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客觀的兒科心髒外科手術錯誤寬容和要求很低,高水平的認知和技術性能。越來越多的證據表明,進一步改善患者的結果取決於係統因素,特別是有效的團隊技能。假設小術中非常規事件(nr)可以升級為更嚴重的情況下,有效的團隊工作可以防止嚴重的發展情況進行開發一個方法來評估這些技能並在培訓和績效改進提供依據。
方法這種混合法設計,運用定量和定性的措施,依靠訓練有素的人為因素觀察者觀察和編碼nr和團隊精神元素從病人的到來的時候進手術室病人交接到重症監護室。實時團隊合作觀測加上微係統防範措施,手術持續時間、評估操作的難度和患者結果的措施。行為被評為基於是否阻礙或增強團隊精神。
結果40兒科心髒手術病例觀察。外科醫生顯示更好的團隊合作在複雜的過程中,特別是在外科旁路/修複時代。有更多的程序性nr與一個更複雜的術後相關課程(M簡單的= 9.08;米輕微的並發症= 11.11;米主要的發病率= 14.60,F(26)= 3.46,p < 0.05)。隨著時間的推移程序性nr大幅下降(M1= 13.5;米2= 7.1,F(37)= 33.07,p < 0.001)。
結論結構觀察手術室可以識別有效的團隊合作的實質性缺陷在係統和行為過程,否則即使在成功操作。高效團隊是更有彈性操作時顯示有效的團隊合作變得更加困難。
- 患者安全
- 心髒外科手術
- 微係統
- 團隊合作
- 非常規事件
- 非技術技能
- 不良事件
- 人為因素
- 病人的結果
來自Altmetric.com的統計
近年來,手術團隊的行為和患者之間的關係已被許多研究人員的研究結果。1 - 9研究團隊通常區分繁重的工作和團隊合作。10繁重的工作涉及個人的知識、技能和態度,而團隊合作問題的溝通與協調過程需要彙集個人知識、技能和態度服務於一個共同的和價值的團隊目標。個人手術團隊成員都是高度專業化的,都有自己的功能繁重的工作(如麻醉、護理、手術和灌注),然而一起作為一個團隊的共同目標治療病人。這種“合作”的臨床微係統11是通過一套複雜的“非技術技能”。12日至16日
分數低的團隊獨立觀察非技術技能賺更多的技術錯誤17在團隊很少顯示團隊行為的情況下,病人更有可能體驗到死亡或重大並發症。9達文波特等18發現主觀評價之間的顯著相關團隊合作的團隊成員自己和術後發病率。良好團隊合作方麵的(質量和數量)與短時間操作,減少不良事件,降低術後發病率。368918
然而,這些研究受到許多缺點。首先,自然界中所有的研究觀察,得出結論關於團隊合作之間的關聯,不良事件和患者的結果。從這些研究方法,確定有效的團隊合作是不可能有原因地確定不良事件和患者的結果。第二,在大多數研究中,團隊合作是立即的觀察結束時手術操作或在稀疏的間隔。在第一種情況下,結果可能會影響編碼的知識團隊合作,所謂“後見之明偏見”。19在第二種情況下,團隊合作的觀測頻率太低,允許健壯的結論。第三,一個概念性的限製是病人結果並不僅僅取決於手術團隊的團隊合作也危險因子,術後重症監護治療或“機會”。布朗等20.和Lilford等21建議使用一個或多個代理端點患者的結果。
當前研究的目的是評估手術的複雜性之間的關係,時間的過程中,團隊的準備,非常規事件(nr)、團隊合作和術後的結果。
方法
這種前瞻性,術中事件的觀察研究兒科心髒手術(pc)微係統是烏得勒支大學醫學中心進行的。22個人電腦微係統的研究涉及到結構化觀測人員(ie,外科醫生,麻醉師,護士和perfusionists)在兩個時期,從2008年12月到2009年3月,2009年9月至2009年11月。我們研究一個特定的團隊詳細的11個月,觀察40個不同的操作使用團隊作為自己的控製點。我們觀察到團隊在連續測量整個圍手術期旅程為了最小化後見之明偏見的風險。該研究獲得倫理委員會批準,所有團隊人員同意。團隊由8 - 9人員相對穩定。雖然確切的團隊組合可以從操作操作,個別成員執行相同的角色在不同的操作。
臨床病例複雜性測量使用基本亞裏士多德風險評估評分係統。23這個評分工具分層風險基於潛在的發病率,死亡率和預期給定過程的技術困難。
MiniSTAR(手術團隊評估記錄):試運行和術後問卷
我們開發和駕駛一個非常簡短的four-item問卷改編自De水平表示等8完成電腦團隊的每個成員,之前和之後,每個操作。這些問卷消除識別信息提供者類型除外。術前miniSTAR包括以下問題:
在你看來,你收到足夠的信息的孩子安排操作嗎?
