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文摘
背景循證臨床實踐指南建議由一個多學科小組討論(聯合化療)回顧和計劃的管理病人對各種癌症。然而,並不是所有的病人都患有癌症聯合化療了。
目標(1)確定影響因素(障礙和推動者)表示所有的病人,和感知價值,聯合化療會議在胰腺癌患者的管理;(2)識別潛在的幹預措施,可以克服修改的障礙,加強推動者使用理論領域框架(TDF)。
方法半結構式訪談進行放射科醫生,外科醫生,醫學和放射腫瘤學家,腸胃科,緩和醫療專家和護士專家位於新南威爾士州和維多利亞州的澳大利亞。采訪進行親自或者通過視頻會議。所有的訪談記錄,轉錄逐字,鑒定和數據是主題編碼根據12在TDF領域探索。共識聲明生成比較參與者的反應之間的變化。
結果總的來說,在受測者29專家接受了采訪。22個主題和40信仰聲明相關的所有TDF域生成。關鍵環節影響聯合化療實踐包括一個強大的組織焦點(社會/職業角色和身份),信仰的好處一個聯合化療的討論(對後果的信念),技術的使用,例如,視頻會議(環境環境和資源),提供優質護理的動機(動力和目標)和共同掌權(社會影響)。障礙包括:缺乏臨終關懷表示(技能的數量),聯合化療會議(環境環境和資源),員工時間的累積成本(對後果的信念),缺乏能力,討論所有的病人在規定時間內(關於能力的信念)和減少信心參與討論(社會影響)。
結論周圍的內部和外部組織結構聯合化療會議理想需要加強同意以證據為基礎的協議和推薦的發展途徑,關注資源配置和功能,以及文化,促進廣泛合作的所有階段的胰腺癌。
- 質量改進
- 臨床實踐指南
- 衛生服務研究
- 實現科學
- 病人護理
數據可用性聲明
所有相關數據都包含在文章或上傳的補充信息。數據收集使用定性的方法從保健醫師和專家。進一步的數據可以在合理的請求到相應的作者。
來自Altmetric.com的統計
介紹
在多學科小組案例討論(聯合化療)會議發揮重要作用在選擇最優管理策略對各種癌症。1而聯合化療會議在癌症生存結果的影響尚未明確證明,好處在聯合化療病人的細節討論會議源於他們更可能得到準確和完整的術前分期和新輔助/輔助或姑息治療與那些不討論聯合化療會議,以及參與subspecialists有關具體情況。2 3
的新診斷胰腺癌患者(PC)聯合化療會議現在推薦的標準護理計劃治療和疾病管理所有腫瘤階段:潛在的可以治愈的,局部晚期和轉移性的電腦。4 - 6患者的澳大利亞研究電腦,21%的患者被認為是不適合外科手術聯合化療的一次會議上討論。7進一步研究oesophagogastric癌症患者,24%的患者的治療方案修改後聯合化療的討論。8聯合化療的會議可以優化病人選擇特定的治療。在局部的疾病,這可能避免不良的手術結果如計劃過程和手術被廢棄的處理或宏觀margin-positive切除,從而避免不必要的手術和隨後的發病率。9對於晚期乳腺癌患者,患者感知價值的討論先進電腦聯合化療會議上有些爭議,但是聯合化療會議可能導致最優醫療管理(例如,適當選擇全身化療和症狀管理),以及盡早安排姑息治療服務,已明顯的好處在先進的肺和胃腸道癌症。10 - 12
電腦一套質量指標是由澳大利亞2018年臨床醫生和堅持這些指標是評估使用所收集的數據上消化道癌症登記處(UGICR),臨床質量注冊表。13日14案例討論一個聯合化療是這些質量指標之一。UGICR的初步數據顯示,33% (n = 278/831)中沒有討論新診斷的患者聯合化療的會議上,大多數的這些(n = 209/278, 75%)轉移性疾病患者。此外,UGICR的數據表明,在21% (n = 41/188)的情況下,手術治療前進行討論會議。這種做法不符合臨床指南推薦的懷疑質量和診斷治療聯合化療的一次會議上討論後應該執行。15日16根據這些觀察,並非所有患者目前在聯合化療的會議,討論,在某些情況下,討論了治療後,有明顯差異循證/同意最佳實踐和觀察當前實踐。
