條文本
PDF
文摘
目標在西方國家,較低的社會經濟地位與更高的心血管疾病(CVD)和過早死亡的風險。這些協會可能煞有介事地在亞洲人群不同,但數據稀缺和兩個地區之間的直接比較缺乏。我們,因此,旨在比較亞洲和西方人群之間的這種聯係在一個大型合作研究中,使用教育達到的最高水平作為衡量社會地位。
設置群組研究一般人群進行的亞洲和大洋洲。
參與者來自亞洲的303 036人(71%)亞太地區24研究群組研究合作。研究前瞻性群組研究設計,積累了至少5000人年的隨訪,記錄出生日期(或年齡),性和血壓的基線和日期,或年齡、隨訪期間死亡。
結果測量我們使用Cox回歸模型來估計受教育程度和心血管疾病之間的關係(致命或非致命的),以及所有原因,心血管和癌症死亡率。
結果超過二百萬人年的隨訪期間,065人死亡11從癌症從心血管疾病(3655和4313)和1809年心血管疾病非致命事件記錄。調整了古典CVD危險因素和飲酒,風險比率(CIs) 95%主要相對於高等教育在亞洲(大洋洲)1.81(1.38,2.36)(1.10)(0.99,1.22)的全因死亡率,2.47(1.47,4.17)(1.24)(1.02,1.51)的心血管疾病死亡率,1.66(1.00,2.78)(1.01)(0.87,1.17)癌症死亡率為2.09(1.34,3.26)(1.23)(1.04,1.46)心血管疾病。
結論較低的受教育程度與心血管疾病和過早死亡的風險更高在亞洲,在某種程度上超過在澳大拉西亞的西方人群。
- 心髒病學
- 流行病學
- 公共衛生
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
大樣本的大小和數量的事件,並使用多個歸責缺失值,控製隨機和係統誤差,從而使得準確估計associations-although理想就沒有缺失值。
豐富的和廣泛的經驗,作者的個人和集體,確保一個令人信服的和明智的合成研究項目的結果。
個體參與者數據編譯從現有的研究中,沒有一個共同的協議。
教育是一種常見的社會地位,但可能最好被視為相對的,不是絕對的,分類比較的文化。
介紹
大量的研究已經清楚地表明較高的death-including心血管疾病(CVD)的主要原因,選擇癌症、呼吸道疾病和受傷的人更多的社會剝奪。1 - 5現在認識到,這些協會分級等各領域的社會經濟地位(SES)。
大部分的證據是來自西方社會的研究。在亞洲,慢性疾病的負擔是迅速增加,6 - 8有初步理由預計,SES可能有不同的西方societies-body幀所看到的症狀與風險之間的關係和環境暴露,這兩個相關SES,會有所不同。然而,我們最近進行的一項研究在亞洲SES和過早死亡的風險9發現整個逆SES和全因之間的聯係,心血管疾病和癌症的死亡率,雖然大量之間的異質性在SES使用和尺度效應的措施。
據我們所知,直接比較的影響相同的衡量SES東方和西方之間的數量沒有以前。亞太隊列研究的數據協作(APCSC),大規模的個人數據池項目位於亞洲和大洋洲(澳大利亞和新西蘭),使我們有機會進行這樣的比較。
方法
研究設計
APCSC的細節描述了其他地方。10總之,夾雜物的研究是合格的,如果它滿足下列標準:(1)人口是來自亞太地區;(2)它的前瞻性隊列研究設計;(3)它已經累積至少5000人年的隨訪;(4)出生日期(或年齡),性和在基線血壓記錄;(5)日期、死亡年齡在隨訪記錄。
SES指數用於本研究受教育程度,這是記錄在24 APCSC內研究。這是自我報告,分為三組:沒有完成或者隻完成小學教育;完成中學;並完成了大專(大學或學院)。在每一個研究中,通過直接測量身高和體重是確定;身體質量指數(BMI)是計算體重(公斤)/身高(米2)。測量血壓和血總膽固醇通常是使用標準的協議。10研究參與者提供信息吸煙(當前吸煙者/不吸煙)和酒精飲用(yes / no)。軍團被列為亞洲如果參與者招募了來自中國大陸,香港,日本,新加坡,台灣和泰國;和澳大拉西亞人如果從澳大利亞人或者是新西蘭人。
結束點
