文摘
背景患者經常睡眠問題和現在的初級保健。然而,有限的信息是關於GPs使用的管理策略。
目的了解當前全科醫生管理策略為失眠。
設計和設置郵政問卷調查和定性訪談GPs在英格蘭的南部。
方法郵政調查,296年全球定位係統(GPs)和定性訪談進行了23的GPs。
結果調查反應率為56% (166/296)。GPs尋找患者抑鬱和焦慮的跡象,如果現在把這些放在第一位。“睡眠衛生”提供的建議是88%(147/166)的GPs,但往往似乎不夠,他們覺得壓力下開。苯二氮卓類藥物和Z規定,通常不情願,在短時間內,因為已知問題的依賴和寬容。許多GPs開低劑量阿米替林治療失眠雖然不是注冊了這個想法。失眠為95%(157/166)的被調查者曾經開阿米替林,有31%(52/166)一般說他們這樣做。大多數GPs阿米替林是有效的和長期的選擇對於那些持續的睡眠問題。GPs報告缺乏知識和信心的提供和使用心理療法,如認知行為治療(CBT),在失眠的管理。
結論GPs經常發現“睡眠衛生”的建議是用於管理不足經常失眠和報告開處方,包括阿米替林(牌照),這通常是基於感知病人處方的壓力。患者很少提供心理治療失眠認知行為療法等,盡管證據顯示其潛在的有效性。
介紹
失眠是常見的在社區和臨床設置。1,2在已發表的研究10 - 40%的普通人群報告睡眠問題在前一年,10 - 15%描述長期困難。3- - - - - -8失眠會導致日間疲勞、痛苦、日間功能障礙,並降低生活質量,並與精神健康問題的風險增加有關,藥物和酒精的濫用,以及增加醫療利用率。beplay体育相关新闻1失眠往往是多因素和管理取決於時間和睡眠障礙的性質。1,9它可能涉及現有治療並發症,如抑鬱、焦慮、疼痛;“睡眠衛生”的建議措施;藥物和/或心理治療轉診等認知行為治療(CBT);或睡眠管理項目。4,5然而,睡眠問題似乎相對鮮為人知的醫療從業者。1有有限的證據可用GPs管理患者的睡眠問題:如何10- - - - - -12他們如何評估睡眠問題,他們是否使用睡眠衛生措施,他們開出的藥物的情況下,以及他們是否使用認知行為療法或其他策略。
失眠是苯二氮卓類藥物常用,盧(Z藥物),抗組胺藥、抗抑鬱藥。4苯二氮卓類和Z睡眠促進藥物許可和有一個廣泛的文獻基礎的有利影響和潛在的問題,如公差和依賴。13還有一種看法認為,過去已經開藥過量安眠藥和移動了近年來減少醫生的處方。12,13管理中使用抗抑鬱藥一直失眠,雖然他們不是睡眠促進授權和有限的研究證據的有效性。4,14阿米替林在失眠的管理可能會有作用,1,14但潛在的利益平衡和問題還不清楚。有非常有限的證據是如何經常睡眠促進GPs開阿米替林,他們使用的劑量,患者被認為是一個潛在的管理策略。4
認知行為療法已被證明是一種有效的治療失眠;那麼有效藥物在短期內可能的長期有利影響,1,15但在英國國民健康保險製度有非常有限的可用性。
更了解失眠的目前由GPs感知和管理將有助於告知策略來改善其管理在初級保健。
本研究的目的是了解當前全科醫生管理策略為失眠。
如何適合
睡眠問題是常見的,在英國影響約三分之一的成年人。GPs經常評估和管理失眠但有限的證據的策略。本研究探討並突出重點領域確定GPs,如認為規定的壓力,使用阿米替林(牌照),而缺乏可用性和心理治療培訓。
方法
混合方法研究,包括問卷調查和定性訪談GPs。
問卷調查
參與者
