文摘
背景:抗驚厥藥物的使用(如加巴噴丁、普加巴林)治療下腰痛近年來大幅增加,盡管有限的證據。我們旨在確定抗驚厥藥物治療的療效和耐受性低背部疼痛和腰神經根疼痛與安慰劑比較。
方法:搜索是在5數據庫進行研究比較抗驚厥的非特異性下腰痛患者安慰劑,坐骨神經痛或任何時間的神經源性跛行。自我報告的結果是痛苦、殘疾和不良事件。偏見的風險評估使用物理療法的證據數據庫(佩德羅)規模,和質量的證據使用分級評估的建議評估、開發和評估(年級)。數據彙集和治療效果量化使用意味著連續和風險比率差異二分結果。
結果:9個試驗托吡酯相比,加巴噴丁和普瑞巴林在859年安慰劑獨特的參與者。十四15比較發現抗驚厥藥物沒有有效的減輕疼痛或殘疾在下腰痛或腰神經根疼痛;例如,高質量的證據沒有類和安慰劑對慢性下腰痛的影響在短期內(池平均差(MD)−0.0, 95%可信區間[CI]−0.8到0.7)或腰椎神經根疼痛在短期內(彙集MD−0.1, 95% CI 0.7−0.5)。缺乏功效是伴隨著從類的使用,增加不良事件的風險的證據級別很高。
解釋:有中度到高質量證據表明抗驚厥藥物是無效的治療下腰痛或腰神經根疼痛。有高質量的證據表明,丁類不良事件的風險更高。
協議登記:PROSPERO-CRD42016046363
數以百萬計的人腰痛,導致殘疾多於任何其他健康狀況。1大多數人都有腰痛的症狀產生的特異性的原因。大約5%到10%的下腰痛患者有坐骨神經痛,2的腿部疼痛是坐骨神經,並可能伴有力量,感覺和反射的變化的腿。3人神經源性跛行,占比例較小的腿部疼痛與脊髓狹窄和症狀加劇了與擴展活動(如散步)和鬆了一口氣的彎曲(例如,坐著)。4腿部疼痛來自腰椎通常稱為神經根疼痛。5
臨床指導治療下腰痛一般推薦nonpharmacologic幹預和非阿片類止痛藥,6,7而不是更強的止痛藥如抗驚厥藥物。6然而,增加使用抗癲癇藥物在下腰痛患者被報道。8這樣的增加可能是合理的,如果這些藥物緩解症狀,它帶來的利益大於危害。後者很重要,因為最近的報告指出增加自殺的風險9和潛在的濫用10,11一些抗驚厥藥物。
抗癲癇藥物的鎮痛作用被認為是限製神經元激發和增強抑製的結果。12抗痙攣的藥物如加巴噴丁和普瑞巴林有時被稱為類,已被證明是有效的在神經性疼痛疾病如糖尿病周圍神經病變。13然而,抗驚厥藥物的有效性和安全性的證據腰和腰神經根疼痛還不清楚,可以解決隻有通過高質量的證據來自安慰劑對照試驗。以前的評論僅限於人群慢性背部疼痛,14和新的證據可能影響衝突和有限的結論。5,15因此,該係統綜述旨在確定抗驚厥藥物治療的療效和耐受性的下腰痛和腰神經根疼痛與安慰劑相比。
方法
研究注冊
協議是前瞻性的國際前瞻性登記注冊係統評價(普洛斯彼羅;CRD42016046363)。
搜索策略和學習包容
我們進行了電子數據庫搜索MEDLINE和Embase, CINAHL, PsycINFO,科克倫中央注冊對照試驗(中央)和世衛組織國際臨床試驗注冊平台從開始到2017年12月。
我們尋找隨機平行和交叉對照試驗研究抗驚厥藥物在成人的影響與非特異性下腰痛有或沒有輻射的腿痛,坐骨神經痛或神經源性跛行二次腰椎狹窄的持續時間。我們排除了研究調查妊娠或手術後疼痛。研究的參與者與混合條件(例如,低背部和頸部疼痛)也被排除在外,除非結果分別報道或從作者了。
合格,研究比較了抗驚厥的(作為分類由世界衛生組織(世衛組織)合作中心藥物統計方法N03A抗癲癇藥)16安慰劑,並報告任何疼痛強度的結果(例如,數字評定量表)、殘疾(例如,Roland-Morris殘疾問卷)或不良事件。抗驚厥的幹預在初級保健管理通過任何途徑(如口腔、局部靜脈注射),沒有成像援助或延長時間管理(例如,靜脈輸液)。協議允許主動控製(例如,另一個藥理學幹預),但當前報告隻是安慰劑比較有限,關注效果。比較試驗有效性比較未知的2積極藥物治療療效提供模棱兩可的結果,因為它是不可能確定中標藥品是最有害的或最有效的2。
