摘要
背景:遠程保健具有為哮喘等日益普遍的長期疾病提供護理的潛力。我們對用於哮喘治療的遠程醫療幹預的研究進行了係統回顧，以確定這種護理方法是否有效。
方法:我們搜索了Cochrane航空集團專門試驗登記冊，該登記冊來源於係統搜索書目數據庫，包括CENTRAL (Cochrane對照試驗中央登記冊)、MEDLINE、Embase、CINAHL(護理和相關健康文獻累積索引)和psyinfo，以及其他電子資源。我們還搜索了正在進行和未發表的試驗的登記冊。我們對衡量以下結果的研究很感興趣:生活質量、急診就診次數和住院人數。兩名審稿人確定了納入我們元分析的研究。我們提取數據並使用固定效應模型進行meta分析。
結果:我們確定了21個隨機對照試驗納入我們的分析。這些研究調查的遠程保健幹預方法是電話、視頻和基於互聯網的護理模式。meta分析沒有顯示患者的生活質量在臨床上有重要的改善，12個月來急診科就診次數沒有顯著變化。12個月內住院一次或多次的患者數量顯著減少(風險比0.25[95%置信區間0.09至0.66])。
解釋:我們沒有發現遠程醫療幹預對患者生活質量有臨床重要影響的證據，但遠程醫療幹預似乎有降低住院風險的潛力，特別是對嚴重哮喘患者。需要進一步研究以澄清基於遠程保健的護理模式的成本效益。
近幾十年來，哮喘的患病率有所上升，1- - - - - -3.據全球哮喘倡議估計，目前全球有3億人患有哮喘。4經濟發達國家的流行率最高(30%)。5- - - - - -8在許多經濟發展中國家和轉型國家，影響兒童和成人的哮喘患病率也有所增加。9- - - - - -11
哮喘的高疾病負擔要求改善獲得治療的途徑。7，12，13尋求幫助的行為模式也與此有關:延遲報告與發病率和緊急護理的需要有關。
人們普遍認為，遠程保健幹預措施可能有助於解決哮喘帶來的一些挑戰，方法是能夠遠程提供護理，促進及時獲得衛生谘詢，支持自我監測和藥物協調，並教育患者如何避免誘因。14- - - - - -16需要確定這些技術在長期呼吸係統疾病患者護理管理中的確切作用。17
本研究的目的是係統評估遠程醫療幹預在哮喘患者中的有效性，包括生活質量、急診就診次數和哮喘加重住院次數。
方法
人口
我們包括了兒童和成人都參與的試驗。我們對在家庭實踐和醫院環境中進行的隨機對照試驗感興趣。研究的參與者必須從醫生那裏得到哮喘的診斷。涉及慢性阻塞性肺疾病患者的研究被排除在外，因為它們被納入單獨的係統綜述。17沒有研究因參與者的年齡、性別、種族、民族或語言而被排除在外。
幹預
我們對遠程醫療的概念定義，改編自米勒，18就是"遠程提供個性化醫療服務"這包括以下三個因素:從患者那裏獲得的信息，無論是通過對話、視頻、心電圖、氧飽和度等，都詳細說明了患者的病情;將這一信息通過電子方式傳遞給遠程保健專業人員;以及根據患者量身定製的個性化反饋，由訓練臨床技能和判斷力的衛生保健專業人員提供。
"遠距離"是指使用遠距離通信工具的醫療保健，其工作無需參與互動的參與者同時在場。根據這一定義，所使用的技術可能是電話、電子郵件、互聯網或任何其他聯網或移動設備。技術的新穎性或複雜性是無關緊要的。保健專業人員對患者的反饋可以是同步或異步的(即通過存儲和轉發技術，將患者的數據保存在電子存儲庫中，並應要求轉發給保健專業人員);我們還規定，醫療保健專業人員應該為谘詢患者提供量身定製的建議。
比較
在大多數情況下，將遠程保健與麵對麵的常規護理進行比較。然而，在一些研究中，控製組也增加了醫療保健專業人員與患者之間接觸的頻率或強度。
結果
研究結果包括工藝措施和臨床參數。主要結果包括用Juniper量表衡量的哮喘特異性生活質量、12個月內因哮喘到急診室就診一次或多次的風險，以及12個月內一次或多次住院的患者數量。
確定納入研究
