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摘要
高度傳染性和致病性的新型冠狀病毒(CoV)，即嚴重急性呼吸係統綜合征(SARS)-CoV-2，已經出現，造成全球大流行。盡管COVID-19主要影響呼吸係統，但有證據表明，這是一種多係統疾病，往往很嚴重，並經常導致死亡。COVID-19的長期後遺症尚不清楚，但以往冠狀病毒疫情的證據表明，肺部和身體功能受損，生活質量下降，情緒困擾。許多需要重症監護的COVID-19幸存者可能會出現心理、身體和認知障礙。顯然需要為COVID-19幸存者的康複提供指導。這一共識聲明是由康複、運動和運動醫學(SEM)、風濕病學、精神病學、全科醫學、心理學和疼痛專家等領域的專家小組製定的，他們在英國斯坦福霍爾的國防醫療康複中心工作。七個團隊評估了與COVID-19康複要求相關的以下領域的證據:肺、心髒、掃描電鏡、心理、肌肉骨骼、神經康複和一般醫學。主席將團隊內部產生的建議結合起來。一個書麵委員會根據對指南的評估、研究和評估標準編寫了共識聲明，並根據證據水平對所有建議進行了分級。作者對每條建議的同意程度打分，分值為0-10。 Substantial agreement (range 7.5–10) was reached for 36 recommendations following a chaired agreement meeting that was attended by all authors. This consensus statement provides an overarching framework assimilating evidence and likely requirements of multidisciplinary rehabilitation post COVID-19 illness, for a target population of active individuals, including military personnel and athletes.
- 康複
- 複蘇
- 運動與運動醫學
- 共識
- 病毒
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背景
2019年底，一種高致病性新型冠狀病毒(CoV)——嚴重急性呼吸係統綜合征(SARS)-CoV-2出現，導致全球大流行，全球有數百萬病例。1冠狀病毒是引起動物和人類腸道和呼吸道疾病的大包膜非節段陽性RNA病毒。2SARS-CoV-2屬於冠狀病毒β-種，主要通過呼吸道飛沫和密切個人接觸傳播，近20年來在全球發生了兩次流行，分別是2003年由SARS-CoV-1引起的SARS和2012年由MERS-CoV引起的中東呼吸綜合征(MERS)。SARS-CoV-2引起的COVID-19對肺部有偏愛，可導致嚴重肺炎，誘導漿液、纖維蛋白滲出和肺泡透明膜形成，與重症監護病房(ICU)住院和高死亡率相關。3.並發症包括符合急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、貧血、心髒損傷和繼發感染診斷標準的並發症。3.與SARS-CoV-1一樣，SARS-CoV-2通過相同的受體血管緊張素轉換酶2 (ACE2)進入人體細胞。2
COVID-19是一種高度傳染性的呼吸道疾病，因此，COVID-19大流行對英國人口產生了深刻影響，導致采取嚴格措施遏製感染的傳播。這種人畜共患疾病在人類中是未知的，大多數研究集中在急性期，以降低死亡率。根據感染的嚴重程度，急性治療主要是對症治療和支持性治療。截至2020年4月，沒有特定的治療方法或疫苗可用。目前預計該病將導致3-6個月(中期)的嚴重發病率，並對常規醫療和康複服務造成12個月及以上(慢性期)的壓力。
迄今觀察到的疾病嚴重程度模式如下:
無症狀感染者。
有症狀的患者在家隔離。
有症狀的病人入院
危重監護中需要呼吸支持的有症狀患者。
COVID-19是一種多係統疾病，在某些情況下，需要全麵的多學科團隊(MDT)康複才能實現康複。隻要可能，康複應在重症監護環境中開始。國家健康和護理卓越研究所(NICE)建議，漸進式康複方案最好在最初30天(急性期後)內啟動，以對康複產生最大影響。4那些在這種疾病中幸存下來的人的後遺症可能會主導多年的醫療實踐，康複醫學應該處於指導受影響人群護理的最前沿。這些建議是根據COVID-19幸存者的初步證據和從以往冠狀病毒流行中吸取的經驗教訓，利用以證據為基礎的共識來指導醫療和康複的。
目標
本共識聲明的目的是通過吸收covid -19後康複的現有證據基礎和可能的要求，提供一係列總體建議。預期的患者目標是活躍人群，包括希望在職業環境中優化恢複和人類表現的軍事人員和運動員。
方法
