文摘
背景馬爾堡的心髒評分(肉類)是一個簡單的、有效的,健壯的臨床決策規則協助GPs排除冠心病(CHD)患者胸痛。
目的調查是否使用規則增加了醫生的臨床判斷。
設計和設置比較診斷準確性研究使用數據從832年開始連續患者胸痛的慣例。
方法三個診斷策略定義使用肉類:診斷完全基於肉類;使用肉類作為診斷測試;肉類和全科醫生的臨床判斷輔助。其準確性與GPs的獨立臨床判斷。
結果全球定位係統(GPs)的敏感性和特異性的臨床判斷為82.9%(95%可信區間[CI] = 72.4 - 89.9)和61.0% (95% CI = 56.7 - 65.2),分別。相比之下,肉類的敏感性更高(差異8.5%、95% CI =−2.4到19.6)和特異性相似(不同−0.4%、95% CI =−5.3到4.5);診斷的敏感性相似(不同−1.5%、95% CI =−9.8到7.0),特異性更高(差異11.6%,95% CI = 7.8 - 15.4);和輔助臨床判斷的敏感性和特異性較高(差異8.0%、95% CI =−6.9到23.0和5.8%,95% CI =−1.6到13.2,分別)。
結論使用馬爾堡心得分首次診斷可以提高臨床診斷冠心病的慣例。
介紹
胸部疼痛仍然是一個診斷挑戰慣例。盡管在大多數病人潛在的病因學進行非心髒,例如,肌肉骨骼,心理、或食管,冠心病(CHD)占8.0 -14.6%的胸部疼痛病例在此設置。1- - - - - -3GPs必須可靠地確定嚴重的心髒疾病,同時保護病人免受不必要的調查和住院。基於醫療麵試和體檢的結果,醫生決定了冠心病的可能性,決定是否需要額外的測試或治療。
一個簡單的預測規則協助GPs確定低概率的冠心病患者胸部疼痛的根本原因。4馬爾堡的心髒評分(肉類)是基於五病史和體格檢查的結果;所有五項的貢獻同樣分數(表1)。肉類是外部兩個獨立樣本進行驗證。4,5在患者陰性結果(≤2分),冠心病的患病率為2.3%4和2.1%。5然而,目前尚不清楚是否使用規則增加了醫生的臨床判斷。此外,肉類的位置序列的胸痛患者診斷推理是不確定的。
在這項研究中,第二個驗證的數據研究5是利用調查是否使用規則增加了醫生的臨床判斷。為了達到這一目的不同的診斷策略使用肉類被定義和其準確性與GPs的臨床判斷。
方法
比較診斷精度進行了研究。在12周,56個GPs坐落在黑森州,德國,連續招募患者胸痛。病人有資格如果他們在前胸部疼痛局部主要或次要投訴如果他們≥35歲。患者被排除在外,如果胸部疼痛消退了超過1個月,已經被調查,或者是由創傷造成的。冠心病患者一個已知的曆史並不排除在外。2009年7月和2010年8月之間的數據收集。研究審計在每個實踐確保連續招聘和研究數據的完整記錄。指數磋商期間,研究醫生收集病史和臨床檢查包括標準化數據的變量導致了肉類。
指數測試
56的研究醫生,39歲都不知道的肉類(抽樣)。醫療麵試和體檢之後,但在進行進一步的測試之前,這些醫生認為冠心病的可能性根本原因使用三級規模:
0的低概率:沒有進一步關於冠心病診斷或治療措施建議”;
1 '中間概率:冠心病不是最可能引起的胸痛,但進一步建議排除冠心病的診斷步驟;和
2的高概率:冠心病是最有可能引起胸痛的。
如何適合
先前的研究表明,馬爾堡心髒評分是一個有效的、健壯的、易用的工具排除冠心病胸痛患者的慣例。此外,目前的研究顯示其潛在改善了診斷方法。考慮這些問題,作者建議在臨床實踐中使用。
醫生利用自己的自由裁量權在決定臨床發現他們判斷的基礎。這種測試策略,代表“建立”診斷測試在這種情況下,被稱為“獨立臨床判斷”。
三個可選測試策略被定義使用肉類:
建立測試策略,醫生的判斷,與肉類取代。這種測試策略被稱為“肉類”。
醫生的臨床判斷和肉類結合在一個正式的和標準化的方式使用後者作為診斷測試。明確患者肉類結果算作負(≤2分)或正(≥4分)。患者的一個中間肉類分數(3分),最終的測試結果是由醫生的臨床判斷。這種測試策略被稱為“分流”。
第三選擇一個更加綜合和更少的肉類的標準化的實現是在臨床實踐中定義。剩下的17個研究醫生(子樣品B)參加了評估一個新的臨床實踐指南胸痛的德國大學全科醫生和家庭醫生(DEGAM)。肉類是指南的一部分。這些醫生指示明確計算肉類衛生評分和評級時考慮結果的概率冠心病使用相同的三級規模。同樣的獨立臨床判斷的症狀或發現他們基於全球定位係統(GPs)決定在某一特定情況下判斷。這種測試策略被稱為“輔助臨床判斷”。所有的研究醫生對參考標準的結果也不清楚。
