文摘
目的臨床文獻建議醫生不要信任自己的直覺。研究臨床直覺,然而,認為早期的印象,首先想到的醫生的想法。本研究旨在探討這個觀點的有效性通過檢查實際情況下家庭醫學的直覺。
方法18個家庭醫生采訪是關於病人的情況下,他們相信他們經曆過一個直覺。例包括如果(1)參與者知道他們的判斷的基礎上,或(2)參與者談到他們的判斷的基礎,但認為它是不合理或未經證實的。在麵試中,例描述係統探測後關鍵的決策方法。記錄編碼的判斷,信息提示,期望,目標,行動和重新排序到實足的決策過程。2作者獨立分類情況下3新興決策過程類型。
結果參與者報告了31例,其中24符合入選標準。三種類型的決策過程出現:直覺、認識和見解(κ= 0.78)。在所有情況下,參與者認為他們直觀的判斷是在衝突與一個更合理的解釋或其他同事要做什麼。
結論自動的,在臨床判斷nonanalytical過程超越的第一印象。而不是責備臨床醫生不相信自己的直覺,應該承認,目前知之甚少不同類型的直觀的過程和決定他們的成功或失敗。準確的臨床研究條件的直覺是必要的。
介紹
有一個公認的臨床之間的緊張關係的直覺被視為一個專家的標誌是臆測,不必要的在循證醫學的時代。1兩種觀點一致認為,直覺尚未理解,導致它所產生的利息。2,3直覺,即判斷沒有任何意識的推理,然而,健壯的科學探究的主題在心理學至少40年了。直觀的決策被發現在某些情況下改善決策4- - - - - -6和鉛始終比分析考慮更好的性能。7- - - - - -9臨床文獻不過警告醫生對直覺避免推理錯誤和認知偏見。10- - - - - -13大部分文學是經驗性和嚐試心理概念應用於醫學診斷沒有實證測試。
少量的實證研究試圖比較診斷精度的條件下分析vs nonanalytical處理混合的結果。例如,居民在內科被要求應用分析方法更準確地診斷複雜情況下比依靠第一印象。14研究視覺診斷使用學生參與者產生了相反的結果:準確診斷皮膚slides-similar訓練中所見高那些指示給想到的第一件事是比使用仔細分析。15在另一項研究中,精度在解釋心電圖改善被發現當參與者被提示使用分析和直觀的策略。16
這些研究將nonanalytical反應等同於第一印象。指令依靠第一印象鼓勵隻考慮最容易召回信息,這可能是最常見的疾病或最典型的表現。因此,盡管關於臨床的有害影響直覺是基於這些研究,10,12他們的結果隻能概括的快,聯想記憶過程,使用最方便的信息,經常發生在醫患接觸的開始。這是言之成理的第一印象是在多大程度上代表臨床的直覺。臨床醫生傾向於描述他們的直覺,直覺,承認不知道他們的基礎上,並考慮他們的非理性。17相比之下,第一印象可以被認為是完全理性和合理的。
直覺心理學研究延伸的第一印象。heuristic-based決策的啟發式學習是無意識的,簡單的決策規則,使用小信息,從而減少認知努力,通常沒有損害性能。4,18,19例如,在決策者缺乏必要的知識的情況下選擇之間做出明智的選擇,選擇之前已經遇到更有可能選擇的基礎上這一識別(識別啟發)。20.雙重過程理論對比直觀或係統1過程(基於快速、並行、輕鬆和情感)與分析,係統2流程(慢,串行、努力和規則為基礎)21;研究人員最近專注於如何從直觀的過渡到一個更分析推理方式發生。22,23令人驚訝的“深思熟慮而不關注”效應也被最近的一些研究的重點。在工作記憶容量的情況下太有限了,需要處理的信息量,短的分散注意力的任務有時顯示改善決策相比,分析思考的時間是一樣長的。24人們還發現了大型和複雜的信息集作出準確的判斷基於隱性知識,即知識的他們沒有意識到。5,25這種大量的研究反映了多數的看法直觀的過程和產生的環境試驗和自然的設置。
我們的研究旨在研究直覺經驗豐富的醫生和識別在醫學決策認知過程活躍。這個重新評價臨床直覺之間現存的文獻直觀過程的有效性在醫學和執業醫師的日常經驗。6
方法
參與者家庭醫生練習在倫敦,英國。有兩個標準招聘:性和經驗。首先,我們旨在招募男性和女性的家庭醫生的人數相等,因為性別差異中發現抑製一個直觀的反應的能力。26第二,在專業文獻中10年期規則的指導下,27,28我們旨在招募醫生與超過10年和10年或更少的經驗在相同數量的家庭醫學。學術家庭醫生倫敦國王學院應邀參加,並要求提出了邀請學術界以外的其他練習家庭醫生。數據收集時停止性和經驗標準是實現和理論飽和度,即沒有正在討論新類型的決策過程。倫理批準從北倫敦西部獲得研究倫理委員會2 (10 / H0720/50)。