雖然有一些理解所需的組織結構成功的聯合化療進行會議17和策略來改善決策由醫學專家的角度來看,聯合化療18迄今為止沒有研究已經使用一個結構化的方法多樣聯合化療考慮複雜的原因並不能反映當前實踐的指導方針。因此,本研究的目的是:(1)探索所有的壁壘和推動者案例表示病人診斷為PC一個聯合化療的會議;(2)確定會議聯合化療的影響感知價值因素在個人電腦的管理;和(3)確定潛在幹預的組件可以克服修改的障礙和/或增強推動者。
方法
本研究在兩個組成部分;第一部分是一個焦點小組同意什麼是理想的實踐,包括相關專業需要聯合化療,以確保有效的會議的一部分;在第2部分由半結構式訪談,支撐理論領域框架(TDF),與一係列的專家確定為相關的前焦點小組探討壁壘和推動者在實踐中聯合化療會議。
越來越多地用於實現科學提供一個理論角度來識別和理解健康專業行為的決定因素,TDF是由行為和實現研究人員識別理論有關的行為和心理域醫療專業人士的行為。這些理論的構造分為顯示的域圖1。這組12域提供了一個全麵的概述認知,情感,社會和環境影響的行為,一旦發現,可以指導行為改變技術的選擇和幹預組件來提高醫療質量。月19 - 21日
理論領域框架。19
焦點小組
一係列的臨床專家參與管理的PC和患者UGICR被邀請參加一個焦點小組通過電子郵件,同意通過這個媒介。集團召開理解病例報告所涉及的步驟,和行為,聯合化療會議。采用一種係統化的方法使用TDF實施以證據為基礎的幹預措施付諸實施,22該組織認為“誰需要做什麼不同,何時、何地以及如何”會議的聯合化療在實踐中實現和持續。決策樹是開發步驟概述臨床決策前一個聯合化療的會議在一個理想的場景中,包括臨床醫生需要涉及到。這個決策樹形成的參考,或“理想的實踐”,半結構式麵試問題的基礎。焦點小組的決策樹被送到反饋。
半結構式訪談
麵試安排開發探索聯合化療影響因素會議表示和管理所有病人診斷為電腦。麵試安排是結構上考慮所有域根據TDF和駕駛著兩個外科醫生(直流和CP)和一個護理專家(TD),之後進行了進一步細化。麵試安排提供在線補充附錄1。
醫學專家參與患者的治療和管理PC(放射科醫生、外科醫生、醫療和放射腫瘤學家,緩和醫療專家、護士專家和腸胃科)城市和地區區域內從公共和私人醫院在新南威爾士和維多利亞被邀請參加半結構式訪談。分層,有目的的抽樣策略被用來招募參與者,其次是滾雪球抽樣。23這最初涉及電子郵件邀請專家來自UGICR和臨床醫生命名為專門從事電腦在醫院網站。此外,受訪者被要求提名其他專家聯係。參與者選擇同意通過電子郵件提供的研究。
兩位研究者(ADM-lead官和凹陷)進行采訪親自或通過變焦視頻會議(https://zoom.us/)。與參與者的同意,所有采訪,包括麵對麵的采訪中,是使用變焦會議軟件視頻和音頻記錄。錄音轉錄逐字,鑒定並導入到NVivo V.12.0 +定性軟件(近年國際版2018)進行分析。
分析
第一作者(ADM)主題編碼的麵試記錄根據TDF的12個域和生成的主題感知影響的聯合化療相關會議和信仰聲明。信仰的聲明被定義為“一組反應與類似的基本信念,堅定的相關性和作用域在聯合化療的影響行為的會議。19日24
兩位研究者(ADM和MG)獨立分析隨機樣本的成績單(n = 3, 10%),然後開會討論主題和編碼規則的生成。任何不符點進行了討論與賽格決議。獨立完整的總結的結果是由中小企業進行審查並提出最初的焦點小組開會決定所涉及的步驟聯合化療的病例報告會議。一組被要求提供反饋和解釋的結果。
結果
焦點小組
12個臨床專家被邀請參加焦點小組訪談和9了。焦點小組由三個醫生,兩個醫療腫瘤學家、放射腫瘤學家,緩和醫療專家、護士癌症研究專家和護士護理專家。焦點小組開發的決策樹來描述提供以證據為基礎的途徑,提出了臨床實踐在線補充附錄2。它說明了患者的轉診路徑所必需的演示電腦一個聯合化療的會議討論。
麵試
共有59醫療和三個護理專家,其中16例(26%)是女性,走近在兩個國家和26個醫療和三個護理專家采訪,給47%的反應率。參與者特征總結表1。大多數是男性(n = 22日76%),在大城市設置(n = 22日76%)和來自維多利亞(n = 18, 62%)。大多數采訪是通過變焦(n = 24/29, 83%),其餘(n = 5/29, 17%)舉行。麵試時間範圍從12到62分鍾,平均麵試時間為25分鍾。