參考標準
預期,大多數患者會有一個低概率的冠心病,入侵檢測將不允許在這些病人出於倫理方麵的原因。麵板的診斷建議時可以接受的和有效的替代測試不適用的一個引用。6- - - - - -8所有患者納入研究聯係通過電話後6周在6個月,並詢問了他們的胸痛、進一步的醫療谘詢和治療包括藥物或住院治療上。此外,他們的GPs -,如果被專家和醫院聯係獲取相關信息進一步磋商,診斷過程,治療,和放電信件。一個獨立的專家小組至少由一個醫生和一個研究人員審查每個病人的數據和使用推薦的標準9- - - - - -11決定是否冠心病胸痛的根本原因。審計和徹底後續保證所有相關數據提供給這些專家。專家們通過討論解決分歧。
這種設計的一個假設是冠心病會在後續的清單。這個參考標準主要基於隨訪數據,患者算作“追蹤損失”,如果他們不能達到通過電話和醫生沒有相關數據後6個月。如果數據是可用的,但是專家小組沒有發現確鑿的診斷、病例相應算作“不確定”。專家小組沒有失明的結果指標測試。
統計分析
研究醫生的三級評價冠心病概率(“低概率”=測試負,“中間”或“高概率”=陽性)二分。對於每個測試策略敏感性,特異性,預測值和似然比率計算。上下極限的置信區間(CIs)計算比例使用威爾遜過程沒有連續性校正12和可能性比率Simel和他的同事建議的使用過程。13
對於每個對比建立了診斷測試,獨立臨床判斷,和一個新的測試策略(“肉類”,“輔助臨床判斷,或“分流”),每個策略的敏感性和特異性的差異計算,分別。比較的準確性“肉類”和“分類”戰略與“獨立臨床判斷”,一個配對設計使用。每個測試策略是獨立應用於同一組病人(抽樣)。計算的差異需要考慮成對的數據的性質。14然而,它是不可能應用的輔助臨床判斷和獨立的獨立臨床判斷患者相同的樣本。因此使用一個未配對的設計應用和比較這些測試策略的準確性在兩個不同的樣本(次級樣本A和B)。
說明可能造成的影響,使用不同的策略的總數真陽性,假陽性,真正的底片,假陰性和總體測試陽性模型假定在一個虛構的1000人口患者冠心病的患病率總人口將與本研究相同。這些數字和獨聯體分別計算為每個測試策略使用的敏感性,特異性,陽性分數,和各自的獨聯體從研究獲得的數據。計算使用R 2.15.0進行。
結果
圖1說明病人的流動。總共832名患者被包含在當前的分析。
流的病人。
肉類=馬爾堡心得分。冠心病=冠心病。
一個GPs是肉類的不知道的結果。bGPs是肉類的意識到結果。
92年參考診斷冠心病(11.1%)的病人。39研究醫生意識到肉類招募了578名病人(子樣品),盡管17個研究醫生將肉類集成到他們的判斷抽樣(B)招募了254名病人。表2顯示研究醫生和病人的特點。重要的是要注意,由於低整體慣例冠心病患病率,敏感性的變化都伴隨著隻有輕微的絕對數量變化的真陽性和假陰性,分別。相比之下,特異性的變化是伴隨著更多不同的絕對數量的變化真陽性和假陰性,分別。
表3顯示了敏感性,特異性,可能性比率,為每個測試策略和預測價值,圖2顯示了每個的敏感性和特異性差異對比的一個新策略,建立了測試策略。與“獨立臨床判斷”相比,“肉類”也有類似的特異性,但更高的靈敏度,而輔助臨床判斷都更高的特異性和敏感性。這些差異並不顯著。“分流”,與“獨立臨床判斷”相比,比較敏感,但顯著更高的特異性。
的臨床判斷的準確性與精度的三個新的測試策略是基於馬爾堡的心得分。
Δ敏感性=敏感性差異而無助的臨床判斷。
Δ特異性=特異性差異而無助的臨床判斷。
表4顯示了真正的絕對數字陽性,假陽性,真正的底片,假陰性,和整體測試陽性,假設所有四個測試策略被應用於一個虛構的1000人口的胸痛患者或預發性冠心病的患病率為11%。
討論
總結
這項研究表明,使用肉類作為診斷測試可以提高醫生的臨床判斷的準確性與類似的敏感性和特異性顯著提高。還有一個趨勢,表明將肉類集成到臨床推理(輔助臨床判斷)可能提高敏感性和特異性。
優勢和局限性
連續審計保證招聘、全麵收集相關後續數據減少潛在的錯誤分類。都導致了少量的後續損失,例缺失值,並與無果情況下診斷,否則可能會妥協的有效性研究。