我們開發了一個使用關鍵字搜索策略的隨機對照試驗(相關的)和腰痛或坐骨神經痛Cochrane背部和頸部組織發布的17+關鍵字識別基於最近Cochrane綜述抗驚厥藥物18與世衛組織合作中心藥物統計方法解剖治療抗癲癇藥的化學(ATC)分類16(附錄1,可以在www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.171333 /——/ DC1)。沒有語言限製或出版物。我們聯係了未發表的研究的主要作者的更多信息如果資格還不清楚,和搜索參考列表包括試驗和相關的係統評價識別潛在的相關研究。
標題和摘要篩選是由1評論家(O.E.),和一個獨立的評論家谘詢是否有不確定性。兩個評論家(O.E.,H。一個。N.) independently screened full-text articles for eligibility. Disagreements were resolved by discussion first, then arbitration by a third, independent reviewer (C.G.M.).
數據提取和偏見的風險評估
我們使用標準化和駕駛數據提取形式記錄參與者的特點,幹預和結果。兩個評論家(2 O.E.提取數據,H.A.N.或C.-W.C.L)。審稿人沒有評估他們的貢獻的研究。通過討論來解決分歧,然後由一個獨立的仲裁審稿人(C.H.N.)如果需要。對於交叉試驗,我們計劃把數據提取pre-crossover數據以避免潛在的翹尾因素。然而,這是不可能的,由於缺乏數據;因此,我們把所有測量的抗驚厥的和安慰劑時期和分析這些如果審判是一個平行組試驗的抗驚厥的安慰劑。19我們占風險翹尾因素二次交叉設計評估證據的質量,降低1級。
疼痛和殘疾的結果,我們在這些時間點:提取的數據直接隨機化後(≤2周),短(> 2周但≤3 mo)、中級(> 3 < 12 mo)和長期(≥12 mo)。如果多個時間點被報道在隨訪期間,我們使用了時間接近2周,7周,6個月和12個月的隨訪期間,分別。對於安全的結果,我們提取的參與者的數量與任何嚴重不良事件,不良事件的研究。
兩個評論家(O.E.,H。一個。N.) independently assessed the risk of bias of individual studies using the 11-item Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scale,20.,21通過共識來解決分歧。佩德羅規模廣泛應用已被證明是一個有效的和可靠的工具來評估偏差的風險臨床和藥理試驗。21它顯示了一個高正相關(0.83,95%可信區間[CI] 0.76到0.88)與偏見的Cochrane風險工具。21它的物品沒有冗餘;因此,有效結合的項目獲得總佩德羅分數作為衡量風險的偏見。22
統計分析
疼痛和殘疾的結果,包括研究分組首先疼痛的類型(非特異性下腰痛或腰神經根疼痛),然後通過抗痙攣的藥,結果和隨訪時間點。腰椎神經根疼痛包括坐骨神經痛、神經性跛行繼發性腰椎管狹窄症。抗癲癇藥物與相似的行為模式組合在一起;例如,加巴噴丁和普瑞巴林。23在適當情況下,數據彙集和治療效果量化使用意味著差異(MDs;如果相同的規模使用)或標準均數差值(smd);如果不同尺度)用於連續的結果用一種隨機影響模型(疼痛和殘疾),和風險比二分結果(不良事件)。我們認為10%或更多的群體間的差異範圍內用於臨床上值得痛苦或殘疾。24為了安全的結果,我們分組包括抗驚厥的醫學研究。我們進行了分析使用綜合分析V3(生物抑製劑,恩格爾伍德,新澤西)。
