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文摘
客觀的嚴格檢查多學科小組的過程(聯合化療)與特定關注病人參與決策。
設計民族誌研究使用直接non-participant 35聯合化療的觀察會議和37聯合化療診所、正式、非正式訪談和半結構式訪談20位患者和9聯合化療人員。
設置三個頭部和頸部癌症中心在英格蘭的北部。
參與者新發或複發診斷患者頭部和頸部癌症和員工參加頭部和頸部癌症聯合化療。
結果個別成員的聯合化療通常有一個明確的觀點,他們認為是治療在臨床情況下“最佳”。當發生分歧時,聯合化療管理如何呈現這個病人的意見分歧。首先,這是因為聯合化療的成員認識到臨床醫生選擇的治療選擇的病人可能“幀”他們的描述最好的治療方案,以適應自己的視圖。第二,許多聯合化療成員認為聯合化療的任何分歧和不同意見的會議應該隱瞞病人。這導致許多決策發生在聯合化療的工作會議,因此排除病人。聯合化療成員試圖通過引入應對越來越多的患者聯合化療的會議信息,因此創建一個“證據病人”。通常,隻有高度選擇或非常有限的信息可以提供這種類型的或已知的,它可以很容易地選擇性報道為了引導討論在一個特定的方向。
結論聯合化療的過程有效的病人參與決策帶來了重大障礙。如果癌症患者有效地參與決策,聯合化療的過程決策需要實質性審查。
- 口腔和頜麵外科
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本研究的優點和局限性
本研究深入民族誌的研究團隊決策在頭部和頸部癌症和我們的發現可能適用於其他團隊決策的情況下使用(在癌症或其他疾病)。
它研究首次分析轉錄audio-recorded數據從團隊會議和診所預約和小說提供了一個洞察聯合化療病人參與決策時麵臨的挑戰。
數據收集從英格蘭北部的隻有三個中心,這樣並不代表廣泛的多個團隊和可能出現的臨床表現,而在其他中心。
描述的一些挑戰可能是解決其他部門的團隊會議的結構變化和診所。
介紹
多學科小組(聯合化療)工作和團隊決策是當前的標準護理在癌症治療決策和所有癌症患者應該在一個聯合化療治療方案討論。1介紹了聯合化療後“Calman-Hine報告”2寫成應對未知變異在整個英國3,4越來越重的證據表明這些病人治療癌症專科中心的比那些沒有更好的結果。5,6聯合化療被認為工作改善癌症分期的準確性,7招聘臨床試驗,8,9堅持醫療質量指標,10病人滿意度和治療時間。11然而,聯合化療的引入工作並未導致明顯改善癌症生存。12事實上,盡管治療計劃設計的聯合化療常常不同於一個臨床醫生,13 - 15是否它是一個卓越的決定是不清楚。聯合化療也資源密集型:會議準備和時間耗費時間。16所有英國聯合化療的估計成本會議每年£5000萬準備和相同數量再次出席。17
道德重要充分、個性化醫療決策,有效地應對病人的需要。用輔助決策係統來幫助改善病人與病人分享決策結果的知識,降低決策衝突,增加病人滿意度決策遇到和改進的風險感知。18消息靈通的病人做出不同的決定對那些不太了解,19可以以不同的方式感知風險嗎20.和堅持更好的治療。21醫生不有效地讓病人參與決策對他們的健康可能會覺得他們是在病人的最佳利益,但實際上可能不會到達一個適合特定病人的決定。當患者和臨床醫生的治療重點是在頭部和頸部癌症(HNC)相比,他們總是發現不匹配22日至26日這一發現是回蕩在其他癌症。27,28如果聯合化療會議和診所的目的是做出適當的個性化治療的決定,那麼值和偏好的病人應該核心過程。然而,有新興的證據表明,聯合化療的過程工作提出有效的病人參與決策的障礙。29日,30.聯合化療常常糾結於如何以及何時將個別病人偏好信息,如治療納入討論。31日,32