的行為和感知價值影響因素聯合化療的會議
在相關域,22日主題和40特定的信仰被確定(表2)。
所有TDF域共鳴參與者聯合化療的有效實施相關會議,的域環境環境和資源,技能,信仰能力,動機和目標和社會影響被大多數的參與者建議為影響他們的出席,和決策有關,在聯合化療會議上演講。表2概述了主要的信仰聲明來自這些采訪,據TDF的域的範疇。每個信仰聲明支持代表引號。的擴展版本表2也提供了在線補充附錄3。
實現知識付諸實踐
域的知識,少數沒有意識到(或轉移性疾病的情況下,不同意),所有患者診斷為PC應該呈現給聯合化療會議,報告缺乏認識的指導建議。參與者並沒有覺得這是他們角色將名單上的患者聯合化療會議(社會/職業角色和身份)傾向於不太熟悉的指導建議。進一步,一些報道有一個行之有效的做法對聯合化療會議作為護理和訓練場地的標準為新臨床醫生(自然的行為),少數報道,聯合化療組織會議已經召開了至少二十年。雖然聯合化療實踐建立在一些組織,大約一半參與者報告說,沒有明確的協議或建立轉診途徑促進所有患者聯合化療的案例演示會議(行為的監管)。此外,大部分人依靠他們的記憶把病人放在一個聯合化療列表,從聯合化療協調人與他人找到電子郵件提醒重要提示將病人放在列表(記憶力、注意力和決策過程)。
學科不代表聯合化療會議
報告的大多數參與者廣泛聯合化療會議上表示學科包括外科醫生和腫瘤學家、護士護理協調員和初級員工(技能)。然而,超過半數的受訪者采訪觀察缺乏姑息治療聯合化療會議上表示。姑息治療專家采訪報道意識到缺乏廣泛參與的專業,並且相信他們的出席聯合化療會議將允許一個更廣泛的代表病人的價值觀。然而,他們也報道,臨床的承諾往往優先,限製他們的能力,定期參與聯合化療會議(環境環境和資源)。不那麼流行的信念與姑息治療明顯反映了一個悖論:病人最有可能受益於緩和醫療的輸入通常都不是因為缺乏討論緩和醫療表示(技能)。除了姑息治療,幾個覺得聯合化療會議將受益於心理學家或精神病學家出席(技能)。
好處,路障和激勵
絕大多數受訪者認為聯合化療會議是有益的和關心的一個重要方麵,導致更少的風險患者(對後果的信念)。然而,許多參與者報告說有能力有限,討論所有患者聯合化療會議由於時間限製。很明顯,許多臨床醫生,尤其是晚期或轉移性疾病患者並沒有討論“有太多的人”(關於能力的信念)。
少數受訪者認為聯合化療的會議是一個潛在的障礙護理,在一些臨床場景他們認為它可以提供及時的治療而不需要一個聯合化療的討論。少數的參與者相信“好專家”並不一定需要等待治療決定聯合化療的一次會議上,他們為自己的行為負責(關於能力的信念)。
大約半數的受訪者報告說,提供優質護理是一個重要的參與和司機等因素的機會加強學習是有用的動機,動機的出勤率(動力和目標)。同樣是實用的推動者,為繁忙的臨床醫生促進時間管理(如食品和/或會議清晨咖啡)。有一些變化應對財政激勵措施的潛在好處,一些參與者意識到有選擇醫院聲稱經濟補償的討論在一個聯合化療病人會議。然而,由於意識到這些款項所需的文書工作等原因,這些款項往往是無人認領的,很難實現,然而,並沒有減少他們開車去參加(動力和目標)。
上運行的善意
放射科醫生報道他們經常需要花時間聯合化療前會議回顧圖像表示和這是具有挑戰性的如果有大量的病例回顧在很短的時間內(關於能力的信念)。的負擔這個預備審查會議聯合化療的成像是高,特別是在機構運行一個單獨的聯合化療會議的數量。放射科醫生報告感到沮喪和疲憊的聯合化療過程和需要為大量的審查情況下聯合化療的會議在一個給定的一周或兩周。放射科醫生也表示失望必須審查情況下在短時間內可能影響了這些情況下的“最優評估”(情緒)影響解釋的準確性和對患者注意義務。
受訪者承認他們參與聯合化療會議可以改變由於眾多因素和一個反複出現的信念鑒定是聯合化療的數目,參與者被要求出席會議。其他因素的競爭臨床承諾和調度會議的許多報道,他們的聯合化療後會議通常是小時(環境環境和資源)。一個共同的信仰,大多數相關實質性的成本與聯合化療的相關會議,給出專家的數量“坐”在開會和整體人員時間導致低效率(環境環境和資源)。
組織重點和資源
