文摘
目的診斷預測模型如井規則可用於安全地排除肺栓塞(PE)被懷疑。醫生的概率估計(“格式塔”),然而,是常用的。我們評估了這兩種方法在初級保健的診斷性能。
方法家庭醫生估計PE的概率在0%到100%(格式塔)和計算了井規則得分在598名疑似PE患者明確測試之後被稱為二級護理。我們比較了歧視的能力(c這兩種方法的統計)。接下來,我們將病人分成PE風險類別。完形,一個概率不到20% +消極醫療點d二聚體測試表示低風險;井的規則,我們使用4分或更低加上負麵d二聚體測試。我們比較靈敏度、特異性、效率(低風險患者的總百分比隊列),和失敗率(比例的患者有PE低風險類別中)。
結果3個月的隨訪中,73名患者(12%)被證實靜脈血栓栓塞(PE在基線)的代理。的c統計為0.77 (95% CI, 0.70 - -0.83)完形為0.80 (95% CI, 0.75 - -0.86)井規則。完形錯過了2 152低風險患者(失敗率= 1.3%;95%可信區間,0.2% - -4.7%)的效率25%(95%可信區間,22% -29%);井規則錯過了4 272低風險患者(失敗率= 1.5%;95%可信區間,0.4% - -3.7%)的效率45%(95%可信區間,41% -50%)。
結論結合d二聚體測試、完形使用不到20%的切斷和井規則使用4分或更低的安全排除PE在初級保健。井的規則是更有效的,然而,PE可以排除在更大比例的疑似病例。
介紹
肺栓塞(PE)可以被認為是各種(肺)患者的症狀,如呼吸困難,咳嗽,或痛苦的靈感,但診斷將證實隻有10%到30%的病人在他懷疑。1因此許多診斷程序執行時PE不存在。減少這些不必要的程序,指南建議首先識別這些患者擁有這樣一個低概率的條件,推薦或進一步診斷可以安全地保留。2,3這種風險分層可以基於隱式醫生的估計(“格式塔”)或一個正式的診斷預測模型(如井規則或日內瓦(修訂)分數)。4- - - - - -6確定為低概率的PE患者,一個負麵的d二聚體試驗結果可以安全地排除條件。7,8
現在,正式的預測模型往往被視為一個更精確的估算疾病概率的方法相比,完形。因為他們依靠預定義的條目,預測模型是易於使用,結果是獨立的經驗水平。另一方麵,完形使公司的個人特征,如不同的上下文,並沒有涉及到預測模型。許多醫生認為,標準化的預測模型,有時甚至被稱為食譜醫學,不允許這樣的診斷和完形一樣量身定製。9
完形的診斷性能和預測模型相比,疑似病例進行體育已經在二級護理幾項研究中,衝突的結果因為異質性的研究。10然而,在初級保健,證據在PE格式塔的性能診斷是完全缺乏。格式塔在二級護理研究的結果不能直接推廣到一個初級保健設置,因為家庭醫生不遇到PE患者在日常生活中,因此本質上沒有認識到經驗的條件與醫院的專家。此外,醫院專家經常獲得一些基本的實驗室和影像檢查(如血液氣體分析、胸片、心電圖)完形前估計。這些測試通常不容易獲得在大多數初級保健設置。然而,家庭醫生有多經驗區分嚴重疾病(如PE)從輕微疾病。能夠這樣做往往是由於病人的語境知識,慢慢地由家庭醫生在長期的關係,與大部分的病人。11
考慮到這些可能的格式塔在初級保健的優點和缺點,以及混合結果的比較完形和診斷決策規則在二級護理研究,本研究的目的是比較完形的診斷性能和井安全規則,有效地排除了體育人口在一個大的初級保健體育的症狀暗示。
方法
我們使用前瞻性收集的數據從荷蘭娛樂2(阿姆斯特丹,馬斯特裏赫特,烏特勒支研究血栓)隊列。7這個隊列研究最初是用來評估的診斷性能井規則結合定性d二聚體檢測在荷蘭的初級保健設置。連續662成人患者中尋求保健300參與的家庭醫生在任何症狀提高涉嫌體育被邀請參加。六十四患者遇到的預定義的排除標準,讓598名患者進行進一步的評估(圖1)。進一步的細節隊列描述的地方。7研究協議是由當地的機構審查委員會評估和免除正式審查;然而,從所有參與者獲得知情同意。
流的病人的研究。
注:格式塔是指家庭醫生的估計肺栓塞的可能性。
診斷策略