所有的研究記錄死亡11和另外八個研究報告非致命性中風,和七個報道非致命性冠心病(CHD)的結果。心血管事件被定義為致命或非致命的心血管疾病,冠心病和中風;非致命癌症的結果沒有記錄。
統計分析
我們分析了教育和古典之間的關係用χ慢性疾病的危險因素2測試的趨勢。SES對臨床結果的影響進行了分析使用Cox回歸模型,按性別分層研究,主要分析分層按地區(亞洲/大洋洲)。此外,先天的,我們計劃分析的影響SES調整年齡和一係列其他潛在的混雜因素:身體質量指數、吸煙和飲酒,收縮壓(SBP)、血膽固醇和糖尿病。教育的影響被測試的趨勢在總結教育團體通過合適的教育作為一個序數變量Cox模型。影響修改根據地區使用沃爾德檢驗測試。在二級分析,小學或以下的風險比率v高等教育對全因死亡率和心血管疾病被地區探索年齡組內,性在不同的地區和國別的子組。
我們的許多參與者缺失值(見在線補充附錄表S1)的幾個研究混雜因素(年齡和SBP除外),與一些混雜因素被丟失的所有個人在特定的研究。不同的方法一般用於處理缺失數據。完整的情況下analysis-omitting參與者與任何缺失的值——最簡單的方法可能導致減少偏見的力量和有潛力產生的估計。多個歸責原則的選擇,通常可以提高力量和減少偏見。因為一些變量的估算不是正態分布,我們估算使用老鼠算法,12(用於計算優勢)的研究”作為一個固定的效果。我們的歸責模式還包括教育程度(初級或一/二/三級),年齡、性別、體重指數、吸煙狀況、酒精狀態,SBP血膽固醇、糖尿病、事件狀態(yes / no)和天事件或審查。通過運行獨立的罪名得到鏈1000次迭代生成五估算數據集。敏感性分析包括使用一個隨機效應研究的歸責模式(即隨機攔截占異質性在底層的基線風險研究),多重填補方式使用數據,不同的隨機種子歸責過程和估算數據集得到的數量(所有這一切給了相似的估計;結果未顯示)和一個完整的案例分析(在線補充附錄所示)。
一個p值< 0.05被認為是顯著的;先天的,沒有修正多重比較。分析使用R V.2.15.3 (R統計計算的基礎,維也納,奧地利)和SAS V.9.3 (SAS研究所有限公司,卡裏,北卡羅萊納,美國)。
結果
24參數同時考慮參與者的平均年齡是47歲;32%是女性(表1)。與參與者從亞洲人群相比,那些來自澳大拉西亞通常是老和更多的是女性。隨著教育水平的增加,這兩個地區的女性的比例減少,但尤其是在亞洲(表2)。在大洋洲,高等教育的群體是年輕和稍微精簡;這些影響被增量在教育組。澳大拉西亞的男性和女性接受高等教育的人更可能是飲酒,但不太可能抽煙或有糖尿病,和較低的血壓和膽固醇水平。在亞洲研究,教育和糖尿病之間的梯度較弱和飲酒的梯度和平均膽固醇逆轉。
在一個平均7.3年的隨訪中,記錄了11 065例死亡,其中3655人由於心血管疾病和癌症(4313表3)。調整了年齡和性別的影響和另外幾個混雜因素調整,參與者受教育程度最高的全因死亡率的風險最低,與最低的程度最高的風險。雖然這種梯度是在亞洲和澳大拉西亞的研究中,它是在亞洲明顯陡交互(p值< 0.0001)。充分調整後,在亞洲,與初等教育或低於隨訪期間死亡的風險增加了56%,相比之下,14%在澳大拉西亞。心血管疾病的死亡率也負相關教育在亞洲和澳大拉西亞種群;再次,協會是亞洲最強(p = 0.0002)。逆與提高教育水平還發現在癌症導致的死亡在亞洲的研究中,雖然在澳大拉西亞弱梯度沒有統計學意義。教育顯著負相關和其他死因(non-CVD或癌症)在兩個區域:更強烈(p = 0.04),在亞洲。調整了潛在的混雜因素隻是部分減這兩個地區的教育和結果之間的關係。
表4顯示了逆教育協會心血管疾病,冠心病和中風事件,包括非致命的結果。結果所有心血管疾病都與心血管疾病死亡率。對於所有冠心病和中風,逆梯度與受教育程度明顯,符合所有其他結果但冠心病的風險比率在這兩個地區相對較弱的和幾乎相同的(p = 0.80,充分調整後)。中風的風險比亞洲更極端(p = 0.007);受教育程度最低的亞洲人患中風的風險要高54%,最高的成就相比,經過全麵調整;澳大拉西亞的相應的估計是與8%。在這些亞洲數據中風,冠心病事件比例約為2:1,而在澳大拉西亞是1:2。因此中風和心血管疾病的風險比率相對類似的在亞洲,而冠心病和CVD相對危險比類似的在澳大拉西亞。
