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介紹可以改善嚴重膿毒症的死亡率及時診斷和治療。本研究調查的有效性綜合管理協議識別和初始治療嚴重膿毒症的跨度從急診科(ED)重症監護室。
方法幹預措施包括開發一個管理算法包括早期目標導向治療,一組電腦醫生訂單輸入因涉嫌敗血症,引入外來血液動力學的監測和ED抗生素了,和一個廣泛的教育活動涉及ED護士和醫生。
主要結果在6個月後推出的協議,確定了37個嚴重膿毒症患者的ED。相對於一個隨機選擇的組37嚴重膿毒症患者和那些直接轉移到重症監護室的協議之前,顯著改善觀察早期目標導向治療的平均啟動時間(3.2 vs 10.4 h, p = 0.001),實現複蘇目標(10.4 vs 30.1 h, p = 0.007)。有一個更快的趨勢管理抗生素(1.4 vs 2.7 h, p = 0.06)。這是與減少原油醫院死亡率從51.4%到27.0%(絕對風險降低= 24%,95% CI 3%到47%)。持續改進是在16個月的後續審計。
結論引入一個全麵管理協議來解決嚴重膿毒症的早期識別和管理教育與持續改進過程的護理。
- 急診科
- 協作
- PDSA
- 循證醫學
來自Altmetric.com的統計
嚴重膿毒症是一種複雜的臨床綜合征包括一係列條件造成的人體感染導致的係統性反應單個或多個器官功能障礙或衰竭。每年有750 000例嚴重膿毒症在北美。它是死亡的主要原因,造成全世界大約有1400人每天。1,2
近年來一場革命在膿毒症的診斷和治療,隨著業務的發展定義為嚴重膿毒症和膿毒性休克3和應用最佳證據定義標準的照顧這個複雜的疾病。2004年,拯救敗血症患者運動指南發布嚴重膿毒症的綜合管理(2008年更新4),目的是在5年內降低膿毒症死亡率25%5。這些指南被研究所支持醫療保健改善(IHI),翻譯成複蘇(早期)和管理(已故)“包”,或分組幹預措施。雖然嚴重膿毒症患者通常需要進入一個重症監護病房(ICU),他們經常給急診(ED),及時診斷和治療可以顯著改善的結果。
為了實現以證據為基礎的建議嚴重膿毒症的管理,我們開發了一個膿毒症協議之間的協同質量改進計劃ED,在我們醫院加護病房。我們關注的影響過程的變化管理嚴重膿毒症患者的ED ED人員根據需要在ICU工作人員的支持下,出院的時候埃德加護病房或病房。本研究的目的是評估質量改進的影響(氣)計劃在這些病人的關鍵流程和結果。
方法
這項研究是研究倫理委員會批準的普羅維登斯醫療保健。
評估的問題
聖保羅醫院是三級護理教學醫院在溫哥華市中心,加拿大有500個床位,一個“封閉”外科ICU重症15床配備的專用等,和一個服務> 60 000名患者的ED每年所配備的專用和認證的急診醫師。保健在這兩個領域是由housestaff監督醫生的工作人員。
我們召開了一個多學科小組,由醫生和護士教育工作者從ED和ICU和質量和利用率的管理團隊的成員在我們的醫院。團隊遇到雙月刊8段解決幾個問題有關照顧病人的嚴重膿毒症或膿毒性休克(圖1)。原則的精益思想應用於初始檢查敗血症的病人的護理路徑或價值流到來後。6過程從而致力於消除“增值”等措施等待抗生素從藥房和改善流動的“附加值”等措施促進入侵血流動力學監測。
質量改進過程的流程圖。
幹預措施
教育員工
一係列plan-do-study-act周期被用來確定可疑膿毒症篩查的最佳方法分類。這個過程建立的標準“潛在敗血症”懷疑或證實感染+的存在兩個或兩個以上的全身炎症反應綜合征(SIRS)標準(這些標準是可識別的分類:溫度> 38°或< 36°C;心率> 90;呼吸速率> 20)、變造的感覺器官。基於其他中心的經驗(E博士河流、個人通信)護士也鼓勵激活的敗血症協議任何他們懷疑嚴重膿毒症患者根據臨床評估的其他元素。
所有86 ED十4 - h教育護士參加了一個會議在六周時間。出勤率是強製性的和付費。會話開始ICU的理論講座/ ED醫生集中在膿毒症作為一種疾病實體的概念,早期識別的“潛在膿毒症”(使用案例的例子)和敗血症算法的介紹(圖2)。其次是血流動力學監測的實際教學和演示設置ICU和教育者。護士然後去了加護病房,他們“巴迪”一名ICU護士進行進一步的練習。