異構性的評估
我們評估臨床和方法學異質性進行了池如果異質性是可以接受的(例如,我2< 75%)19使用一個隨機模型。臨床和方法學異質性時也考慮分級水平的證據(附錄2、可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.171333 /——/ DC1)。
分級的證據
我們評估證據使用的總體質量分級的建議評估、開發和評估(年級)的方法,25這被認為是研究設計,風險的偏見、不精確和不一致。我們沒有評估發表偏倚和模棱兩可,因為有研究不足和研究都是人口的利益。證據的質量將為每個域1或2的水平,取決於一個嚴肅的還是一個非常嚴重的缺陷是存在的(附錄2)。級應用在小組討論和共識被用來解決任何分歧。
結果
搜索結果1240條記錄,其中93全文進行評估。全文篩選後常見原因排除相關研究設計或人口(圖1)。包括9個符合條件的研究,共有859名參與者(表1)。26- - - - - -34參與者的平均年齡為50.8歲(範圍38.0 - 71.1年)治療組和51.5年(範圍24.0 - 74.0年)在安慰劑組。6個試驗相關的26,27,30.,32- - - - - -34和3隨機交叉試驗28,29日,31日pre-crossover結果沒有報告。除了1試驗28低風險的偏見(PEDro規模≥7,附錄3,可用嗎www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.171333 /——/ DC1),但研究的輟學率超過15%。29日,33,34有評論家(O.E.之間近乎完美的協議,H。一個。N.) on the risk of bias assessment, with only 4 of 99 items (4%) requiring discussion and a consensus decision.
棱鏡流程圖。注意:中央= Cochrane中央注冊對照試驗,ICTRP =國際臨床試驗注冊平台。
四個試驗招募參與者患有慢性下腰痛有或沒有輻射腿部疼痛,26,31日- - - - - -33和5試驗招募參與者與腰椎神經根疼痛(坐骨神經痛4,27,28,30.,341神經源性跛行29日)。隻有1試驗參與者包括急性症狀(< 3莫)。30.三個試驗參與者腰椎病理證實放射學(附錄4,可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.171333 /——/ DC1)。28,29日,34平均治療時間為6.7周(範圍10 d - 12周)。抗驚厥藥物調查類(普瑞巴林27,29日,30.或加巴噴丁26,31日,32,34)和托吡酯。28,33大多數研究采用自我報告的數值疼痛級別尺度(NPRSs),26,28- - - - - -32,34和1使用descriptor-based疼痛評級指數。33殘疾報道使用得以殘疾指數26,28,29日,33或Roland-Morris殘疾調查問卷。30.大多數研究報道立即或短期數據。
功效的抗驚厥藥物下腰痛有或沒有輻射的腿疼痛