在所有參與者中,家庭醫生評估一般健康相關信息,以及特定的心肺或深靜脈血栓形成的症狀和體征通過係統填寫指定用例記錄形式。醫生被要求提供一個估計的概率體育存在使用視覺模擬尺度範圍從0%到100%(格式塔)(補充附錄圖1,可以在http://www.annfammed.org/content/14/3/227/suppl/DC1)。此外,他們計算出井規則得分為每個病人;可能的分數範圍從0到12.5,得分越高表明PE(補充附錄的概率更大表1,可以在http://www.annfammed.org/content/14/3/227/suppl/DC1)。最後,定性的醫療點d二聚體測試(去年Clearview簡化)中執行所有的病人。
結果評估
研究協議要求所有疑似患者的轉診,PE二級護理評估後立即在初級保健,和標準診斷途徑根據目前當地醫院指導方針之後,沒有明確的眩目的家庭醫生的發現。這個過程通常意味著估計概率和量化以實驗室為基礎的結合d二聚體檢測,如果表明,螺旋ct掃描的肺動脈。主要結果是靜脈血栓栓塞的存在與否,基於組合執行的所有診斷成像測試參考標準在醫院(螺旋計算機斷層掃描,ventilation-perfusion掃描、肺血管造影,超聲,表現在二級護理和臨床概率評估,有或沒有d二聚體檢測),包括任何發生靜脈血栓栓塞事件在初級保健隨訪3個月。7靜脈血栓在這個時間點為PE在基線作為代理。
統計分析
一些患者診斷變量缺失的數據:0.5%的人缺少的數據對於心率超過100次/分鍾,結果為2.7%d二聚體測試和完形的概率為16%。盡量減少偏見的影響與選擇性地忽視這些病人,我們之前估算所有丟失的數據使用多個歸責技術進行分析。12,13
完形的診斷性能和井的規則是使用各種方法相比。首先,我們量化和比較c統計的曲線下麵積(AUC) -接受者操作特征曲線為完形和井規則。0.5的AUC反映沒有區別的能力,而1.0的AUC表明完美的歧視。
第二,我們將病人分成組高或低概率預測體育基於格式塔和井規則估計,結合現階段d二聚體測試。完形,不存在普通截止。我們選擇一個閾值申請完形的低概率估計的概率不到20%和一個負d二聚體測試,符合先前的研究領域的靜脈血栓形成。14,15在敏感性分析中,我們評估了不同閾值的影響在10%和30%之間。低風險閾值用於油井規則是4或更低的分數和消極的d二聚體測試,按照以前的出版物。1,5我們計算效率(患者低PE概率類別占病人總數的比例)和失敗率(PE患者的比例低概率類別)的策略,以及敏感性,特異性,陽性和陰性預測值(PPV和NPV),和整體精度。這些診斷性能措施進行比較。安全,目的是排除PE在初級保健,我們主要關注安全排除(即高靈敏度、高淨現值和低故障率),隨後在有效排除PE沒有進一步客觀測試。
最後,我們假設家庭醫生使用完形可以正確識別患者風險非常低的或非常高的估計。然而,他們可能有困難組中決定誰將擁有中級(或確定)估計的風險。我們也因此評估相結合的方法,使用完形,井規則,d二聚體測試。根據這一方法,d二聚體測試執行如果估計完形概率小於20%。然後,一個負d二聚體安全結果排除了體育,而積極的測試結果表明轉診。估計的概率超過80%,PE懷疑是如此明顯,病人立即被稱為,沒有進一步的程序。其餘組估計概率在20%和80%之間,井規則,d二聚體檢測在4分或更低的情況下,應用。我們計算的效率和失敗率走的方法。
在IBM SPSS分析版本20。我們評估了雙向統計意義和它作為一個定義P值小於0。。
結果
598名疑似患者的隊列由PE。百分之二十九是男性,平均年齡是48年。介紹了多基線特征表1。
總之,73名患者(12%)接受了靜脈血栓栓塞疾病的診斷(72年PE和1有深靜脈血栓形成)。完形中值估計概率是33%(四分位範圍(差)= 40%)總從0%到95%不等。PE的診斷的病人最終確認完形中值估計的概率70% (IQR = 40%),這一比例為30%(在那些沒有PE(差= 32%)P≤措施)。
我們可以看到圖2完形和井規則有很好的整體區別的能力診斷PE、AUC為0.77 (95% CI, 0.70 - -0.83)和0.80 (95% CI, 0.75 - -0.86),分別。
接受者操作特征曲線井規則和家庭醫生的完形估計肺栓塞的可能性。
AUC =曲線下的麵積。
