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客觀的比較產科肛門括約肌損傷的發病率(綠洲)兩個時間段,之前和之後的實施培訓計劃來提高會陰支持旨在減少產科肛門括約肌損傷的發病率。次要目的是研究子組定義為產科肛門括約肌損傷的發生率綠洲的危險因素。
設計以人群為基礎的隊列研究。
設置大學醫院設置在奧斯陸,挪威。
參與者兩個群都交付在挪威婦女醫院最大的兩個時期(2003 - 2005和2008 - 2010年)進行了研究。不包括剖腹產和早產分娩後(< 32周),研究人口由709 31發貨,其中907名婦女與產科肛門括約肌損傷識別。
主要和次要結果的措施綠洲的發生率在兩個時期。孕產婦、產科和胎兒的風險因素綠洲收集從醫院產科數據庫。單變量分析和多變量邏輯回歸分析,提出調整ODs綠洲,是執行。
結果OASIS發病率顯著降低了50%,從4%(591/14787)在第一時期為1.9% (316/16 922)。不能解釋為減少人口特征或綠洲變化的風險因素在研究多年。減少發病率之間的綠洲兩個子組的女性研究時間比較一致;不管平價,交付方法和嬰兒出生體重。
結論顯著減少綠洲的發病率在所有子組的女性研究後實施保護會陰的培訓計劃。進一步減少不能解釋為整個研究期間病人特點的差異。這些發現表明,培訓計劃改善會陰保護綠洲的風險明顯減少。
- 教育與培訓(見醫學教育和培訓)
- 醫學教育和培訓
- 產科肛門括約肌損傷
- 交付
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文章總結
文章重點
▪本研究比較產科肛門括約肌損傷在一個大型大學醫院在兩個時期(2003 - 2005和2008 - 2010年),前後實施會陰保護培訓計劃助產士和醫生減少產科肛門括約肌損傷的發生率。
▪產科肛門括約肌損傷的發病率在不同的子組的女性定義的風險因素。
▪產科肛門括約肌損傷的發生率減少之間的兩個時期。
關鍵信息
▪產科肛門括約肌損傷的發生率可以減少實施交付技術的提高。這種損傷可能引起持續禁用肛門失禁症狀。
▪顯著和持續減少產科肛門括約肌損傷發生率從第一個研究期間50%的第二個研究期間。
▪產科肛門括約肌損傷的發生率減少同樣在所有子組的女性,因此我們建議產科幹預措施旨在減少綠洲應該提供給所有的發生率提供女性,女性不僅在高危人群。
這項研究的優勢和局限性
▪非選擇性提供女性人口,大樣本大小。
▪驗證機構病曆數據,而不是中央注冊中心數據。
▪不是隨機對照試驗。
▪有限的文檔在醫學圖表類型的會陰支持和類型的外陰切開術在第二階段的交付執行。
介紹
產科肛門括約肌損傷是一種嚴重的孕產婦陰道分娩期間的並發症報道發生率從1%到6%不等,1 - 5否則,甚至發生在簡單的交付。產科肛門括約肌損傷(綠洲)可能會導致疼痛、不適和肛門失禁(AI)。6 - 8
綠洲的風險因素被廣泛研究,與數百名研究目前在PubMed,評估孕產婦、產科和胎兒的危險因素。眾多的因素進行了調查和經常被關注的因素是不可修改的,如母親的年齡、身高、體重、種族、胎兒體重和腦容量。大多數以前的研究得出結論,初產,嬰兒出生體重和大型儀器交付綠洲的風險增加,但當探索因素如母親的年齡(年輕或高級),種族,硬膜外使用和外陰切開術,結果是矛盾的。9-14風險因素與交付或嬰兒大小的女人,如掘墓人的管理第二階段的交付,不調查。
綠洲的發病率不同國家之間和交付單位。2 - 5,15綠洲已經報道的發生率不斷增加在北歐國家在過去的幾十年,2,5,15,16盡管仍在芬蘭稅率很低。2等因素改變病人人口隨時間變化(增加母親的年齡,更大的嬰兒和增加使用儀器交付)研究了,但是這些因素不能單獨解釋綠洲的發病率增加。5,15