2020年4月6日，國防醫療康複中心(DMRC)斯坦福大廳的康複醫生幹部親自並通過視頻會議鏈接舉行了首次會議，討論本聲明的目標(如上定義)，並任命了一名主席(SB)。會議主席協助將作者組織成七個小組，每個小組至少有兩名作者。作者是康複醫學(11人)、運動與運動醫學(9人)、全科醫學(6人)、風濕病學(6人)、麻醉學(1人)或精神病學(1人)的顧問或專業注冊師，並具有多個雙重認證。此外，還有一名疼痛專科護士和一名臨床心理學家。七個小組評估了與COVID-19康複要求相關的以下領域之一的證據:肺、心髒、掃描電鏡、心理健康、肌肉骨骼、神經康複和一般醫學。beplay体育相关新闻文獻檢索詞包括“冠狀病毒”、“COVID-19”、“嚴重急性呼吸綜合征/SARS”、“中東呼吸綜合征/MERS”，並使用布爾運算符與以下術語“康複”、“康複”、“並發症”、“鍛煉”和“運動”組合成多個字符串。檢索的數據庫包括PubMed、b穀歌Scholar和由美國醫學協會雜誌和《柳葉刀》從2020年4月7日至2020年4月13日。論文被確定為相關的標題和摘要。如果文章是，(1)用英語寫的。(2)似乎提供了第一組(領域相關)和第二組(康複相關)搜索詞之間關係的相關信息。審查了每一份全文，並根據本指南的總體目標提取了關鍵經驗教訓。相關引用文章的來源似乎代表了可以提出建議的原始研究。在本指南的範圍中似乎存在空白的地方，包括了作者所知道的其他相關文獻。為了確保這一共識聲明與新出現的證據同時出現，在預印本中納入了一些文章，並打算在獲得新證據時更新這一聲明。在每個小組中產生了第一組建議，並由主席(SB)組合，三位聯合主席然後組成了一個寫作委員會(RB-D, OOS, KPPS)，並準備了第二次通過的共識聲明。牛津水平的證據5在這個階段，由寫作委員會檢查並應用於每個指南推薦。不能歸因於可引用證據水平的建議被標記給提出建議的小組，並加以修改或刪除。主席被指定在發生衝突時作出最後決定。根據評價指南、研究和評價清單編寫了一份手稿。6共有39項臨時建議與計分表一起分發給所有作者(見在線補充數據)協議會議前5天。每項建議都按照李克特量表打分，0 - 10分，0分表示完全不同意，5分表示既不同意也不反對，10分表示完全同意。7在2020年4月27日舉行的主席主持的會議上，提出了對建議的最終修改，直到平均得分至少達到7.5分。本次會議由所有作者親自或通過視頻會議參加。經過討論，36項建議獲得通過，3項建議被刪除(見在線補充數據)。在SPSS V.23 (IBM, USA)中計算每個推薦的平均得分和95% ci。最後的手稿在提交之前要經過所有作者的檢查和同意。
對COVID-19患者的一般建議
在英國，有人提出，高達50%的COVID-19住院患者可能需要持續護理，以改善長期療效。8有人建議，通過mdt提供服務的模式是在專門的“卓越中心”管理這些患者康複的一種方式。8英國康複醫學學會(BSRM)最近發表了一份立場聲明，其中包括2019冠狀病毒病大流行後所需的康複護理途徑和協調網絡。9BSRM立場聲明還確定了2019冠狀病毒病大流行後個人和組織層麵的潛在康複需求。目前的研究補充了BSRM的立場聲明，擴大了個人層麵的潛在康複需求，具體到肺、心髒、掃描電鏡、心理、肌肉骨骼、神經康複和一般醫學，利用迄今為止可用的證據。嚴重感染導致呼吸窘迫的類似疾病，包括SARS和中東呼吸綜合征，在康複後至少持續一年。這突出表明需要根據損傷程度在地方、區域和國家各級進行康複。10 11
康複以病人為中心，並根據病人的個別需要而定;任何康複計劃都應考慮到可能影響患者進展或參與計劃能力的合並症。12教育在任何成功的康複方案中都起著關鍵作用。由於COVID-19是一種新型疾病，需要與患者討論有關該疾病的影響和潛在後果的教育。13目前缺乏關於COVID-19後康複的循證指南。有必要進一步研究COVID-19的後遺症及其可能對個人造成的長期影響。COVID-19對不同個體的影響不同，症狀從非常輕微到需要住院的嚴重不等。
大量需要康複的COVID-19患者將在ICU度過一段時間，並出現其他ICU患者常見的症狀，包括呼吸困難、焦慮、抑鬱、疼痛延長、身體功能受損和生活質量差。14日15這種身體、認知和心理問題的結合被稱為重症監護後綜合征(PICS)。16應當考慮采取整體辦法來管理這些問題。13COVID-19是一種具有潛在嚴重並發症的傳染病，其全麵影響尚不清楚，因此在任何建議的康複過程中密切監測患者是明智的。13
根據現有的指導方針，應從患者入院開始，到病房護理，然後出院，在整個患者旅程中提供康複服務4去最合適的目的地。9在ICU環境中，早期動員已被證明是實用和安全的。17COVID-19的高傳染性將構成額外的障礙，重要的是要堅持感染預防控製措施。需要根據當地政策使用個人防護裝備(PPE)，並應采取一切措施減少或避免在任何活動中產生氣溶膠的風險。18 19
一般康複建議
臨床醫生應遵循預防措施，根據當地政策穿戴適當的個人防護裝備，並應采取措施避免或減少幹預和活動期間產生氣溶膠的風險。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.23 (95% CI 8.66 - 9.91)。