GPs確定從衛生行政部門列表在英格蘭南部海岸,代表各種各樣的全科醫生和社會人口特征在城市和農村的設置。調查問卷設計的信息從一個搜索獲得的文獻和專家建議,有問題如何GPs目前失眠的評估和管理,包括:後備戰略,治療失眠、使用和感知的好處和問題。2,4,6,7,12,14調查主要是“蜱蟲盒”格式和一些開放式問題和空間寫答案。它設計簡單並且完成響應率最大化。是駕駛10 GPs提供反饋,以確保臉和內容效度,並易於完成,然後改編之前發送調查人口(可以從作者請求)。
過程
全科醫生的調查於2009年發布了308年GPs。提供預付費回信信封和第二或第三問卷發送如果需要提高響應率。描述性統計是用來總結調查問卷的信息。
樣本大小
這是計算的精度+ / - 6%的估計阿米替林使用基於200回答,如果80%的全球定位係統(GPs)所規定的阿米替林治療失眠。
半結構化的定性訪談
參與者
一項調查問題問GPs是否願意參與定性訪談。立意抽樣的反應建立了GPs獲得參與者的男女,年齡和經驗的慣例。
過程
麵對麵的定性訪談收集豐富的上下文數據。半結構化的主題指導確保潛在的重要的主題來源於問卷響應進一步探索,16它允許參與者提出和探索的重要問題。
獲得書麵同意,采訪錄音,逐字抄錄下來的。采訪發生在一個地點方便醫生,持續了30分鍾至1小時。
分析
常數比較方法後,專題分析轉錄采訪是一個迭代的過程。16新興的主題和問題的早期采訪納入後續麵試。麵試指南模式和突出主題,持續發生在數據識別和標記與代碼和一個描述性的定義。代碼和定義中提煉一個持續的過程,涉及的主題有關,分組,移動,重新設定,添加和刪除產生一組主題和subthemes和編碼手冊,充分擬合和徹底解釋數據。作者之間的編碼迭代開發和調整後在適當的地方進行了討論。的報價來自訪談記錄被用來說明主題。
結果
在189年調查中,反應收到308個GPs被邀請參與;23空白問卷返回,12暫保單(醫生病假,退休,有感動,等等),產生一個可用的反應率166/296 = 56%。
38個GPs表示他們願意參與定性訪談。樣本的全職和兼職,男性和女性的GPs,從不同的實踐構建和23進行了采訪。
54%被調查者總數的74/136是女性;61/136(45%)的25 - 44歲,74/136(54%)45到64歲,和1/166(1%)的65歲或以上。
的23 GPs參與定性訪談:9(39%)受訪者是女性;10(43%)25 - 44歲和13 45到65歲(57%):21/23(91%)的英國白人。的時間長度,GPs在實踐中從5到33年不等。
八個關鍵領域圍繞GPs的確定失眠管理策略包括:症狀的評估,管理並存病、睡眠衛生,心理治療,藥物治療,和醫生的信心(表1。)。
評估症狀
失眠是一種常見的條件
百分之七十九(131/166)的受訪者表示,他們看到一個病人每周至少一次的睡眠問題。采訪證實,GPs經常失眠患者評估和管理:(失眠)非常普遍,我可能會說我每天會看到有人提到它,不管是第一件事——無論是他們想讓我整理的東西還是隻對其他事情所質疑的一部分;這似乎是很常見的。”
(PA)
評估可能的焦慮或抑鬱為優先
GPs通常報告評估為抑鬱或焦慮失眠患者第一次出現的可能原因:”我試著評估他們是否焦慮或抑鬱,精神狀態是什麼,什麼是他們的精神病史…如果有人沮喪,我可能會嚐試和治療抑鬱、藥物或谘詢,或者隻是看到他們經常討論它本身和睡眠會更好。”
(P141)
評估其他潛在原因
GPs報道探索一係列可能的原因除了抑鬱和焦慮。其中包括睡眠呼吸暫停症,慢性疼痛,興奮劑的使用,和藥物的副作用。
並發症的管理
基礎條件通常視為優先
適當的治療基礎條件據報道是一個優先級:…的另一件事是嚐試,看看是否有一些基礎,一些潛在的原因他們不能睡眠。所以,隻是睡眠障礙,或者他們有別的東西,這是給他們和他們的睡眠問題嗎?”