我們使用Cochrane航空集團專門試驗登記冊來確定隨機對照試驗，該登記冊來源於係統搜索以下書目數據庫:CENTRAL (Cochrane對照試驗中央登記冊)、MEDLINE、Embase、CINAHL(護理及相關健康文獻累積索引)和psyinfo。人工檢索呼吸係統期刊和會議摘要也有助於Cochrane航空集團專門的試驗登記冊。使用附錄1中指定的遠程醫療術語搜索登記冊中所有被編碼為“哮喘”的記錄www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.101146 /——/ DC1)．
數據的提取和管理
以下數據由一位審稿人從納入的研究中提取，並由另一位審稿人獨立核查:國家和環境;研究的設計;參與者人數、平均年齡和年齡範圍;描述正在調查的幹預措施以及如何管理對照組;症狀的測量方法(見表1及附錄2[載於www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.101146 /——/ DC1]);生活質量;使用衛生保健係統，例如到急診科就診或住院;費用數據(從保健提供者的角度);呼氣流量峰值和患者日記的監測;患者1秒用力呼氣量及用力肺活量;病人滿意度;不良事件的描述;以及患者退出研究。
分析
我們在每個試驗中使用詳細的方法評估偏倚的風險Cochrane幹預係統綜述手冊．19
我們計算了主要結果的彙總統計數據。我們計算了二元變量的風險比(rr);對於哮喘相關生活質量評分這一連續變量，我們計算平均差異。我們使用了作者發表的數據。為了創建森林圖，數據必須在不同的研究之間兼容。例如，在生活質量方麵，我們隻納入了使用Juniper量表報告的研究;對於急診就診，我們隻納入了結果可以總結為一個變量的研究，即在12個月的隨訪中有一次或多次急診就診的患者數量。通過這種方式，我們在各個研究中獲得了有意義的比較數據。我們還將作者提供給我們的原始數據納入分析。來自所有研究的數據(即是否可能將這些數據納入元分析)在附錄2中進行了總結，附錄2提供了所有合格研究的結果概述。
我們評估了研究之間的統計異質性，以及這種異質性對我們meta分析的可能影響我2統計。19在哪裏我2是40%或更少，我們用的是固定效果模型。如果統計異質性的影響很大，我們使用隨機效應模型(例如，我2> 40%)。彙集的數據用森林圖圖形化地表示。我們計劃根據用於遠程醫療保健的技術類型進行分組分析。我們使用漏鬥圖來評估報道和發表中可能存在的偏見(數據可根據作者的要求獲得)。
結果
描述的研究
我們的搜索確定了525個摘要。最初，76份報告似乎可能相關，但在全麵全文審查後，21份試驗(25份報告)被納入。附錄1詳細說明了我們的搜索策略，這是由一個PRISMA流程圖說明圖1．對我們所包括的研究進行了描述表1．20.- - - - - -44兩份研究報告必須從日語翻譯過來，一份研究報告必須從意大利語翻譯過來。隻能獲得日文報告的部分譯文。此外，我們發現14個正在進行的試驗已經以抽象形式報道了初步結果，21個試驗還沒有以任何形式報道。
確定有關使用遠程保健治療哮喘的相關文獻。ANZCTR =澳大利亞新西蘭臨床試驗注冊中心，CENTRAL = Cochrane中央對照試驗注冊中心，CINAHL =護理和相關健康文獻累積指數，NIHR =國家衛生研究院。*最終審評中包括的21項試驗發表在25份報告中。
Telehealthcare幹預研究
研究中最常見的幹預模式是最初的麵對麵介紹，然後患者和醫護人員通過電話、互聯網或短信進行後續交流。有七項研究采用了這種形式。20.，24，27，30.，31，35，42
納入研究的偏倚風險
納入研究的偏倚風險的摘要見附錄3(可在www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.101146 /——/ DC1)．
telehealthcare的有效性
14項試驗評估了遠程醫療幹預對哮喘患者生活質量的影響。22，24，26，28，29，31，32，34，38- - - - - -42，45我們對九項研究進行了元分析，這些研究使用了Juniper的有效生活質量問卷(圖2一個)．沒有一項關於生活質量的研究報告有重要的臨床差異(即在Juniper問卷中差異超過0.5分)。彙總其中9項研究的數據顯示，統計學上顯著的平均差異為0.08 (95% CI 0.01至0.16)。