康複治療計劃應根據患者的需要進行個體化，並考慮其合並症。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.70 (95% CI 9.46 ~ 9.97)。
對於COVID-19患者，康複應以緩解呼吸困難症狀、心理困擾、改善康複參與、身體功能和生活質量為目標。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.48 (95% CI 9.11 ~ 9.85)。
患者應通過康複過程進行複查。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分8.90 (95% CI 8.23至9.58)。
患者應該接受有關其病情的教育，並給出如何管理康複的策略。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.23 (95% CI 8.73 - 9.85)。
肺後遺症和康複建議
雖然COVID-19是新穎的，20.以前曾爆發過冠狀病毒SARS。21在SARS患者出院後6-8周的肺功能測試顯示，6%-20%的受試者出現輕度或中度限製性模式，與肌肉無力相一致。22一項對94名SARS幸存者的前瞻性隊列研究報告，在1年隨訪中，約三分之一的患者存在持續的肺功能障礙。與健康人群相比，這些SARS幸存者的健康狀況也明顯較差。23一項針對97名SARS幸存者的前瞻性隊列研究顯示，27.8%的患者在12個月時胸片表現異常，運動能力持續下降(6分鍾步行試驗(6MWT))。24
除了呼吸功能外，一項對171名SARS幸存者的前瞻性隊列研究顯示，與年齡匹配的標準相比，心肺(6MWT)和肌肉骨骼表現(主要肌肉群的手持式動力測量)以及生活質量都存在缺陷。25在2009年H1N1流感流行之後，報告了類似的情況。26
肺康複作為一種提供全麵護理和改善呼吸係統疾病患者功能狀態的方法，已經被提倡了幾十年。27PR針對每個患者的獨特問題和需求，由醫療保健專業人員組成的MDT提供。它可以定義為一種基於個性化評估和治療的多學科幹預，包括但不限於運動訓練、教育和行為矯正，旨在改善呼吸係統疾病患者的身心狀況”。28
PR可減輕呼吸係統疾病患者的症狀，提高功能能力，改善生活質量，甚至對那些具有不可逆肺結構異常的患者也是如此。這些益處來自於治療引起損傷的繼發性疾病和改善功能，而不是呼吸係統疾病本身。在COVID-19之後，特別是在需要ICU護理的患者中，這可能主要是;外周肌功能障礙(由於去調節和瘦體重下降、ICU神經病變、疲勞和低氧血症的影響)、呼吸肌功能障礙(呼吸模式功能障礙、舒張和運動引起的喉部梗阻)、心髒損傷和去調節，以及心理社會因素(焦慮、抑鬱、內疚、睡眠障礙和依賴)。28
大多數關於PR的文獻報道的是老年慢性阻塞性肺疾病患者或年輕哮喘患者，然而有證據支持PR在肺炎中的應用。29 30間質性肺疾病(ILD)和SARS31以及關於在COVID-19早期階段使用PR的新報告。32
公共關係方案可以在醫院、門診、家庭甚至遠程監督的情況下實施，大多數在英國是門診。33 34國際住院患者PR方案的持續時間從6周到9周不等，有些方案在初始階段之後提供持續的維護方案。肺炎和ILD的幾項PR研究已經進行了超過8周。33 34
公關包括優化醫療管理、運動處方、患者教育、社會心理支持和幹預、行為改變策略和職業特定支持。這是為了增加功能性運動能力，改善生活質量，減少呼吸困難的感覺，回到職業活動。28
運動訓練(ET)被認為是公共關係的基礎，在國際上76%-100%的項目中都有。到三十五ET基於運動生理學的一般原則:持續時間、強度、頻率、特異性和可逆性。建議中隱含的是要求運動測試規定PR中的個人閾值和工作量。28采用德爾菲法開發了一種用於重症監護患者動員的臨床管理算法，並建議在活動期間監測心率、脈搏血氧儀和血壓。36該算法中列出的初始活動可以在1-3代謝當量任務(METs)或當量的水平上進行描述，例如，感知消耗的評級。37
肺康複建議
covid -19後患者應考慮呼吸並發症，因為他們可能會出現一定程度的損傷和功能限製，包括但不限於呼吸功能下降。證據等級:2b級。
一致性水平:平均評分9.38 (95% CI 8.92 - 9.85)。
建議在安全的情況下及時進行初步評估，這取決於功能障礙的程度、正常呼吸衰竭和患者的身體和精神狀態。證據等級:2b級。
一致性水平:平均評分9.00 (95% CI 8.48至9.52)。
最初應考慮低強度運動(≤3mets或同等當量)，特別是需要氧療的患者，同時監測生命體征(心率、脈搏血氧儀和血壓)。應根據自己的症狀逐漸增加運動量。證據等級:5級
一致性水平:平均評分8.90 (95% CI 8.23至9.57)。
心髒後遺症和康複建議