一個完形的基礎上估計的概率不到20% +消極d二聚體測試中,152名患者有一個低概率預測PE(效率= 25%;95%可信區間,22% - -29%)的失敗率為1.3%(95%可信區間,0.2% -4.7%)(表2)。敏感性和特異性分別為97%(95%可信區間,90% - -99%)和29%(95%可信區間,25% -33%),分別為。一個保守的閾值(< 10%)結合負d二聚體的結果是與效率很低(44/598的病人,7%;95%可信區間,5% - -10%)和2錯過例(失敗率= 4.5%;95%可信區間,0.5% - -15.5%)。
井規則的基礎上,分4或更低加負麵醫療點d二聚體試驗結果,272名患者分層集團擁有一個低概率預測PE(效率= 45%;95%可信區間,42% - -50%),其中4例最終receiveda PE的診斷(失敗率= 1.5%;95%可信區間,0.4% - -3.7%)。井法則的敏感性和特異性分別為95%(95%可信區間,87% - -98%)和51%(95%可信區間,47% -55%),分別為。
對於診斷策略,策略時性能措施大大降低應用從現階段沒有信息d二聚體測試(表3)。例如,靈敏度井規則分數從95%下降到71%,和敏感的完形從97%下降到90%。
走的方法結合完形,威爾斯的規則d二聚體測試產生效率和媲美的失敗率與井+規則d二聚體測試不完形(表4和圖3)。
討論
主要發現
在這項研究中,我們比較了格式塔的性能和一個正式的診斷預測模型(即井規則)排除PE在初級保健的疑似病例。兩個診斷策略有很好的整體區別的能力auc為0.77和0.80,分別。結合定性d二聚體測試結果,完形和預測模型可以安全地排除體育;然而,患者需要進行客觀測試時大大降低使用井規則(效率= 45% vs 25%),以及在使用了方法。
與現有文獻相比
2011年,Lucassen et al10格式塔的性能評估和預測模型診斷PE薈萃分析。他們發現異質性的研究評估完形;例如,使用的閾值低概率的研究範圍從10%到40%。此外,所有的研究都是在二級護理環境中進行的。我們目前的研究結果,然而,符合薈萃分析的主要結論:家庭醫生以外的安全做得很好病人通過完形結合以非常低的風險d二聚體測試,然而在提到的價格(許多)更多的病人相比,使用正式的決策規則。
巴萊等16在法國進行了定性研究初級保健設置。使用半結構式訪談,他們旨在定義流程前確認PE的診斷。采訪了家庭醫生,診斷過程主要是由直觀的因素,強調語境的重要性在初級保健知識和證據。鑒於本研究的定性性質,然而,它並不提供信息是否完形或預測模型更適合高效、安全識別低風險的患者。
優勢和局限性
本研究的主要優勢是,據我們所知,這是第一次來評估完形和PE的診斷性能預測模型在初級保健設置一大群疑似PE患者。
一些限製需要解決全麵升值,我們的發現,然而。首先,這是一種事後分析的前瞻性隊列研究的主要目的是驗證井在初級保健設置。因此,PE格式塔和井的估計概率規則被報道在同一病例報告形式,引入汙染的可能性的估計:格式塔可能受到井的評分規則。因此,完形和井法則的結果可能會更相似,導致稀釋估計之間的區別。然而,他們在這項研究中,我們發現不同的差異說明了幾乎普遍高估了格式塔的估計。因此,我們假設可能的汙染可能隻是減毒我們當前的推論,現實生活中的差異預計將較大的診斷預測模型。
第二,不存在共識的最優閾值低和高概率估計PE。對於當前的分析,我們先前的閾值基於閾值用於這一領域的研究。14此外,我們使用3截止值評估性能,這將如何影響診斷性能。而不是被視為絕對的概率,這些閾值應被視為反映了程度的不確定性,通常歸類為低,中間,或高估計概率。
第三,井規則是一個結構化的診斷預測模型,然而,主觀題“體育最可能的診斷有較大貢獻3分的得分。17因此可以認為完形和主觀題的井規則或多或少地獲取相同的信息。井規則結合這些信息與其他診斷變量;因此,它可能會給更好的預測相比,隻有完形的信息。然而,這兩種策略的區別的價值相當,各自的auc為0.77 (95% CI, 0.70 - -0.83)和0.80 (95% CI, 0.75 - -0.86)。雖然這仍然是投機,似乎井規則變弱的客觀項目(通常高估)疾病概率僅當使用完形。主觀題的集成與多個(預選)目標項目可能是關鍵的增強其值用於臨床實踐。這種模式也從心理學研究例證,證明醫生傾向高估預測風險,尤其是如果一個潛在的嚴重的PE等被認為是診斷。11如有疑問(即中間風險),他們往往猶豫不決,因此,為了安全起見,請參考病人或啟動治療相對容易。這種做法隨後導致過度診斷,治療方案,增加衛生保健使用。18,19