患者和臨床醫生麵臨特殊困難在HNC決策。幾乎三分之一的患者HNC將在2年內死於疾病,雖然治療可能導致持久和衰弱影響吞咽,聲音和生活質量。為了達到治愈的疾病,患者通常需要權衡吞咽或語音功能;因此,HNC的治療決策是一個很好的背景下探索聯合化療的決策。本文旨在批判性研究聯合化療的過程與特定關注如何決策決策過程包括患者聯合化療。
方法
這種定性研究使用non-participant觀察和半結構式訪談的批判性分析的決定是如何做出的聯合化療(見圖1)。一位研究人員收集的所有數據都(DWH)。Non-participant觀察可以讓研究人員研究參與者在自然環境中,並添加回顧賬戶獲得價值隻有通過參與者麵談可能提供理想化的事件。33
研究流程圖。*員工之間的聯合化療會議:討論病人,成像和病理檢查,但是病人不存在。+診所預約之間的一些成員聯合化療病人,在治療決定。聯合化療,多學科小組。
倫理批準
倫理批準獲得從NHS紐卡斯爾和北泰恩賽德2研究倫理委員會(參考11 /不/ 0200)於2011年9月。畢業典禮前每個中心的數據收集所有必要的當地的研究和開發治理權限。
在麵試之前,從參與者獲得書麵同意;然而,對於觀察,通知潛在參與者的研究的一個漫長的過程之後(有機會問題和冷卻),然後口頭同意。
麵試
半結構式訪談與病人和醫護人員進行表1)。半結構式訪談,研究與討論的話題或主題指導具體的問題,34但格式允許參與者討論更深入地對某些科目。這意味著合成數據具有可比性,但豐富和深入。麵試指南的開發迭代;繼續收集數據,指導的內容進化為了探索新興主題。總共20個患者治療的決定之間的采訪和治療的畢業典禮。四個病人再次采訪了9個月後完成治療。半結構式訪談與九也進行了聯合化療成員(5個外科醫生,兩個腫瘤學家,一個語言治療師和一個臨床護理專家;看到表1)。除了這些正式的采訪中,通過觀察的過程中,聯合化療的非正式員工的采訪也發生,雖然不是audio-recorded,納入專業筆記寫的。假名被用於在保護匿名的受訪者報告數據。
抽樣
立意抽樣使用整個研究為了建立概念和問問題的新興數據。數據收集和分析發生在串聯,並進一步采樣被新興的分析指導。35病人和工作人員取樣,目的是探索,發展中國家或具有挑戰性的新興概念和主題從之前的分析。抽樣一直持續到理論充足的狀態36是實現。
分析
一位研究人員分析的數據(DWH)建構主義紮根理論的原則。37首先,逐行開放編碼進行少量的成績單和,產生了最初的編碼框架。這之後,所有的記錄都使用軸向編碼編碼,基於初始編碼框架。新興的分析是用於指導進一步采樣和編碼框架的進一步發展;編碼框架改變時,所有記錄都記錄。新興編碼框架和分析深度討論了黑洞和定期CE,和更廣泛的研究團隊。符合建構主義紮根理論,概念,使用的代碼,而不是描述性的和標簽是完全來自數據,而不是預先確定的。編碼組織使用NVivo版本9的電腦包。備忘錄是用於開發的更深層次的描述代碼和數據,並允許開發的理論又被用來指導進一步取樣。
結果
在所有研究中心,聯合化療會議出席了一係列醫學專業和盟軍的醫療專業人士,和發生在病人的聯合化療診所。病人不出席會議聯合化療;因此,這是一個“後台”區域38員工可以更加公開地談論病人,治療方法和預後。討論的目的是達成共識的治療或治療被認為是“最好的”;然後這種治療建議發送到聯合化療的病人診所,一個“台前”病人存在(見的地方圖1)。許多臨床醫生有自己的強烈的觀點他們認為是“最好的”在某些臨床情況:在一般的頭部和頸部通常不是一個選擇;你有最好的治療方法,有證據基礎…一旦你決定選擇…這是真相據我們所知這…病人的決定…可能不是我想我希望放療、手術”,這是你想要我們知道的最好的治療方法。
(布朗博士,腫瘤學家,采訪)