與其他冠狀病毒類似，COVID-19與心髒並發症，特別是心律失常和心肌損傷有關。38-40心髒並發症可能是多因素的，可能由病毒性心肌損傷、缺氧、ace2受體下調、低血壓、全身炎症負擔升高或藥物毒性引起。38這表明，與COVID-19相關的促炎介質在導致血管炎症、心肌炎和心律失常並發症中發揮重要作用。38 39由升高的心髒生物標誌物確定的急性心髒損傷，在死亡率增加、疾病嚴重和需要呼吸機支持的患者中被描述為更高。38 39男性、高齡和其他合並症(包括高血壓、糖尿病、心血管疾病和腦血管疾病)患者的死亡風險較高。39
至於COVID-19的大多數其他並發症，與COVID-19相關的心髒後遺症的循證管理指南很少。任何感染COVID-19的患者都需要對其症狀、恢複、功能和潛在損傷進行評估。根據患者的初步評估和症狀，進一步的調查可能包括專科血檢、靜息心電圖(ECG)、24小時心電圖、超聲心動圖、心肺運動試驗和心血管磁共振(CMR)成像，並有心髒病學專家參與。41 42
對於患有心肌炎的運動員，建議從訓練計劃中完全休息3-6個月。41休息時間取決於疾病的臨床嚴重程度和持續時間，發病時的左心室功能和CMR的炎症程度。由於無症狀臨床進展的風險增加，特別是在頭兩年，運動員需要接受定期的重新評估。如果左心室收縮功能正常，心肌損傷血清生物標誌物正常，24小時心電圖監測和運動試驗排除相關心律失常，則可以恢複訓練和比賽。41上述指導適用於遭受covid -19相關心髒損傷導致心肌炎的年輕和活躍人群。
心髒康複(CR)優先用於診斷為心髒病的個人，如急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈血管重建術和心力衰竭。43 44英國心血管預防和康複協會規定了以下六個核心組成部分:健康行為改變和教育、生活方式風險因素管理、社會心理健康、醫療風險管理、長期戰略以及審計和評價。43隨著越來越多的證據表明，CR可以提高運動能力、生活質量、心理健康以及降低死亡率、發病率和意外住院率，CR現在被推薦到國際指南中。43-47正式的CR計劃通常在心髒事件發生後幾周或幾個月開始。這一進程從教育、保護、動員和保證開始得更早。最終目的是讓受試者在身體和心理健康的狀態下重返工作崗位，並在數量和生活質量上有所改善。由於上述常見心血管疾病的加重，COVID-19可能導致需要CR的人數增加。然而，也可能是那些由於心髒後遺症而沒有重大心血管疾病的患者需要康複。傳統的CR可能需要進行調整，以適應2019冠狀病毒病大流行期間可能出現的新患者群體。
心髒康複建議
所有covid -19後患者，無論嚴重程度如何，都應考慮心髒後遺症，並對所有患者的心髒症狀、恢複情況、功能和潛在損傷進行評估。根據患者的初步評估和症狀，應尋求專科醫生的建議，進一步的檢查可能包括專科血檢、心電圖、24小時心電圖、超聲心動圖、心肺運動試驗和/或心髒MRI。證據等級:5級
一致性水平:平均評分8.52 (95% CI 7.77 ~ 9.28)。
感染後一段時間的休息，取決於症狀和並發症，將降低感染後繼發心肌炎心力衰竭的風險。證據等級:5級
一致性水平:平均評分9.19 (95% CI 8.70 - 9.68)。
如果存在心髒病理，則應根據患者的心髒並發症、損傷和康複需求評估，為患者提供量身定製的心髒康複方案。證據等級:5級
一致性水平:平均評分9.43 (95% CI 9.03 ~ 9.82)。
確診心肌炎後恢複高水平運動或體力要求高的職業的患者需要3-6個月的完全休息。休息時間取決於疾病的臨床嚴重程度和持續時間，發病時的左心室功能和CMR的炎症程度。證據等級:2b級
一致性水平:平均評分9.19 (95% CI 8.64 - 9.74)。
心肌炎後，如果左心室收縮功能正常，心肌損傷血清生物標誌物正常，24小時心電圖監測和運動試驗排除相關心律失常，可以恢複訓練和高水平運動。證據等級:2a級
一致性水平:平均評分9.00 (95% CI 8.44 ~ 9.56)。
如果心肌炎後重返高水平運動或體力要求高的職業，患者需要定期進行重新評估，特別是在前2年內。證據等級:2a級
一致性水平:平均評分9.05 (95% CI 8.65 ~ 9.44)。
運動建議和康複建議
對體力活動人群的擔憂將包括COVID-19對運動發展的影響程度以及如何安全鍛煉。來自SARS兒童的數據表明臨床完全恢複，運動耐量沒有明顯降低。在5-6個月的隨訪中，高達34%的病例顯示高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)改變，高達10%的肺功能檢查(pft)改變。48 49疾病急性期的氧氣需求和淋巴細胞減少可預測HRCT異常。49在一些急性治療期間需要吸氧的患者中證實了PFT的改變。48最常見的HRCT異常是磨玻璃混濁和空氣瀦留。48 49138例中位年齡為56歲的COVID-19患者的早期病例係列描述了所有病例在HRCT上出現的磨玻璃陰影或雙側斑片狀陰影。40這些發現對人類最佳表現的意義在現階段尚不確定，需要進一步的縱向調查。