管理算法與可疑膿毒症患者的ED。本量利、中央靜脈壓力;地圖、平均動脈壓;微血管的2、混合靜脈氧飽和度。
在啟動協議,之前做了初步研究來確定病人的這些教育課程對精度的影響在分類識別。15訓練分診護士連續被要求歸類ED患者作為“潛在感染性”(272名患者),這個過程是重複相同的護士2到4周後每個護士參加了膿毒症教育會議(198名患者)。反應是由一個獨立評估精度的三個醫生回顧了適當的醫療記錄。
ED醫生和居民介紹了協議在會診。醫生教育沒有正式評估的影響。
順序設置
開發一套電腦醫生訂單輸入使用Eclipsys日出臨床管理器係統(Eclypsis公司,亞特蘭大,喬治亞州,美國)此訂單集包括初步調查確定的感染和潛在的器官功能障礙,快速靜脈輸液,作用於血管的藥物和抗生素(廣譜基於懷疑網站和患者危險因素)。供應這些抗生素的推薦集的順序也可以在ED(敗血症工具包)。敗血症算法由分診護士激活啟動適當的調查,液體複蘇和醫師審查在15分鍾。進一步的訂單由醫生。病人後來被發現沒有嚴重膿毒症或膿毒性休克沒有完成協議。
侵入性血流動力學監測
入侵中央靜脈壓力和侵入性血壓監測也可以在兩個高強度地區。ED醫生被鼓勵插入中心靜脈導管,在ICU的支持團隊在需要時。
變化的措施
研究人群
經過一個月磨合過程使熟悉員工的協議,數據收集了6個月。患者篩選從以下組:所有患者ED敗血症的順序被激活,患者血清乳酸命令在任何時候在他們住院,病人的出院診斷敗血症或感染,ICU的患者在研究期間。患者納入分析是否滿足以下所有條件:承認通過埃德和嚴重膿毒症的診斷基於懷疑或證實感染加上低血壓,hyperlactatemia(> 4更易/ l)或器官功能障礙後的初始液體複蘇至少25毫升/公斤。3曆史對照組相同數量的隨機選擇98例ICU數據庫的人承認從埃德加護病房,因為嚴重膿毒症2003年6月至2004年7月期間(表1)。
所有工藝措施的開始時間是病人的時間遇到標準嚴重膿毒症或膿毒性休克。早期目標導向治療起始時間(EGDT)記錄為中央靜脈導管插入的時候。收據的抗生素被記錄的時間當最後所有適當的協議的抗生素開始注入記錄在護理記錄。時間複蘇目標滿足記錄時的所有目標平均動脈壓> 65 mm Hg和中央靜脈氧飽和度> 70%的CVP至少8厘米H2O在護理記錄中記錄。
本質量改進計劃的主要目標是降低醫院死亡率在嚴重膿毒症患者,並承認通過埃德10% 6個月。處理措施是基於IHI複蘇包和被定義為測量所有病人的血清乳酸的血培養管理抗生素之前,政府內部的廣譜抗生素1 h和實現複蘇目標在6 h。
測量的持續影響
我們審計的管理嚴重膿毒症和膿毒性休克ED結束後的10個月前研究期間使用相同的方法。沒有做進一步的正規教育課程或過程變化之間的觀察時間。
統計數據
數據總結作為變量的中位數(四分位範圍)傾斜,意味著(SD)正態分布數據。未配對t測試,測試或χ跡象2測試被用來適合測試組之間的差異。計算精確置信區間的標準化死亡率死因特異性)是基於泊鬆分布的關係和χ2分布。7未配對t測試用於測試的SMRs團體之間的顯著差異。統計軟件Graphpad棱鏡3是用於分析。
結果
教育會議結束後,每個護士提高識別的敗血症的病人(符號檢驗Z =−3.1;p = 0.002)。敏感性識別潛在感染性的患者教育會議之前從75%提高到92.3%之後(χ2(1df)= 22.4;p < 0.001)。特異性評估的兩個交易日之間沒有明顯不同:前的91.1%和90.1%(χ2(1df)= 0.43;p = 0.84)。
未經醫院死亡率顯著降低post-protocol病人與回顧性收集控製人口表2)(絕對風險降低(ARR) 24%、95%可信區間(CI) 3%到47%)。調整預期死亡率的差異,我們檢查SMRs使用醫院死亡率預測的急性生理和慢性健康評估II (APACHE II)得分。因為APACHE II是驗證隻有在承認ICU危重患者,患者複蘇和承認通用醫療樓ED 37例(6)並不包括在這一分析;此外,數據不完整的4 37曆史控製病人。有一個大而鼻中隔黏膜下切除術後臨床顯著減少的協議的介紹後,雖然這沒有達到統計學意義。
膿毒症協議的介紹後,時間管理的抗生素減少(圖3),EGDT發起更迅速(圖4)和更快地複蘇目標得到滿足(圖5)。患者複蘇目標滿足的比例在6 h post-protocol組中62.2%與13.5%相比pre-protocol組(p < 0.0001)。還有這三個過程的標準偏差的減少措施post-protocol隊列,表明變異性在練習也減少了協議的介紹。