沒有證據表明之間的關係教育和全因死亡率或總CVD年齡或性別的不同區域(圖1)。特定國家的分析表明,低和高教育程度之間的差別,在全因死亡率和心血管疾病的風險,是中國最大的、台灣和泰國(圖2)。由於少量新加坡的結果是不可靠的,但對於其他亞洲國家從澳大拉西亞結果類似。
初級或低於風險比率(95% CIs)和高等教育與全因死亡率和總心血管疾病、區域內區域內按年齡和性別。風險比率調整年齡和性別(適當地)+收縮壓、總膽固醇、體重指數、吸煙和飲酒。
初級或低於風險比率(95% CIs)和高等教育與全因死亡率和心血管疾病,由國家。風險比率是年齡、性別、血壓、總膽固醇、體重指數、吸煙和飲酒。澳新銀行、澳大利亞和新西蘭。
完整的案例分析的結果是類似的,尤其是在澳大利亞,有相對較少的缺失值(見S2-S5在線補充附錄表)。在亞洲,主要的風險比率或沒有一般高等教育與高等教育完整的案例分析,但還遠不足以改變結論(見在線補充附錄表S4和S5)。
討論
據我們所知,這是第一個研究檢驗SES和死亡率之間的關係同時在參與者體驗生活在亞洲和西方社會。我們發現,受教育程度相對較高,人口死亡率和心血管疾病的風險較低。總的來說,梯度往往更陡比大洋洲、亞洲最大的微分之間的低和高教育程度通常是在最不發達的國家,包括在我們的研究中:中國大陸、台灣和泰國。
教育作為衡量SES
最高水平的教育獲得明確影響職業機會和收入潛力。是一個有吸引力的衡量SES的國際比較,因為它可能是相對較好標準化的國與國之間就會很容易地從一個標準的問卷。13其他優點,而措施基於收入或職業、受教育程度是特定於一個個體,有關退休後,不受可能的反向因果關係,即疾病導致的收入損失或就業,前死亡或疾病的臨床診斷。另一方麵,教育成就很少會捕捉生命的知識和經驗,雖然經濟回報,同樣的教育水平,可能跨種族和性別組顯著差異。在我們回顧SES措施在亞洲,受教育程度更能預示他的學習方麵的死亡率比收入或職業。9
亞太地區教育和風險概況
我們的研究結果表明,較低的受教育程度不那麼有利風險概況在亞洲和澳大拉西亞。在先前的研究,2,14,15我們發現逆之間的關係教育和年齡,SBP,吸煙和糖尿病,除了飲酒研究從澳大拉西亞的比例更高的最好的教育group-consistent與先前的研究在西方。16日至18日意味著身體質量指數,在這項研究中,常常被發現是正相關的社會剝奪,雖然不是不可避免的。19,20.血清膽固醇之間的關係和教育水平在亞洲和澳大拉西亞的研究發現與先前的文獻顯示是一致的反比關係教育和血清膽固醇高收入國家但反過來在低收入到中等收入國家。2,21,22這些不同的模式反映了後者的快速城市化,受過教育的人更有可能轉移到城市地區,采用健康的生活方式,如久坐和proatherogenic飲食消費的行為。23
教育和亞太地區的非傳染性疾病死亡率
雖然主要風險因素,如糖尿病,高血壓和吸煙導致了這兩個地區的死亡率和發病率,我們通常發現一個陡峭的坡度的影響在亞洲與大洋洲教育不良結果。這可能是解釋為國家社會和經濟政策的差異。在一項研究中教育和死亡率之間的關係在9個工業化國家,Kunst等24發現的不平等在死亡率是美國的兩倍,意大利和法國在荷蘭,丹麥、瑞典和挪威和提出,一個可能相關的因素是福利和收入政策。在1970年代,收入不平等是相對較大的在美國,法國和意大利,在其他國家相對較小。在我們的研究中,大多數的參與者來自亞洲生活在中國不平等的差距是在1990年代。25泰國和新加坡也在那時期經濟快速轉型的時期。
醫療政策和基礎設施也可能發揮重要作用。在澳大利亞和新西蘭,像其他大多數高收入國家,醫療資源相對豐富,比在中國更公平和可訪問。雖然醫療改革在澳大利亞已經有組織自1975年以來,中國推出了醫療改革直到1997年。這一改革加劇了不平等。26,27許多公立醫院和醫療中心在中國較低的政府補貼和不得不依靠增加患者的費用。有利可圖的醫院越來越多地由民營企業家。結果,缺乏政府資金可訪問和可負擔得起的醫療保險成為社會經濟差距的主要原因在健康醫療資源集中在城市醫院和個人自付費用,醫療費用急劇增加。27