關於covid -19後重返運動，一些一般預防措施似乎是謹慎的;一篇綜述文章建議在訓練前監測體溫，每天清洗運動服，並在心血管運動之前開始肌肉強化計劃。50延長某些人群的休息和隔離時間可能是必要的。一項針對甲型流感病例的大型前瞻性隊列研究表明，肥胖患者的病毒載量釋放時間比非肥胖患者長42%(平均5.23天和3.68天)。51應該謹慎對待這些間接證據，但鑒於COVID-19的迅速傳播，在出現更多證據之前，采取保守的做法而不是加速回歸將是謹慎的做法。
另一個需要考慮的問題是運動的劑量。一項病例對照研究發現，與久坐不動的對照組相比，經常參加羽毛球運動的人群在非抗原刺激下，腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6的分泌水平降低。乙型肝炎表麵抗原刺激後，輔助T細胞(Th)1和Th2細胞因子水平升高釀膿鏈球菌與久坐不動的那組相比，經常運動的那組也發現了52結論是，適度的活動促進對感染的健康免疫反應，並可能在沒有感染的情況下抑製自身免疫活動，而減少活動會損害對感染的免疫反應。一篇綜述文章引用了一項隨機對照試驗，證明與運動相關的流感疫苗接種延長了抗體反應。53與有監督的平衡和柔韌性訓練相比，隨機分配到有監督的心血管運動的參與者在24周的隨訪中表現出血清保護反應的比例明顯更高。54這篇文章指出，雖然流感感染小鼠的適度活動導致死亡率降低，但長期活動導致症狀加重。53
另一項綜述指出，缺乏運動導致胰島素抵抗增加，進而損害對微生物製劑的免疫反應，包括巨噬細胞活化和促炎細胞因子。55這是建立在一係列老年人的病例基礎上的，這些老年人經曆了一段時間的體力活動減少，表現出胰島素抵抗和促炎巨噬細胞活動的增加。56這篇綜述文章假設，缺乏身體活動容易感染流感，而身體活動可以增強流感疫苗接種的反應。55運動可能在影響免疫反應方麵發揮關鍵作用，這可能特別重要，因為COVID-19在第7天之後的惡化似乎與類似於SARS的超免疫階段有關。40 57然而，應該澄清的是，不建議將體育活動作為COVID-19的治療方法。
嚴重的症狀更有可能表明心肺係統的嚴重參與，建議在上麵的章節中提出，對於這一群體，恢複訓練需要更加謹慎。對於有明顯症狀(列在建議16中)的患者，提出了運動的絕對禁忌症建議，這些症狀更有可能預示著COVID-19。53“頸部檢查”傳統上用於運動員，建議他們隻有在出現鼻塞和打噴嚏等“頸部以上”症狀時才進行鍛煉，如果出現發燒、咳嗽或呼吸短促等“頸部以下”症狀時不要進行鍛煉。這一建議在2019冠狀病毒病中遭到駁斥，人們傾向於采取更保守的做法。58根據產生足夠的細胞毒性T細胞反應通常需要的時間，假設2-3周的時間可以重新開始恢複活動。53因此，建議采取分層方法促進安全參與身體活動。
運動康複建議
需要吸氧治療或急性淋巴細胞減少的COVID-19患者應被識別並檢測放射學肺部改變和肺功能檢查異常。證據等級:四級。
一致性水平:平均評分8.95 (95% CI 8.49 ~ 9.42)。
出現以下症狀的COVID-19患者:嚴重喉嚨痛、身體疼痛、呼吸短促、全身疲勞、胸痛、咳嗽或發燒，在這些症狀停止後的2周至3周內應避免運動(bb30 METs或同等水平)。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.19 (95% CI 8.77 ~ 9.61)。
如果症狀非常輕微(可能是由於COVID-19，也可能不是由於COVID-19)，請考慮將活動限製在輕度活動(≤3 METs或同等)，但限製久坐時間。如果症狀惡化，增加休息時間。應避免長時間的窮盡性或高強度訓練。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分8.62 (95% CI 7.86 ~ 9.37)。
COVID-19陽性病例的無症狀接觸者應繼續在當前政府限製下照常鍛煉。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.19 (95% CI 8.74 - 9.64)。
在輕/中度COVID-19疾病恢複鍛煉後，應在有針對性的心血管訓練之前嚐試一周的低水平拉伸和輕度肌肉強化活動。重症患者應按照上述建議15進行鑒定，並在肺康複方法後進行運動進展(在正文肺部分進一步定義)。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分8.52 (95% CI 7.85至9.19)。
心理後遺症和康複建議
回顧以往冠狀病毒流行對心理健康的影響，可以發現焦慮、抑鬱、恐懼和汙名化導致的情緒困擾程度很高。beplay体育相关新闻59這些問題發生在患者、衛生保健工作者(HCWs)及其家庭中。急性期有焦慮和抑鬱問題，慢性期有創傷後應激症狀和創傷後應激障礙(PTSD)。皮質類固醇治療與精神病症狀的發展有關59但鑒於世界衛生組織(世衛組織)重新評估其使用的建議，在COVID-19之後應該減少這一數量。60
