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文摘
經導管主動脈瓣植入術(泰薇)是一種行之有效的治療危及生命的主動脈瓣疾病,主要是嚴重主動脈瓣狹窄。然而,即使在發達國家,進入泰薇並不統一。閥門為生活倡議發起的歐洲協會經皮心血管幹預改善的目標在2015年經導管閥幹預整個歐洲。英國已被確定為一個國家普及率較低的這些過程,並被選為第四個國家列入計劃。具體地說,在英國泰薇程序執行的數量顯著低於幾乎所有其他歐洲國家。此外,有大量地理不平等獲得泰薇在英國。由於這個underprovision,等待時間泰薇很長,和死亡率等幹預具有重要意義。本文回顧這些問題,報告新的數據訪問在英國泰薇並提出建議英國閥生活的團隊解決當前問題與英國心血管介入社會。
- 心髒瓣膜假體植入
- 經導管主動脈瓣置換術
- 在提供衛生保健
- 主動脈瓣狹窄
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介紹
閥門為生活倡議發起的歐洲協會經皮心血管幹預(EAPCI)在2015年的目標改善經導管閥幹預整個歐洲。的方法是建立在四個原則:提高對心髒瓣膜病的重要性的認識在一般人群中,為了便於獲得導管主動脈心髒瓣膜的幹預措施,提高教育水平,從而減少障礙治療實現和減少年齡歧視和性別歧視的護理。1
閥為生活的目標是雄心勃勃的,要求改進交付經導管瓣膜的幹預國家內部以及減少它們之間的差異。國家選擇那些經導管程序較低的滲透;閥門的生活計劃是一個機會識別的障礙導致這並改變。首屆閥終身計劃在波蘭和迅速推出了馬克,與波蘭衛生部分配足夠的資金來增加經導管瓣膜的幹預,第二年為20%。1後續的項目在法國和葡萄牙都很受追捧,成功,和英國被選為第四個國家包括在計劃中。本文隻關注經導管主動脈瓣植入術(泰薇)作為主導建立經導管瓣膜治療(TVT),將概述的性質和規模要解決的問題在英國和英國的提議將描述閥終身團隊克服它們。
英國閥門生活計劃
英國閥門生活計劃已獲得大量由EAPCI格蘭特(附錄1),目的是支持全麵提高交付tvt國家項目。這個格蘭特已經集體提供的所有主要經導管心髒瓣膜製造商。倡議是由一組八個來自英國不同地區的臨床醫生,每個都有一個興趣和專長的傘下心髒瓣膜病和工作英國心血管介入學會(bci)。為了增加病人獲得肝心治療,團隊將遊說英國國民健康保險製度和衛生和社會保健為了促進增長的議程提供心髒瓣膜病的管理。
該小組還將直接與信托交互,通過指定的當地冠軍的區域性心髒瓣膜的工作中心,與實現途徑的目的旨在提高服務條款。最後,將會有一個強調增加意識通過教育項目在臨床醫生和公眾和媒體活動。
英國赤字泰薇
國家underprovision
泰薇程序執行的數量目前在英國人均明顯低於幾乎所有其他歐洲國家(圖1一個)。2019年,例如,78年泰薇程序每百萬人口(pmp),而歐洲平均水平141 pmp和高達292的pmp在德國。
(A)比較泰薇程序進行每百萬人口的數量在不同的歐洲國家。(B)比較泰薇每百萬人口中心的數量在不同的歐洲國家。泰薇,經導管主動脈瓣植入術。
多種因素可能解釋低相對數量的泰薇程序在英國進行。首先,在英國泰薇中心的數量很小,隻有0.53每百萬人口中心,大約三分之一的平均在西歐(圖1 b)。第二,現有中心的能力是有限的。進行的一項調查顯示英國泰薇中心,心導管實驗室能力不足和床上人數最多的因素限製泰薇數量的擴張(陳述的主要因素或74%和56%的受訪者的一個重要因素,分別)。進入心髒CT也是一個常見的問題,有45%的受訪者稱這是主要因素或一個重要因素。最後,限製泰薇數字由委員還影響過程體積在許多中心;35%的受訪者認為這是主要因素或防止擴大泰薇一個重要因素。
