文摘
背景的水平在初級保健的需求繼續增加。電子或e-consultations使患者在線谘詢醫生,已經提升為有潛力提高訪問和效率。
目的評估是否e-consultation係統提高實踐能力的員工管理工作負載和訪問。
設計和設置定性訪談研究一般實踐在英格蘭西部,駕駛e-consultation係統2015年和2016年期間為15個月。
方法行為是故意取樣的位置和水平e-consultation使用。臨床、行政和管理人員在每個實踐招募。麵試是轉錄和分析主題。
結果23橫跨六個一般的采訪進行了實踐。常規e-consultations提供好處的做法,因為他們可以完成全科醫生和病人之間沒有直接的聯係。然而,大多數e-consultations導致GPs需要跟進電話或麵對麵的約會因為e-consultation沒有包含足夠的信息告知臨床決策。這被認為是增加了工作量和患者提供一些替代路線進入預約係統。盡管這被視為提供一些病人受益,為實踐似乎有更少的好處。
結論的經驗研究中的實踐證明的技術,在其目前的形式來看,未能提供一個有效的平台,與患者和臨床醫生谘詢係統中沒有證明他們的金融投資。研究也強調了遠程會診的挑戰,缺乏設備的實時交互。
介紹
越來越對英國初級保健服務的需求,與臨床總體工作量在2007年和2014年之間增加了16%。1一般實踐都在努力應對這一挑戰和困難訪問已成為患者的不滿和從業者的壓力的主要來源。2,3初級保健提供者被鼓勵開發新的,靈活的模型訪問的病人,包括在線谘詢。4
有人建議,在線磋商可能會減少時間病人和醫護人員的負擔,並導致更集中,節省時間的麵對麵的磋商。5,6這項技術也被確定為提供更方便的邊緣化群體可能會發現通常訪問路線具有挑戰性。7目前的證據顯示低水平的使用,與大約6%的實踐使用某種形式的電子谘詢(e-consultation),另有20%計劃在未來。8皇家全科醫師學院凸顯了有限的研究證據的使用在線谘詢,9係統回顧並沒有識別出任何實質性的好處。10技術支持在線磋商近年來先進,使進入初級保健,但到目前為止,使用這種係統的經驗還有待充分評估。
目前兩個主要e-consultation係統被用於初級保健在英國國民健康保險製度:askmyGP (http://askmygp.uk/)和eConsult (https://www.emishealth.com/products/econsult/(以前稱為WebGP))。6本研究著重於eConsult,赫爾利集團開發的一個在線平台現在由健康教育管理信息係統,旨在通過全科醫生給患者獲得建議和護理實踐的網站。6病人可以使用症狀檢查器(自助指南和視頻關於常見的條件),找到藥店建議,鏈接到NHS 111服務(免費phoneline醫療建議在英國),執行行政服務(如請求重複處方),或提交一個e-consultation。提交一個e-consultation,病人填寫在線表格提供一個結構化的醫療賬戶條件的臨床醫生。如果病人被確定為需要立即就醫(通過紅旗症狀的識別),完成形式,它們是針對相關的服務。沒有財務費用患者使用該係統。
36實踐從一個地區性聯盟位於英格蘭西部的全科醫生參加了一個15個月試點eConsult,首選的係統的實踐參與飛行員,因此這個評估的重點。全科醫生收到了eConsult免費軟件在這個試驗中,並沒有收到任何其他報銷進行e-consultations(如GPs在英國支付主要由人頭稅,而不是每協商)。總的來說,每月平均有18 e-consultations在每個實踐和綜合定量分析單獨發表。11定性評價進行調查的觀點和經驗實踐人員使用e-consultations和感知影響管理病人和護理的訪問。
如何適合
電子磋商在初級保健已確定由英國決策者作為緩解壓力的一種手段在實踐和改善病人的訪問,但是有非常有限的研究是否能提供這樣的改進。這種定性研究研究了實踐的經驗,駕駛e-consultation係統的使用。許多挑戰與技術相關,包括增加工作量,困難在臨床決策和管理缺乏係統集成所產生的問題。本文討論所需的潛在變化促進未來發展和使用這種係統。
方法
抽樣和訪談