三個試驗研究了丁類(加巴噴丁)與慢性下腰痛與安慰劑或沒有輻射腿部疼痛。26,31日,32沒有效果在短期內疼痛(彙集MD−0.0, 95% CI 0.8−0.7 0到10點npr, 3個研究,圖2)。證據的質量高(附錄5,可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.171333 /——/ DC1),但2研究31日,32研究了加巴噴丁的推薦劑量下1800 - 3600毫克/天。35同樣,沒有疼痛的治療效果中期(MD−0.1, 95% CI 1.4−1.2 0到10點npr, 1研究)與低質量的證據(下調由於研究設計和不精確)。一項研究調查了殘疾隻在短期內,26並沒有顯示出治療效果(MD−0.2, 95% CI 5.9−5.5得以殘疾指數100點)與高質量的證據。
影響疼痛和殘疾的抗驚厥藥物下腰痛有或沒有輻射的腿疼痛或腰神經根疼痛。注意:CI =置信區間,直接隨機項=後續評估≤2周後,中期= > 3個月隨訪評估但<長期=≥12個月,12個月,短期=後續評估> 2周但≤3個月,SD =標準差。*所有尺度效應轉化為標準化意味著允許所有結果比較差異。__交叉試驗。‡試驗調查神經源性跛行。§疼痛量表清廉(數值疼痛量表)。¶疼痛範圍0 - 3。* *疼痛範圍0 - 78(疼痛評分指數)。組合得以殘疾指數0 - 100。‡‡Roland-Morris 0-23殘疾調查問卷。 §§The comparison had a very high heterogeneity (我2= 95%);因此,結果不集中。
一個試驗研究托吡酯對慢性下腰痛與安慰劑或沒有輻射腿部疼痛。33有小,臨床上值得支持托吡酯治療效果在短期內疼痛(MD−11.4, 95% CI 16.7−−6.1在78點疼痛範圍內),也沒有為殘疾托吡酯治療效果在短期內(MD−4.9, 95% CI 19.4−9.6得以殘疾指數100點)。這些發現有moderate-quality證據,降低了由於不精確。
抗驚厥藥物對腰神經根疼痛的效果
四個研究調查類的功效(普瑞巴林和加巴噴丁)與安慰劑患者腰椎神經根疼痛,27,29日,30.,343研究提供數據包含在森林裏的情節29日,30.,34(圖2)。高質量的證據沒有對疼痛的影響在短期內(彙集MD−0.1, 95% CI 0.7−0.5 0到10點npr, 2研究),但短期的結果2研究高異質性(我2= 95%),因此並不集中。而Yildirim和他的同事們34報告與加巴噴丁在短期內緩解疼痛(MD−0.8, 95% CI 1.2−−0.5 0 - 3分npr,n= 43參與者),馬蒂鬆和他的同事們30.沒有發現影響較大的試驗(MD 0.6, 95% CI 0.2−1.4 0到10點npr)。同樣,高——和moderate-quality證據沒有影響疼痛的中間(MD−0.1, 95% CI 0.9−0.7 0到10點npr, 1研究30.)或長期(MD 0.4, 95% CI 0.5−1.3 0 - 10點npr, 1的研究中,30.分別降低了由於不精確)。高質量的證據沒有影響殘疾在短期內(彙集SMD−0.1, 95% CI 0.3−0.2, 2研究)。在其他時間點殘疾(短期MD 0.6, 95% CI 1.5−2.7;中期MD−1.4, 95% CI 3.6−0.8;長期MD 0.8, 95% CI 1.5−3.1,所有在一個比賽Roland-Morris殘疾問卷調查)顯示沒有治療效果,根據一個研究,30.所有與moderate-quality證據(降低了由於不精確)。第四個研究沒有提供疼痛嚴重程度或殘疾的數據,除了敘述地報告,沒有發現群體間的差異在殘疾短期隨訪。27
一項研究調查了托吡酯與安慰劑對腰神經根疼痛。28在痛苦中沒有支持托吡酯治療效果(MD−0.7, 95% CI 2.1−0.6 0到10點npr)和殘疾(MD−2.0, 95% CI 10.0−6.0 100點得以殘疾指數)在短期內。證據的質量很低疼痛(下調由於研究設計,偏見和不精確的風險)和低殘疾(下調由於研究設計和偏見的風險)。