在英國不平等的訪問
除了underprovision泰薇在英國作為一個整體,在NHS中還有大量的地理不平等。我們分析了泰薇程序的速度每百萬英國NHS臨床調試組,NHS威爾士衛生委員會和全國在蘇格蘭和北愛爾蘭,使用數據從國家心血管研究所獲得的結果研究(圖2)。這一分析的變化,“碳足跡”顯示了11倍泰薇數字pmp,從194年到17.2。總共39個地區少於50 TAVIs pmp, 48超過100,一個顯著的差異。盡管一定程度的地理變化是不可避免的,可能是由當地居民的差異,尤其是對年齡、如此深刻的地區差異無法解釋完全由人口統計數據。
泰薇的地理變異的說明表示程序在英國在2019年進行。泰薇,經導管主動脈瓣植入術。
經導管主動脈瓣植入術(泰薇)
主動脈瓣狹窄()是最常見的一種形式的心髒瓣膜病,有大約5%的65歲以上的成年人受到影響,2和總是進步的。一旦嚴重狹窄,呼吸困難的症狀,心絞痛、暈厥。生活質量(QOL)下降和預後差,有50%的病人死亡症狀出現後的2年內,在5年的死亡率97%。3見圖3,這是比死亡率與轉移性乳腺癌、結腸癌、前列腺癌、卵巢癌和與轉移性肺癌。4
未經治療的預後的比較嚴重,在英國最常見的轉移性癌症。癌症生存數據來自國家統計局(ONS)的辦公室。當主動脈瓣狹窄;Ca,癌。
直到2000年代初,外科主動脈瓣置換術(SAVR)是唯一治療嚴重,症狀,改善死亡率已經被證明。5然而,心內直視手術是一個主要過程與重要的固有風險,尤其是在一個上了年紀的病人隊列。這樣,大部分患者(30% - -40%)嚴重,症狀是SAVR拒絕,因為先進的年齡和/或疾病。6泰薇是一種微創手術,允許經導管部署更換閥使用動脈訪問和避免任何重大外科手術。第一個泰薇是在2002年和隨後的采用和擴大泰薇在日常臨床實踐嚴重的治療帶來了革命性的變化,症狀。泰薇的成功是建立在證據具有裏程碑意義的研究;合作夥伴(主動脈經導管閥的位置)1 b試驗表明,泰薇與死亡率減少50%相比,藥物治療中不實用的嚴重,患者症狀,7而合作夥伴1顯示,高泰薇是一係列SAVR手術風險的病人。8 9隨後,使用泰薇已經擴展到低風險病人群,和許多研究已經證明結果泰薇至少相當於SAVR後中間,患者手術風險低。10 - 14
除了良好的臨床結果SAVR相比,泰薇是微創,顯著降低住院,更多的快速複蘇和醫院資源消耗少得多。泰薇是經皮,在局部麻醉下進行> 95%的患者在英國。在英國泰薇隨機試驗,平均住院天數3天泰薇而SAVR 8天,重症監護室(ICU)床一天使用中值是零泰薇組和提高生命質量相比隻有2周後SAVR後6個月。14住院時間最小化,避免通風和ICU的使用,和更多的快速複蘇與泰薇與SAVR可能特別值得COVID-19大流行的時代,當溢價放在保存醫療資源,盡量減少醫院更深刻的聯係。
在英國的underprovision泰薇的影響
死亡率
因為中位數生存的嚴重症狀比幾乎任何轉移性癌症一樣,這不是意外,轉化為能力不足,長時間的等待死亡。在2014年發表的一項研究表明,6個月的延遲泰薇導致近四分之一的病人(23.3%)死在候補名單上。15在我們調查的23個英國泰薇中心,有299例死亡患者中等待2019年泰薇。如果擴展到所有35中心執行泰薇在英國,這將轉化為超過500每年可避免的死亡。再一次,有顯著的地理變異,死亡的人數每中心患者等待泰薇從1到40。
住院治療
以及死亡,漫長的等待泰薇常常會導致臨床惡化和急性住院。在我們的分析從23日英國泰薇中心,泰薇程序在住院病人的22%。平均住院天數33天,患者,相比之下,3天的治療。重點分析在一個大中心顯示,39%的緊急住院手續是在受試者已經接受泰薇候補名單上,但有代償失調。很明顯,因此,漫長的等待泰薇在NHS不僅導致不必要的死亡,還可避免消費的病床。