這項研究也有局限性。是表現在一個領域的generalisability德國和其他國家衛生保健係統的結果可能是有限的。專家小組並不是盲目的基線數據,包括指數測試結果。知道該指數測試的結果可能會影響專家小組的決定增加一個公司的風險的偏見。如果專家小組已經失明,更少的數據決策將是可用的。這可能導致錯誤的偏見和較高的情況下,不確定的診斷參考。研究醫生沒有隨機分配到兩個學習小組中的一個有差異的位置練習,和吸煙史的患者的比例和高血壓。這可能損害之間的未配對比較“獨立”和“輔助臨床判斷”。總體樣本容量的計算旨在允許精確估計肉類的診斷準確性的措施。5這項研究也沒有動力調查之間的差異各自的策略。
與現有文獻相比
隻有少數臨床冠心病的預測規則一直在外部驗證的慣例。1,4,15作者的知識,這是第一個研究調查如何一個臨床決策規則增加了醫生的判斷。這項研究給了一些見解如何使用肉類可能會影響不同的方法初步診斷方法的準確性胸痛患者。
肉類的表現至少等於獨立醫生的臨床判斷。考慮到簡單的肉類,這結果是顯著的。證據被發現,使用肉類作為診斷測試可以提高特異性的初步評估。這種正式的缺點使用肉類的診斷測試可能是肉類隻考慮有關胸部疼痛的原因之一。將肉類集成到臨床推理以非正式的方式可能更好地反映臨床醫生如何使用這些規則。這種方法導致了改進的敏感性和特異性。這些差異並不顯著。然而,充分動力(功率= 80%)的一項研究,旨在發現了8%的敏感性差異之間的“輔助”和“獨立臨床判斷”使用一個未配對設計和假設11%的患病率將要求每組的2500名患者。
對實踐
當比較不同的測試策略必須考慮臨床情況和各自不同的測試結果對病人管理的後果。早期檢查的患者胸痛、負麵測試結果將意味著需要考慮的原因除了冠心病胸痛。因此,可能會導致假陰性結果傷害從延遲或漏診。另一方麵,一個積極的結果測試結果將進一步診斷冠心病。因此,假陽性結果可能會導致焦慮和發病率從額外的測試。它可以假設的潛在危害遠遠超過後者。16
此外,還必須考慮不同的觀點。從一個病人的角度來看,一個沒有疾病的高概率給定一個負麵測試結果,陰性預測值(NPV),是非常可取的。什麼是足夠高的可能取決於病人的偏好。然而,所有測試策略顯示出類似的和相當高的npv從96.3%(獨立臨床判斷)到98.7%(輔助臨床判斷)。也有趨勢表明分流策略導致了更高的陽性預測值;疾病的概率,給出一個積極的測試結果。
從衛生係統的角度來看,高敏感性和高特異性是可取的。與獨立的臨床判斷相比,使用分流策略會導致類似的絕對數量的真陽性和更高數量的真正的底片。因此,沒有冠心病的患者數量顯著降低接受不必要的檢查。這將是伴隨著減少數量的檢測呈陽性的患者需要進一步診斷,表明這個測試策略也可以幫助降低成本做進一步檢測。
臨床醫生應該意識到肉類開發和驗證評估有胸痛的病人。研究在不同的設置建議7 - 20%的患者和無症狀心肌缺血或現在隻與非典型症狀,如呼吸困難或疲勞,而且這一比例增加在老年患者和糖尿病患者。17- - - - - -20.尚不清楚這些患者的肉類會有怎樣的表現。
Ebell說,除了危險結果準確性和提高的潛力,有用的臨床決策規則應該是透明的,易於使用的,應該有一個良好的有效性。21“任何三個五”規則的肉類幾乎不可能更容易使用,適合繁忙的臨床醫生的日常工作。中使用的標準規則具有較高的表麵效度,導致一個好接受的規則。22也可以認為,許多GPs已經使用至少其中一些基本的判斷。然而,肉類是標準化的優勢組合的標準,導致更大的透明度。
確認
我們感謝所有參與研究的醫生為他們的合作。我們也要感謝朱麗葉Rautenberg提供英文編輯,提高精度和手稿的流暢。
筆記
資金
這項研究是由美國聯邦教育部和研究(BMBF -格蘭特沒有。FKZ 01 gk0701)。資金來源沒有參與這項研究。
倫理批準
研究倫理委員會批準的協議是醫學院,菲利普斯馬爾堡大學,德國。所有的參與者參與之前給了知情同意。
出處
免費提交;外部同行評議。
相互競爭的利益
作者宣稱沒有利益衝突。
本文討論
本文貢獻和閱讀評論:bjgp.org/letters
- 收到了2015年1月23日。
- 修改請求2015年2月17日。
- 接受2015年3月23日。
- ©2015年英國全科醫學期刊》的
引用
在這個問題上
