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意外傷害患者在手術室是常見的。團隊合作技能和錯誤率之間的相關性已被證明在劇院。這是一個單一機構控製之後,研究的影響“非技術”技能訓練態度、團隊合作、技術性能和臨床結果在腹腔鏡膽囊切除術(LC)和頸動脈內膜切除術(CEA)操作。的設置是劇院套件英國教學醫院。態度都是使用安全的態度問卷(SAQ)。團隊合作是取得使用牛津非技術技能(NOTECHS)方法。手術技術錯誤(選票),非手術程序錯誤(不),並發症,手術時間和住院時間(LOS)記錄。9 h教室非技術技能課程基於航空“船員資源管理(CRM)是提供給所有員工,緊隨其後的是3個月的每周從CRM專家指導。48程序(LC 26日和22 CEA)研究了在幹預之前,和55(32和23)。非技術技能和態度改進訓練後(t =−NOTECHS增加37.0到38.7,2.35,p = 0.021, SAQ團隊氣候增加64.1到69.2,t =−2.95, p = 0.007)。 OTEs declined from 1.73 to 0.98 (u = 1071, p = 0.009), and NOPEs from 8.48 to 5.16 per operation (t = 4.383, p<0.001). These effects were stronger in the LC group than in CEA procedures. The operating time was unchanged, and a non-significant reduction in LOS was observed. Non-technical skills training improved technical performance in theatre, but the effects varied between teams. Considerable cultural resistance to adoption was encountered, particularly among medical staff. Debriefing and challenging authority seemed more difficult to introduce than other parts of the training. Further studies are needed to define the optimal training package, explain variable responses and confirm clinical benefit.
來自Altmetric.com的統計
我們研究人員完成腹腔鏡膽囊切除術(LC)和頸動脈內膜切除術(CEA)程序在劇院套件的主要英國教學醫院。這些程序選擇最小化困難評估性能變化造成的手術過程。東航所有操作被執行在一個劇院,LC過程大多是三人,其中一個被指定為day-case劇院。選修或semielective東航所有操作程序由顧問血管外科醫生或直接監督執行。大約20%的信用證是由有經驗的學員沒有監督,同樣比例的人是“熱”程序。沒有主要設備的可用性和質量差異LC劇院除了術中膽管造影術很難在day-case劇院表演。手術和麻醉人員和高級顧問劇院護士基本常數在整個研究中,但初級員工流失率是相對較高的,典型的英國實踐。day-case劇院坐落在不同的醫院其他劇院;這個劇院主要是訓練的護理人員在菲律賓,而大多數員工在其他劇院UK-trained。東航核心團隊有相當大的一起工作的經驗,和高級成員都被同樣的高級血管外科醫生訓練有素的東航操作時首次實行定期在醫院。 We aimed to study consecutive cases but made exceptions due to refusal of consent (one case) or unavailability of research staff (three cases). After the intervention, we also excluded cases where there were fewer than two members of the theatre team who had attended the classroom part of the training course (six cases).