會議聯合化療的感知價值和效率依賴於組織集中和資源分配給它。大多數參與者報告組織密切關注會議聯合化療在其設置,一些認為是過度的關注。先進的技術解決方案的投資由一些組織被認為是一個重要的推動者,雖然他們隻有工作和良好的網絡連接和視頻會議的實現促進專家在不同醫院之間的交換。一些參與者提供他們的視角對當前差距包括文書支持或聯合化療的缺乏協調,在一些組織,聯合化療由於人員問題會議被取消了。此外,聯合化療的結果被報道是不捕獲和困難的專家在稍後的階段(指環境環境和資源)。在護士的組織專家參加,他們認為他們的角色是一個病人的倡導者,分類推薦能力,監測門診病人的症狀,在需要時提供支持性護理(職業角色和身份)。
社會影響的角色參與
超過半數的受訪者認為聯合化療會議積極與許多聲稱他們發現討論愉快和大學一個支持性的環境,培育發展初級專家(社會影響和情緒)。然而,少數參與者認為,“不同意見…可以為臨床醫生的創建問題留下一些在十字路口是否使用自己的臨床判斷或聯合化療的建議。幾個參與者強調,聯合化療的椅子的技能是很重要的在“削減不必要的討論”或“保持聲音的同事拖”。許多報道,外科醫生經常帶領討論他們主要的臨床醫生。少數報道表達他們的意見在一個聯合化療聯合化療後會議是一個挑戰,等到會議來討論他們的觀點與同行專家(社會影響)。
麵試是總結的主要障礙和推動者表3。
討論
重要發現
我們的研究是由一個理論框架支撐的角度係統地探討醫療專家的行為和感知價值影響因素聯合化療會議。使用TDF新興主題相關的主要的關鍵環境背景和資源,信仰能力,技能,動機和目標,和社會影響。
我們使用真實數據在實踐中突出一個缺口,作為改變的動力。然後我們探索的角度廣泛的專家參與患者的管理電腦,和改變的能力的影響。此外,寬闊的入選標準使我們獲得不同觀點。雖然很好支持聯合化療會議和認可,他們提供了一個極好的機會學習和跨學科互動,聯合化療會議的參與者哀歎缺乏能力充分滿足病人的體積要討論和調度困難導致病人沒有被呈現,或手術治療後。此外,缺乏姑息治療聯合化療投入會議報道PC等癌症的一個巨大的障礙,患者往往診斷處於高級階段。
大多數PC患者被診斷為先進的疾病,症狀負擔高,達到在短時間內結束的生命。25當前的聯合化療實踐往往集中在早期疾病,這可以解釋為什麼姑息治療專家通常並不出席會議聯合化療;但同樣,缺乏代表可以阻止醫生晚期疾病患者。姑息治療專家承認,他們在聯合化療的輸入會議將是有價值的。然而,少數發現當他們參加聯合化療會議很難參與討論由於缺乏信心,表達他們的意見在現有會議的結構和動力學。十年前Devitt和他的同事們進行的一項研究報告了類似的發現與盟軍的健康專家描述類似的禁忌由於時間限製和缺乏尊重他們的貢獻,和一些會議視為威脅。17這些障礙可以導致病人的心理問題被忽視了。
比較與先前的文獻
計劃通過聯合化療治療和疾病管理會議是一個重要的臨床和組織幹預能夠降低不良患者結果的風險和不恰當的照顧患者的電腦。26符合之前的文獻,我們發現,聯合化療中心會議的組織結構依賴的組織和主持會議,足夠的可用性的關鍵人員,團隊精神和文化。這些,反過來,可以依賴於結構外部的會議,包括會議的物理環境等因素,技術和設備的可用性和postmeeting協調服務。27
係統評價在腫瘤學有高亮顯示,多達45%的病人有變化的診斷報告和高達42%的患者胃腸道癌症治療計劃可以改變基於聯合化療的一次會議上討論。2 28進一步,盡管聯合化療的質量會議情況下是否可能沒有直接關係提出了討論會議上,有一個相互的或相互依賴的關係。最近的一項研究強調,考慮到相當大的資源分配給聯合化療會議、質量的評價是在病人護理和治療決策的一個重要因素。29日這是最近提出的法希姆和他的同事們曾TDF理解,提高決策質量,在癌症治療聯合化療會議概述關鍵的幹預措施。18與我們的研究,他們的研究是在一般的癌症進行設置,不同的細微差別,沒有地址。因此,從護理學科的視角,姑息治療或胃腸病學並不代表。加入這些組織在我們的研究中強調了重要的差距,如聯合化療協調員的感知價值使會議的效率。
我們的方法是基於分類的方法實現固瑞克和他的同事進行的專家意見。30.但是,與固瑞克等,我們選擇不包含定量評估的頻率信仰聲明避免少但重要的信仰被忽視了。
