摘要
背景全科醫生目前麵臨著重大的勞動力挑戰。建議作為一種解決方案，通過引入新的非醫療職位來改變全科醫療技能組合;文獻強調，組織和/或操作困難與技能組合的變化相關。
目的比較在一般實踐中如何建立三種非醫療角色，了解常見的實施障礙，並確定可衡量的影響或意想不到的後果。
設計和設置英格蘭大曼徹斯特某地區全科實踐中三個角色倡議的深度定性比較也就是說，高級執業醫師和醫師助理培訓計劃，以及當地委托執業藥劑師服務。
方法對參與每個角色計劃實施的利益相關者進行了半結構化的訪談和焦點小組。模板分析可以生成預先確定的和研究人員生成的代碼、類別和主題。
結果最終的樣本包含38個涉眾，包括培訓/服務領導、角色持有人和宿主實踐人員。三個關鍵主題抓住了參與者的觀點:在一般實踐中新角色的目的和位置，涉及不明確的角色定義和專業邊界的緊張;將新角色過渡到全科實踐，包括風險管理、彌合培訓實踐差距和管理期望;以及未來在全科實踐中的新角色，包括展示影響和可持續性問題。
結論這項深入的、上下文對比研究強調，在一般實踐中引入新角色不是一個簡單的過程。認識到影響角色同化的因素可能有助於更好地使它們與一般做法的目標保持一致，並利用個別做法的承諾來實現角色的可持續性。
介紹
全科實踐麵臨的勞動力挑戰有很好的記錄和很多爭論。1- - - - - -5為了應對全科醫生和執業護士的短缺，應對需求日益複雜的老年患者群體，國家工作隊伍轉型計劃正尋求更多地利用非醫療職位與全科醫生一起工作。6這些計劃所宣稱的目標大體上是減輕一般做法的壓力，以便更好地應付服務需求。7有些角色是全科新出現的，例如，醫師助理(pa)，另一些更熟悉的，例如，執業藥師(pp)，但實現這一抱負需要比以前看到的更大程度的“技能混合”變化，也就是說，改變員工的角色或員工的工作方式。8
在全科醫療中改變技能組合被推薦為應對勞動力挑戰的一種方法，但這一策略通常被理解為一個線性過程，涉及簡單地用非全科醫生衛生專業人員填補全科醫生的空缺。8研究文獻強調，如果對背景(如專業邊界和緊張關係、監管規定和技能組合變化的管理)關注不足，在初級保健中實施新角色的一些組織和/或操作困難。8，9
利用現有文獻中的見解9並借鑒當地服務技能組合的變化(旨在為患者提供高質量的護理，增加選擇，改善獲取和更好的結果)，本文對大曼徹斯特地區全科醫療中三種非醫療衛生專業角色的實施進行了深入的背景比較:高級執業醫師(來自多專業背景)，pa和pp。箱1總結與每個角色相關的背景和當前證據。雖然有一小部分文獻通過對其中一些角色進行單獨檢查提供了特定於角色的發現，但目前的研究采用了跨三個角色的比較方法，並為在一般實踐中可能參與此類勞動力計劃的利益相關者提供了廣泛的學習。收集到的見解可以為有關一般實踐技能組合變化的對話和決策提供信息。
高級專業人員
Multiprofessional美聯社的作用
|
醫師助理 | 實踐的藥劑師
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高級從業人員。獨立處方者。PA =醫師助理。執業藥劑師。
三種職業角色:高級執業醫師、醫師助理和執業藥師的背景和當前證據的總結
本研究試圖通過定性比較角色計劃的目標和優先級以及角色建立的方式，了解常見的實施障礙，並確定可衡量的影響或意想不到的後果，來關注角色實施的過程。這種可比方法為利益攸關方提供了關鍵的可轉移學習，如臨床醫生、政策製定者、培訓領導者、高等教育機構、全科醫生聯合會、提供者組織、臨床試驗小組(CCGs)、全科醫生工作人員以及可能參與引入此類勞動力計劃的角色持有人或學員。
這是如何適應的