不良事件
我們從7研究(包括數據n= 754),26- - - - - -31日,342研究沒有報道經曆了不良事件參與者的數量32,33(圖3)。交叉研究的參與者接受抗癲癇和安慰劑都計算在每一個學習小組。28,29日,31日6個7的研究調查類的影響,26,27,29日- - - - - -31日,34有16.4%的參與者來自交叉研究。29日,31日混合結果表明高質量證據表明,丁類與不良事件的風險增加有關與安慰劑比較(總風險比率(RR) 1.4, 95%可信區間1.2到1.7,6研究)。一項研究中,參與者的總數沒有報告出現不良事件,32發現一共有19個不良事件在31個參與者收到了慢性下腰痛,加巴噴丁和13個不良事件在安慰劑組34個參與者。最常見的不良事件報告參與者類嗜睡或嗜睡,頭暈和惡心(附錄6中,可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.171333 /——/ DC1)。
不良事件與抗驚厥藥物下腰痛有或沒有輻射的腿疼痛或腰神經根疼痛。注意:AE =不良事件,CI =置信區間。*交叉試驗。__試驗調查神經源性跛行。
兩項研究調查托吡酯的影響。其中,1研究28沒有發現不良事件的風險增加相關的托吡酯(相對危險度1.2,95%可信區間0.9到1.6)。然而,本研究使用了一個活躍的安慰劑(苯海拉明)沒有已知的治療效果,但也有類似的鎮靜劑不良事件概要托吡酯。證據的質量非常低(下調由於研究設計,偏見和不精確的風險)。第二個研究沒有報告的參與者經曆了不良事件總數,33但顯示21托吡酯(不良事件n在安慰劑= 48)和10 (n= 48)組。
我們計劃分別分析嚴重不良事件,不良事件,但是隻有2研究了這種區別在他們的報告。27,30.這兩項研究與600 mg / d與安慰劑比較患者的腰椎神經根疼痛。沒有群體間的差異嚴重不良事件(彙集相對危險度0.9,95%可信區間0.1到12.2,moderate-quality證據,降低了由於不精確)。
其他分析
亞組分析,隻有1研究包括急性和慢性患者的症狀。30.當普瑞巴林的影響分別進行了分析急性和慢性坐骨神經痛患者,沒有治療效果在所有時間點疼痛或殘疾或症狀的持續時間。計劃中的靈敏度分析基於風險的偏見不是因為數量少,包括進行研究。
解釋
這個係統回顧發現9安慰劑對照的隨機試驗研究抗驚厥藥物的影響對下腰痛和腰神經根疼痛。慢性下腰痛有或沒有輻射腿部疼痛,有高質量的證據顯示,丁類沒有減輕疼痛或殘疾與安慰劑相比,在短期內,同樣與低質量證據從中期來看。moderate-quality證據,提供一個小托吡酯臨床價值的影響短期的疼痛,但沒有影響殘疾。腰椎神經根疼痛,一般中等到高質量的證據表明,抗驚厥藥物沒有影響疼痛的時間點或殘疾。不良事件,有高質量的證據顯示,丁類與增加不良事件有關,和非常低質量證據表明,托吡酯不與安慰劑比較,增加不良事件的風險。
慢性下腰痛和神經源性跛行,類似的最近的評論也沒有發現任何有利於抗驚厥藥物治療。5,14不像我們的審查,關注與安慰劑對照試驗比較,Shanthanna和同事14相比抗驚厥藥物與其他積極治療慢性下腰痛,並發現了一個小的但不是臨床價值的差異有利於其他積極治療(MD 0.4 0 - 10點疼痛範圍,95%可信區間0.20到0.64,3個研究,非常低質量的證據)。我們的研究結果與以前的證據對腰神經根疼痛、抗驚厥藥物的2012人BMJ回顧了基於單個試驗的加巴噴丁治療好處。15區別在我們複習的一個關鍵原因是將2017年的一項研究發現與坐骨神經痛患者並不比安慰劑更有效。30.