問題
目前的證據表明,現代醫療原因無意傷害醫院住院病人的3%和16%之間。12涉及的因素包括組織複雜性、潛在危險的依賴高科技設備和缺乏係統的溝通和團隊合作的培訓員工。34據報道,手術室病人傷害最可能的環境。5劇院工作被員工視為壓力,6和團隊成員之間的溝通,有缺陷的和困難的。7高調的災害報告錯誤的器官切除等手術或布裏斯托爾心髒手術事件強調了團隊合作和溝通的重要作用在把這些問題。8評論的練習在高可靠性的行業如航空、核能和海上石油生產強調團隊合作的訓練原則的必要性和自由交流減少錯誤的風險,9和對醫療保健的研究顯示,這種訓練可以提高安全文化和態度通過一係列的專業設置。1011我們意識到,像大多數大型醫院,我們當地的信任主要經曆了術中事件這樣一個錯誤的器官移植在最近的過去。兒科心髒手術的觀察性研究顯示(a),小錯誤的積累有著明確的聯係在一個操作和一個主要事件的發生對病人潛在的嚴重影響12和(b)令人信服的相關性劇院團隊“非技術技能”的質量和數量的技術錯誤發生。13這些研究進行的環境是極不尋常的,特別是結合極高風險的不利或致命的結果絕對麻醉師之間需要密切合作,外科醫生和perfusionists心肺旁路的過程。非技術技能和技術的研究信用證中的錯誤在我們劇院套件,然而,證據顯示缺陷的技術和非技術技能的順序出現在心髒的環境,並證實了它們之間的聯係。14假設改善劇院團隊非技術技能可以大大減少錯誤和不良結果的手術已經成為被廣泛接受,但目前的證據支持這一假設。
箱1例(外科子團隊情況意識)的錨定一個非技術技能量表維度評分標準
1:低於標準。外科醫生關注的領域,完全沒有意識到的問題“麻醉一端”(例如,心動過緩,一再被告知停止)。
2:基本標準。顯示了一個水平的意識足夠如果事情順利運行,但可能是有害的(例如,留在透熱腳踏板)。助理揭示了貧窮的理解病人的解剖學。
3:標準。定期收集信息環境與其他團隊成員的活動。
4:以上標準。意識到病人的病情,並能夠預測潛在的問題。讚賞階段操作並確保設備是需要之前準備好。知道是誰出現在劇院,和顯示預期的變化
箱2案例研究1:分心
手術獲得了腹腔鏡膽囊切除術由兩位高級學員。解剖複雜,決定轉換為一個開放的過程。此時,高級顧問醫生進入劇院和宣布他將擦洗。他創作了他的音樂係統,開始大聲播放音樂,使操作外科醫生和手術助理護士之間的談話很困難,然後他開始大聲和詳細討論麻醉師對即將到來的情況。幾分鍾後,顧問表示自己滿意的方式登記員正在離開音樂仍在,離開了劇院。循環護士然後把音量降低,隨後寫了“請XXX先生不把音樂在劇院大聲當人們正在努力工作”的評論的書被放置在每一個劇院的研究。一段時間後,顧問閱讀評論,但光。
戲劇的研究團隊合作,溝通和安全很大程度上是觀察,關注方法的發展15- - - - - -17和非技術技能和不良事件之間的相關性。131819隻有一個主要的介入研究試圖評估非技術技能培訓在醫院,20.報告在急診室中減少臨床錯誤。沒有類似的戲劇團隊的研究報道。我們覺得非技術技能培訓對於戲劇團隊的假定好處值得進一步研究。基於我們閱讀,我們預期的可能,通過aviation-style CRM“團隊合作訓練,能夠提高團隊合作在劇院團隊,從而減少技術錯誤和誤解。因此我們希望看到數量的減少潛在的重大錯誤和事故劇院與潛在傷害病人,也許在一些臨床觀察改進結果的措施。因此,我們進行了一個單一機構之後,非技術技能的研究團隊訓練幹預。
改進的關鍵措施
我們第一次觀察到的性能和結果的一係列操作,然後介紹了訓練幹預,最後進行了第二次觀察期。三個階段持續了6個,分別為3和6個月。我們最初同意遵守一個劇院來自另一個專業的團隊沒有提供一個幹預,但這支球隊退出了一些初步觀察後由於敏感性在他們認為參與質疑他們當前的性能。因此這項研究是一個不受控製的麵紗之後,幹預研究。開始我們的假設假設影響團隊合作培訓改進的態度、知識和性能方麵的團隊合作和溝通,從而減少“unsalvaged”技術錯誤,誤解和遺漏,通過這條路線不完美的技術成果,並最終減少並發症。因此我們設計我們的措施來評估結果“證據鏈”鏈接通過改善團隊合作訓練團隊合作態度、技能和性能降低的技術錯誤,不幸的事件和不良結果。因此,我們測量的態度、知識和行為與工作團隊合作和安全,並記錄技術和程序錯誤的戲劇團隊成員。我們也算並發症和關鍵事件報告和測量操作時間和住院時間。倫理批準這項研究獲得的米爾頓凱恩斯LREC (ref 04 / Q1603/35)。知情同意是尋求從所有員工參與行動研究,病人接受他們。