過程
前一周安排的采訪中,參與者發送一個標準的電子郵件要求他們認為2次當他們覺得他們知道病人的診斷或預後,但不知道他們是如何知道:一個案例中,他們的感覺是正確的,這是不正確的。我們要求2例克服預期偏差回憶隻有積極的實例。麵試進行了參與者的診所或大學,花了1小時。
麵試開始時,參與者做了一個簡短的總結每一次,他們所想要的。在此基礎上總結,麵試官(a)判斷滿足入選標準如果(1)參與者知道他們的判斷的基礎上,或(2)參與者談到他們的判斷的基礎,但認為這是不合理或未經證實的。情況下被認為不適合在這個階段沒有進一步討論。
關鍵的決策方法被用來進行采訪。29日這半結構式訪談法抒發線索(的信息),期望和目標與直覺判斷用專家(表1)。30.關鍵決策方法側重於係統地調查事件,導致一個決策,旨在揭示隱含信息,決策者使用和活動的認知過程。因為例描述是基於內存,關鍵決策方法被用來確保更完整和內部一致的描述。
麵試是audio-recorded和轉錄。所有關於參與者個人或識別信息、病人和他的同事們從記錄中刪除。
結果
參與者被18個家庭醫生在倫敦,英國(9女;平均年齡= 44年,SD = 14年)。九的參與者都練習家庭醫學超過10年(意味著= 27年,SD = 10年;5女),另9練習了10年或更少(意味著= 3年,SD = 3年;4女)。
在1的采訪中,僅1例符合入選標準。在其他兩個麵試,隻有1例是引起從每個醫生由於時間的限製。在另一個采訪中,錄音失敗,沒有病例記錄。因此,31日而不是從18受訪者獲得36例。在隨後的分析記錄,作者同意,7例不符合入選標準,導致共24例的直覺。
三種類型的決策過程出現在迭代期間閱讀成績單:直覺,認識和見解。情況下補充附錄中提供各類型的示例,可以在http://annfammed.org/content/11/1/60/suppl/DC1。也取得了良好的協議情況下的分配流程類型(κ= 0.78)。
直覺
這個案例類型最常報道和構成了一半的病例包括在分析中。在直覺的情況下,醫生形成最初的解釋基於病人的遭遇的原因和/或現有的筆記在病人的圖表。在進一步的信息收集、直覺經驗感覺懷疑在最初的解釋。在所有直覺病例報道,直覺發出警報,經常在回應一個線索,”似乎並不正確”或一個意想不到的線索的模式。在大多數情況下,參與者意識到有些依據自己的判斷,但認為這不是基於證據或者支持的指導方針。他們並不總是確定nonfitting信號意味著什麼,相信同事們將評估他們不同。強烈的直覺,盡管潛在的不確定性,是反映在他們的決定,經常違背了他們的同事的建議:
所以我響了醫院的醫生隨叫隨到,我想他說看到這個病人,非常迫切。他跟我經曆,曆史,臨床發現,他說,“我不同意你的看法,我不認為這個人有任何嚴重。”年代o I just said, “If you’re not willing to see him, I’m going to send him to A & E [Accident and Emergency],” which in fact we had to do (physician 5 talking about a 28-year-old male patient with flulike symptoms. Final diagnosis: meningococcal septicemia).
認識
在識別情況下,診斷迅速製定和信息。雖然認可情況下出現類似於第一印象,醫生意識到相互矛盾的信息和/或缺乏關鍵的症狀和體征。認為一些同事會考慮他們的判斷毫無根據的。不過他們仍相信自己的直覺:
我在想,“也許,我應該調查他的胸部疼痛。”But slightly reluctantly, I suppose, because I thought, I only saw anxiety. I still thought there was nothing wrong (physician 15 talking about a highly-anxious, 46-year-old male patient, reporting chest pain and breathlessness. Final diagnosis: heart disease).