你昨晚睡得好嗎?
你陷入困境或被任何身體或精神壓力可能影響你的表現在操作嗎?
你擔心在這個操作過程中其他團隊成員的表現嗎?
四個問題的分數被倒塌成一個分數,用最少的0(表明最優製備),最高7(表示嚴重擔憂團隊防範和準備)。
術後miniSTAR完成後立即手術後。它包括以下問題:
你做任何事,不應該已經完成或完成不同,盡管這可能不是導致病人傷害?
你注意到其他團隊成員做了一件,最好不做或做不同,盡管這可能不是導致病人傷害?
你注意到你或其他人做了什麼不應該已經完成或完成不同,並發生過嗎?
是在愉快、和諧的氣氛中進行的操作?
你有沒有注意到任何團隊成員之間的衝突,他們是如何解決?
這五個問題都倒塌,編碼成一個分數,用最少的0(表示一切順利)和最多6(指示主要nr和幹擾)。pre - post-miniSTAR分數平均在每個子團隊,和隨後的總和在分隊為了到達一個總分為團隊作為一個整體為每個操作;(注:由於更少的回答選項post-miniSTAR,最高分數獲得低於最高分數pre-miniSTAR)。
觀察團隊的分類工具和評定量表
我們的觀測方法和工具被廣泛描述在我們的同伴,24因此這裏隻提供了一個簡短的總結。團隊成員之間的溝通發現和記錄實時得分形式。每個操作後,我們分類使用四個主要類別:團隊合作方麵的領導下,情境感知、決策、和團隊精神與合作,基於評級工具進行驗證。12 - 14每個團隊合作方麵也認為在級李克特量表是否阻礙或增強團隊精神。25這產生了一個團隊合作的質量分數。團隊合作是單獨分類和評價每個規程(即,外科醫生,麻醉師,perfusionists和護士)。對於每個操作,團隊合作總質量分數平均值的基礎上所有四個分隊(依次是基於所有四個主要類別的平均)計算。
nr的文檔
nr的定義,在定義改編自核能行業的任何事件被保健提供者或熟練的觀察者不尋常,超常的或非典型”。26這是一個寬泛的定義,包括從電話,口罩佩戴不當嚴重事故危害病人的福祉。因此,我們已擴大到包括元素定義的規範進行任務分析我們使用過程映射指定每個操作的規範和任務。2728鑒於等事件的相對頻率、設備問題和違反麵具,這些事件不能被視為“不尋常”。觀察的nr證實是由團隊成員詢問nr post-miniSTAR問卷,並通過麵試團隊成員為了澄清nr的性質。
所有nr講後由兩個研究小組高級麻醉師為以下四類:
幹擾的執行過程(例如,錯誤的尺寸套管;沒有藥物標簽注入線、空氧氣瓶)
非凡的個人行為,與過程(例如,吃蘋果,喝咖啡,沒有正確戴著麵具,遲到是因為交通堵塞)
外部事件(如尋呼機和呼機、手機鈴聲;沒有加護病房床位)
事件造成的不可預知的病人因素(如過敏反應、炎症的眼睛,肺動脈高壓)
培訓和兩分的報道可靠性在我們的同伴。每隔三兩分的可靠性評估在整個研究顯示科恩κ得分為0.77,0.50和0.66 (26)。
結果測量
術後課程決定的基礎上30天的手術後的結果分為三類:簡單,輕微的並發症,主要並發症或死亡。
結果
團隊合作和nr之間的關係
先前的研究表明,良好的團隊合作與nr較少,因此我們都感興趣的質量團隊合作之間的關係,在非技術技能評定量表,評估和觀察到的nr的數量。之間沒有能找到相關領導,形勢意識、團隊精神和合作領域的所有子團隊,和nr的數量。然而,有顯著相關性在心肺旁路手術決策,nr, r = 0.66, p < 0.01。這一發現表明,nr的數量在這個階段增加,外科醫生得分較高的決策。應該注意的是,這一結果是基於一個N 18。
病人的結果和nr之間的關係
我們分組nr分為四類:1。程序;2。個體;3所示。外部;4所示。病人。使用方差分析有三個類別,結果我們發現顯著差異發生在程序的病人結果分類類別:M簡單的= 9.08;米輕微的並發症= 11.11;米主要的發病率= 14.60,F(26)= 3.46,p < 0.05。沒有其他類別的nr達到意義。
團隊合作和複雜性之間的關係,post-miniSTAR和患者的結果
使用方差分析有三個結果類別和四個團隊的類別,團隊精神和合作的質量由外科醫生增加病人結果惡化:M簡單的= 3.19;米輕微的並發症= 3.44;米主要的發病率= 3.28,F(36)= 3.85,p < 0.05(η2= 0.18)。團隊合作對於其他分隊的質量沒有明顯不同的分類結果。