通常,聯合化療的成員同意,一種選擇顯然是“最佳”的一個特定的病人治療。如果這是這樣,選擇通常是由聯合化療作為一個單一的成員建議治療聯合化療的病人診所。然而,在其他時候,這樣的協議不會發生;相反,不同的臨床醫生持有不同看法是“最佳”的選擇。在這種情況下,盡管所有的選項被臨床醫生給病人,臨床醫生的治療方案的描述往往是“陷害”。框架的選項並不是在一個平衡的方式,但為重點,對病人很難做任何事除了遵守演講者的評估“最佳”或至少傾向於支持一個選擇。以下數據提取是一個腫瘤放射治療的描述給診所的病人:格林博士:這是一個非常準確的治療。…你感覺不到任何東西。你隻是躺在那裏,然後你又回家了。…但是,放療也會導致一些副作用,他們會很討厭的。顯然放射治療的目的是試圖擺脫這種癌症,要做到這一點,我們必須給大劑量的放療。…所以你的皮膚在外麵開始紅像太陽burn-type反應,在裏麵開始變紅和發炎。這意味著你會有問題像你吞下喉嚨痛和一些問題。…這意味著你需要很多支持你的治療。
(David Dale,觀察聯合化療診所)
這裏強調治療的積極方麵可以看到;比較了先前的經驗,無疑是令人不愉快的和困難的,但肯定不是壓倒性的。接下來的提取是一個類似的病人在不同的診所;腫瘤學家解釋過程和放療的副作用:古蒂博士:我們需要把它在六周的日常治療。這意味著你從家裏,周一到周五,每天六個星期隻有周末的差距。…我們將你躺在沙發上,清醒。…的治療經過,你的身體開始對我們給予它的輻射。…一切都變得紅腫和疼痛。外你的皮膚和你的喉嚨裏麵都會變得得又紅又熱又疼,這就是為什麼吞咽會變得非常,非常difficult-probably不可能的。甚至吞咽自己的唾液就不可能結束的的時候你要六個星期。
(加裏•尼科爾森觀察,聯合化療診所)
在這兩種提取物,病人選擇治療方案。比較這些數據提取演示了如何治療選擇的描述可能會產生根本影響病人的治療選擇。是可以理解為病人選擇第一個描述,並拒絕第二個。這意味著醫生可以提供選擇(在這兩個選項可以被描述和提供),沒有提供正確明智的選擇。
的治療方案
的聯合化療成員經常不同意治療是最好的或覺得兩個或兩個以上的治療方案同樣可以考慮個別病人。意見的差異可能是由於不同解釋的臨床證據和研究文獻,或替代構想的“最佳”治療可以被定義。以下從聯合化療中提取是會議討論塞繆爾·貝爾頓,一個55歲的男人與一個中等大小的(T2)扁桃體癌症。在討論中,團隊的一些成員認為病人應該有一個主要的切除和重建,而其他人覺得他應該有激進的化療:Surton先生(頜麵外科醫生):所以我們看到他在一起
(沉默10秒)
瓊斯先生(ENT外科醫生):取決於你如何把它的病人不是嗎,你知道!
韋斯特先生(整形外科醫生):這是其中一個事情,我們這樣做過,你可以看到病人,你有兩個人,你混淆了病人更多。我認為…
泰(臨床護理專家):這是可怕的,我認為這是最糟糕的事情你可以做一個病人
韋斯特先生:我同意。我認為這是一個可怕的事情
泰:病人隻是不知道,他們隻是不知道要做什麼
Surton先生:但我們不應該給病人選擇嗎?
西先生:如果我們不能決定,我覺得這很不公平,我知道我們以前來過這裏,我們談論它,但這是…
泰:嘿,我見過…,你知道這是事後收拾殘局,因為他們真的不能做決定。
(塞繆爾·貝爾頓、觀察、聯合化療會議中心,2012年3月1日)
重要的是,這個特殊的討論沒有中心的特定治療的優點:個體成員解釋可用的證據,並得出不同的結論。相反,討論聯合化療成員是否應該來聯合化療的共識會議或提供病人的治療選擇。
在上麵的討論中,聯合化療治療作為一個群體有兩個選項可用於病人。然而,個人在集團不同意的選擇是更好的。這導致很難決定誰將溝通最後聯合化療的病人。不同的臨床醫生可能框架描述自己的個人觀點是“最佳”,正如前麵所示。在上麵的提取中,這是承認與瓊斯先生的評論,“取決於你如何把它的病人不是嗎,你知道!”。聯合化療成員意識到框架的影響在交付聯合化療治療建議(s)的診所。以下數據來自觀察菲利普花瓶的聯合化療會議討論他是否應該提供術後放射治療:布朗博士(腫瘤學家):我給他放療,但…你會讓他觀察呢?