的見解
在這種情況下,沒有信號的模式識別的最初,也沒有令人滿意的解釋,盡管一些診斷認為,醫生從事廣泛的信息收集。突然一個清晰的解釋是,迅速形成集成並解釋所有的症狀和體征,有時作為一個信息的直接結果從長期記憶突然進入醫生的意識。醫生很驚訝,不知道如何了解發生了:
我真的不是…的關注。我們隻是說話,它突然閃現在我的腦海裏。我讀一些東西……一些關於紅斑狼瘡與腹腔疾病。所以我很興奮....我甚至不記得我讀它(醫生9談論一個50歲的女性患者現有的皮膚紅斑狼瘡和腸易激綜合症,抱怨加劇症狀)。
有經驗的衝突
在所有情況下和過程類型,醫生談論經曆他們的直覺和另一種解釋之間的衝突,他們認為更合理。這種衝突包括那些報告的見解,盡管感覺他們來到一個解釋,仍然相信同事們不會被說服(醫生補充附錄3)。三個衝突的來源是明顯的:(1)診斷抵達直覺被認為是不太可能,因為它似乎令人難以置信,比如,結直腸癌在一個年輕的病人,或者這是一種罕見的疾病在一般人群中,如胰腺癌;(2)暗示,似乎導致的直覺是不尋常的,而不是基於證據的,例如,自發的無痛性直腸出血,淋巴結,覺得太大或太硬或不正確的地方——醫生不知道的線索是什麼意思但知道他們並不符合他們最初的假設或之前的診斷;(3)提示模式,似乎導致直覺很複雜,難以用言語表達。例如,一個病人谘詢類似感冒症狀出現前的晚上。他以為他患了流行性感冒,感覺很虛弱和不適,頭痛;不過,他沒有呼吸和胃腸道症狀與流感一致。雖然他單獨症狀不會引起報警,現在和沒有症狀的模式造成一種不安的感覺,提醒醫生檢查更多closely-including眼科檢查papilledema-and最終診斷腦膜炎球菌敗血症的早期例子。
醫生隻報道7例,他們的直覺被證明是不正確的。所有過程類型包含錯誤的直覺的例子。直覺病例報道更頻繁地由經驗豐富(超過10年的實踐)比缺乏經驗的醫生和女性往往比男性醫生。
討論
醫學文獻探討臨床直覺診斷基於第一印象。10,12,14,31日雖然這個過程無疑是現在和影響力在醫生的決策,我們的結果表明,它隻會在大多數家庭醫生對這個詞的理解直覺。我們確定了3種類型的決策過程,需要進一步調查。不同的理論觀點似乎最適合不同類型的直觀的過程,我們建議。
首先,直覺似乎類似於減速觀察到外科醫生,他們意識到,他們需要更多的協商在某一時刻一個操作,但不能總是解釋為什麼。32解釋這種類型的效應之一是新的,相互矛盾的信息很難過程和集成到常規決策需要的一致的表現。33,34因此,個人經驗的元認知感覺不安或不確定性,它充當一個信號,表明需要更多的考慮來整合所有的信息。23,35醫生報道經曆一個直覺,所有沒有很好地保持一種謹慎的做法,但隨後的審議並沒有解決不安的感覺。這種不安的感覺可能是由於隱性知識思想活躍。學習視角直覺關注隱性知識的作用,通過經驗學習,這不是有意識地可用,因此直覺的基礎。36經驗的重要性體現在我們發現經驗豐富的家庭醫生報道相對比那些缺乏經驗的直覺案例。這種學習角度還指出,直覺的有效性不僅依賴於臨床經驗還的長度,或許更重要的是,在學習期間反饋的質量和頻率。可憐的反饋導致可憐的直覺,而良好的反饋導致良好的直覺。37最後,這個觀點強調情感的作用:學習是最強,當與感覺聯係在一起;憑直覺判斷是一個情感過程判斷的感覺。5,38
第二,識別似乎包含的啟發式方法,快速的基於特征的模式識別和簡單的規則形成了最初的判斷的基礎。4,39,40通常,這個過程可能會被忽視,但在有衝突的情況下醫生的判斷和可用的信息,它可能會被醫生形容為一種直覺。此外,有證據表明,決策者是他們最初的偏見,自動假設。41這種偏見是依賴於感知力量的相互矛盾的信息。信息不突出的環境問題,如基準利率,可能會產生更少的影響比高度顯著的信息判斷,如典型的存在或診斷功能。