評價的方法
觀察是由研究人員(我和KC)出現在劇院在每個操作。都有超過2年的工作經驗在劇院科學觀察員(KC)或實習外科醫生(AM)。KC有廣泛的人為因素培訓和經驗的方法觀察技術和非技術技能:他收到先前的技術研究和解剖訓練操作,包括非正式的觀察20程序之前開始這項研究。我收到一個得分非技術技能的強化訓練航空專家船員資源管理經驗研究手術室(TD)。觀察了民族自由,實時記錄和書麵後立即手術。
一個觀察者能夠觀察非技術技能、技術錯誤和程序錯誤。評估可靠性,觀察員記錄分數比例的獨立操作。為了避免觀察者偏見在得分球隊訓練後,一個獨立的第三觀察者(PS),之前沒有參與這個項目,co-observed非技術技能崗位培訓的樣本情況下(n = 11)。21
非技術技能
非技術技能觀察使用牛津NOTECHS評分係統,由一個工具用於航空人員,22通過之前的研究非技術技能和手術錯誤。19NOTECHS將非技術技能分為四個維度:(1)領導和管理(l和m),(2)團隊合作和合作(條件),(3)問題解決和決策(P&D)和(4)情況(SA)意識。1和4之間的分數分配為每個維度semiobjective評估使用指定行為標記,固定在四個類別(低於標準;基本標準;標準;優秀(見框1))。21每一個劇院分隊外科醫生,麻醉師和護士)在每個維度得分。子團隊表現作為維度表現的總和(16)。團隊績效的總和計算子團隊績效分數(48)。整個團隊NOTECHS維度表現得分的總和所有子團隊表演的維度(12)。因此,每個維度的分數得到劇院團隊作為一個整體,並為每個子團隊。在36例(24 LC和12 CEA),兩個觀察員進行獨立的平行觀測,NOTECHS與R是極為可靠工作組= 0.983(見表1)。
技術錯誤
人類使用觀察臨床手術技術性能評估可靠性評估(OCHRA)工具,為分析開發的技術錯誤在腹腔鏡膽囊切除術。2324九是認可的,每個階段的一係列子任務組成。錯誤被記錄為手術技術錯誤(選票)。我們適應這個方法用於頸動脈內膜切除手術,分為九個強製性階段和一個可選的階段。
程序錯誤
我們記錄,錯誤和事故發生在劇院外但手術領域,使用分類法開發在早先的研究中,19我們描述為非手術程序錯誤(不)。這一類包括缺席或故障的基本設備,無法使用或建立設備、物品和誤解(表2)。像牛津非技術技能評分法(NOTECHS),手術技術錯誤和非手術程序錯誤也可靠地觀察(R工作組= 0.987和0.831分別)。
安全氣候評估
所有員工在研究中被要求完成安全態度問卷25前培訓(在最初的6個月觀察期),完成後再次執教時期的課堂培訓後(3個月)。SAQ評估知識和態度有關工作場所安全六個維度,其中隻有一個(團隊精神氣候)是直接相關的培訓。
額外的結果數據
操作時間,從麻醉病人到達劇院斷開的支持,對所有病例記錄。術後我們記錄:住院時間;任何返回劇院或計劃外錄取深切治療部;關鍵事件報告;並發症記錄在筆記或召回的病人在一個結構化的電話采訪中進行的手術後12周。
分析和解釋
我們研究26 LC操作和22 CEA手術幹預之前,和32和23個程序。所有人員(n = 83)定期參與LC或東航過程被邀請到教室會議,和54(65%)參加。所有人員都參加隨後的“床上用品”教練在劇院。團隊合作訓練後,至少有兩個團隊成員必須參加教室培訓,資格研究。
我們比較SAQ分數使用配對t檢驗;非技術技能分數(牛津NOTECHS),非手術程序錯誤(不)和手術時間使用未配對t檢驗;和手術技術使用Mann-Whitney U測試錯誤和住院時間。滯留時間也通過檢查分析人口百分比的差異與z分數。26我們評估觀察者之間的協議使用R工作組、技術錯誤和非技術技能分數之間的關係(NOTECHS)使用斯皮爾曼相關。我們也比較的崗位培訓非技術技能成績存在與否的術前簡報。