一係列的實踐被招募為研究地點。這些被立意取樣:實踐人口不足的措施,12在實踐中,少數民族的人口比例12位置(城市和農村),和e-consultation使用水平(高,中,低,計算e-consultations的數量除以天數係統生活)。
半結構化的訪談進行了一係列實踐的員工在每個站點。實踐人員,包括接待和行政人員,實踐管理者,通過實踐和GPs,故意采樣經理識別和聯係工作人員參與了係統的實現和/或日常使用。所有參與者充分知情同意。
研究人員使用采訪主題指導,探索與e-consultation係統工作人員是怎樣工作的,臨床問題和可接受性和有效性。采訪進行了麵對麵或通過電話和持續10到40分鍾。抽樣持續直到沒有新的主題出現在麵試結束的數據收集。13
結果
六個實踐招募了研究(表1和23日工作人員同意接受采訪表2)。這些實踐介紹eConsult 2015年8月和2016年1月之間。采訪是開展2016年6月至2016年8月當實踐已經使用eConsult至少5個月,仍使用該係統。
如何實踐有變化的工作流融入了e-consultations但有核心程序共同實踐。通常,上午一個工作日(周一到周五),一個工作人員將檢索所有的e-consultations自前一個工作日到達。這些要麼是處理電子出口到相關的電子病曆和分配他們的醫生預約槽審查,或者他們手動打印出來並存儲在一個文件夾指定的GPs。GPs將決定病人是否需要一個麵對麵的約會,電話谘詢,或者建議,處方,或信息可以傳遞給他們。這些後續行動之間的不同實踐但他們經常參與管理團隊成員聯係病人通過電話安排一個約會或者來傳遞消息。實踐被迫應對病人的e-consultation 1工作日內。係統有一個選項來應對病人電子,但數據收集的時候是不容易把這種在實踐操作係統,它是不習慣實質上通過參與實踐。因此e-consultations沒有正常進行雙向月曆GPs和病人之間的相互作用。
三個關鍵主題出現在采訪:係統臨床決策的影響,係統工作負載的影響,和員工對患者使用e-consultations的看法。下麵描述的報價是由臨床醫生(CN)分化和管理人員(AM)。臨床醫生的護士包括集團與全球定位係統(GPs)以確保匿名性。
對臨床決策的影響
E-consultations挑戰了GPs、異步本性的評估意味著他們無法探針為進一步的信息。他們有限的病人提供的文本信息和背景信息包含在實踐上的病人病曆係統:這可能取決於你的整體信心做任何事情沒有看到病人麵對麵…醫學完全不是一門科學。也是一種藝術在你閱讀身體語言方麵,有什麼其他的事情發生在一個人的…你失去的細微差別有時可以幫助你做出決定。”
(CN07)
全科醫生的信心和能力來處理e-consultations沒有看到,或與患者不同,但他們始終確定了類型的谘詢或查詢是關鍵。為患者提供一個複雜的或新的症狀臨床醫生通常認為需要直接跟病人:當有人說,“我感到不適3周的頭痛,頭暈,四肢酸痛、視力模糊”實際上是不可能解開,e-consult,你必須看到他們。”
(CN17)
GPs通常難以識別病人的關鍵問題或原因基於e-consultation表單中的信息谘詢:很難知道預計從它…他們期望你戒指還是他們想要的東西,但,是的,就像我們習慣了它,它似乎是…聽起來像他們需要得到一個人的電話。”
(CN06)
另一個關鍵因素,影響臨床決策水平的細節和信息的質量上GPs e-consultation形式。臨床人員描述了一種寬變化e-consultations他們檢查:一般來說,他們很擅長解釋什麼是問題,在某些方麵很清晰和簡潔。”
(CN13)
“我們得到了很多虛假的東西你想穿過,“怎麼你認為醫生可以處理,閱讀嗎?“”
(AM03)
雖然最初的臨床決策發生遠程和asynchronically, GPs沒有報告感覺風險更大的負擔。如果有任何疑問,他們不傾向於“強迫”自己為提供建議或作出決定。相反,他們會電話病人或任務安排預約的管理團隊:'如果你有任何懷疑發生了什麼或者你需要檢查,你知道你需要接近實際上“我需要看到你”,然後你就得到他們。”
(CN13)