(P00)
偶爾失眠障礙視為優先
全球定位係統(GPs)報道,似乎很少失眠的主要問題和與其他無關的條件:“95%,我想說,可能有一個潛在的障礙,(我:右),(影響他們的睡眠)隻有一個非常小的比例,是純粹的失眠。”
(PD)
管理策略
解決潛在因素後,主要管理策略調查規定醫生口頭建議166/166(100%),和睡眠衛生措施147/166 (89%)。藥物經常被規定:在調查中,全球定位係統(GPs)表示,他們曾規定的阿米替林157/166(95%)、苯二氮卓類(87%)、144/166 Z藥物139/166 (84%)、non-sedative抗抑鬱藥(61%)、102/166和67/166鎮靜抗組胺藥(40%)管理失眠。推薦一個顧問是一個“用”戰略91/166(55%)的GPs和轉診睡眠診所52/166 (31%)。短暫的認知行為治療或心理療法不太常用,隻有37/166(22%)的全球定位係統(GPs)在“使用”患者睡眠問題。其他策略包括非處方藥、書籍、網站、和病人傳單。GPs使用多種策略來幫助患者睡眠問題。
睡眠衛生
作為第一次治療
睡眠衛生的建議報告作為初始治療提供了幾乎所有的病人。GPs的調查結果表明,97%(161/166)的使用這一策略,最常見的建議是減少或避免咖啡因和酒精,有規律的睡眠和睡眠習慣,避免白天小睡和經常鍛煉,放鬆。然而,睡眠衛生的建議提供了多樣的:第一個,將睡眠衛生…我會對待任何潛在的問題,我會鼓勵他們有一個健康的生活方式,我會鼓勵他們非常常規的習慣…就像我說的,我將確保他們白天沒睡。”
(P123)
經常被醫生視為無效
雖然經常,睡眠衛生建議由GPs通常被視為無效。這似乎是基於認為大多數病人已經嚐試睡眠衛生和提供進一步的建議會影響很小:所以…你知道,我認為這是一個很好的起點,但往往真的沒有太多的腿,在管理方麵情況。
(P156)
”我的意思是如果這個人來了,他們已經經曆過睡眠衛生和顯然是沒有問題…這將是毫無意義的…隻是給他們相同的信息,他們已經意識到。”
(PD)
有限的,因為他們相信藥物治療的患者谘詢
GPs發現患者通常預期的處方和義務規定的感覺。他們報道更容易給睡眠衛生建議病人他們認為不希望藥物治療,也不太可能推薦患者睡眠衛生,他們認為強烈的想要一個處方:”你首先需要建立的是他們想要的東西從你當他們進入谘詢。如果他們想要簡單的建議,那麼這是真的他們應該離開;如果他們認為他們想要幫助他們,因為他們做的一切,然後他們可能需要離開處方……因為如果他們想要一個處方,沒有出去,他們常常感到短暫改變,憤怒,和那種拆開你給的建議。你知道,你已經失去了他們,在某種意義上。”
(采訪GP110)
心理治療
缺乏知識和可用性
一般來說,GPs報道罕見的使用心理療法,如認知行為療法,治療失眠。他們討論推薦谘詢的潛在的焦慮或抑鬱但沒有察覺到這些服務有專門為失眠的管理:“我知道CBT卻可以幫助失眠…和我們有…的心理健康從業者提供認知行為治療,但我不認為他們會特別的印象被稱為失眠,他們想要對付的人非常焦慮或恐曠症患者,beplay体育相关新闻無法工作。我不知道他們有多高的優先級列表失眠,我不記得他們的名單上看到它的東西他們提供他們的服務。
(PA)
睡眠是一種常見的組件CBT-based治療包,1non-CBT訓練實踐者提供的可能,但並不認為是一個管理選項,大多數GPs;隻有16%(26/166)的被調查者表示,他們使用的睡眠不足,很少提到的定性訪談。GP教育需要介紹這是一個潛在的管理選項。
抗組胺藥和處方的補救方法
常用的
全球定位係統(GPs)報道,病人常常自我調整前谘詢。最常提到的是安眠藥借助安眠藥才能入睡™(鹽酸苯海拉明)、鎮靜抗組胺劑。大多數GPs樂於鼓勵病人嚐試抗組胺藥,因為低風險的副作用:我會說可用抗組胺藥,常用的是Piriton和安眠藥…我想說,這些都是安全的和可能的開始,但是,像所有的藥物,你不能保證它會有所幫助,但這隻是一個開始,它可能是值得一試的。”