作為解決全科工作人員麵臨的重大挑戰的一個解決方案，衛生政策正在推動引入“新的”非醫療角色，與全科醫生一起工作。然而，文獻強調了在這種背景下整合技能混合變化的障礙。本研究強調，引入新的角色不是一個簡單的過程，並通過對三個勞動力計劃的比較確定了影響其同化的關鍵因素。新角色的未來取決於將角色與一般實踐目標保持一致，並利用個體實踐的承諾來實現角色的可持續性。認識和解決這些技能組合變化所涉及的挑戰，如角色定義、專業緊張關係、風險管理、彌合培訓實踐差距、期望管理，以及展示角色的影響和可持續性，這可能有助於澄清新角色在一般實踐中的目的和位置，促進過渡到這種設置，並使未來保留。
方法
本研究采用深入、廣泛的解釋主義定性方法來了解這三個新角色是如何建立的。簡短的訪談及焦點小組時間表(框2)是從一個快速的文獻綜述發展而來的;9問題集中在執行混合技能倡議所涉及的挑戰和機會以及如何處理這些挑戰和機會。
| 問題 |
|---|
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采訪和焦點小組時間表
作者進行了有目的性和雪球抽樣的混合，旨在捕捉多樣化的研究樣本。根據參與者的專業角色，如培訓或服務領導，有意對他們進行抽樣;培訓生、執業醫生或全科醫生，以及他們參與一個或多個新職位計劃的情況;即AP, PA和PP計劃。首先確定並邀請每個角色倡議的服務或培訓領導職位的潛在參與者參加。新的角色學員/從業人員和接待他們的實踐人員隨後通過計劃線索進行滾雪球抽樣，並與之接觸。研究人員進行的半結構化訪談和焦點小組被錄音、轉錄、匿名，並轉移到NVivo(版本11)軟件。在可能的情況下，與參加者進行一對一的麵談，但亦為每個受訓從業員組別，即一個助理醫師組別和一個助理醫師組別，舉行專題小組，以使參加相同訓練課程的同儕之間能充分交換意見，同時亦因為職位持有人的地理位置是相同的。焦點小組和大多數訪談都是在NHS辦公場所、大學教室或社區中心的辦公區域麵對麵進行的。為方便參加者，在22次麵談中，有3次以電話方式進行。
數據收集和分析在2017年5月至2018年5月期間同時進行。反複探索數據的異同點，並從整個研究團隊的不同立場聯合考慮(衛生服務研究;社會學;一般實踐;組織分析;和就業關係)。實施技能組合變化的四個主要考慮因素，前麵強調過，8用於考慮數據:
角色功能和範圍;
管理的角色;
法定規定;而且
技能組合變化的更廣泛影響。
模板分析能夠比較來自不同組織環境的參與者的觀點，以及預先確定的和研究人員生成的代碼。10分析的重點是確定影響跨角色引入技能組合變化的總體組織和操作因素。代碼被分類，在團隊中討論，改進，並分組為主題。一旦研究小組判斷數據類別已經足夠完善，可以滿足研究目標，數據收集就停止了。
結果
參與者
共進行了22次麵談和兩個焦點小組，共有38人參與了三個計劃(見表1對於最終研究的樣本特征和數據收集方法盒3有關這些計劃是如何組織的摘要)。一些人接受了采訪，講述了他們參與多個方案的經曆。調查結果在三個主要主題下提出，並輔以說明性數據摘錄:目的和地點;過渡;以及全科醫療新角色的未來。
| 角色倡議 | 描述性的總結 |
|---|---|
| 高級專業人員 |
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| 醫師助理 |
|
| 實踐的藥劑師 |
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高級從業人員。CCG =臨床調試組。英國健康教育。獨立處方者。關鍵績效指標。PA =醫師助理。執業藥劑師。
三個計劃的組織摘要
新角色的目的和位置
在一般實踐中，利益相關者對新角色的目的和位置存在模糊性，表現在角色定義和專業邊界和緊張關係的觀點上。
角色定義
盡管這三個角色或多或少都麵臨著角色目的和定義的模糊，但大家一致認為，PA和AP計劃都被視為主要旨在填補全科醫生空缺以滿足患者需求的舉措，更大的目標是釋放全科醫生時間。因此，設計這兩個角色是為了在一定程度上替代GP:”(不是)他說:“如果你不能找到醫生，你就得去找其他醫生。你可以去看急症患者，所以這會減輕全科醫生的一些工作量……而我們可以看到更多的長期或新的診斷……如果你找不到醫生，你就得去找別的醫生。”
