者或沒有肺炎。這表明GPs充分應用臨床技能選擇患者額外成像在人的曆史和身體檢查提供了足夠的信息來區分那些從那些沒有肺炎。
正如預期的那樣,偶然發現肺炎與CXR稀缺。在最近的研究中,小浸潤或肺炎的早期表現是偶然發現在<群870個病人總數的1%。
本研究的一個限製是,無法核實是否醫生真的會預期病人管理依照計劃進行了標準化形式CXR之前執行。這可能導致一個高估的醫學專家推薦。
總之,經常在由全科醫生臨床診斷肺炎在當前的研究中。胸部x線攝影是一種有價值的診斷工具在初級保健患者肺炎的臨床懷疑為胸部x線攝影被大幅減少的病人誤診。特別是,排除肺炎的胸部x線攝影是重要的慣例。胸部x線攝影不是非常有用的診斷肺炎患者的臨床肺炎的可能性較低。
確認
它將不可能進行這項研究沒有的全科醫生參與集水區的三家醫院。作者要感謝放射科醫生和審判護士的幫助所有的物流三個參與醫院:m . Rutten和h . de通力(珀斯博世醫院s-Hertogenbosch);J.W. Gratama和i Brussee (Gelre醫院、克);答:一個是範Swijndregt和c . Kressenhof (Onze欣然地Vrouwe Gasthuis,阿姆斯特丹)。作者還要感謝c·哈霧烏得勒支大學醫學中心的創建數據庫並協助數據管理。
- 收到了2006年1月20日。
- 接受2006年6月29日。
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