根據Juniper調查問卷(A)，哮喘患者生活質量測量的平均差異和95%置信區間(ci)的森林圖，這是僅通過電話提供遠程醫療服務的研究得出的結果(B)，也是通過所有其他技術提供遠程醫療服務的研究得出的結果(C)。SD =標準差。
對僅使用電話的研究和所有其他技術的研究進行了亞組分析。五項僅使用電話的研究得出的平均差異為0.04 (95% CI−0.05至0.12，圖2 b)．這四項研究綜合了所有其他技術，得出了0.21 (95% CI 0.07到0.34)的較大平均差異，圖2 c）;然而，這一差異仍小於最小臨床顯著差異。
10項研究(發表在11份報告中)報告了急診室就診的數據。22，24，27，30.，32，34，36，39，41，42，46遠程保健幹預措施對12個月來急診就診一次或多次的患者數量的影響見圖3．這項薈萃分析包括5項試驗，代表619名患者。22，27，34，39，42結果顯示，一次或多次急診科就診的RR無顯著增加(RR 1.04 [95% CI 0.84至1.28])。
12個月來急診1次或1次以上患者數量的風險比(RRs)和95%置信區間(ci)的森林圖。
六項研究提供了入院的數據。22，28，30.，34，35，39兩個研究30.，35這些入院時間超過三個月。其餘四項研究記錄住院時間超過12個月。
對於兩項提供三個月治療結果數據的研究，meta分析顯示高度異質性(我2= 78%)，因此使用隨機效應進行分析(RR 0.91 [95% CI 0.07至12.69]，圖4一)．置信區間非常寬，這表明很難就遠程保健組與對照組之間三個多月住院的風險得出任何確定的結論。
3個月住院1次或1次以上的患者數量(A)和12個月住院1次或1次以上的患者數量(B)的風險比(rr)和95%置信區間(ci)的森林圖。*由於異質性高，使用隨機效應模型進行分析。
四項研究報告了在隨機化12個月內住院一次或多次的患者數量的meta分析顯示在圖4 b(彙總RR 0.25 [95% CI 0.09至0.66])。這包括來自499名患者的數據，並表明遠程保健降低了住院的風險。
將症狀作為結果進行檢查的研究結果彙總在附錄2的結果表中。結果表明，遠程醫療可以改善症狀評分。然而，在許多情況下，兩組之間沒有差異。
次要結局:不良事件
在這些研究中很少有不良事件的報道。兩名哮喘患者在一項研究的幹預組中死亡，29但與該研究作者的通信證實，這些死亡與哮喘無關。這一點很重要，因為可以預期，如果遠程保健被用作麵對麵護理的替代品，那麼保健強度的降低可能會使病人處於危險之中。需要進行更大規模的研究才能更充分地解決這一問題。
解釋
主要發現
我們對已發表的試驗證據進行的薈萃分析未能顯示遠程醫療對哮喘患者特定疾病的生活質量或就診於急診科的風險有顯著影響。然而，薈萃分析確實顯示，遠程醫療可能會降低哮喘住院的風險，特別是在高危人群中。
與其他研究的解釋和比較
與我們的研究結果相反，Duvvuri的一篇綜述得出結論，信息和通信技術可以在幫助更廣泛的哮喘患者群體方麵發揮重要作用。47該綜述的納入標準比我們的更廣泛，因為除了我們感興趣的技術之外，作者還尋找了決策支持和病人教育的工具。研究以敘述的形式進行總結，沒有嚐試meta分析。Duvvuri和他的同事們還注意到一些對成本效益和患者滿意度有利的分析。此外，他們還確定了通過遠程醫療提供醫療服務時醫生執照和報銷的剩餘障礙。在加拿大和美國等醫生向健康保險提供者收取服務費的國家，這尤其是個問題。我們將更加謹慎地建議在沒有進一步評估的情況下迅速采用和實施遠程保健戰略。
限製
要考慮的第一個限製是我們對遠程醫療的定義。我們的定義排除了一些其他人可能認為構成遠程醫療的幹預措施，因為它規定醫療保健專業人員必須積極參與幹預的持續提供。我們的定義排除了自我護理和自我教育的技術以及網站。