(GP 5，采訪[I])
實踐人員對類似的現有角色的熟悉程度既有助於也阻礙了對新角色的理解和驗證。與助理護士相比，助理護士的角色最容易被理解，因為他們熟悉建立已久的高級執業護士角色。然而，接受培訓的人群來自不同的專業背景(護士、護理人員和物理治療師)，他們彼此之間的工作方式不同，與他們認為擁有更標準化專業技能的全科醫生的工作方式也不同:“……關於肌肉骨骼，我知道的比絕大多數醫生都多……所以……(全球定位係統)他們的優勢在於他們什麼都擅長，而我們在職業道路上不會錯過任何東西。”
(AP見習8，焦點小組1 [FG1])
因此，在全科醫生、其他執業人員以及據報道患者如何理解AP的作用方麵缺乏明確，導致了描述AP的一係列不同比較國;例如,“就像一個F2 /注冊”，“不僅僅是一個護士執業醫師”，“護士和全科醫生之間的關係”。
助理助理的角色是最不熟悉的，是最新的，缺乏現有的參考點。學員報告說，一些實踐不確定如何在一般實踐中“安置”私人助理。該職位被描述為“強行推銷的在初級保健中“信心”(PA培訓領導3,I)。在一般實踐中，圍繞PA角色的高度模糊反映在參與者使用的比較標準中，其中一些是貶義的，例如:“就像四年級五年級的醫科學生”，“像F1級的醫生”，“遠低於美聯社”，“遠低於1/2”，“像護士一樣”，“塑料醫護人員，“小醫生”，在HCA的層麵上(醫療助理)”。
設計PP角色是為了替代和補充全科醫生的工作。該計劃旨在改善藥品安全和處方質量，其相關目標為“釋放全科醫生時間，重塑初級保健團隊”(PP服務主管2)。由於他們作為藥劑師的專業地位，PP在實踐中獲得了更好的角色認可，但實踐人員對其他一般PP的角色熟悉，例如CCG藥品管理藥劑師，導致了對PP角色的確切性質的混淆:”我會說"那不是我的角色"他們會說"那你的角色是什麼?因為那是藥劑師的工作。”
(我鄰居PP1)
職業邊界和緊張關係
據報道，專業邊界上的緊張關係在私人助理身上最為明顯，這在一定程度上反映了這個角色的新鮮感。據報道，全科醫生和執業護士都對PA角色持敵對態度:“……每個人似乎都把他們視為競爭對手。”
(PA培訓組長4、I)
他們的願望是，助理醫師將在全科實踐中承擔一係列分散的臨床任務，如電話分診、隨叫隨到、小病、塗片檢驗，但這些任務與其他執業人員(執業護士和助理醫師)執行的任務重疊，而且往往沒有區別。事實上，見習私人助理的表現與助理助理相似:“了解自己的局限性，必要時向全科醫生報告。”
(PA學員3,FG2)
相比之下，AP學員對PA角色持矛盾態度，認為該角色缺乏自主性:“助理醫師不能在沒有和資深臨床醫生溝通的情況下讓病人出院，而助理醫師可以，這就是他們付錢給你的原因，因為你承擔了這樣的責任。””
(見習AP 2, FG1)
總體而言，助理助理和私人助理麵臨的職業邊界挑戰要少於私人助理。也就是說，一些AP學員報告說遇到了全科醫生和護士的擔憂“你搶走了我們的工作。”(見習見習五，FG1)
向全科醫療的過渡
適應一般實踐環境對所有角色的利益相關者都是有要求的，涉及到與風險管理、培訓實踐差距和管理期望相關的挑戰。
風險管理做準備
這三個職位共同麵臨的挑戰是，要適應一種更自主的工作風格，這需要更高水平的積極風險管理。私人助理和助理助理都描述了他們最初被全科醫療不可預測和有些不標準化的性質嚇到了:“我們是基於標準操作程序的，所以當全科醫生。(問)他說:“我們想做一個項目，但我們沒有一個結構，這真的很困難。”
(第一社區第2 PP)
PA學員在培訓期間經曆了全科和二級護理實習，值得注意的是，一些人報告稱，即使在課程結束時，在全科工作也感到不太自信。據報告，這是由於在這一環境下工作的獨立性較強，而且機構支助不如醫院部門提供的支助多:“在這個階段，我想在二級護理中心工作，因為我不太習慣如此獨立(慣例)他剛從醫學院畢業。”
