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背景有強有力的證據表明,在醫院護士人力資源水平較低的病人預後較差。提出的機製之一是時間壓力造成的遺漏必要的護理,錯過了治療的。
目的檢查的性質和流行保健被護士留在英國國民醫療服務醫院和評估的數量是否錯過了保健集與護士人力資源水平和護士評級相關的護理質量和病人安全的環境。
方法橫斷麵調查的2917名注冊護士在46 401通用醫療/外科病房工作一般急性在英國國民醫療服務醫院。
結果大多數護士(86%)報告說,一個或多個保健活動已經做過的事由於缺乏時間在他們最後的轉變。最常見的是:未完成的安慰或與患者(66%),教育病人(52%)和製定/更新護理計劃(47%)。病人的數量每注冊護士是與“錯過了保健”的發病率顯著相關(p < 0.001)。7.8活動每班平均不了了之評為“失敗”的病房患者安全,與2.4相比,患者安全被評為‘優秀’(p < 0。001)。
結論醫院護士工作英文報告,保健是常常不了了之。照顧不了可能的原因護士人員水平低質量和安全帶來負麵影響。醫院可以使用nurse-rated錯過治療的評估作為一個預警措施來識別病房護士人力不足。
- 護士
- 患者安全
- 風險管理
- 衛生政策
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介紹
在英國國民醫療服務製度(NHS),像世界上許多衛生保健係統,正麵臨著巨大的壓力保持在醫院的護理質量和安全成本相同或低於往年。1護理質量的問題,也可能對可憐的護理病人的傷害被無數的焦點在英國最近的報告。2,3質量差的保健是一個來源在國際上顯著的增加成本。4弗朗西斯調查5檢查了數以百計的病人經曆了貧窮的原因護理在斯塔福德郡NHS信托基金會在2005年1月和2009年3月之間。調查時煽動醫院標準化死亡率(病例組合調整死亡率)表示,在400年和1200年之間比預期更多的病人已經死了2年。聽到了無數病人帳戶調查,包括消極經曆的基本方麵的護理包括保健,如溝通,維護尊嚴,放電計劃和安全。未能確保充足的護士人員報告中確定的一個核心因素。
顯然是有需要了解潛在的問題的規模在NHS和國際保健。還有一個需要理解護士人力資源質量和安全機製聯係結果包括注意力張照保健的性質和程度,可能會被“不了了之”。6本研究的目的是描述的性質和保健流行不了了之(據護士),探索其與護士人力資源水平和護士評級的護理質量和病人安全的環境。
背景
的證據證明一個病人結果和護士人員之間的聯係是十分可觀的。係統回顧102年的研究得出的結論是,增加注冊護士(RN)人員配備水平降低醫院相關的死亡率和不良病人的事件。7例如,在重症監護病房(icu)更高的RN水平較低的員工有關醫院相關的死亡率;每個額外的全職等效RN每個病人一天對應於一個死亡的幾率減少9%在icu(口服補液鹽,0.91;95%可信區間0.86到0.96),每1000例5能拯救生命。雖然大部分的研究是在醫院進行審查在美國類似的發現已確定在其他國家,例如,比利時,8,9韓國,10,11和英國。12其他的研究表明,在某些情況下,員工水平的變化和醫院內病人的結果大於醫院之間,它可以掩蓋任何護理人員和病人之間的關係的影響結果。13在美國,裁縫等14用回顧性觀察研究分析176 000的轉變。他們報告說,控製了醫院和病人的差異,死亡率明顯更大的患者接受治療在轉移RN人員8 h以上低於計劃的水平。
方麵的組織氣候,特別是護理實踐環境,也被認定為護理質量和病人預後的重要預測因子。15一個“積極的工作環境”被描述為組成因素包括自主性、積極的員工之間的關係,團隊合作,工作滿意度和筋疲力盡的低風險。16一係列的研究在國際上使用了實踐環境規模(PES)15——例如,在比利時,17台灣,18和中國19——表明,實踐環境特征有一個協會的病人結果的措施。20.來自美國的數據被用來估計與變更相關的死亡率的增加從環境良好的混合質量實踐大於死亡率的變化與一名護士照顧一個病人每班。21未能正確地觀察和應對病人惡化也被認為是因果通路的一部分低人員之間的聯係和死於治療的並發症(通常稱為“未能拯救”),雖然員工關係結果可能不是特定於護理。22
盡管證據的強度護士人員和臨床結果之間的聯係,相對很少有人知道變化的機製在護理人員對死亡率的影響,或其他病人的結果。23有證據表明,未完成護理護士,或者錯過了治療的可以作為整體質量的一個指標,24解釋了超過40%的護理質量評級的變化在一個美國的研究。6
目的
這項研究的目的是使用收集的數據從英國NHS醫院的護士解決以下問題:
的性質和流行是什麼“錯過了保健”(即保健護士認為必要,但他們最後的轉變上卻不了了之由於缺乏時間)?