在感染後的幾個月裏，心理健康問題得到了一些解決，但很大一部beplay体育相关新闻分人的症狀仍進入了慢性階段。在SARS之後，5%-44%的人在一年內精神健康狀況下降，包括焦慮、抑鬱、精神病和高PTSDbeplay体育相关新闻發生率。11 22 59造成這種情況的原因有很多，包括其危及生命的性質，對家庭成員的擔憂以及對成為感染他人的媒介的擔憂。在MERS之後的12個月和18個月，27%和17%的幸存者患有抑鬱症，42%和27%的幸存者患有創傷後應激障礙症狀。61根據以往的疫情，多達30%的COVID-19幸存者可能需要進一步投入，也就是說，他們不會自然地處理他們的創傷經曆，59其中一些將與covid -19有關，其中一些將與PICS的心理影響有關。
衛生保健工作者也會有負擔，因為他們可能也會經曆精神健康後遺症。beplay体育相关新闻在SARS之後，作為HCW的預期生活質量明顯較低，這歸因於回到工作場所的預期焦慮，因為工作場所是他們創傷經曆的場景。這一發現也出現在MERS之後，韓國的一項研究表明，57%的護士患有創傷後應激障礙。62總的來說，雖然成為HCW會帶來一些心理上的保護因素，但有證據表明，成為HCW會導致更糟糕的結果。59
NICE建議對所有持續性創傷患者進行評估，使用主動監測對閾下症狀進行隨訪，並對急性後和中期有症狀的患者提供認知行為治療、認知加工治療或眼動脫敏和再加工。63
心理康複建議
在急性期，有效的溝通、社會接觸(盡管是遠程的)以及一份關於COVID-19心理後遺症的國民衛生服務(nhs)急性期患者的信息表可能會有所幫助。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分8.86 (95% CI 8.33 ~ 9.38)。
應在恢複階段對個人進行檢查，以確定哪些人可能因其COVID-19經曆而產生不良心理後果。感染COVID-19的醫護人員應被視為高危人群。這項審查應該集中在情緒和幸福感上。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.14 (95% CI 8.64 - 9.65)。
對於有閾下心理症狀的患者應進行積極監測(持續審查)。證據等級:1a級。
一致性水平:平均評分8.81 (95% CI 8.11至9.51)。
對於那些有中度至重度急性應激障礙症狀的人來說，轉診到心理服務機構並考慮以創傷為重點的認知行為療法、認知加工療法或眼動脫敏和再加工治療是合適的。證據等級:1a級。
一致性水平:平均評分8.76 (95% CI 8.17至9.35)。
肌肉骨骼後遺症和康複建議
COVID-19患者的確切肌肉骨骼後果尚未確定。在以前的流行病期間入住ICU的患者患有肌肉骨骼並發症，需要康複。22
眾所周知，在icu內進行通氣的患者容易出現虛弱和身體損傷，而不是直接歸因於其原發疾病過程。64 - 66長期機械通氣和固定與ICU住院相關導致肌肉骨骼改變。ICU獲得性虛弱包括重症相關的多神經病變、肌病和神經肌病。64 67肌肉萎縮和肌肉質量損失始於ICU入院第一周，多器官功能衰竭、敗血症或ICU住院時間延長的患者情況更糟。65 68其他導致健康降低的肌肉骨骼並發症包括異位骨化、肌肉萎縮、長時間疼痛、虛弱和呼吸困難。11值得注意的是，SARS和非SARS急性呼吸窘迫綜合征的幸存者在ICU住院期間體重減輕了9%-18%。10 11需要ICU呼吸護理的ARDS存活患者會經曆影響肌肉力量、行走能力和身體活動的損傷。692003年“沙士”爆發後，據香港的報告，康複的病人在出院後兩周的俯臥撐測試中，其6MWT明顯降低，表現低於平均水平。25
嚴重急性呼吸係統綜合症的一個顯著的肌肉骨骼並發症是骨壞死涉及類固醇治療的劑量依賴方式。70由於世衛組織建議對COVID-19使用類固醇采取平衡方法，因此骨壞死的風險應該降低。60
人們認識到，需要ICU輸入ARDS的患者通常患有PICS，其中包括心理和認知問題以及上述身體損傷。71年16日進入ICU後，有證據表明傷害性、神經性和傷害性疼痛增加。72年14這突出表明，需要進行MDT評估，以全麵管理此類患者的康複，包括疼痛，而不是孤立地關注肌肉骨骼損傷。
ICU出院後運動康複的兩項係統綜述未發現生活質量的顯著改善。17 73年這些研究並非基於COVID-19患者，強調有必要考慮動機和心理因素對康複的影響。因COVID-19而入住ICU的幸存者將包括一個年輕的工作群體。以職業為中心的目標設定通過解決動機和心理問題，為良好的生活質量結果提供了希望。與傳統的康複模式相比，以職業為重點的強化住院康複已被證明能帶來更大的功能改善。74
複雜損傷患者的整體康複將需要康複MDTs來解決這些有效地集中在PICS的所有三個領域。14日15icu後相關無力患者的物理治療策略包括基於運動的幹預，如肌肉拉伸、無力和關節活動範圍，以避免攣縮和壓瘡。疼痛管理應以患者為中心，包括教育、非藥物和藥物幹預。物理康複門診方案各不相同，但通常在出院後持續6-12周，可包括患者指導的鍛煉、家庭治療師會議、遠程保健治療，並可與認知康複捆綁在一起。14 15 67