微分受教育程度對衛生結果的影響也可能受到個人、家庭和社區因素。3,28例如,個人的智力的差異,宗教信仰和壓力應對機製可以進行健康教育幹預的效果。來自蘇格蘭的一項研究表明,調整後的智商,風險梯度橫跨5個社會經濟指標明顯減弱了冠心病和全因死亡率。29日家庭結構可以在老年人健康差異的主要原因(不同的支持來自不同的家庭背景,家庭規模或教育的後代)。這是更可能是一個問題在亞洲大洋洲;例如,老人住在養老院的百分比在澳大利亞在中國不到這個數字的一半。30.,31日環境貧困,SES描繪的區域,也與健康狀況和死亡率。32,33
一般來說,那些擁有更好的教育更容易意識到癌症的症狀,癌症篩查的機會,有更多的先進和有效的治療。這些因素可能解釋清楚梯度與SES亞洲研究。缺乏這種效應在我們澳大拉西亞的研究可能是由於更均勻獲得醫療保健。可能還有微分影響類型的癌症。例如,教育水平被發現是逆相關肺癌,由於吸煙更多的受過高等教育的人群患病率較低。34,35相比之下,患乳腺癌的風險是更大更多的受過高等教育的,大概是因為不同的生殖模式,如推遲生育和更少的孩子。36結腸癌和前列腺癌的發病率一直不一致與受教育程度有關。37在我們的研究中,癌症死亡太少(尤其是在亞洲)可靠地單獨調查每個癌症,盡管年齡調整為最常見的癌症風險比率地區和性別S6在線補充附錄表所示。除了卵巢癌在亞洲,集團的粗死亡率隻有小學教育一直是最高的。
優勢和局限性
我們的研究有大樣本的力量大小,這使得我們產生可靠的估計,在子群水平,對幾個關鍵的結果。我們隻考慮受教育程度作為衡量SES,但是我們希望類似的結果另一項措施應該被使用,根據我們以往的經驗對比措施SES的亞洲和西方人群。9,38
我們合作的一個限製是,細節事件,尤其是非致命事件,被捕獲的缺乏。在這個特定的研究中,最大的限製是大量的缺失值膽固醇、糖尿病和體重指數,特別是在亞洲研究(見在線補充附錄表S1)。我們之前的分析39不太可能暗示多重填補方式將提高精度與一個完整的案例分析,因為missingness的高度,但是我們期望它會導致減少偏見。因此我們選擇從多個歸責報告值作為我們的主要結果。亞洲最缺失的值的數據來自中國的職業群體,貢獻了77%的數據。通過消除這些主題,“健康工人效應”已經減少。在大洋洲,完成案例分析導致的參與者平均年齡最高的兩項研究,降低參與者的平均年齡從54到51歲。可以想象,這些係統的差異可能導致風險的一般衰減率與完整的案例分析,雖然我們小組分析並沒有建議異質性的影響教育的時代。總體而言,我們的研究的主要結論是相同的我們是否占missingness。另一個限製是,中國大型職業研究主導亞洲的數據,這限製了我們的能力,使亞洲一概而論。最後,這些列為主要在亞洲或低於可能包括更多比澳大拉西亞完全沒有教育,而教育水平最高的在澳大拉西亞可能會有更多的研究生教育。這可能誇大了觀察到的差異這兩個地區之間的梯度。
結論
我們的研究強調了教育程度之間的差距的重要性在心血管疾病、癌症和其他亞洲和澳大拉西亞的死因,因此,疾病預防教育的至關重要的作用。在亞洲更大的大小的影響,和大量的人住在那裏,表明國家政策,加強區域內的教育對人類健康會有巨大的積極影響。
引用
補充材料
-
補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
在這個數據補充文件:
- 數據補充1——在線補充
腳注
貢獻者數據分析是由SAEP、FB和PV兆瓦的監督下。胡,JW GGG,原理圖,XF,廣告和THL提供數據。手稿被MW起草,GDB和PV和所有其他作者的評論。
資金這項研究沒有得到具體撥款資助機構在公眾,商業或非營利部門。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準悉尼大學。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。