我們的定義還包括基本技術，特別是電話。我們認為電話是一種合法的遠程醫療形式，因為它非常有效地實現了遠程個性化醫療保健，它已經包括在許多遠程醫療項目中。遠程保健不必是新的、新奇的或複雜的，電話是提供遠程保健的合法和經過充分研究的媒介。
一般來說，遠程保健的幹預水平可能有所不同，將任務委派給資曆較低、費用較低的衛生保健專業人員，並在哮喘穩定時委派給患者自己進行自我護理。這種差異可能導致更有效的量身定製護理。例如，當哮喘得到很好的控製時，遠程醫療可以由計算機算法支持，或者當病人的病情不太穩定時，遠程醫療可以涉及更複雜的遠程監測(例如，“在家醫院”監測)。遠程保健的好處是通過教育、加強治療關係、加強對患者的監測和反饋來實現的。這些元素的精確混合還沒有被本綜述中的不同研究測量;然而，這些因素很重要，應該根據英國醫學研究委員會的複雜幹預研究框架進一步研究。48
隻能納入四項研究來評估遠程保健對住院的影響。這要麼是因為其他研究的規模太小，要麼是因為隨訪時間太短，沒有包括住院的患者，要麼是因為這些研究隻包括輕度哮喘患者，沒有人住院。由於使用了大量不同的症狀量表，因此沒有對這一結果進行跨研究的meta分析。許多研究報告了李克特型患者滿意度評分，通常反映了較高的滿意度水平。但是，這種比額表的缺點是，由於縱向比額表的限製，無法收集到詳細的資料。用未來的質性研究補充這類文獻，將幫助我們從患者的角度和醫生處理哮喘譜係中不太嚴重的一端的角度，了解在價值方麵遺漏了什麼。
結論及對進一步研究的啟示
遠程保健在改善接受初級和二級保健的精心挑選和分類病人的生活質量方麵並不比普通保健差。它似乎並不比常規護理模式更能改善生活質量，也似乎沒有減少病人去急診科的次數。需要進行更大規模幹預和對照組的研究，以精確地確認這些結果。然而，我們確實發現入院人數減少了。考慮將某些遠程保健幹預措施重點放在風險較高的群體可能是有用的。進一步的研究應著眼於住院風險的分層，並將其與遠程保健幹預的有效性聯係起來。
在研究的對照組中，許多患者的哮喘得到了加強的麵對麵護理，而不是常規護理，因此在這些比較中顯示遠程保健的好處特別具有挑戰性。未來的研究應該與常規護理進行比較，以最好地判斷遠程保健是否提供任何改善，或者如果對照組的人群接受強化護理，則應該進行等價研究。還需要進行大量的研究，以調查以遠程保健為中心的護理模式的成本效益。
腳注
本文已經過同行評審。
本文的早期版本出現在Cochrane數據庫係統版本2010; (10): CD007717。隨著新證據的出現和對反饋的回應，Cochrane的評論會定期更新。Cochrane圖書館(www.thecochranelibrary.com)應查閱最新版本的評審。
利益衝突:Susannah McLean獲得了一筆講座酬金，並報銷了與遠程保健演講活動有關的差旅費和會議費用。克勞迪婭·帕格裏亞裏獲得了國家衛生服務連接健康評估方案的撥款。Aziz Sheikh參與了本綜述中包括的一些研究，因此在我們的分析期間他沒有參與對其質量的評估。他獲得了國家衛生服務聯接健康評價方案的贈款。他有權獲得所有相關數據，並對提交這份報告的決定負有最終責任。這份報告是由國家健康研究所支持的獨立研究。本文僅代表作者個人觀點，並不代表國家衛生服務體係、國家衛生研究院或衛生部的觀點。沒有宣布其他競爭利益。
參與者:阿齊茲·謝赫構思了這次評論。蘇珊娜·麥克萊恩在約瑟夫·劉、克勞迪婭·帕格裏亞裏和約瑟普·卡爾的監督下撰寫了協議。蘇珊娜·麥克萊恩和大衛·錢德勒搜索並選擇了使用的研究。Susannah McLean和Ulugbek Nurmatov提取了數據。蘇珊娜·麥克林記錄了研究結果。Josip Car對草案發表了評論。所有作者都批準了提交出版的最終手稿。
資助:這項工作得到了蘇格蘭首席科學家辦公室、國家衛生服務連接健康評估計劃(NHS CFHEP 001)和愛丁堡醫學研究委員會試驗方法中心(G0800803)的資助。蘇珊娜·麥克萊恩得到了蘇格蘭國家衛生服務教育臨床學術獎學金的支持。資助機構在設計或進行這項研究、收集、管理、分析和解釋數據或編寫、審查或批準手稿方麵沒有任何作用。
參考文獻
集合