臨床醫生感到高興處理e-consultation沒有創建一個進一步任命為臨床查詢等輕微的變化被認為是簡單的藥物治療一個持續的問題(例如,血壓變化的平板電腦後血壓變化):所以對我來說,它(e-consultation)支持一些經驗的人在他們的條件和知道他們正在尋找什麼樣的治療,或者支持的人隻是想要一個快速從一個醫生的建議…感覺這是一個簡單的方法來得到醫生的建議,而無需經過預約係統和預訂預約。”
(CN15)
他們還通過管理團隊感到舒適的處理一些問題,包括處方查詢,測試結果,和合適的筆記,沒有直接接觸病人。
對工作負載的影響
赫爾利組提升e-consultations基礎上,它可以減少麵對麵的與全球定位係統和電話聯係。這被證明是一個強有力的激勵實踐感到過度和壓力下赴約。它也共鳴實踐,認為自己是創新點:我認為它安裝在與我們的精神很好地試圖將工作從GPs…我們認為希望這將給病人的另一個大道GPs在5分鍾約會可以甩掉,我們可以擺脫簡單的東西,沒有麵對麵。,在我們的實踐工作的方式,這就是多學科的勞動力和移動工作從GPs轉向其他的事情。對於我們的業務戰略適應的很好。”
(AM03)
全科醫師的感知影響e-consultation平台工作負載變化。許多臨床工作人員覺得大多數e-consultations要求病人打電話和/或臨床建議可能是見過的。而不是節省時間,它添加了一個階段的工作流程,因此增加了實踐工作負載:”的一件事,我們發現經常很多出路(e-consultation)任命…所以,你知道,如果你有兩個或三個一天然後將三個需要預約,所以實際上並沒有節省時間…從醫生的角度來看,它仍然是生成同樣的事情。它隻是一個額外的步驟。”
(CN05)
E-consultations可以節省臨床醫生的時間當他們的全科醫生和病人之間並沒有直接的聯係。如上所述,這些通常是臨床管理谘詢問題(如適合票據)或簡單的臨床調查,醫生可以評估e-consultation並直接管理人員跟進並完成谘詢使用他們的產品說明:”有人說,“我在2天前,被告知離開尿液測試,我仍有症狀。你知道的,醫生認為什麼?“然後,我可以說,“實際上,我抬頭一看結果。它顯示一個小的感染。有一些抗生素在桌子上。請告訴他們,如果他們開始嘔吐,或有更多的溫度,或抗生素不奏效,他們應該給我回電話。“那麼這也是救了我一個電話,保存,甚至挽救病人來接近這裏。”
(CN22)
有微妙的e-consultation過程中感知到的好處,即使麵對麵或電話谘詢生成。大量的GPs覺得擁有任命前的臨床問題記錄了協商一個先進的起點。這可能導致一些e-consultations導致更集中、更快速的谘詢:已經設置議程的不是嗎?所以你說,“哦,你已經走了,這就是你說的“我已經發現,與那些他們不那麼傾向於把他們的名單,因為他們對任何他們穿上e-consult的事情,所以,可能他們更集中。
(CN16)
有知覺,e-consultations可能改變協商閾值與患者更有可能完成一個e-consultation問題可能沒有被提高通過通常的預約係統。這導致了變化和可能增加工作量。這被視為一個不同的訪問方法,這帶來了一種不同類型的查詢:”很容易訪問和對一些病人,他們可能不會帶來特別的挑剔,因為他們認為,我們不確定,我們需要這個,而是因為這種e-consulting方式,那麼它的另一種方式來谘詢我們。
(CN07)
盡管確定的利益,實踐的總體感覺是,e-consultations沒有節省時間;係統生成的工作通過添加另一個階段在GPs和管理員工的工作流程。
員工感知的患者使用e-consultations
實踐人員強調他們之間的緊張關係的預期e-consultations應該如何使用和如何被病人的感知:我認為它必須使用適當的病人和它也有,我們必須用它來不錯,它必須有一個共同的工作。我認為這是困難,因為我認為,可以有不匹配過程可以用於病人感覺什麼,它應該被用於什麼,而實際上它被用於。
(CN18)
也許最大的挫折所表達的實踐工作人員在收到e-consultation在臨床醫生的情況下感覺很明顯,一個麵對麵的谘詢是必要的。這種類型的e-consultation來代表不同的訪問意味著麵對麵或電話預約。E-consultations年底需要實踐的響應下一個工作日,如果醫生很清楚,病人需要麵對麵或電話谘詢,這是由行政安排的團隊和患者有時被視為“遊戲”係統。員工覺得病人可以預約更快通過eConsult沒有通過電話,因為它的挑戰成為實踐接觸病人的責任。因此,病人被視為有更快,更容易進入預約係統和可能為此目的而使用不當:”(e-consultation患者)比有時他們帶來了更多迫切需要。”