2004年,挪威國家健康委員會批評交付單位高發病率的綠洲,當時4.5%的陰道分娩,要求醫院應該實現項目減少綠洲發病率。項目介紹手冊在交貨第二階段實施會陰保護在許多挪威醫院和綠洲的減少發病率。17,18在奧斯陸大學醫院產科部門,Ulleval,試圖減少步驟,綠洲開發的發病率從2006年開始與更多的集中在綠洲問題在臨床會議,而實際可行的培訓來提高保護會陰交貨在第二階段開始於2008年。這樣的培訓項目之前在兩個研究中被描述。17,18
本研究的主要目的是比較綠洲的發生率在兩個時間段,之前和之後的實施培訓計劃交貨第二階段期間保護會陰,旨在降低發病率的綠洲。第二個目標是研究綠洲子組的發病率女性定義為危險因素。
方法
這項研究是回顧性隊列研究,進行最大的交貨單位在挪威,在奧斯陸大學醫院未經選擇的病人人口,每年為7000。兩組從兩個時間段進行了研究,2003 - 2005和2008 - 2010年,在幹預前後的培訓計劃手冊會陰保護在第二階段的交付。
數據庫和參與者
數據從醫院產科數據庫,獲得電子出院登記,個人電子和紙質醫療記錄,從手工組裝交付單位勞動協議,時間從2003年到2010年期間。被選出的兩組研究,2003 - 2005和2008 - 2010。
產科的女性肛門括約肌損傷被確定勞動協議的交貨單位並驗證個人電子和紙質醫療圖表(第一作者:吉隆坡)。手術筆記會陰修複的醫療記錄每種情況下仔細閱讀,和假陽性病例被排除在外(n = 22)。此外,患者診斷綠洲(icd - 10編碼O70.2或O70.3)被確定的電子出院登記和13個額外的綠洲患者確認。不包括婦女與剖腹產出生後,早產分娩(< 32周),三胞胎、四胞胎,研究人口由31 709交付,其中907名婦女與綠洲。
定義和診斷的綠洲
產科肛門括約肌損傷被定義為任何程度的損傷在肛門的括約肌(3 a, b, 3 c和第四度會陰撕裂,被診斷O70.2和O70.3 icd -係統)。19
在挪威,自然分娩是出席了助產士而儀器交付是由醫生處理。增加安全交付為母親和嬰兒期間,我們部門的過程至少需要兩個掘墓人(兩個助產士或一個助產士和醫生)參加每個交付的第二和第三階段。如果助產士嫌疑人綠洲,醫生參加勞動的房間,評估和分類會陰撕裂的程度。書麵程序的部門標準化手術綠洲修複(端到端技術)總是下進行的直接監視一位經驗豐富的產科醫生和婦科醫生(顧問)。
綠洲的風險因素
信息對孕產婦、產科和胎兒的風險因素綠洲收集,包括母親的年齡,平價,交付,工黨感應,交付方法,第二階段的勞動時間,硬膜外使用,外陰切開術,持久的後頭部後,肩難產,嬰兒出生體重和嬰兒的頭圍。
幹預計劃
討論了需要減少綠洲的發病率在送貨人員在臨床會議從2006年。從2008年幹預項目的實施,包括助產士和醫生的婦產科。外部助產士受雇從另一家醫院(以前的類似項目成功實現)教育一群trainer-midwives,然後整個midwife-staff進一步的教育。醫生(教務主任和專家)在會陰支持技術和教育監督KL。第一部分培訓包括實際動手的骨盆交付模型和第二部分包括親自監督勞動房間裏在第二階段的交付。會陰保護項目由四個組件在第二階段的最後部分交付,當嬰兒的頭部加冕:減緩寶寶的頭用一隻手的交付,支持會陰用另一隻手,用手指擠壓(第一和第二)從會陰側部分轉向中間為了降低壓強中間後會陰,並要求交付的女人不要推。第四部分外陰切開術的教育幹預是正確執行。在我們部門,外陰切開術是隻有當表示執行的,例如由於胎兒窘迫或即將嚴重會陰撕裂。這個幹預步驟的主要焦點是為了避免削減外陰切開術中值技術,執行時,由於增強綠洲與中位數會陰側切相關的風險。20.