(PA學員4,FG2)
服務主管和全科醫生也對新角色的風險管理能力表示擔憂，將其歸因於學員和從業者進入全科醫生的專業背景和技能。例如，ap被標記為非常厭惡風險”(GP 3)和pp為“非常結構化,protocol-driven”(PP服務主管3)。對於pa, GP的風險被強調與“巨大的責任”全科醫生麵臨的是舒適地交接病人(PA培訓領導1,I)到PA。據報道，美聯社的方案是唯一的方案開發風險管理的(AP培訓負責人1)作為一種培訓能力，領導認為這一要素使該特定方案有別於其他AP培訓方案。
訓練實踐的差距
一個關鍵的挑戰是讓學員和從業者在一個比以前麵臨的更高水平的不確定性、速度和責任的臨床環境中工作。
PA學員是臨床經驗最少的，如前所述，一些人報告缺乏信心，無法在全科實踐中適當工作。PA方案的2年課程和短期安置設計被認為複合了這一點:“…(實踐)覺得(PA方案)是一種膚淺的培訓，所以你隻觸及了表麵，不幸的是，沒有那麼深的知識或經驗。”
(PA培訓組長4、I)
由於所有三個職位的培訓和支助需要都是意料之外的，對全科工作人員的壓力是一個反複出現的主題。AP試點的一個主持實習已退出該計劃，因為無法拿出必要的時間來支助一名以前缺乏一般實習經驗的受訓者。一些人還認為，與全科醫生的輔導時間應該提前正式約定，而不是在一個“臨時”基礎(見習AP 7)。
在PP計劃的情況下，從業人員幾乎沒有初級保健經驗，需要額外的培訓和指導，但不能“一鼓作氣”(服務主管1)。據報道，這導致了那些沒有預期到pp適應一般實踐環境所需的時間和支持的實踐人員的沮喪。
期望管理
培訓實踐差距與管理與所有角色相關的涉眾期望的重要性有關。雖然一些利益相關者敦促pa不能成為一個即時的解決方案的(PA培訓主管2)，例如，一些PA學員的實踐期望和能力之間存在差距"學習曆史，幫助實踐"(執業經理6)，被報道。
據報道，PA培訓計劃中一個複雜的溝通過程加劇了這種不匹配“使報道內容複雜化”(PA培訓主管2)，同時，需要更多地與全科醫生合作，以發展全科執業助理的角色。對產品感到滿意”(PA培訓先導1)得到了強調。
PP方案也是如此，方案領導者和實踐之間有限的參與和溝通導致了一種觀點，即現實是“不能滿足許多實踐的期望”(服務領先1)。
相比之下，據報道，參與建立AP計劃的利益攸關方在實踐招聘中采用了廣泛的參與方法，以幫助嵌入該角色。這包括“匹配”AP學員的經驗或技能，以配合具體的實踐，以及規劃和與員工的熟悉會議，以便就實踐需要和優先事項進行對話:……我們看著(學員)背景，他們從哪裏來，以前做過什麼工作……和…(醫生)導師“個性”。
(AP培訓組長1、I)
盡管這種參與和支持所需的時間被低估了，但這種方法似乎避免了實踐期望和方案所能提供的之間的任何主要差異。
全科實踐中角色的未來
最後，與作用的影響和可持續性有關的問題集中於證明作用的共同挑戰，以及引申開來的今後保留作用的做法的意願或能力的變化。
展示的影響
雖然在當地引入的技能組合變化旨在為患者提供高質量的醫療服務，增加選擇，改善獲取途徑，並改善結果，但對這些結果的衡量具有挑戰性。特別是，由於沒有大規模收集全科醫生工作量數據，利益相關者無法證明角色對釋放全科醫生時間的影響的具體證據。
在缺乏可靠數據的情況下，使用軼事證據來衡量ap的影響:一開始，我認為你應該跟著感覺走。你知道某件事什麼時候起作用。你知道你是否受到了病人的反對……”
(實習經理3、I)
這些困難也適用於個人助理;然而，由於角色的模糊性，在這裏展示影響力變得更加複雜。如果說私人助理節省了一些全科醫生的時間，那麼額外的時間就花在監督學員上了，這使得整體的淨節省難以衡量。一般不知道如何操作結果的測量，以證明對pa的影響:“這是傳聞——我們正在發現(PA)有用的;但要量化她取消了多少預約(全球定位係統)這涉及到我們所沒有的大量時間。”
(GP 5,我)