肌肉骨骼康複建議
所有COVID-19後需要康複的患者都應進行功能評估，以確定殘留的肌肉骨骼損傷，以便確定適當的康複。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.43 (95% CI 9.03 ~ 9.82)。
有ICU入院的患者應該有一個多學科團隊的康複方法。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.48 (95% CI 9.11 ~ 9.85)。
出現重症監護後綜合征的患者應包括康複努力，重點關注所有三個領域的損傷:心理、身體和認知。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.76 (95% CI 9.25 ~ 10.00)。
COVID-19後的身體康複可以在一係列環境中提供，包括住院、門診、家庭遠程醫療或根據患者需求確定的患者指導練習。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.76 (95% CI 9.52至10.00)。
神經後遺症和康複建議
SARS-CoV-2通過人體細胞表麵的ACE2受體進入人體，在脊髓表麵表達，以及呼吸道，這表明中樞神經係統(CNS)可能對SARS-CoV-2易感。75動物模型的理論也表明，冠狀病毒可以通過嗅球直接進入中樞神經係統。76這可能是COVID-19中描述的低氧的原因。77
在中國的一項回顧性觀察研究中，214例實驗室證實的COVID-19患者中有78例(36.4%)有神經係統症狀，重症病例比非重症病例更明顯(45%對30.2%)。78總體而言，神經係統症狀可分為三類:中樞神經係統症狀或疾病(頭痛(13.1%)、頭暈(16.8%)、意識受損(7.5%)、急性腦血管病(2.8%)和癲癇(0.5%);周圍神經係統症狀包括失憶(味覺喪失)(5.6%)、失憶(嗅覺喪失)(5.1%)和神經痛(2.3%);肌肉骨骼症狀(10.7%)。78在中國的另一項研究中，1099名COVID-19患者中也有13.6%的人報告頭痛。77
此外，病例報告描述了COVID-19並發神經係統症狀，包括腦炎;79腦病;80急性壞死性腦病;81感染後脊髓炎導致雙下肢急性弛緩性麻痹。75
在以前的冠狀病毒流行中也見過神經係統並發症。2003年報告了首例經實驗室確診的SARS患者，並在腦脊液(CSF)中檢測到SARS RNA，患者最初出現呼吸道症狀，然後出現神誌不清，隨後出現癲癇持續狀態。822004年，一名32歲孕婦在感染SARS後的第22天出現全身性強直性陣攣性發作，經腦脊液SARS冠狀病毒檢測呈陽性。832002-2003年，台灣有664例疑似SARS患者報告發病後3-4周出現多發性神經病變和肌病，隨訪明顯好轉。84在新加坡爆發的五例預後不良的SARS患者中也描述了大動脈缺血性中風。84
在韓國爆發MERS後，23名患者中有4人在出現呼吸道症狀後2-3周出現神經係統並發症。85這些包括比克斯塔夫腦炎與吉利安-巴雷綜合征重疊(上瞼下垂和眼麻痹加肢體無力);危重神經病伴肢體無力和周圍感覺神經病。85在沙特阿拉伯，三名需要ICU支持的MERS患者出現了嚴重的神經係統並發症，包括意識不清、昏迷、共濟失調和局灶性運動缺陷。86磁共振成像(MRI)顯示廣泛的雙側白質和皮層下區高信號改變，包括額葉、顳葉、頂葉、基底節區和胼胝體。86
最後，作為PICS的一部分，曾住過ICU的患者也可能出現認知障礙。主要危險因素包括敗血症、年齡增長、既往認知缺陷、ARDS和譫妄。87這種損害可以持續長達1年。87
神經康複建議
應複查所有COVID-19患者的任何神經係統症狀，因為症狀可能是立即(在活動性感染時)或延遲(在COVID-19後幾周)。考慮對高危人群(危重後護理或有殘餘認知障礙)進行認知篩查。證據等級:2b級。
一致性水平:平均評分8.48 (95% CI 7.68 ~ 9.27)。
應該保證，輕微的神經係統症狀，如頭痛、頭暈、嗅覺或味覺喪失以及感覺變化可能通過最小的幹預得到改善。證據等級:四級。
一致性水平:平均評分8.71 (95% CI 8.02 ~ 9.41)。
應教育患者，輕度至中度神經症狀有可能完全康複。證據等級:3b級。
一致性水平:平均評分8.86 (95% CI 8.37 ~ 9.34)。
嚴重症狀可能導致嚴重或改變生活的損害，因此建議對有中重度神經係統症狀的患者進行住院多學科康複，以最大限度地恢複。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.43 (95% CI 9.06 - 9.80)。
應考慮身體、認知和功能評估，以支持根據職業環境重返工作崗位。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分8.71 (95% CI 7.98 ~ 9.45)。