(CN17)
我認為有一些人使用它,因為他們不能約會,,你知道,很明顯,他們需要看到有人。你知道的,“我有肩痛。它隻是不會變得更好。“我要說webGP呢?閱讀字裏行間,他們希望的是我們給他們打電話預約。但是我不能責怪他們。這是令人沮喪的如果你不能預約。
(CN22)
但因為所有,是一個快速進入或進入預約係統預約係統。這不是打擊了我們的想象。”
(AM03)
有一種感覺,如果以這種方式使用的整體結果可以減少壓力練習電話係統在用電高峰等預約周一早上:如果釋放了電話線,那麼這意味著他們(病人)通過早會。”
(CN22)
有一個普遍看法參與者,雖然e-consultation係統可能沒有交付預期利益實踐工作負載,它已被證明是有價值的患者使用它:“我們有大量的上班族,之前我們開放在上午的工作和不回來直到我們關閉之後,他們可以坐在回家的時候,平你e-consult。你看到他們在9、10、11點鍾在晚上或周末。你知道它可以適應他們的生活方式有一個,我認為這是一種需求,它的歡迎。
(AM10)
實踐也認為其他患者受益的能力,患者必須表達他們的擔憂更少的恐懼的尷尬:從病人的反饋我發現非常積極。你知道我真的認為他們已經發現它;我認為他們喜歡和幾個他們使具體化說這有點令人尷尬的問題,這幾乎讓我躲起來。我沒有一個白人的眼睛跟我的醫生。我可以把它在一封電子郵件中,感覺非常超然的當我寄出去,然後我得到答案或結果,而不必讓自己難堪的工作得很好。”
(AM10)
值的識別病人對係統的缺點是並列實踐和創造了關於係統的未來潛在的困境。一旦超出了試點期間,實踐需要支付繼續使用該係統,雖然實踐的財務成本是一個關鍵因素,員工采訪並考慮的好處,它給患者和實踐:”我想從一個病人的經驗,如果沒有其他的事,因為我認為它很好,人們可以在一天中的任何時間上網,注冊一個擔心醫生。”
(AM23)。
我認為它是傑出的的原則。我們隻需要讓病人和工作方式,因為如果我們不能支付。”
(AM12)
討論
總結
實踐在這個研究eConsult平台沒有提供巨額儲蓄在GP接觸時間來證明金融投資係統。雖然積極的元素,這些都是小相比,認為增加工作量,不釋放GP的改善時間。使用GPs係統提出了挑戰,因為他們最初不得不與文本信息和缺乏直接與病人的互動。單向病人書麵交流減少了臨床決策能力,並進一步與病人直接接觸(通過電話或麵對麵)往往是需要促進適當的臨床評估。GPs有效地推遲許多e-consultations麵對麵或電話谘詢。這直接鏈接到另一個重要發現:實踐人員發現一些患者使用e-consultations作為一種更簡單的方法去預約,繞過正常的電話預訂係統。實際上,如果實踐人員分流決策而不是實質性的臨床決策,e-consultation係統可能是容易被視為通往一個約會而不是臨床谘詢事業的一種手段。
實踐並承認當一個好處e-consultation可能進一步處理沒有約會,和這些都是依賴於特定類型的查詢,一般臨床管理和常規詢問長期存在的條件。
重要的是要強調這個研究的結果提供實踐的角度來看,主要集中在工作負載的影響。然而,工作人員也承認利益病人包括在任何時候訪問係統的能力,避免繁忙的電話係統,和一個機會提出問題他們可能沒有舒適的提高麵對麵。
優勢和局限性
這項研究提供了一個小說,深入洞察的經曆和挑戰在初級保健中使用e-consultations從一係列員工參與使用該係統。被選出的實踐包括確保一係列患者群體,以及那些高和低e-consultation使用。該研究提供了證據之時,努力擴大e-consultations初級保健決策者得到新的動力和支持。16它也進行的兩個係統,獲得了牽引在英國初級保健,因此結果是非常相關的實踐考慮實現。