對於普通醫生來說，測量節省的全科醫生時間也很困難，因為至少在最初，藥劑師可能比全科醫生投入更多的時間:所以(醫生)我會在3分鍾內完成，因為他們太忙了。藥劑師可能需要10到15分鍾的時間，如果操作得當，我們知道這會節省時間。”
(PP服務主管3、I)
可持續性的角色
在一般實踐中，人們對這三種作用的長期可持續性的看法各不相同。
在規定權利、監管和資格方麵的差異影響了利益相關者對角色壽命的看法。有人認為，如果沒有對多專業AP的標準化處方權利，它將是“結束”(AP培訓生5)。對於不受監管的pa，甚至還描述了處方權的獲得就像“一座要爬的山”(注冊醫師培訓引導員1)。對執業醫師來說，監管本身不是問題，盡管在執業醫師不具備獨立處方資格的情況下，它可以被視為的一大障礙(PP 4)向實踐展示價值。
執業機構在獲得資格後招聘AP和PA學員的意願存在差異。據報，在14名受訓者中，有13名在本地就業，對未來受訓者的需求很大。相比之下，在提供的9個實習崗位中，隻有一個實習崗位雇傭了私人助理。這種沉默的主要原因是，在一般實務中，對於相對較高的薪酬水平，個人助理人員的貢獻和影響存在高度的不確定性:“我們要求實習人員對一名年薪3.3萬英鎊的員工做出決定……目前真的沒有足夠的信息……很難說這是一名真正有用的員工……他們可能很出色，也可能完全不重要，我們不知道。”
(PA培訓組長4、I)
在實踐之間共享pa被認為是一種超越這種限製的方法。克服一些資金問題(PA培訓主管1)。
至於私人助理，執業人員對服務的可持續性的反饋大體上是正麵的;然而，實踐麵臨的挑戰是，是依靠當地CCG重新委托的服務，還是選擇直接雇用他們自己的PP，這可以被視為一個長期的勞動力解決方案:“我們沒有長壽的感覺……(社區PPs)會來也會走……所以我們意識到，我們希望我們雇傭的藥劑師更多地了解患者。”
(GP 3,我)
討論
總結
通過比較同時引入的三個非醫療角色，本研究突出了在考慮全科實踐中任何技能組合變化時廣泛適用的關鍵操作和組織因素，超出了所調查的特定角色。研究結果表明，引入新角色既有有意的後果，也有無意的後果。特別是，在一般實踐中新角色的目的和位置的模糊性，以及與角色定義和專業邊界相關的挑戰，影響了在這種設置中角色被同化的程度。適應一般實踐環境對所有角色的涉眾都是有要求的，涉及到風險管理、培訓實踐差距和管理期望的挑戰。最後，要證明角色的影響對未來保留角色的影響是困難的。
優勢和局限性
本研究側重於服務和培訓領導、主持實踐工作人員和角色持有人的視角，因此，研究的主要局限性是缺乏對新角色的患者視角。在這項研究中，全科醫生接待工作人員的數量相對較少，因此可能得出的結論有限。然而，這些全科醫生參與者的觀點各不相同，這可能反映了在新角色背景下更廣泛的全科醫生經驗。不包括關於角色影響的證據;目的是調查如何執行作用，而不是進行結果評價。無論如何，該研究強調了衡量與新角色相關的結果的難度，尤其是釋放GP時間的目標。
該研究的關鍵優勢在於，通過廣泛的文獻綜述，對全科實踐中引入的三種非醫療角色進行了深入的、背景下的、多方利益相關者的比較。它提取了實踐中關於技能組合變化複雜性的廣泛知識，為利益相關者在考慮技能組合變化時的對話、辯論和決策提供信息。
與已有文獻的比較
本研究支持強調與新角色相關的結果的穩健評估重要性的研究。9，31它擴展了這項研究，強調了技能組合變化的許多可能目標之間的脫節，如填補GP差距;釋放的全科醫生;改善患者的結果、滿意度、選擇、獲取和安全;增加員工福利;提供更高質量的醫療服務並達到成本效益;以及展示這種影響的能力。它特別強調了需要一種機製來捕獲GP工作負載的變化(盡管最近在這一領域的一些工作很有前途)。32- - - - - -34
雖然職業邊界上的緊張關係很常見，18- - - - - -35，36目前的研究強調，在一般實踐中，涉眾對新角色的功能、範圍和位置的模糊認知會影響角色是否以及如何實現其目標並因此集成(或不集成)。它還強調了全科醫生工作人員需要參與製定適合具體情況的角色。