病房護士人力資源水平和有關係的患病率和類型的護理,不多時由於時間限製嗎?
“錯過了保健”與感知的整體護理質量和病人安全環境的病房?
方法
一個橫斷麵調查設計使用。調查在英國之前協議的方法建立的國際RN4Cast由15個國家組成的財團。25這項研究主要針對一般急性醫院醫療和外科病房。倫理批準是尋求並獲得了(從國家研究倫理委員會)和權限所獲取的研究在每個醫院承擔。
樣本
在英格蘭一個隨機分層抽樣的64 (341)NHS信托一般急性醫院(醫院機構管理一個或多個)被確認,以確保按大小、教學地位和區域與目標樣本大小32信托。在每個層信托公司的首席執行官和首席護士接近在一個隨機的順序並邀請參加。如果信任拒絕參與下信任,地層是接近直到配額抽樣框架定義的實現。31 64信托的原始樣本中確認同意參加。在這些信任我們了分層隨機抽樣,對五個通用醫療和五個從每個醫院普通外科病房由信任。在信托少於五個病房在給定類別我們包括所有病房。混合醫療/外科病房醫療抽樣框架中包含但單獨分析。總共401病房被包括在內。高度專業、長期康複,重症監護單位和icu被排除在外,因為高強度與這些類型的相關的護理保健設置。26
措施
的全部內容描述了本研究中使用問卷調查和其他地方已經在以前的研究中廣泛使用的護理人員和病人安全。25問卷包括五個部分提出了超過七頁報道:工作環境和工作滿意度,質量和安全,你最近的轉變,關於你的,你在哪裏工作。護士從護士調查人員計算;那裏的護士被要求報告人員的數量給予直接病人護理(特別是“RNs”和“其他護理人員”)和病人在病房的數量在最後他們工作的轉變。從這我們確認:
每RN提供直接護理病人
患者/注冊護理人員(或醫療支持工作者(HCSW)。縮寫HCSW作為變量標簽引用的其他護理人員提供直接護理不登記,如醫療助理或護理輔助設備)
比例(百分比)的護理團隊提供直接護理RNs(稱為“技能組合”)
護士也被要求報告病人的數量要求援助與日常生活和數量要求頻繁的監測,測量病人需要護理工作量強度相關。
護士工作環境評估使用護理工作的PES索引(修改後的),一個國際驗證措施,已經適應,以前在歐洲。15,27護理工作的PES指數措施修改的組織因素,包括管理支持護理,護士參與醫院,醫生護士關係和促進護理質量。四項相關的PES專門人員和資源被排除在外,以避免重疊(常見的方差),護士人員用於分析的措施。平均PES得分為其餘28項被用來給一個總體評級實踐環境(PES-28)。
一個問題要求護士對護理質量的病房是公平的,貧窮,好或優秀。使用一個項目從衛生保健研究和質量的醫院對患者安全文化調查,此前驗證在英國,28護士給他們病房整體分數的患者安全作為貧窮,失敗,可以接受的,很好或很好。
保健不了了之(稱為“錯過了保健”分析)被要求護士的評估在你最近的改變,下列哪一項活動是必要的,但是因為你沒有時間來完成他們未完成的部分嗎?列表13護理活動提出了蜱蟲和護士要求所有的應用。活動包括基於一致認可的核心組件的護理工作和現有的工具來評估“配給”護理。29日這些都是:
足夠的病人監控
足夠的文檔的護理
按時注射藥物
舒適/與病人交談
製定或更新護理計劃/護理途徑
教育病人和/或家庭
頻繁改變病人的位置
口腔衛生
疼痛管理
規劃護理
病人和家庭排放做準備
皮膚護理
進行治療/程序
錯過了治療的兩項措施是派生的。首先,報告任何保健流行不了了之,基於一個或多個活動的標記(二進製測量)。第二,分數表明護理不了了之的體積,通過總結活動人均標記的數量。
數據收集
問卷分發由當地研究協調員為所有員工所有病房在足夠的數量確定為在病房裏完成工作。員工也可以完成在線問卷調查。三個提醒發送(每隔2周左右):明信片,提醒包,最後的明信片。問卷不分發給姓名人,提醒沒有針對無。數據收集與調查從2010年January2010-September通常在12周的每個站點。
分析