黃博士(腫瘤)(點頭):
布朗博士:我認為你會不發病率(放療),它是如此的外圍側。所以…如果你想要他處理,我送他去,如果你想觀察下他,送他去黃博士。
(Philip花瓶,觀察,聯合化療會議)
這些數據清楚地表明,聯合化療成員承認,框架的存在。因此,建議的選擇可以成為推薦本身的一個代理。這不僅展示了MDT麵臨的困難當有多個選項但可以說破壞整個聯合化療的決定過程。
不確定性
不同的觀點證明了塞繆爾·貝爾頓以上的情況下被許多成員的聯合化療是應該保持在後台聯合化療的會議,而不是病人。我真的不認為這是公平的對病人說,“我們很不確定,我們不知道要做什麼,這些都是選擇,你想要什麼?“我的意思是這隻是(可怕的)因為你…專家,這就是他們支付你,”你會怎麼做?“你必須能夠說,“我如果這是我的媽媽,這是我想做什麼。“我認為他們應該留下一定程度的確定性治療。…他們不能走開想,“…連專家都不知道要做什麼。“這是極度錯誤的。
(頜麵外科醫生,哈利法克斯先生訪談)
在這個節選片段中,哈利法克斯先生聯係提供確定性的狀態作為一個職業或專家。不確定性,另一方麵,被視為不知道怎麼做:他看到其中一個角色的聯合化療會議創建確定一個明確的建議。因此,盡管聯合化療的目的是把不同意見的專家成員在後台設置,當這些意見不一致,該集團麵臨著如何處理困難和分歧。這裏,哈利法克斯先生的觀點提供選擇可能放棄病人(這些選項,你希望的),然後行為障礙的病人參與。
“證據病人”
一些聯合化療成員隱藏的欲望不確定性和從病人的意見不同導致很多工作與決策發生在後台聯合化療相關會議,排除病人。聯合化療的病人不在討論和聯合化療抵消這個在後台創建一個“證據病人”會議使用的信息。證據的患者幾乎都是基於臨床有關癌症的信息大小、範圍和傳播;這通常是第一次,因此討論的基礎。然而,團隊成員認識到這一臨床信息沒有提供一個完整的視圖的病人:你隻是做決定基於掃描和指導方針而不是一個人曾經有機會探索不僅是他們的生理和心理狀態,但他們的感受治療…這將是很高興有更多的感覺和知識聯合化療的病人之前。
(教皇夫人的演講和語言治療師,訪談)
夫人教皇代表的整體視圖表達的困難病人在後台設置。她的聲明顯示,提供的信息通常不包括病人的生活方式,上下文,值或偏好。當信息以外的臨床腫瘤可以是病人的細節(並存病、社會情境、支持網絡甚至表示值或偏好),這可能會有重大的指導作用的討論:瓊斯先生(ENT外科醫生):他是一個非常簡單的人,誰不擔心太多,但他可能會應付(診斷)很好。但是,他需要大量的放射治療
布朗博士:他是什麼年齡?
瓊斯先生:他的87,我的意思是他是一個很好的87。
(斯坦利·懷特,觀察,聯合化療會議)
在這個節選片段中,似乎有一個判斷由瓊斯先生對病人是一個很好的87歲。在某種程度上,這提供了更多有關病人的信息,有助於形成一個人的照片,他是。在另一個層麵上,這是一個判斷,旨在影響團隊朝著一個方向,朝著更激進的管理(這就是團隊建議病人)。這些小而重要的細節都有重要指導作用的討論,導致聯合化療決策的方向朝向或遠離特定的治療方案。
結論
這詳細的研究首次探索整個會議聯合化療和臨床決策過程和顯示,聯合化療決策帶來了重大障礙與病人的價值觀和偏好,從而呈現障礙提供共享決策。盡管許多成員的聯合化療治療有一個明確的觀點的他們認為是“最佳”在一個特定的臨床情況下,他們並不總是一致的。任何討論治療的“最佳”取決於個人的價值觀,因此聯合化療的任何分歧可能反映了不同的價值觀。這隻強化了理由使病人的價值觀和偏好決策過程的中心。團隊成員不同意時,聯合化療麵臨困難呈現這個病人。首先,許多聯合化療成員覺得任何的意見分歧和差異應該隱瞞患者聯合化療會議。第二,聯合化療成員認識到臨床醫生選擇的治療選擇的病人可能“幀”他們的描述最好的治療方案,以適應自己的視圖。這使得臨床醫生的選擇提供建議的治療選擇代理本身。第三,許多聯合化療成員認為給病人治療選擇拋棄他們沒有指導聯合化療。這種組合會導致很多的工作決策(談判風險、交易功能和生存等)發生在聯合化療的會議,因此排除病人。 Although MDT members attempt to counteract this by introducing clinical and non-clinical information about the patient into the meeting (the ‘evidential patient’), this cannot be construed as greater involvement of the patient in decisions. The resultant recommendation, although perceived as more ‘patient-centred’, cannot adequately include the values and preferences of the patient and thus does not constitute involvement of the patient.