組的比較
的臨床特征研究參與者在第一(2003 - 2005)和第二(2008 - 2010)時期進行比較,以確定可能的人口差異的女性之間的兩個時期(表1)。
統計分析
產科肛門括約肌損傷發生率計算從陰道分娩和根據奇偶校驗數據分層。平價調整陰道平價;女性唯一以前剖腹產交付(之前沒有順產)被歸類為“陰道初產的”(n = 440)。
綠洲的風險因素進行了計算,分別給出了兩個軍團。連續數據分類和獨立變量的頻率。單變量分析進行探索的重要危險因素。以p變量≤0.10是包含在多變量分析中。通過χ單變量分析2測試。5%的顯著性水平選擇分析。調整口服補液鹽(aor)綠洲和95%可信區間從多元邏輯回歸分析報告。數據分析通過使用PASW (V.19.0預測分析軟件SPSS . n:行情),芝加哥,伊利諾斯州,美國)。
結果
肛門括約肌損傷陰道分娩的總體發生率顯著降低了50%,從4%(591/14787)在第一時期(2003 - 2005)到1.9%(316/16 922)在第二時期(2008 - 10)。綠洲的發病率的減少是類似的研究在所有子組級定義的風險因素,對於初產的和多產的婦女(表2)。
綠洲研究多年的發病率是顯示在圖1,展示綠洲的發生率降低,時間遵循會陰的實現項目員工的支持。圖1也演示了一個類似的發病率減少綠洲為不同的交付方法(手術和自發的陰道分娩)之間的兩個研究周期:綠洲自然分娩的發病率減少3.1% (409/13 037)ventouse中1.5%(215/14711)和9.7% (152/1565),4.7% (98/2075)。鉗是用於我們的部門,但顯著減少綠洲也觀察到鉗交付從16.2% (30/185),2.2% (3/136)。
產科肛門括約肌損傷的頻率(%)為不同的交付方法在研究多年。
在人口特征研究
總體人口的變化特點這兩個時間段之間很小,但老年婦女(> 35年)的患病率明顯高於第二時期(2008 - 10),和使用ventouse交付,外陰切開術,硬膜外和感應的勞動更頻繁(表1)。初次分娩的婦女占85%的女性與綠洲,但僅占人口53.3%的整體研究。
初次分娩的婦女
單變量分析,嬰兒出生體重較高,較大的嬰兒的頭圍(數據未顯示),第二階段的勞動時間延長,儀器交付,肩難產和持久的後頭部後表示嚴重綠洲初次分娩的婦女的風險因素在第一項研究時期(表3)。在第二項研究期間,相同的綠洲的風險因素仍然重要,除了長期勞動的第二階段(表3)。
查看各個解釋變量(如年齡、母親的身體質量指數,胎兒體重,等等)和分析時間僅僅作為綠洲的解釋變量(由於會陰保護項目中引入第二個時間段),我們觀察到,第一個時期成為最重要的一個“風險因素”高或綠洲在我們的研究中。不調整任何其他變量,或邏輯回歸分析綠洲的第一個研究期間,而第二個是2.10 (95% CI 1.76 - 2.40)。
在多元回歸分析(表4),嬰兒出生體重大,儀器交付,延長第二階段和後頭部後表示綠洲在第一項研究的重要危險因素。在第二項研究時期,綠洲的發病率減少的時候,隻剩下儀器交付和胎兒枕骨部後表示綠洲的重要危險因素。
初次分娩的婦女自然分娩的孕婦外陰切開術用於頻率降低了從第一第二時期,並增加儀器交貨(表1)。調整風險因素的多變量分析時,外陰切開術作為綠洲的保護性因素出現在這兩個時間段為初次分娩的女性(表4)。
初產的前一個剖腹產的女性,沒有以前的陰道分娩(n = 440),增加綠洲風險相比,女性沒有以前的交貨或= 2.2 (95% CI 1.6 - 3.1),在第一個時間(分別為11.5%和5.9%,P= 0.001)和第二(分別為6.7%和2.9%,P= 0.001)。也在這個小組,綠洲會陰的發病率降低了50%,實現保護計劃。當各種研究分析沒有這小群的陰道初次分娩的婦女,一個以前剖腹產,研究結論仍然沒有改變,一如預期由於小數量的女性在這個群。
多產的婦女
在單變量分析中多產的婦女(表5),儀器交貨,交貨第二階段延長,肩難產,大的嬰兒的頭圍(數據未顯示)和出生體重是綠洲在這兩個時期的重要危險因素。綠洲的風險明顯降低從第一到第二個時間和交貨時間是最重要的一個“風險因素”;或綠洲的邏輯回歸分析時期第一次與第二次是2.31 (95% CI 1.65 - 3.25)。