護士的形象描述了使用彙總統計(意味著,SDs,頻率和百分比)。描述性統計是用來描述患病率和關心自然不了了之,和地址第一個研究問題。項目期間錯過的平均數比較轉變跨組(理事會,最近的轉變工作,病人每RN和病人醫療支持工人每個分組到昆泰)使用方差分析。的比例變化,錯過了保健護士觀察至少一項使用皮爾遜χ跨組比較2測試。對連續變量之間的關聯進行了測試使用斯皮爾曼相關係數的統計顯著性。協會之間的連續和一個序數變量使用polyserial相關係數進行了測試。這些測試被用來探索錯過了護理質量和病人安全之間的關係(第三個研究問題)。提到的所有分析到目前為止使用SPSS V.20進行。
“錯過了保健”和其他變量之間的關係(人員編製和實踐環境)通過多層次回歸模型進行了探討。分析層次的橫斷麵設計與護士嵌套在病房,病房在醫院,三級多層次模型使用MLwiN數據擬合,擬合多級模型的統計軟件包使用最大似然估計和馬爾可夫鏈蒙特卡羅方法。30.實踐環境得分(PES-28)和理事會(手術、醫療、外科/醫療)病房水平變量;而轉移,患者每RN,每HCSW患者,患者需要幫助日常生活(患者)和頻繁的監視(患者)被視為nurse-level變量。最後這兩個變量包括為了控製所需的護理強度的變化來自病人需要的變化。這些獨立變量被退化到的數量方麵的保健錯過了(範圍0 - 13),全球名義因變量(沒有錯過錯過的保健與一個或多個方麵護理)和13個人錯過了保健方麵。
幫助解釋我們分組人員變量到昆泰。模型擬合包括測試兩種可能的交互。首先是每RN PES-28和患者之間,錯過了測試潛在的額外影響護理人員水平和實踐環境可能加在一起時,而分開。第二,潛在的RN人員之間的交互和HCSW人員探討了看看HCSW人員補充(即給附加值)或代替RN(即可以用來取代)人員。
結果
總共有2917份回複收到RNs在醫學和外科聯合(根據專業細分的醫院)。73響應來自其他董事(不符合標準的通用醫療或手術)被排除在這一分析。無法計算準確的反應速率,我們無法跟蹤多少問卷實際分布或有多少護士在病房工作在此期間進行了研究。然而,使用醫院提供的數據的數量RNs采樣病房工作,響應率估計至少39%;這可能是由於一些護士在年度或病假或一些員工不接受問卷調查。
示例所示的特點表1。與護士的形象從早期獲得全國性調查31日表明,受訪者普遍典型的護士工作在英國國民健康保險製度醫療/外科病房。
患病率和關心自然不了了之
在所有受訪者中,86%的報道,他們最後的轉變,至少1列出的13個保健活動需要但沒有完成由於缺乏時間。護士錯過了4項保健。最常見的活動確定為錯過的是:舒適/與患者(66%),教育病人(52%)和開發或更新照顧護理計劃/護理(47%)。疼痛管理(7%)和治療和過程(11%)最不可能被報告為懷念。
彙總統計數據條目的數量轉變過程中觀察到的錯過了保健和轉移的比例至少錯過了保健的一項觀察到每個自變量所示表2基於例完整的數據與兩個或兩個以上的回應病房護士。
更加小心被撤銷,下午班倒夜班(p < 0.001)。更多的病人需要幫助與日常生活或頻繁的監測與護理用品的數量有關不了了之(槍兵的r = 0.23, 0.18, p < 0.001),分別有錯過保健(7.66(標準差5.76)和5.75(標準差5.49)t2805年3.73 = 6.00 p < 0.001, 3.73 (SD)和2.87(標準差3.36)t2782年分別為= 4.21,p < 0.001)。實踐環境得分越少越好護理用品不了了之(r =−0.32, p < 0.001)和更高的分數被發現當護士說沒有錯過護理相比有一些錯過護理(2.97(標準差0.46)和2.74(標準差0.45)t2901年= 9.78,p < 0.001)。
保健不了了之和人員編製
員工水平病房和醫院之間的差異很大。(平均值)的患者數量期間照顧RN每一天,下午/晚上,夜班,是7.8 (SD 2.8;範圍0.50 -30),8.8 (SD 3.3;範圍0.33 -21)和10.9 (SD 3.9;分別範圍1-33)。每RN隨著病人數量的減少(表3),所以錯過了保健的數量和發生。更少的元素保健錯過(p < 0.01),缺少任何保健的幾率明顯降低(或0.343,95%可信區間0.222到0.53,p < 0.001)當RNs照顧最少的病人(6.13或更少的患者每RN)比當護士照顧最RN)(11.67或更多的病人。百分之七十八的人在最好的配備環境(上麵的五分位數,每RN 6.13病人或更少)報道一些保健是錯過了最後的轉變,相比之下,90%的人員配備水平較低(7.4每RN病人或更多)。