時間管理的抗生素。數據運行圖表個人意味著患者和99.7%可信區間上部為控製和協議組。
時間開始的早期目標導向治療。數據運行圖表個人意味著患者和99.7%可信區間上部為控製和協議組。
實現複蘇目標的時候了。數據運行圖表個人意味著患者和99.7% CI pre-protocol上部和post-protocol組。
乳酸水平記錄post-protocol組所有患者和34個37的對照組。pre-protocol組的高測量率反映了這樣一個事實:所有這些患者ICU。符合獲得血培養管理抗生素之前92.1%的協議。
過程中的改進措施和結果改進或持續10個月後第一次數據收集時期(表3)。共有46名患者嚴重膿毒症確認第二項研究時期;37這些獲準進入加護病房。符合條件的患者總數的增加可能反映了侵入性肺炎球菌病的爆發發生在市中心的聖保羅醫院在這一時期。37歲的病人送進加護病房,APACHEⅱ評分平均為22.2(20.1 - 24.1),沒有明顯不同於控製或第一次研究期間組之前分析。鼻中隔黏膜下切除術後原油死亡率為21.7%,由APACHE 0.65 (0.36 - 1.11)。
經驗和信息
臨床管理協議的影響
通過將現有證據轉化為一個簡單的算法,提高膿毒症開展廣泛的教育運動的意識,促進護理通過許多重要的幹預措施,我們實現了臨床顯著改善生存,持續1年之後最初的研究期間。
哪些幹預措施與眾不同嗎?
對於任何一個協議的影響,研究它很難確定哪些過程(es)負責觀察減少死亡率。教育會議後,我們發現顯著改善患者的早期識別潛在的膿毒症,我們相信意識的增強,時間關鍵型膿毒症治療ED護士和醫生之間的本質是協議的成功實施的關鍵。
盡管我們使用的所有元素IHI複蘇包在我們的協議,我們選不來衡量和報告遵守各種幹預措施。從發表的證據尚不清楚是否符合完整的包將賦予一種優越的生存優勢的任何一個或組合元素。我們希望避免負麵影響的“失敗”失敗的包,因為完成一個元素可能是一個很好的複蘇的努力。雖然審計的護理包被認為是更好的護理質量指標比傳統的措施,結果8積極的反饋我們的成功影響的積極性的變化,在我們看來,提高遵守協議。
我們的協議隻包括這些元素的IHI複蘇包時間關鍵型,因此最相關的嚴重膿毒症患者的ED治療。與其他研究相比,9,10我們不包括元素的“晚期”管理包,已經在我們的標準治療ICU在基線和學習時間。盡管其他研究檢查EGDT孤獨,11本研究側重於早期幹預的所有元素,包括最初的識別和促使抗生素管理。
授權改變ED-collaboration和冠軍
其他協議使用“敗血症團隊”作為一種醫療應急小組的嚴重膿毒症患者的護理。9我們采用協作模型賦予ED人員嚴重膿毒症的早期診斷和管理。協議的關鍵要素是支持高級ED ICU小組的醫生和一個承諾持續護理患者的ED和及時的病人轉移到加護病房。
限製
本研究的主要限製是使用回顧性收集控製人口隨機選擇從ICU數據庫和之後的研究設計。這之後,方法是唯一一個提供給我們,因為我們認為這將是不道德的隨機治療病人,許多協議的目標(及時的抗生素,EGDT等)已被證實可拯救生命。小樣本的大小意味著數據並不服從多元回歸分析為混雜因素調整。小樣本的大小提出了b型錯誤的可能性;然而,我們仍然發現統計學和臨床顯著差異在我們大多數的臨床結果。
我們認為,相比差異最小化,正確的使用標準化死亡率差異組。比率需要大樣本的統計比較大小,這意味著我們的鼻中隔黏膜下切除術後臨床顯著改善並不顯著,因此我們不能明確得出結論,我們的變化改善生存。
結論
幸存的膿毒症指南轉化為我們的實踐是通過關鍵檢查我們現有的實踐,通過識別和解決許多關鍵延誤,和ED的強化教育工作人員的識別和治療嚴重膿毒症患者。我們相信我們的幹預是generalisable其他中心實現類似的改進。
引用
腳注
資金其他資助者:聖保羅醫院的基礎。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準本研究進行批準,普羅維登斯醫療猶太人的尊稱。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。