在多元回歸分析(表4),巨大胎兒和儀器交付風險大大增加了綠洲多產的婦女在第一次,但不是在第二。在第二個時期,沒有一個確定的風險因素綠洲是重要的多產的婦女。然而,綠洲病例數(n = 53)在這個小組的女性。在多變量分析外陰切開術的效果與在兩個時間段(表4)。然而,多產的女性外陰切開術很少在這個研究和解釋的結果應該謹慎進行(表2和5)。
討論
在這項研究中,由31 709陰道分娩,綠洲發病率降低了50%,會陰保護引入培訓計劃在第二階段的交付,旨在降低發病率的綠洲。OASIS發病率的降低是相似的所有子組由OASIS定義風險因素。
減少類似的綠洲在臨床的例程和幹預計劃變更後在第二階段的交付之前已經提出,在挪威,17,18在美國,21但我們並不知道其他出版物探索綠洲的發病率在不同的子組定義為危險因素。
這項研究的優勢和局限性
這醫院大型觀察研究的優勢包括一個非常低的風險診斷綠洲的誤分類結果作為診斷綠洲都是驗證研究的目的除了主要由至少兩個掘墓人,診斷,總是由產科醫生和婦科醫生。這與研究基於主要不是為研究創建注冊表,但醫療服務提供者建立用於其他目的。在我們的研究中,所有的病人的醫療記錄注冊綠洲由一位資深顧問進行仔細審查(吉隆坡)。此外,綠洲的診斷病例反複核對幾個可用的來源之間(個別病人記錄,發貨單位協議和出院列表,包括為綠洲icd - 10診斷代碼和手術代碼修複)研究多年。另一個優點是,這項研究是在一個大醫院專注於改善綠洲的初步診斷和維修質量,也降低了誤分類的風險登記。強度的研究還沒有人口的婦女和大量的交付。
隨機對照試驗(RCT)的優化設計來評估減少綠洲效應手動會陰保護,但實施這一個隨機對照試驗挑戰交付期間,由於汙染不同研究方法的武器和致盲的患者或員工的問題。我們沒有進行個隨機對照試驗,因為在挪威,幾家醫院已經設法減少與實施改進的人工綠洲的發病率會陰部保護,我們考慮隨機試驗女性不幹涉交付技術不道德的最近曆史的臨床結果。先前的相關沒有顯示動手保護會陰的有益影響綠洲,但是發布的相關沒有描述結構化的培訓員工,比如我們研究的幹預計劃。22這些試驗與偏見造成的汙染問題也比較方法和不同使用內側外陰切開術武器的研究中,23,24探索綠洲力不從心,或沒有,用來評估綠洲,但一般會陰部的疼痛或會陰部損傷(包括第一和第二學位眼淚和外陰切開術)。第23 - 25獲得的綠洲發生率顯著降低50%在我們交付單位同時出現的介紹手冊會陰在第二階段的勞動保護。為我們的研究人群的主要區別兩個時間段之間的會陰保護培訓計劃,病人仍然幾乎不變的特點之間的時間段,不能解釋綠洲的減少發病率。因此,我們的研究表明,這樣一個會陰保護計劃有有益的影響在減少發病率的綠洲,初產的和多產的婦女,盡管缺乏一個隨機對照試驗支持這個結論。
我們研究的一個弱點是會陰支持的使用方法,如果在第二階段的交付使用,沒有注冊的醫療記錄,因此,使用會陰支持不能直接評估我們的回顧性研究。然而,如果這種方法並非用於交付第二次期間或被用在一些交付第一次期間,我們的研究傾向於低估了綠洲發病率減少會陰保護幹預計劃的影響,因此,我們估計效果對綠洲的幹預減少最低估計。
這項研究的意義
綠洲的觀察減少發病率迅速引入後會陰保護計劃和綠洲的低發病率已經持續了過去一年。研究人群的臨床特點的變化非常溫和的兩個時間段之間,和無法解釋的迅速減少綠洲的發病率。沒有幹預計劃,我們可以預期增加了綠洲的發病率在第二個時期,作為一個最重要的危險因素,綠洲儀器交付,在研究人口變得更加頻繁(表1)研究多年。在我們的研究中綠洲發病率的減少是驚人的一致的所有子組由OASIS定義風險因素(表2)。綠洲的發病率的減少在自發的和有效的交付和類似的奇偶校驗組(初產的和多產的),又奇怪,初產是最重要的危險因素之一,綠洲,就像手術交付。5,10,15有趣的是,所示圖1,2010年的綠洲在女性發病率由ventouse交付是類似的發病率綠洲規模的自然分娩是早在2005年(分別為3.6%和3.8%)。