教育培訓影響技能組合變化的可行性37新的角色專業人員如何管理初級保健環境中的不確定性是以前確定的問題。19，24本研究進一步說明了縮小訓練-實踐差距的重要性，為一般實踐量身定製準備。關於在醫療保健環境中管理不確定性的文獻廣泛，涉及不同的概念模型，然而，公認的是，全科實踐的特點是呈現無差別的和廣泛的問題，這意味著培訓生和合格的全科醫生需要發展處理不確定性和風險的強大技能。38，39在本研究中，利益相關者提出的關於為全科醫生管理風險的新角色專業人員做好充分準備的問題，說明了專業人員之前的經驗和潛在的更多協議驅動的培訓如何映射到通常“不可預測的”全科醫生設置之間的緊張關係。如果不加以解決，這可能成為全科實踐中新的專業角色可持續性的重大障礙。特別需要的是，培訓領導和全科實踐人員(有足夠的時間和技能進行在職監督)，以幫助角色持有人隨著時間的推移發展適當的風險管理技能。40
技能組合變更需要努力實現和維護。37然而，這項研究強調，變革領導者需要積極管理實踐人員和角色持有人的期望，以盡量減少引入新角色的意外後果，如工作重複或不恰當地使用技能集。特別是，在引入角色之前，在涉眾之間進行有意義的溝通和參與的時間是必不可少的。
在所有被調查的角色中，PA的角色麵臨著來自全科醫生的最大程度的懷疑，在本研究中的實踐中，對其投資的信心並不強。眾所周知，缺乏監管是它們整合的障礙，18，19要確定助理醫師對全科醫學的獨特貢獻具有挑戰性。AP占據了一個更被認可的位置，但由於此前缺乏任何關於全科醫師多專業AP角色的同行評審文獻，本研究首次提供了一窺AP(來自護理、物理治療和輔助醫療背景)如何彼此不同地工作，並根據特定的全科醫師背景製定他們的角色。雖然現有的文獻認識到在全科實踐中資助和培訓私人醫生的挑戰，22，25這項研究強調了私人合夥人需要有適當的風險管理準備。
對研究和實踐的啟示
需要對新角色的長期經濟影響進行研究，包括角色變化是否滿足了患者的需求，41在不同的背景下，確定適合組織目標的最佳技能組合。需要考慮的是，根據他們在一般實踐中的價值和貢獻的證據，雇用新的角色專業人員的財務成本，因為旨在減輕壓力的舉措可能適得其反地增加工作人員的壓力，至少在初期是這樣，並意味著全科醫生在監督或指導方麵承擔額外的工作量。
如果要將新的角色整合到一般的實踐中，他們從根本上需要與實踐的目標保持一致。由於角色的範圍可能不同，這將需要實踐來確定他們需要什麼，並相應地計劃。加強培訓組織和全科醫生之間的對話可以促進這一進程，幫助設定現實的期望，利用個體醫生的承諾，並為支持從業者培訓做好準備。
致謝
作者要感謝當地CCG的支持和所有研究參與者的慷慨付出。
筆記
資金
該項目由大曼徹斯特地區應用衛生研究和護理領導力國家衛生研究合作研究所(NIHR CLAHRC)資助。NIHR CLAHRC大曼徹斯特區是來自NHS、行業和第三部門的提供者和專員，以及來自曼徹斯特大學的臨床和研究人員之間的夥伴關係。本文僅代表作者個人觀點，並不代表英國國家醫療服務體係、國家衛生條例或衛生和社會保障部的觀點。
倫理批準
本研究獲得了曼徹斯特大學研究倫理委員會的批準(參考編號:1168)。
出處
免費提交;外部同行評議。
相互競爭的利益
作者聲明沒有競爭利益。
本文討論
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- 收到了2018年10月22日。
- 修改請求2018年11月13日。
- 接受2018年12月20日。
- ©《英國全科醫學雜誌2019》
本文是開放獲取:CC BY-NC 4.0許可證(https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/）.
參考文獻
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