(PB)
因為病人寬容和之前使用有限
GPs報道患者通常提供一個解決睡眠問題在之前嚐試抗組胺藥和非處方藥物,建議他們要麼沒有工作或停止工作,因為公差:”是的,它做工作,因為它有鎮靜作用的抗組胺劑,但對大多數人來說,這是不夠的。”
(采訪GP141)
”對一些病人有效但是他們似乎建立公差,所以他們來了,說他們已經使用安眠藥周,周,然後開始工作,不工作。”
(采訪GP176)
催眠藥(benzodiazapine和Z藥物)
有效的與成癮和信賴的擔憂
全科醫生的觀點關於苯二氮和Z藥物不同。然而,有一個強大的共識在長期使用耐受和成癮的風險。許多GPs認為催眠藥是有效治療失眠;然而,他們往往不願開因為擔心潛在的風險:我盡量避免苯二氮卓類,因為他們上癮…,很偶爾,藥物使用苯二氮或Z…但reluctantly。”
(采訪GP110)
”(Z-drugs)我不喜歡的人成為依賴的東西,所以我討厭上癮的原因,但是,與此同時,人們重視睡眠很好,它有它的使用,它有它的地方。”
(P186)
”但我心目中的危險,總是在我的腦海中,是這個循環的長期處方,我不是特別喜歡,不是去那裏。”
(采訪GP307)
隻規定短期
大多數GPs是關心病人變得依賴安眠藥和報道,他們隻會開短期使用,提供一個處方1到2周,並要求病人reattend討論正在進行選擇:我不經常開這些藥物在長遠來看,僅僅因為——我感覺有點不舒服。所以我試著給人們休息如果他們——他們…相當定期使用苯二氮卓類,我想檢查它們。
(P178)
阿米替林
常用
阿米替林被報道在調查和定性訪談作為常用的GPs,在失眠,通常被視為有效。所有的GPs采訪說他們開低劑量阿米替林(通常10 - 20毫克)失眠在某些情況下。承認阿米替林並不是專門為失眠、許可GPs認為適當的規定,因為他們認為慣例:“我想當我在醫院首次合格…你知道阿米替林讓人年代leepy,所以它的使用,再一次,這是你挑選的東西。有很多事情我們使用無證…”導致醫學;有一個規則如果使用一般的人,就接受了。所以我認為這是被用於這樣的很長一段時間,人們認為…這是一個合理的事情,開它。”
(采訪GP141)
的肌肉得到放鬆,睡眠和有抗焦慮作用…阿米替林是一個無需用腦的事真的,三重打擊。
(采訪GP307)
一般認為安全,適合長期使用
GPs認為阿米替林是“安全”的選擇低風險的患者能夠容忍它。由於這種看法,阿米替林常常被報道是適合長期使用,不像安眠藥。原因不是處方包括:心律失常/問題;藥物相互作用;老年人跌倒的風險;和病人在高過量的風險。理由選擇阿米替林是:睡眠與疼痛相關的問題;和失眠在前酗酒者和其他物質濫用者由於缺乏“市值”和成癮的低風險:對某些病人來說,這是非常有效的特定類型的問題(失眠),隻要他們可以把副作用。”
(采訪GP176)
我猜阿米替林的優點是,你可以經常使用它,因為它不是,不像其他的藥物,它不是一個易上癮的藥物,那麼它有可能是長期的。”
(PG)
一些病人不能容忍有限
GPs覺得處方阿米替林的主要限製是“不寬容”的可能性。他們報告說,亞群體的病人經曆嚴重的副作用,如白天鎮靜,口幹,或泌尿問題:我認為5%…無法把這種藥物阿米替林,他們得到一個非常糟糕的宿醉第二天早上和95%,根據我個人的經驗,這不是一個問題,似乎很好。”
(采訪GP176)
‘嗯,即使在10毫克劑量,人們的反應是非常變量,但有些人極敏感的…但是,另一方麵,大多數人很好地容忍10毫克,顯然,如果副作用解釋說,他們將考慮任何副作用是值得的如果他們得到好處。”
(GP173)
苯二氮平類藥物相比,Z藥物和阿米替林
全科醫生的調查顯示大部分GPs開失眠藥物的所有三個類(表2)。更大比例的全球定位係統(GPs)說他們很少開苯二氮卓類藥物和Z阿米替林。寬容,撤軍和依賴被視為重大問題與苯二氮卓類藥物和Z的大部分GPs,但這不是阿米替林。白天嗜睡和鎮靜作用被認為是更重要的問題比苯二氮卓類或Z藥物阿米替林。