實踐環境(PES-28)也顯著相關的錯過了治療。在病房護士認為實踐環境更為積極的錯過了保健護士報告更少的元素(p < 0.01),不太可能錯過任何保健(p < 0.01)。比較“最佳”和“最差”實踐環境(通過上下十分位數)的平均數量的護理項目錯過最佳實踐環境中不同的從2.82與5.61相比最貧窮的環境。同樣任何保健錯過的發病率(一項或更多)在最好的環境中為92% 79%最低的等分。
HCSW人員水平沒有發現錯過了治療的數量或發生任何錯過保健報道RNs (p < 0.05)。無論是每RN(χPES和病人之間的相互作用2= 2.738,4 df, p = 0.602)和病人每RN和病人之間HCSW(χ216 df = 21.811, p = 0.149),具有統計學意義。
RN人員職級明顯與錯過照顧8的13個保健活動(表4,看看在線補充附錄1)。員工是最強的影響“足夠的病人監控”,“充分記錄護理”和“安慰/和病人的談話。護士在輪班工作人員最差的兩倍(11.67病人RN)報告病人監測不足,相比與最好的配備環境每RN(小於6.14)。RN與錯過保健相關人員編製沒有明顯與頻繁變化的位置,管理藥物,疼痛管理,為放電準備病人及其家人。
保健不了了之和質量和病人安全
有一個強大的錯過了保健的條目的數量之間的關係和護士對護理質量(polyserial相關性=−0.37,p < 0.001)和護士患者安全的總體評分單位/病房(polyserial相關性=−0.40,p < 0.001) (表5)。
討論
大多數護士工作綜合醫學和外科病房代表性報道,一些保健被撤銷他們最後的轉變。注意經常未包含足夠的病人監控,已提出作為一個關鍵機製解釋了低護士人員和增加死亡率之間的聯係。32當心不了了之強烈相關護士護理的質量和安全的整體感知。
我們的研究結果清楚地表明,護士更有可能報告保健被撤銷(或“錯過”)當他們正在每RN轉移大量的患者。活動的數量不多時也更大。護理更有可能不了了之在病房護士感知實踐環境更糟。相比之下,盡管替換為護士助理從業者提出了提高保健服務的效率的一種手段33我們發現沒有證據表明HCSWs作為替代或補充RNs為我們研究護理任務。
我們的研究結果提出棘手的問題,為醫院在氣候,許多正在尋求削減而增加支出護士人員。人員之間的聯係和錯過了保健隻是重要的RN比率在40%的病人(7.33每RN病人或更少)。如果協會發現因果,NHS醫院治療的次數顯著減少需要改變一個白天未完成的轉變RN平均超過七個或更少的病人提供護理。百分之六十的護士在這個調查報告的變化都低於這個閾值。更多的好處是與更高的員工水平超過這個閾值。
我們錯過的任務選擇保健指標是那些通常認為是RNs的職權範圍內。因此或許不足為奇,我們發現沒有證據表明醫療助理作為替代品RNs(沒有HCSW人員和錯過了保健)之間的關係。我們也沒有找到證據證明HCSWs的可用性提高RNs完成這些任務的能力,將此案如果HCSWs作為補充。34,35如果一個特定組的工人(在本例中HCSWs)作為補充的另一組的工作(在本例中RNs)有一個交互效應,增加補充勞動力增加了另一組對輸出的影響(在本例中錯過了保健的倒數)。但是沒有這樣的交互觀察。雖然我們沒有研究RNs的所有潛在的工作,這一發現不支持增加的數量HCSWs作為一種提高RNs的效率。
增加護士的願望爭奪員工水平來提高質量成本以外的理由。有國際辯論設定最低標準人員配備水平,》但這一政策往往是抵製基礎上,它是一成不變的,可能在勞動力計劃扼殺創新。40來自本研究的證據,和其他地方一樣,表明要注意練習的質量環境作為一個潛在的低成本的方法來提高護理工作的質量和效率。40許多護理實踐環境的結構與西方相一致等高績效人力資源管理係統42包括培訓、績效管理、參與、分權、參與,使用團隊和就業安全風險降低相關調整死亡率在英國NHS醫院的一項研究。人力資源規劃者如何平衡通過改善實踐環境麵對裁員和合成缺乏就業保障尚不清楚。