團隊之間的相關性分數和post-miniSTAR−0.32, p < 0.05。進一步檢驗這種相關性表明灌注子團隊負責這個效果:他們與post-miniSTAR團隊績效顯著相關,r =−0.42, p < 0.01,而其他分隊顯示無顯著相關性。因此,更好的灌注子團隊的團隊合作,更少的並發症在操作中遇到。
post-miniSTAR分數平均所有分隊為三個類別:結果顯著不同簡單的= 2.18;米輕微的並發症= 4.05;米主要的發病率= 5.47,F(26)= 7.03,p = 0.004。進一步分解成不同的子團隊顯示不同的結果與不同的麻醉師post-miniSTAR分數相關措施,F(29日)= 3.91,p = 0.03, perfusionists,F(28)= 9.89,p < 0.001,但不是外科醫生和護士(p值> 0.05)。
縱向變化
進行了分析通過比較第一組與第二組觀察觀察。除了nr的數量,沒有發現顯著差異的措施,包括亞裏士多德得分,這表明一個完全相同的兩組臨床病例組合。nr的平均數量每箱從20.3下降到11.1,F(37)= 33.93,p < 0.001。這對nr下降尤為顯著相關的執行過程(M1= 13.5;米2= 7.1),F(37)= 33.07,p < 0.001。所示圖1,除了第一第二組的兩個觀測,所有操作顯示少於15 nr。相比之下,所有操作在第一組,除了四個操作,遇到超過15 nr。
非常規事件發生在每個操作的數量。
討論
我們發現,複雜的操作需要花費更長的時間和更多的導致nr,特別是在外科搭橋和修複階段。良好的外科醫生似乎顯示更有效的決策能力,特別是在這些非常規的情況。然而,增加了複雜性與貧窮有關病人的結果和更高的主觀經驗的逆境。我們發現一個簡短的問卷完成後立即手術預測病人的結果,特別是當麻醉師和perfusionists填寫。為了避免解釋外科手術期間性能之間的相關性問題和擴展在加護病房,這個問卷可以作為代理措施為手術後病人的結果。
在這項研究中,令人困惑的結果與先前的研究相比,由外科醫生,良好的團隊合作與貧窮有關病人的結果而不是降低術後發病率。我們認為這可能反映出缺陷的方法之前的研究,認為團隊合作主要集中在事後看來,知識的結果。我們假設在艱難的運營團隊將不同,也就是說,可憐的團隊將顯示無效的團隊合作,而優秀的團隊(比如我們觀察到)將顯示良好的團隊精神。如果一個外科醫生溝通更顯式地在一個困難的操作,他或她的團隊合作可能額定高,但操作本身還可能導致不良結果。鑒於這一行的推理,我們希望更好的團隊合作成績與貧窮有關病人的結果。在我們看來,團隊合作過程自適應機製,主要出現在操作變得更加困難,並且少指出在複雜的操作。
本研究的局限性
本研究是有限的,它一個pc微係統研究。胸客觀性能結果(即歐洲社會成果數據庫)表明,這個團隊生存患者的比例高於平均水平而完成,平均而言,比其他歐洲兒科心髒外科手術更複雜的操作團隊。
一本小說的貢獻我們的研究一直是一個團隊的觀察一段時間。在研究期間發生一些變化在實踐中,我們不能控製。例如,我們的第一組19操作後,簡報過程介紹了世衛組織手術安全核對表後(模仿)。29日我們進行了一次會議與團隊中我們討論了第一組操作的結果。幾個月後,手術單位是麵對大量增加的情況下負載(從平均每周3例轉移到平均每周5例),由於關閉另一個手術的單位和病人的吸收從這個單位。湊巧的是,這兩個事件發生期間,我們沒有積極地觀察。
一個有趣的發現是nr的大幅減少,尤其是那些關心的執行過程。這種減少並不是由於差異的複雜性(病例組合),持續時間或病人的結果,這些措施並沒有不同於第一組觀察到第二個。一種可能性是,這種效果是由於不同評級的行為我們的觀察員。然而,所示圖1觀察顯示,相同的觀察模式在兩組觀察,使觀察者偏見的可能性。然而,另一種可能性是,減少團隊本身的受關注程度的提高nr的發生。第三種可能性是,發布會上的引入過程之間的兩個觀察時間導致提高nr意識,從而改善患者的結果就像在另一項研究中報道。30.鑒於我們的研究是沒有對照組,是不可能在這方麵公司得出結論。
引用
腳注
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資金TNO生活質量,Wassenaarseweg 56歲的荷蘭萊頓。
相互競爭的利益TS和跳頻是受雇於烏得勒支大學醫學中心的團隊正在研究的一部分。
倫理批準完整的製度倫理批準和同意收購獲得了個人電腦的團隊成員。倫理批準提供了IRB、烏得勒支大學醫學中心。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。