第三,insight-type直覺最好的解釋可能是,文學在孵化,這表明可能失敗後深刻的問題解決機製與分析思考解決問題。這些機製包括忘記無關信息和改變問題的心理表征。42孵化文獻假定“啊哈!”experience is due to the passing of time between failed attempts to solve a problem analytically, but new experimental paradigms in psychology suggest that engaging attention away from the problem at hand, even for a few minutes, may be sufficient for its successful solution.24這一現象的機製仍然是一個有爭議的問題。43- - - - - -45
我們的研究有許多優勢。而不是問醫生的意見的價值和使用直覺在臨床實踐中,我們在特定的病人情況下檢查了他們的決策過程。醫生自己認為這些情況下,他們的判斷是基於直覺而不是分析,這保證了我們的研究結果為醫生和外部效度不是研究者的概念化,我們不強加於臨床實踐。此外,使用的關鍵決策方法詳細的啟發和引導內部一致例描述,包括顯式和隱式的決策過程。29日結果,我們可以尋找在不同情況下的決策過程的相似之處:直覺的時機(vs早些時候後過程中),引起的信息量在直覺(最小的、實質性的)之前,另類的存在解釋(單個和多個)和感知之間的衝突什麼醫生認為是正確的判斷和更理性的方法或其他同事的建議。
我們也承認對我們的研究的局限性。首先,第一作者進行數據收集和數據分析,有可能影響麵試的方式和數據進行解釋。防範不正當影響,麵試安排是由兩位作者的基礎上設計的一種標準工具(關鍵決策方法)。第二作者獨立分類的所有記錄進入新興計劃,和後來達成協議。這減少的可能性,一個作者的假設關於直覺的認知過程的時間情況下分類的影響。此外,麵試官沒有醫學訓練,因此不太可能對醫生做出假設的推理或促使他們的反應。最後,這項研究是探索性的,之前沒有任何假設認知過程是預期的類型和事先特定結果的興趣。
的方法研究中,回憶,有一定的局限性。醫生已經反映的情況下,試圖理解經驗豐富的直覺;因此,他們可能有合理化。因此,某些情況下,醫生屬性的直覺,在隨後的反映和描述在麵試的時候,可能會出現產品的理性和有目的的思想。此外,個人的意識和能力準確地報告他們的認知過程被質疑。46,47關鍵的決策方法被選中,是因為它明確地處理潛在的偏見在回顧報告。霍夫曼和他的同事們報告說,82%的關鍵元素的專家的賬戶對應的賬戶和早些時候獨立程序員從關鍵決策方法提取相同的信息的協議。29日
臨床直覺包含各種各樣的認知過程,超越單純的第一印象。它可以發生在任何時候在臨床遇到和不同數量的信息。在討論的情況下,醫生經驗豐富他們的直覺和決定他們之間的衝突被認為是更加理性,或者在他們的直覺和預期其他醫生會做什麼。臨床的直覺的結果可以是負的,但他們也可以是積極的,這項研究表明過多的例子。直到我們進一步指定在何種情況下直觀過程產生準確的判斷,不可能有一個簡單的、包羅萬象的指令醫生避免直覺。
資金支持:這項研究得到了美國國家衛生研究所(NIHR)在人的生物醫學研究中心和聖托馬斯的NHS信托基金會和倫敦國王學院。阿曼達·伍利被部門支持博士獎學金。奧爾加Kostopoulou是由一個人&聖托馬斯的慈善機構高級講師職務(助理教授)。
免責聲明:作者的觀點是,不一定NHS, NIHR或衛生部。
之前的報告:本文的部分已經在歐洲集團會議流程跟蹤研究,格賴夫斯瓦爾德,德國,可能5 - 7,2011 (EGPROC 2011);年會學術社會的初級保健(SAPC),布裏斯托爾英國7月6 - 8,2011;主觀概率,效用和決策會議上,英國金斯頓,2011年8月21 - 25日,(SPUDM 2011)。
應答:作者要感謝學術家庭醫生,幫助理解的臨床病例的內容:Shyamalee Samaranayaka,布蘭登·德萊尼,托馬斯,和艾倫·賴特。我們也感激地承認參與家庭醫生的貢獻。
腳注
利益衝突:作者報告沒有。
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- 收到出版2011年12月12日。
- 修訂了5月11日,2012年。
- 發表2012年5月24日。
- ©2013家庭醫學年報,公司。