信息社會環境、性格、價值觀或病人的偏好是中央個性化治療的決定。這種性質的信息擁有特殊權力在會議上,與一位醫生跟病人保持遇到權威的決策過程。39然而,通常隻有高度選擇或非常有限的信息可以提供這種類型的或已知的,它可以很容易地選擇性報道為偏見或引導討論。同時,任何試圖包括病人偏好等信息作為一個穩定的信息商品,可以從一個人傳給另一個人聯合化療會議是有問題的。病人的偏好在危及生命的情況下不太可能形成預製或預先存在的40結果往往是不穩定的。41病人的表達偏好在啟發式構造40,42因此是不穩定的,動態的,可逆的,敏感選項描述:因此,他們是一個互動的產物。43此外,如果病人的偏好的確引起,他們起初可能是無知的,在票麵價值,而不是探索和討論。在當前的結構中,聯合化療麵臨困難的從這些“初始偏好”到“通知偏好”44因為這不能被執行,在缺乏耐心。
聯合化療不能做出決定,涉及病人通過引入越來越多的病人信息到後台聯合化療的會議。相反,聯合化療決策過程應結構化最大化團隊的成員之間的交互和病人。同時,聯合化療的當前模型決策提供充足的機會對臨床醫師的討論和談判方麵決定彼此但不承擔病人同樣的機會。當病人的決策一直探索的過程,他們被發現是分布在人,地方和信息來源。45病人需要的信息提供給他們,分享與重要,交易和談判。的確,在這種方式,患者的行為一樣聯合化療的聯合化療成員會議。
這項研究代表了聯合化療的第一個民族誌會議和臨床結合起來,提供了一個詳細的分析決策的過程在此設置。然而,聯合化療結構和實踐將地理位置不同,疾病和病人組。盡管聯合化療設置研究不可能精確地反映特定的聯合化療設置在其他中心,描述的概念和挑戰可能適用於其他情況下,團隊決策,特別是癌症治療。定量措施的聯合化療討論測量的patient-centredness後台討論通過計算患者信息的次數(人口、並發症、支持性需求等)聯合化療中提到的會議。這通常被發現缺乏,不僅46,47但聯合化療,病人在他們的會議包括更多的信息不能被認為是“病人”的建議。以前的定性研究描述疾病的生物醫學模型的優勢聯合化療的討論和聯合化療麵臨的困難不僅代表的值或偏好一個病人在後台也將它們以一種有意義的方式納入討論。31日,32
與病人分享決策的重要性,質量好、安全的醫療服務。48盡管聯合化療的引入增加了專業人士的機會被包括在癌症治療的決定,病人參與的機會已經消失了。最初提出的許多益處Calman-Hine報告中提出的聯合化療可能已經意識到,但重大轉變認真識別病人參與決策的重要性,當前模型的可持續性問題。我們的研究結果強調固有的主要限製在當前的團隊決策方式。要有效地參與決策,如果病人需要實質性的審查方法的識別決策中心的患者對自己的治療。現在是時候提出和測試不同的決策模式對癌症(和其他MDT-based決定),保留一個聯合化療方法的好處,但病人在決策的中心。
引用
腳注
推特跟隨大衛·漢密爾頓在@winipoo2000
貢獻者DWH參與問題開發、數據收集和分析,手稿準備。BH參與數據分析和手稿準備。RGT參與發展問題、文獻綜述、數據分析和手稿準備。下巴參與問題發展,文獻綜述,數據分析和手稿準備。CE參與問題開發、數據分析和手稿準備。
資金這項研究代表了獨立研究由美國國立衛生研究院資助的研究。
免責聲明作者的觀點是那些不一定(s)和那些國家衛生服務,國家健康研究所的研究或衛生部。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準紐卡斯爾和北泰恩賽德2委員會。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。