閥終身泰薇建議
介紹快速泰薇通路
目前還沒有特定的治療時間在英國泰薇的目標。非緊急,NHS政策規定最大等待時間,設計18周的治療,這是作為一個目標時間的轉診治療SAVR的情況。然而,這不是一直應用於泰薇,我們的調查顯示,沒有被實現在英國中心;不到一半的23中心提供數據報告平均時間從轉診到泰薇≤18周(11/23;47.8%)。
因為嚴重的症狀類似或者更糟糕的預後比轉移性癌症,閥對生命提出一個類似的快速路徑模板用於調查疑似癌症和治療應用於管理,無論是泰薇或SAVR (圖4)。癌症通路目標是14天從推薦的專家診所,31天從決定治療的治療和總共62天從轉診治療開始的時間。我們建議中心提供一個共同的途徑,結合手術或泰薇診所預約在2周內。門診評估後,病人會在心髒瓣膜多學科小組討論(聯合化療)會議和閥門進行幹預,在適當的情況下,目標的8周總從轉診治療。
建議一個新的快速泰薇通路顯示閥對生活目標以及英國國民健康保險製度專門心髒改進計劃(SCIP) 18周目標從診斷到治療。當主動脈瓣狹窄;多學科小組聯合化療;SAVR外科主動脈瓣置換術;SCIP,專門的心髒改進計劃;泰薇,經導管主動脈瓣的幹預。
泰薇的生活快速通道的閥門是一致的建議來自英國NHS專業心髒改進計劃(SCIP)。SCIP尚未公布其最終建議但提出類似的加速通道,其中可能包括一個建議最大18-week等待治療嚴重的症狀從診斷。如果實現,這將解決延誤病人常常麵前推薦閥門中心。從轉診治療8周目標提出的終身閥會融入這個整體18-week通路。
提供一個快速通道
8周治療的目標將會是一個強製性的要求來衡量個人提供者。這樣一個集中授權NHS途徑需要醫院優先閥服務資源配置以滿足目標。然而,我們認識到,提供明確的治療8周內由泰薇或SAVR推薦將是一個重大的挑戰在NHS為中心。終身閥將提出一係列措施來幫助滿足這一雄心勃勃,但基本目標。
單一推薦點
所有推薦為治療將收到通過一個單一的推薦點。閥門團隊將為每個病人分配一個優先級評級基於臨床緊迫感,分流病人SAVR泰薇或聯合診所,並確保所有必需的調查已經進行或計劃。
簡化轉診和調查
侵入性冠狀動脈造影將不再是強製推薦之前,用CT冠狀動脈造影用於排除嚴重冠狀動脈疾病和血管評估訪問和主動脈瓣解剖泰薇或SAVR之前。在這種情況下,侵入性血管造影被認為是必要的,這將是安排在分診點。CT將執行提到中心在可能的情況下,或者在一個一站式的訪問配合專家的門診預約閥中心。所有其他評估,包括顧問審查,評估通過閥門護理專家包括弱點評估、超音波檢查發現心電圖和,將執行一站式診所。
最大化現有泰薇中心的能力
技術的進步,以及改進的技術,導致泰薇過程的簡化,使一個極簡主義者泰薇的方法。這允許過程時間短,因此,更多的病人治療列表以及更快速的恢複和減少住院。然而,采用極簡主義在英國泰薇是高度可變的。雖然許多中心現在執行四個或更多完全經皮程序每天沒有全身麻醉,與術後護理級別1床,和放電postprocedure 1 - 2天,這決不是普遍存在的。閥對生命提出一係列的基準標準,描述表2,這將是全國審計和將要求所有中心交付泰薇過程盡可能有效地途徑。閥門為生活團隊將與確認當地冠軍在每個心髒瓣膜精簡當地泰薇服務中心,為了優化能力和啟用要交付的快速途徑。
實現快速泰薇通路可能還需要增加產能,特別是在那些領域程序性數字很低,等待很長時間。獲得的數據,詳細描述了以上將用於目標這些泰薇中心,這些問題最為明顯,而可能需要提高和優化能力。這方麵我們的提案目前正在製定終身bci和閥門之間的聯合倡議,並將詳細介紹一個正式的報告。重要的是要認識到,增加偶極,中心可以承擔的數量還將需要更多pre-TAVI檢查的能力。具體來說,可用性的pre-TAVI診所預約,CT掃描和聯合化療會議將需要增加。這些措施需要部門之間的合作以及有意義的金融投資。