漏報綠洲情況下在第二個時期是一個不太可能的原因注冊減少發病率的綠洲,隨著過程強調多個男助產士出席所有交付之前介紹過的第二個研究期間在形式的書麵程序。剖腹產率不變的兩個研究階段和無法解釋的減少綠洲的發病率。
與其他研究相比
曆來有高的風險因素或關注的一片綠洲。然而,這樣的風險因素不一定代表最常見的事件交付單位。肩難產和枕骨部後表示與高或風險因素的例子和發病率很低。5,15在數字,大多數綠洲發生在較低的運輸風險;在自然分娩的嬰兒正常大小。在我們的研究中,女性的數量與綠洲說明婦女的主要群體,將遭受這產科並發症;綠洲的752名初次分娩的婦女在我們的研究中,488年交付自發,隻有21個肩難產後,從一個嬰兒39枕骨部後表示。總計77%(580/752)的初次分娩的女性綠洲交付一個嬰兒不是macrosomic(> 4000克)。實際上,38%的女性與綠洲交付一個嬰兒嬰兒出生體重小於均值(3500克)在我們的研究人群。
中間和接近內側會陰側切綠洲的風險更高。20.大注冊研究表明,中側的對綠洲和橫向切開外陰有保護作用,尤其是初次分娩的婦女和儀器交付。9,10,代謝途徑使用外陰切開術是注冊在我們的研究中,但類型的外陰切開術沒有注冊,外陰切開術進行技術改進,以避免平均削減是一個訓練計劃的一部分在我們的交貨單位。
在研究期間,外陰切開術在我們醫院在初次分娩的婦女自然分娩的孕婦略有下降(從24.7%到22.7%),但增加了儀器交付在初次分娩的婦女(從60.8%降至85.1%;表1),被證明是一個保護性因素對綠洲初產的女人在這兩個時間段(表4)。外陰切開術的差異可以解釋為不同綠洲平價組織發生指示偏差,因果之間的混合,外陰切開術是用於交付綠洲的風險很高。多產的婦女需要外陰切開術可能代表一群婦女與分娩困難很多風險因素。
研究和政策影響
我們期望一個更顯著的減少發病率的綠洲子組較低的風險(低或正常嬰兒出生體重),與女性相比更高的風險(大的嬰兒),如果會陰支持計劃之後持續交付。我們相信non-consistent使用會陰支持交付的風險較低的綠洲可以解釋結果;高風險的主要臨床重點是女性綠洲,基於出版物關注這樣的危險因素。之前的研究表明,基於患者產前評分係統風險因素無法預測的綠洲,29-31因此降低風險的方法對於綠洲應該提供給所有交付女性,不僅對高危女性對綠洲。
會陰保護的培訓計劃是一種低成本的幹預不需要額外的資源或設備,隻有現有的員工的培訓。會陰保護項目以前成功實現五醫院在挪威,17,18因此我們可以得出結論,該項目是比我們輕鬆generalisable並適用於其他設置。
結論
我們的研究顯示一個龐大而快速降低的發生率綠洲會陰支持項目的介紹後,所有風險組的綠洲。我們建議未來綠洲的研究應該更加關注變量與交付過程,包括會陰保護程序在交付和不限製人口和個人產科風險分析數據交付的女人或嬰兒。使用手工會陰保護是一種低成本的幹預和不需要額外的資源或設備,除了現有人員的培訓。綠洲的減少發病率在過去的時期我們的研究不能解釋病人的差異特征或風險因素在整個研究期間,因為這些風險因素的發生率在兩個時間段相同或第二時間增加。我們的研究表明,培訓計劃改善會陰保護可以減少綠洲的風險在所有組的女性,不僅在高危人群。
引用
補充材料
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回顧曆史
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貢獻者所有作者的貢獻來創建手稿。KL的研究想法,發起了這項研究,研究計劃,執行數據檢索從醫院係統和記錄,執行所有數據分析,撰寫初稿的手稿,手稿準備並提交最後版本。菲斯參與研究規劃、數據分析和手稿準備和接受最後提交的手稿。LS參與數據分析和手稿準備和接受最後提交的手稿。ACS監督研究的計劃和所有數據分析和導致寫作手稿的初稿,修改後提交的手稿和接受最後的手稿。吉隆坡的博士生導師。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。
資金這項研究沒有得到資金。
相互競爭的利益沒有一個
出處和同行評議不是委托;內部同行評議。