第四,評分完形的估計可能是受水平的經驗和個人風格的影響。盡管投機,經驗豐富的家庭醫生可能會考慮到經驗,因此可能會感到更有信心在分配疾病概率很低,但相反也可能是真實的如果這經驗包括一個錯過了體育。16不幸的是,這些信息並沒有在我們的研究中收集的。因此,我們沒有了解個人的得分概率,多年的經驗,和所有參與家庭醫生的訓練水平,這可能進一步研究的課題。
第五,一個定性醫療點d二聚體測試被用於這項研究。醫療點測試返回結果在10到15分鍾和易於使用的家庭醫生的辦公室。尤其是老年患者和在農村地區,當場測試可以是一個有吸引力的選擇。有越來越多的經驗使用即時測試在不同的設置,包括荷蘭,英國,加拿大,大多數國家在斯堪的納維亞和美國的部分地區。這些化驗可能不會在所有初級保健設置在世界範圍內,然而。然而,快速檢測本身並不是排除PE的義務。例如,另一個選擇是把病人送到最近的實驗室設施的enzyme-lined免疫吸附測定(ELISA)或乳膠d二聚體測定,通常在或接近醫院提供。這些化驗相比更敏感和不太特定的快速檢測。因此,診斷的安全策略(井規則和完形)可能會稍高一些如果使用ELISA或乳膠試驗,但以犧牲效率略有降低。沒有唾手可得的醫療點d二聚體測試,無論是單獨診斷策略(即沒有這個測試)是安全或有效的排除在初級保健體育(表3)。
第六,表達的安全診斷策略而言,錯過了病例患者認定為低風險,我們使用術語失敗率。診斷故障也可以發生在高危人群,然而;集團,它反映了病人的比例沒有體育被稱為客觀測試。雖然冗餘轉診是耗時、繁瑣和與高成本,甚至偶爾由於造影劑腎病腎功能衰竭,失敗在低風險組的臨床後果也許是更相關,因為它可能包括失蹤PE的致命後果。量化風險的整體故障率團體,然而,我們提出了總體的準確性表2的概率(即病人正確分類,因此,失敗的概率是100% -準確性)。這對井整體精度最高規則結合d二聚體測試。
最後,我們定義我們的臨床結果作為靜脈血栓栓塞事件的發生,包括體育和深靜脈血栓形成,在3個月的隨訪。這個相當保守的定義遵循許多先前的研究在體育領域,是基於事實,我們使用一個複合參考標準,這意味著並不是所有患者進行影像學(螺旋計算機斷層掃描在基線。因此,隨訪3個月,發現深靜脈血栓形成是代孕的證據PE。8
臨床意義
目前的指南建議使用(結構化)估計疾病概率排除PE。我們的研究結果支持使用預測模型,但離開依賴完形的空間如果疾病存在與否很可能或不可能的。正如我們所料,家庭醫生看起來很有能力識別病人的概率頻譜的兩端。對一大群病人在中間的風險,然而,井的應用規則d二聚體測試優化風險分層比單獨使用完形。
最後,結合d二聚體測試、完形和井規則是安全排除PE初級護理組。與直觀的診斷推理(格式塔),然而,井規則是更有效的,使排除更大比例的PE患者。
確認
我們感謝AMUSE-2項目成員路德Oudega Hugo十美食,為他們的貢獻和馬丁·h·普林斯的設計和起始娛樂2組。
腳注
利益衝突:作者報告沒有。
資金支持:KGMM接到荷蘭科學研究組織的格蘭特(ZONMW 918.10.615, 91208004)。
免責聲明:所有的資金來源有任何角色的設計,行為,分析、研究報告或在決定提交出版的手稿。
先前的陳述:這項工作提出了部分在海報Hendriksen JMT et al:診斷預測模型與格式塔在初級保健肺栓塞的診斷中,國際社會對血栓和止血(地峽)科學會議;2015年6月20 - 25;加拿大多倫多。
補充材料:可以在http://www.AnnFamMed.org/content/14/3/227/suppl/DC1/。
- 收到出版2015年7月31日。
- 修訂了2016年1月5日。
- 發表2016年1月20日。
- ©2016家庭醫學年報,公司。