英國泰薇中心的數量擴張
泰薇中心在英國的數量是最低的歐洲人口(圖1 b)。英國目前的安排是,隻有心髒外科中心提供泰薇,導致中樞輻射模型,即地區綜合醫院轉介病人到外科中心。目前,在英國每一個心髒外科中心提供了一個泰薇服務。因此,增加泰薇中心需要的數量擴張為醫院沒有現場心髒手術。這種策略可能挑戰由於擔心缺乏現場手術備份在發生並發症可能妥協過程安全。此外,缺乏外科同事可能構成挑戰聯合化療的方法,支撐著泰薇。然而,值得注意的是,現有的數據表明,低,需要緊急手術的患者數量,保存結果非常小。在2018年發表的一項研究包括27 760病人泰薇在2013年和2016年之間檢查緊急心髒手術後並發症的發生率和結果與施行泰薇有關。16作者發現,隻有0.76%的病人需要泰薇緊急心髒手術,而這與死亡率高78%的患者在12個月內死亡。當觀察研究人口作為一個整體,隻有0.16%的病人有緊急手術,然後存活了12個月。應用這種英國泰薇人口,如果我們使用偶極在2018年和2019年之間執行的數量,提供緊急心髒手術允許9個病人存活1年以上;明顯少於死亡在等待泰薇。
這是承認擴張成更小的非手術中心可能降低程序體積可能會影響病人的結果。數據來自美國TVT注冊將近100 000病人泰薇超過500網站顯示減少死亡率最高的體積中心(86 - 371年泰薇/年)與最低的體積相比中心(5-36泰薇/年)。17然而,30天死亡率(2.66% vs 3.19%)的差異很小,特別是在每月2% - -3%死亡率的背景下對病人泰薇候補名單。擴張中心的數字,因此,有一個重要的淨效益即使伴隨著增加小而可衡量的程序性死亡。
顯然,發展泰薇項目在非手術中心需要仔細規劃。健壯的定義必要的流程和服務等項目運行安全的需要。與鄰近的外科泰薇中心密切合作是至關重要的:心髒外科參與聯合化療過程將是一個先決條件;未來泰薇運營商需要訓練和指導;小心合作病人選擇,推薦的複雜病例手術中心,需要和準備轉移罕見的災難性事件的緊急心髒手術過程並發症需要到位。
目前,我們認為,優化和最大化能力在現有手術中心應該優先。閥終身計劃專注於交付泰薇數字的快速通道和擴張現有的外科手術在英國通過支持增長中心,特別注意那些中心地區訪問泰薇最受限。然而,如果這個策略被證明是無效的,我們相信擴張到新的中心是應考慮的一個選擇,特別是在地區訪問泰薇仍然是有限的。生活在這種情況下,閥將計劃使用bci為泰薇中心定義服務規範沒有現場心髒手術,所以這個選項可以探索。
結論
經導管瓣膜介入瓣膜病的管理帶來了革命性的變化,提供以證據為基礎的治療患者沒有其他明確的治療方案以及提供微創替代傳統手術。泰薇是可靠和高效治療的疾病對病人和衛生保健係統的影響是深遠的。令人遺憾的是,英國落後於大多數歐洲國家關於泰薇,我們已經表明,underprovision與不平等的獲得治療,長時間的等待,可避免和利用醫院資源,浪費大量的未經處理的患者的死亡率。
閥門為生活計劃提供了一個非常寶貴的機會來解決這些問題。我們認為,擬議的措施有可能顯著改善病人的照顧那些遭受英國國家醫療服務係統(NHS)。閥門為生活計劃的目標是雄心勃勃的,但我們希望英國的經驗將是成功之前的計劃和留下持久的遺產,有利於患者多年來。
引用
腳注
貢獻者NA和DJB參與寫作手稿。房顫參與收集數據描述在手稿。PL提供數據和生成的數據。所有作者都參與關鍵的評估和修改的手稿。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人同意出版不是必需的。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。