然而,這項研究隻評估一個係統,限製可能不適用於其他e-consultation係統。重要的是要注意,這個評估發生在試點階段實施係統和捕獲的最初使用有關的問題。因為實踐給出了係統免費的,有可能是他們的係統的實現策略和使用可能有所不同,他們支付;沒有金融投資,他們可能缺乏動力係統增加吸收和參與。然而,結果突出問題和挑戰,可以說是應用於異步磋商,特別是臨床決策的困難與有限的信息導致傳統類型的谘詢和由此產生的對工作負載的影響。
與現有文獻相比
很少有研究使用e-consultations發表在初級護理。Cochrane審查郵件磋商在臨床實踐中發現少於10個隨機對照試驗和無法做出任何實質性的建議。10黑雁等8調查的使用替代麵對麵的磋商在初級保健和發現之間的海灣決策者促進數字谘詢和GPs的言論,他們更懷疑科技的好處。早期研究探索之間的電子郵件使用患者和GPs強調臨床溝通不僅是使用電子郵件通常由情境需要和便利但也發生在一個特別的、非結構化和不受監管的方式。17e-consultation平台在當前的研究中努力克服後者因素通過提供一個安全的平台與明確監管邊界,但便利,阿瑟頓的研究中強調的GPs等17不是e-consultation係統研究的一個重要特征。問題缺乏係統集成之前一直強調,18現在也在這項研究中,在e-consultations印刷對臨床醫師或電子文件必須附在病人記錄。
一雙看著GPs和實踐的視角的研究經理都強調了一個潛在的興趣使用數字通信但有局限性,特別是從GPs支持電子郵件通信管理和更少的複雜的臨床任務。19,20.這個發現共振與全球定位係統(GPs)在當前的研究中支持e-consultation為特定類型的谘詢。
值得注意的是,本研究強調的許多問題,尤其是在臨床決策如果沒有視覺評估,可以發現早期文學在初級保健中使用電話谘詢。21,22現在電話谘詢變得正常化在初級保健,盡管它們對工作負載的影響和訪問仍是爭論的來源。1
對實踐
英國政府當前的車程是改善初級保健和使用技術支持這一個關鍵要素。16,23也許根本問題不僅突出了本研究的挑戰是創建一個e-consultation係統帶來的靈活性和便利性提供的電子通訊在現代生活的其他方麵,如網上銀行,但也包含了為臨床醫師和患者的安全保障措施。在其目前的形式來看,它是有爭議的研究中的e-consultations是否可以真正歸類為電子通訊的工具;一旦與臨床人員通訊恢複到一個更傳統的形式,反應是主要通過電話了。某種程度上,這可能被視為一個結果糟糕的係統集成、與e-consultation平台坐在外麵實踐信息技術係統和依靠員工手動導入e-consultation細節在實踐中電子病曆係統。然而,限製GPs確定在使用基於文本的信息識別關鍵問題在發展中這樣的模型用於初級護理。
雖然目前的研究突出了地方係統被認為增加實踐工作量,有某些類型的磋商視為有效,如日常詢盤在適合指出,重複處方,測試結果,和簡單的請求對正在進行的或更直接的條件。這些啟用GPs處理臨床詢盤迅速而不需要直接接觸病人。可能有理由發展電子平台,與實踐信息技術係統,集成和算法,渠道這些更常規電子線路類型的詢盤,但對於更複雜的臨床查詢係統還可以使病人預約。
確認
作者感謝實踐人員參與訪談和薩曼莎黑客的護理協會協助招聘的實踐。作者也感謝本文的評論者對他們有用的並認為評論。
筆記
資金
這項研究的部分一個保健協會和國家衛生研究所協作應用健康研究和護理的領導(NIHR CLAHRC)西布裏斯托爾大學醫院NHS信托基金會。作者的觀點是,不一定NHS, NIHR或衛生部。
倫理批準
這項研究獲得了道德健康科學學院研究倫理委員會的批準,布裏斯托大學(參考32961)。批準進行的研究在NHS網站健康研究機構(參考204925)。
出處
免費提交;外部同行評議。
相互競爭的利益
艾莉伯納德是受雇於一個保健,資助這項基因變異的研究。
本文討論
本文貢獻和閱讀評論:bjgp.org/letters
- 收到了2017年5月25日。
- 修改請求2017年6月19日。
- 接受2017年8月17日。
- ©2018年英國全科醫學期刊》的
本文是開放存取:CC通過數控4.0許可證(http://creativecommons.org/licences/by-nc/4.0/)。
引用
在這個問題上