隨著詢盤到超額死亡率在英格蘭中部斯塔福德郡NHS信托批判顯示不好的後果告知實驗,以提高護理工作的效率可能是災難性的。大部分措施用來檢測問題,如標準化死亡率,滯後指標的披露問題發生後。43人員水平低和糟糕的實踐環境已經被確認為潛在的指標質量差和認可的機構,例如,美國國家質量論壇和美國護士協會。但是錯過了護理質量缺陷的一個更直接的指標有明確的途徑不良病人的結果和經驗。因此,錯過了保健有潛力作為領先指標,確定之前出現的問題嚴重的後果發生,使雇主,監管機構或其他識別病房工作負載/人力資源不匹配將病人置於危險境地。進一步的研究是必要的,以確定是否可以使用常規報告錯過保健。
限製
我們使用橫斷麵調查設計讓我們畫推斷可能錯過了護理的本質和流行但研究的一個限製是,錯過的護理措施是通過護士賬戶生成。因此衡量開放個人主觀經驗的護士,誰能理解不同的特定項目(例如,“足夠的病人監測——根據病房布局可能不同),持有不同的期望和感知的水平和類型的保健需要和是否提供。他們也可能有不同的解釋,一個活動的程度是沒有是由於缺乏時間來完成。在某種程度上我們能夠限製變異通過詢問13具體活動(而不是使用開放式問題的活動類型是錯過了)。其他研究表明護士評級質量密切對齊目標措施的患者的結果。6我們不知道護士移交責任照顧他們自己可能錯過了最後的轉變,或者這是否完成後由另一個護士。
護士的衡量指標差異的看法的工作量不超過標準長度的轉變,但這並不涉及所需的總功,也不涉及到保健做或不特定數量的病人。未來的研究可以有效地尋求更詳細地檢查是否關心“不了了之”是未完成的,衝或沒有完成一個高的標準,或是否完全錯過了,這地方一個上下文的護理對患者進行的總量。
進一步限製是我們護士的報道人員和病人在他們最後的轉變,產生一定程度的人員平均水平。然而我們不知道年級護理人員的不同(已注冊或未注冊),和水平的臨時工作人員值班(銀行或機構)。這兩個可能影響整個護理團隊的生產力,並影響護理不了了之。還需要進一步研究,以超越之間建立一個聯係整體人力資源水平和護理是不了了之,詳細探索的影響員工的不同組合與不同的資格和經驗,在整個護理團隊的生產力。
結論
RNs在英國NHS醫院報告,護理工作是必要的,但往往不是因為時間不足。有很強的RN員工水平和保健的患病率之間的關係是不離開,更好的實踐環境小體積的保健不了了之。更大的研究關注“錯過了保健”的影響是必要的。錯過了治療的護理質量的措施可以是一個有用的關聯,並告知人員配備決定在病房水平。這還需要進一步的研究來測試測量對患者的治療效果,並支持保健機構和國際之間的可比性。
確認
本文利用一項研究是由歐盟第七框架,是更大的國際RN4Cast項目的一部分,由沃爾特Sermeus教授和教授琳達•艾肯與RN4Cast財團(15個國家)。英國研究是由美國國家護理研究單位(NNRU)弗洛倫斯·南丁格爾護理和助產學院倫敦國王學院。主要調查人員研究的教授安妮·瑪麗·拉弗蒂和教授彼得·格裏菲思(以前倫敦國王學院,現在在南安普頓大學的)。倫理批準進行研究在英國是由國家研究倫理委員會提供。個別醫院(信托)的許可和批準參加這項研究是通過綜合研究應用係統。護士的調查管理和由就業研究有限,舉起(ERL)。
引用
補充材料
腳注
貢獻者本文列出的每個作者造成了一些(或全部):概念和設計,采集的數據,分析和解釋數據。他們都是參與起草文章修改做出了貢獻,並導致了知識內容。每個給他們批準修正案,已經批準了這個最終版本提交出版。我宣布,他們已經充分參與承擔公共責任的工作適當的部分內容。沒有人滿足這些標準已被排除作為一個作者。
資金歐盟第七框架(批準號健康- f2 - 2009 - 223468)資助的研究和協調財團。
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倫理批準NHS矩形(ref 09 / H0808/69)
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