全科醫生管理失眠的信心
自信在提供非心理治療
患者報告的大多數GPs信心提供"技術和失眠的治療方法:我沒感覺出我的深度(失眠的管理),我覺得我可以管理它。”
(采訪GP123)
所有患者缺乏信心改善
許多GPs報道,有失眠的患者並沒有改善,盡管嚐試不同的處理技術:我認為問題是你發現,實際上,你通常不會造成很大改變。所以我不認為我一定感覺非常積極、非常有信心實際上對改變確保人們得到一個好覺。”
(P00)
“我成功…真的讓人很好的睡覺,我可能隻有成功的75%的時間。仍然有很多人,盡管你給他們羥基安定或唑吡坦,什麼的,繼續睡眠問題。
(P141)
討論
總結
GPs報道常失眠患者的評估和管理。他們最初評估為焦慮和抑鬱的根本原因。睡眠衛生的建議通常是作為一個得力的治療,雖然人們普遍認為不足以解決這個問題。GPs認為許多病人尋找藥物和描述感覺開的壓力。苯二氮卓類和Z藥物被認為是有效的,但報告為規定短期因為擔心成癮和寬容。阿米替林被報道為經常規定,視為一種有效的治療的患者能忍受它。抗組胺藥和非處方藥物的作用被認為是有限的。GPs報道缺乏可用性的心理技術,如認知行為治療失眠。
優勢和局限性
本研究的混合方法的設計是一種優勢,而調查突出關鍵領域的定性訪談進一步深入探索。全科醫生的廣泛的全球定位係統(GPs)調查艾滋病generalisability和確認和探索發現的定性訪談增加數據的魯棒性。然而,有參與者偏差範圍;這些調查回應可能是更多的知識或自信的管理比其他GPs失眠。還,結果依賴自我報告的行為可能受到報告偏見。然而,結果保密,和指導方針管理失眠並不廣泛使用,因此,外部壓力不太可能顯著影響反應。
與現有文獻相比
另一個研究探討了全科醫生的經曆失眠的磋商。10發現GPs尋找根本原因,覺得大多數病人已經嚐試自助措施,17使他們有限的好處,GPs認為很多患者想要開出處方,感到壓力,但是專注於安眠藥和沒有探索其他藥物。這兩項研究強調與催眠藥物成癮的潛力是GPs的最前沿的思想,與其他研究一致。11,18Siriwardena等2005年郵政調查,11,12發現GPs消極態度減少處方安眠藥和積極的態度,但他承認提供催眠後處方作為最理想的管理策略初步建議。在這項研究中,GPs報道試圖限製短期處方安眠藥,因為已知的風險,建議在當前的指導方針。13
文獻表明,抗抑鬱藥物阿米替林等長期失眠患者的規定,1,4,19,20.但是這些數據來自二級護理人口在美國,19,20.和英國可能不會反映的情況慣例。這項研究的結果支持認為英國GPs經常開小劑量阿米替林治療失眠,盡管它沒有被許可的指示和限製其有效性的證據。14據研究團隊意識到,這是第一個研究探討GPs對阿米替林的角色的態度在任何深度的失眠。它表明,GPs感知是一個安全的長期選擇比安眠藥和開這對失眠患者相當頻繁,盡管他們承認有潛在的風險,如不寬容和過量。21
有很好的證據為失眠認知行為治療的有效性。1,15,22,23然而,GPs報道有限使用心理療法和很少提到病人的信心,據二迭係等。10這似乎是由於低可用性失眠的心理服務,和缺乏全科醫生教育和培訓。
確認
我們要感謝托尼·肯德裏克曾幫助開發提供的協議和評論,尼羅Siriwardena醫生的發展提供建議的調查,麗莎·古爾德進行定性訪談,參與這項研究的GPs。
筆記
資金
這項研究是由初級保健和人口科學,南安普頓大學。
倫理批準
完整的倫理和研究治理研究是獲得批準(倫理08 / H0604/121)。所有的數據都是保密的。引用定性訪談匿名發表。該研究項目符合數據保護政策南安普頓大學的醫學院。
出處
免費提交;外部同行評議。
相互競爭的利益
作者宣稱沒有利益衝突。
本文討論
本文貢獻和閱讀評論:www.bjgp.org/letters
- 收到了2013年7月10日。
- 修訂了2013年9月3日。
- 接受2013年10月5日。
- ©2014年英國全科醫學期刊》的
引用
在這個問題上