臨床上,抗驚厥藥物的處方,背部和頸部疼痛,包括神經根疼痛在初級保健,在過去十年增加了535%。36這一趨勢可能是由於處方阿片類藥物的替代品。37我們已經表明,主要是高收入和moderate-quality證據,常見的抗驚厥藥物是無效的慢性下腰痛和腰神經根疼痛,並伴有不良事件的風險增加。我們的研究結果與最近的美國和英國指南下腰痛、6,7不建議使用抗驚厥藥物。對於坐骨神經痛,2016年英國指南建議後神經性疼痛的指導方針,6它支持類的使用。38然而,丁類的推薦坐骨神經痛應審查的證據。
限製
這種前瞻性登記審查使用一個敏感的搜索策略與語言或出版物類型上沒有限製。除了1包括審判28低風險的偏見,大多數研究提供了足夠的數據,可以集成到一個薈萃分析。薈萃分析分離結果的疼痛類型和抗癲癇藥物,包括最完整的選擇所有可用的安慰劑對照研究這一主題,準確的估計效果。然而,我們承認,最初的標題和摘要篩選是由1作者,但全文篩選和數據管理涉及至少2作者。目前的證據很小,隻有3抗驚厥藥物(加巴噴丁、普加巴林和托吡酯)包括在內,隻有1試驗包括急性症狀的患者。30.我們選擇隻包括安慰劑對照試驗調查功效,但未來的評論可能包括active-controlled試驗。一些證據是基於實驗結果;因此,一些研究結果顯示不精確由於寬粒度分布的影響。
結論
迄今為止的證據不支持使用抗驚厥藥物對慢性下腰痛或腰神經根疼痛。本文發現大多溫和——高級質量沒有證據表明治療對疼痛和殘疾,和高級證據支持危害的風險。
腳注
利益衝突:斯蒂芬妮·馬西森,安德魯·克勞克蘭簡拉蒂默,克裏斯托弗·馬赫和C.-W。克裏斯汀·林被調查人員包括精確的研究,這是一個研究者發起的試驗評估與坐骨神經痛,由澳大利亞國家健康與醫學研究理事會與實物研究支持輝瑞(ACTRN12613000530729)。這些作者沒有導致任何關於這項研究的回顧數據管理。克裏斯托弗·馬赫說收到了來自輝瑞以外的提交工作;安德魯·克勞克蘭報告收到葛蘭素史克的格蘭特澳大利亞。沒有其他利益衝突被宣布。
這篇文章已經被同行評議。
參與者:奧利弗·恩克完全訪問所有的數據在這項研究中,並負責數據的完整性和數據分析的準確性。奧利弗·恩克希瑟,斯蒂芬妮·馬西森,克裏斯托弗·馬赫和查爾斯•新C.-W。克裏斯汀·林參與的設計審查。安德魯·克勞克蘭建議審查協議和藥物的問題。奧利弗·恩科,查爾斯C.-W。克裏斯汀·林開發搜索策略。奧利弗·恩科執行最初的學習選擇。奧利弗·恩克希瑟,斯蒂芬妮·馬西森查爾斯•新和C.-W。克裏斯汀·林從包括研究提取數據。奧利弗·恩科斯蒂芬妮·馬西森,簡拉蒂默,克裏斯托弗·馬赫和C.-W。 Christine Lin were involved in data analysis, interpretation and discussion of results. All authors contributed to supervising the conduct of the study and data collection, and to drafting or revising the manuscript. All authors gave final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
資助:這個研究項目沒有收到任何外部資金。兩位作者(C.-W克裏斯托弗•馬赫。克裏斯汀·林)是由國家衛生和醫學研究委員會的獎學金澳大利亞。安德魯·克勞克蘭的項目總監NH MRC卓越研究中心在藥物和老化。
- 接受2018年4月11日。
引用