戰略的改變
我們的教室培訓幹預的原則是基於民航機組資源管理(CRM)的訓練。與會者收到9 h(混合的說教和交互式教學。培訓計劃的目的是增加知識,改變態度和改善關係的行為:(a)安全形勢意識,和錯誤管理;(b)自我意識、溝通和自信;和(c)決策、簡報和彙報。三個3 h模塊都集中在這些方麵。第一模塊,組織理論誤差和扁平層次的價值,明確個人的溝通和理解的態勢感知和“紅旗”是解釋和證明。第二模塊,幻相的概要文件被用來解釋個人的溝通方式,並介紹了分級權威挑戰的工具。第三模塊,角色扮演是廣泛使用開發簡報和彙報能力。視頻,角色扮演場景,牆上的海報和口袋卡包含總結課程的內容創建和分布式網絡(見材料)。 Following the classroom course, teams were supported in theatre by twice-weekly visits from aviation CRM trainers, who provided encouragement, coaching and feedback during a 3-month “bedding in” period. Typically, trainers observed a briefing, operation and debriefing, and then gave their own feedback to the team and to individuals. They refrained, however, from intervening during these processes, so as to allow local ownership to develop and minimise potential sensitivity among senior staff.
變化的影響
措施的結果的態度、知識、行為、技術錯誤和結果之前幹預所示表3。
氣候和非技術培訓安全性能的影響
氣候得分增加意味著SAQ訓練團隊合作(t =−2.95, p = 0.007),而其他SAQ組件沒有顯著影響,符合預期(見上圖)。團隊非技術技能分數明顯增加了培訓(t =−2.35, p = 0.021)。LC團隊經曆了非技術技能訓練後成績顯著上升,但東航團隊沒有(表3)。培訓的效果是異構(表4)。護理子團隊成績顯著增加,而麻醉和手術子團隊成績沒有。P&D和條件顯著增加,而SA和l和m沒有。獨立的第三觀察員同意的非技術技能成績很好與兩個研究觀察員(R工作組= 0.976)。
培訓對技術性能的影響
意味著總體技術錯誤率大幅下降,從1.73到0.98 /操作(p = 0.009)。LC的變化更為明顯,實現意義,比東航,沒有評論(見上文)。非手術程序錯誤(不)訓練後減少了約40%,這是非常重要的操作(見表3)。每個操作的數量不為3和10倍的數量在LC和CEA手術技術錯誤,分別。
非技術性能之間的相互作用和技術錯誤
有顯著但相對較弱的聯係整體非技術技能評分和手術技術錯誤率(ρ=−0.215,p = 0.024)。外科子團隊非技術技能評分(ρ=−0.236,p = 0.013),完整團隊SA(ρ=−0.300,p = 0.001),特別是外科SA(ρ=−0.436,p < 0.0001)更強烈的與技術相關的錯誤率比整個團隊非技術技能的分數。
對臨床結果的影響
平均運行時間是影響培訓(pretraining 103.7(38.9)分鍾,崗位培訓101.2(49.1)分鍾),平均洛並沒有顯著降低(pretraining 2.23(0.7)天,崗位培訓2.02天(0.6))。
五並發症記錄程序執行之前,訓練,和三個之後的表現。一個關鍵事件報告中提出的崗位培訓。沒有病人在集團回到劇院或手術後去強化治療單位。
下一個步驟