優勢和局限性
這項研究提供了洞察的態度和信念不同樣本的臨床學科參與展示患者疑似或確診為PC聯合化療會議。我們的群組包括專家在私人和公共衛生係統工作在兩個澳大利亞的司法管轄區。參與者被邀請基於初步焦點小組討論。可能與潛在貢獻關鍵學科聯合化療會議未被代表。例如,病理學家貢獻聯合化療會議在許多癌症的溪流和明確診斷的不確定性並不包括在這一領域的研究。雖然是有趣的研究擴展到其他臨床領域和專業,我們不能假定壁壘和推動者我們確定將generalisable其他設置。人口雖然我們有一個異構、數據收集,直到沒有新的信息壁壘和推動者在12先驗TDF域。31日我們也避免體重強調發現的任何問題。理解的患病率在專業醫療專家的意見,需要進一步探索。
對實踐
我們的研究結果表明,組織結構外部聯合化療可以增強會議,包括聯合化療協調人的角色,確保競爭會議預定在不同的時間和通知情況下為放射學檢查提供足夠的時間。專用的聯合化療或PC護理協調員的角色被高度方便出席會議通過調度和提醒,安排以確保病例討論,並支持過程,如轉診路徑聯合化療後會議。然而,這些facilitatory基金來實現結構和位置在一些組織可能不可用。在澳大利亞,報銷用於聯合化療會議;然而,參與者報告說這是耗費時間或難以訪問。如果利用,基金聯合化療產生的報銷可以幫助這些潛在資源支持資源。
絕大多數參與者強調聯合化療會議,同意在很多方麵包括教育有益的初級員工和實習生。然而,我們的研究強調了會議的時間和資源密集型的性質和負擔他們在一些專業,尤其是放射學。此外,提供患者在所有階段的個人電腦有時限的聯合化療會議參與者認為不可行或可持續他們當前的形式在許多組織中,尤其是當這些相同的聯合化療會議也可以要求的討論主要或次要肝癌等癌症和膽道癌,爭奪所有的時間和注意力,轉移患者個人電腦不能討論。這些障礙創建一個建議的指導方針和實踐之間的差距。
組織彈性、複雜自適應係統完成工作,盡管這些挑戰但重要的是要承認,理解和減輕這樣的挑戰在實現最佳的功能。32策略來加強內部結構,允許更多的病人被討論,並提出了需要文學。33這些策略包括虛擬聯合化療會議和電子聯合化療軟件包的使用和檢查列表來提高轉診通道,醫療專家的參與,可用時間和數據收集(表2)。34 35
聯合化療的技能會議主席可以是一個重要的推動者,在確保所有參與者都包括在適當的討論和管理不同的看法。一個有效的主席將確保所有與會者都能參與,使更好的決策,並指導臨床專業的討論。1聯合化療的椅子可以發揮重要作用在邀請和確保討論整體的關鍵學科置評。
配備更大的複雜性的理解這種做法,將開發和評估一個幹預。這種方法將這些信念指導調查的設計文檔在一個更廣泛的樣本,最終的選擇幹預優化聯合化療會議改善病人護理的好處
結論
這種定性研究使用知識的翻譯方法和行為框架,探索聯合化療的相關因素的影響,實現會議。結果表明,聯合化療會議被認為是不可或缺的提供高質量的醫療保健。組織結構內部和外部聯合化療會議需要加強同意以證據為基礎的協議和推薦的發展途徑,注重提高資源配置和功能和文化,培養廣泛的協作PC的所有階段的患者帶來福音。
數據可用性聲明
所有相關數據都包含在文章或上傳的補充信息。數據收集使用定性的方法從保健醫師和專家。進一步的數據可以在合理的請求到相應的作者。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
道德是人類研究從莫納什大學獲得倫理委員會批準(MUHREC):項目編號為19446。
引用
腳注
推特@AshikaMaharaj9
貢獻者ADM、中小企業、生理、LJI和賽格設計研究。CP, TD, DG, MG,摩根大通、TL、千瓦和體育是焦點小組的一部分。ADM和凹陷進行了采訪。ADM主題編碼數據一旦轉錄和MG獨立分析樣本集。ADM準備手稿。所有作者和編輯對稿件,批準提交最後的手稿。
資金這項研究是由國家衛生和醫學研究委員會(批準號:APP1125395)。
相互競爭的利益沒有宣布。
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