非技術技能的訓練,導致改進對安全的態度,團隊非技術和技術性能錯誤率在手術領域和外麵。減少住院和並發症並不重要,這是奇怪的小型研究數字。先前的觀察性研究顯示團隊精神之間的聯係、性能和安全在劇院,1319但是這是第一次研究顯示改進的技術成果在幹預後改善非技術技能。研究結果表明,團隊訓練可以改善劇場的性能團隊的方式可能會帶來臨床和運營效益。我們的研究結果是一致的ER的MEDTEAMS研究人員,17後顯著減少臨床錯誤報道團隊技能培訓。然而,進一步的工作是需要這種類型的訓練通常可以推薦。
盒3案例研究2:外科醫生和麻醉師
顧問醫生是開展頸動脈內膜切除手術局部麻醉下顧問麻醉師給予鎮靜。外科醫生開始擔心,因為麻醉師幾次離開劇院時必要的。這種擔憂是明顯和其他劇院的員工,但沒有直接提出麻醉師。圓滿完成操作後,正式的報告沒有進行。外科醫生感到無法與麻醉師提出這個問題,因為怕惹惱他的同事,但他答應下次提出這個問題,他們一起工作。幾周後,觀察到類似的事件,再一次沒有彙報或其他通信發生。
我們使用的麵紗之後,研究設計是與時間相關的風險的影響感興趣的結果,和我們的研究人群中,而這種類型的大型與大多數研究相比,2728小在絕對數量上。我們不能識別任何外部因素改變了在研究期間,可能會產生改善性能。我們認為這種可能性(a)人事變動,(b)人員配備水平和混合,(c)工作負載和治療,(d)員工士氣因素,(e)設備和資源問題。因素(c)和(e)研究中並沒有改變。幾乎沒有高級人員的變化。醫院遭受了金融危機在研究過程中,導致很多員工冗餘,劇院內的一些重組團隊和員工士氣下降。我們不能所有適當的員工訓練,取得了更大的影響,如果訓練已經普遍。自從觀察員不能蒙蔽哪些程序是由CRM培訓團隊,和理解研究假設,有一個觀察者偏見的風險。觀察者偏見在牛津NOTECHS非技術技能評分法,驗證已報道的其他地方,21控製使用一個獨立的第三觀察者。用於記錄錯誤的方法(手術技術錯誤和非手術程序錯誤)semiobjective但高度結構化的。我們不能排除“霍桑效應”的貢獻,近距離觀察對性能但會想到這樣一個效果最大在觀察期間的早期,這是幹預前,因為這些影響通常隨著時間慢慢變淡。摘要威脅有效性的研究和我們的反應所示表5。
總體而言,我們的研究結果支持假設改善團隊合作可以提高技術性能,但一些細節都令人驚訝。我們發現技術的大幅減少錯誤率與顯然在非技術技能有了一定的提高,但是,在東航的情況下減少技術錯誤和非手術程序錯誤沒有改變在非技術技能的分數。引起的培訓項目的改進主要集中在團隊合作和合作,問題解決和決策,而形勢意識,特別是在手術團隊,最強烈與手術技術錯誤並沒有顯著提高。這些發現的一種解釋是外科技術性能可能是更好的工作環境造成的間接影響護理團隊績效的改善。
我們不能分辨NOTECHS非技術技能規模同樣反映了團隊之間的差異在各方麵之間的規模最差和最好的性能。小的變化在非技術技能維度可能因此與主要技術性能的改善在牛津的一個或另一端NOTECHS規模。有意思的是考慮為什麼LC的訓練是更成功的團隊比東航團隊。東航團隊比信用證更小、更穩定團隊和有一個更高水平的基線非技術的性能。我們的主觀印象,支持非技術技能成績,是幹預通常受到護理人員的歡迎,但拒絕或遵守被動和不情願的一些高級醫務人員,特別是在東航的團隊。我們假定增加護理非技術技能的這支球隊被取消了減少其他分隊,然而,團隊績效的改善,從而減少技術錯誤。完整團隊非技術技能得分用於這項研究可能缺乏敏感性與改善這些因素最密切相關的技術錯誤,因此可能需要進一步細化。手術團隊非技術技能分數高度可再生的和一般高,可能是因為連續活動的團隊成員推斷他們的分數的認知方麵變得更加容易。相比之下,有時很難確定是否不活動或其他分隊沉默代表適當行為,失去合作的態勢感知,甚至損失。我們觀察到許多實例說明改進溝通的必要性,以及接受開放學習的困難的方法在目前的手術文化(見框2 - 4)。 The power of hierarchy in inhibiting free communication was made particularly evident by observed examples of this type.
箱4例3:層次結構
在培訓期間,一位經驗豐富的注冊是堅持他在與顧問溝通沒有問題。幾周後,他在劇院協助複雜操作並不順利。他的挫折和刺激是顯而易見的,但他什麼也沒說,直到質疑之後的觀察者。他感到困難,因為顧問采取了錯誤的策略,承認“我什麼也沒說,我?”
我們的結果必然是具體的培訓計劃,以及進一步的工作將需要確定最有效的培訓幹預的性質和內容在劇院中減少錯誤。我們印象深刻的價值“配合”,使得願意團隊開發能力和信心通過生活實踐專家指導。最初,簡單的導師通常是足以刺激的崗位培訓團隊首先介紹,例如,而團隊沒有導師可能會忘記。我們建議未來的培訓計劃納入長期工作的支持。方麵的訓練產生主觀不適和困難的證據大多是開放的誠實的彙報和畢業的挑戰的使用方法發送緊急態勢感知信息權威人物。這些似乎背道而馳的專業文化,和不太可能持續沒有繼續直接推動,以及一般安全戰略旨在促進文化的改變。我們懷疑這將需要強,廣泛宣傳的機構支持和行動在多個層麵,包括教育的新學員,“冠軍企業”的發展和大量的承諾製度資源發展的官方政策,激勵和定期的再培訓。29日- - - - - -31日坊間證據從航空經驗表明,通過政策和程序管理行動來確保遵從性可能是必要的,以確保可持續的采用在麵對文化阻力。這種全麵的行動可能產生進一步改進安全上下文中的正式quality-mprovement計劃。更大的與一個隨機試驗設計和並行解釋需要定性分析來確定我們的發現在不同的設置,也可以複製以及臨床效益是否可以直接證明。
確認
我們要感謝管理和劇院,麻醉和手術在牛津拉德克利夫醫院員工信任的允許進行這項研究,並為他們的參與。
引用
補充材料
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網絡隻附錄18/2/109
在這個數據補充文件:
腳注
利益衝突:一個也沒有。
資助:本研究通過一個項目從英國基金會的資助,支持額外的資金從牛津大學醫院醫學研究基金。
點的擔保人。他最初的想法和發達和KC,一起研究設計。和KC收集數據,KC是主要負責分析。所有作者對幹預措施的設計起到了推波助瀾的作用。P史密斯作為獨立的第三觀察者NOTECHS分數。牛津NOTECHS KC開始開發和不測量方法在大奧爾蒙德街醫院工作時TD和GH從2003年開始,這些被研究小組進一步發展。我被訓練的飛行員觀察非技術技能。下午寫了第一和最後的草稿紙,所有作者的貢獻。
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▸附加材料隻在網上發布http://qshc.bmj.com/content/vol18/issue2
倫理批準:倫理批準是提供的米爾頓凱恩斯LREC (ref 04 / Q1603/35)。
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