醫療後遺症和康複建議
在COVID-19的急性期，醫學並發症的發生率很高，包括肝髒、腎髒、血液係統和胃腸道(GI)，但目前尚不清楚這些並發症在中期和慢性期會有多少仍然普遍存在。40 88 89這些並發症是由COVID-19直接引起的，或者是由醫療幹預和治療間接引起的，它們與高發病率和死亡率有關。40因此，重要的是評估急性期後的任何異常，並考慮在器官功能紊亂的背景下任何未來幹預的影響。
COVID-19對胃腸道的影響
COVID-19的表現特征包括腹瀉和嘔吐(2%-10%)、先前的呼吸困難、疲勞和發燒，糞便樣本中發現了SARS-CoV-2 RNA。8810%的中東呼吸綜合征患者還以腹瀉為主要症狀。90未發現明顯的慢性胃腸道後遺症。88先前存在胃腸道問題的患者風險更高，因此建議減少類固醇治療，但可繼續使用其他免疫抑製療法。88食欲下降和體重減輕是繼發於發熱、味覺和/或嗅覺喪失和低能量/疲勞。與covid -19相關的營養問題加劇了其他領域，包括皮膚質量、骨骼健康和內分泌功能。此外，澱粉酶升高會顯著增加未來患糖尿病的風險。91
在急性期後，在康複評估時需要一個完整的胃腸道病史，以確保任何慢性問題被確定。由於腹瀉可能是COVID-19的主訴，因此確保及時隔離任何腹瀉和嘔吐，並考慮進行冠狀病毒檢測似乎是謹慎的。如果關注疾病急性期的營養投入，營養學家的投入在補充劑的早期是有價值的，其中包括微量營養素血檢。87
COVID-19對肝髒的影響
在COVID-19患者中，14%-54%在急性期顯示肝功能檢查(LFTs)(轉氨酶、γ - gt、膽紅素)紊亂。88 89其原因目前尚不清楚;可能的原因包括感染性反應、機械通氣引起的肝髒充血、COVID-19引起的病毒性肝炎或藥物毒性。88 89肝功能障礙在嚴重的COVID-19中更為明顯。88 89急性損傷被認為是自我解決的(盡管一些治療是指嚴重急性損傷)，尚未發現慢性後遺症。88慢性肝功能衰竭患者感染重症COVID-19的風險更高。88
在恢複過程中檢查LFTs(包括澱粉酶)是很重要的，因此可以識別持續的異常並進行管理或轉診進行管理。
COVID-19對腎髒的影響
有一部分患者(22%)發生急性腎損傷(AKI)，但有文獻報道SARS-CoV2感染本身並沒有引起明顯的急性腎損傷。92AKI的可能原因被認為是COVID腎炎、缺氧、休克、微出血和醫源性原因(如體液平衡陰性、藥物毒性)。40一些AKI合並慢性腎損傷的患者需要腎髒替代治療。92腎移植患者感染COVID-19和嚴重感染的風險更高。
在恢複期檢查腎功能是很重要的，以確定持續的異常和需要進一步的調查。有異常的患者可能需要改變鍛煉方案、補水建議或轉診到專科服務機構。
COVID-19的皮膚病後果
COVID-19不是皮膚病，但與皮膚相關的主要問題是由於原有疾病的惡化、醫源性ppe相關疾病(高達97%的衛生保健工作者)以及與洗手次數增加有關的疾病。93ICU治療和反複俯臥位會增加壓瘡的風險。
重要的是要促進經常洗手時使用潤膚劑/屏障霜，監測(工作人員和患者)與個人防護用品相關的情況，並加強對壓力區域的監測，特別是在ICU人群中。
COVID-19的風濕病後果
2003年SARS之後，出現了SARS後綜合征，其表型與病毒後慢性疲勞綜合征相同，類似於纖維肌痛，伴有睡眠不足、疲勞、肌痛和抑鬱，有些人因此無法重返工作崗位。94在1年的隨訪中，也報道了皮質類固醇誘導的肌病、肌肉萎縮和虛弱。10
良好的肌肉骨骼評估應該確定非風濕病學家需要解決的領域和需要風濕病學審查的專業問題。
COVID-19的血液學後果
對新加坡199名SARS住院患者的回顧性病例係列研究表明，11人有深靜脈血栓形成，7人有肺栓塞(其中4人兩者都有)，另外4人有缺血性中風，這表明SARS患者由於高凝狀態而增加了靜脈血栓栓塞(VTE)的易感性和患病率。57
COVID-19還對造血係統產生直接而突出的影響，導致細胞係和高凝性發生顯著變化。在中國的1000多例病例中，淋巴細胞減少是最常見的發現(83.2%)，其次是血小板減少(36.2%)和白細胞減少(33.7%)，這些變化在嚴重疾病中更為突出。77因此，貧血一直是一個常見的問題，這可能仍處於中間階段。凝血功能障礙常見於COVID-19患者，且血管病變和靜脈血栓栓塞的風險增加。95英國胸科學會發布指南，建議將靜脈血栓栓塞的藥理學預防劑量增加一倍。96目前尚不清楚這種高凝狀態持續多長時間，因此應進行適當的急性靜脈血栓栓塞後預防評估，如果出現任何新的突發性呼吸短促，必須考慮PE。
COVID-19對內分泌的影響
在重症監護室發作後，可以看到紊亂的內分泌和其他血液特征;排除這些為PICS的器質性原因是很重要的。
糖尿病導致的慢性高血糖損害了免疫功能，武漢42.3%的死亡患者同時患有糖尿病。97其機製尚不清楚，但可能與ACE2的作用、先天免疫功能缺陷和疾病嚴重程度傾向以及糖尿病、心血管健康和年齡之間的關係有關。98ACE2在胰腺β細胞上的表達可能導致損傷、胰島素缺乏和糖尿病的發生。98
如果糖尿病患者出現COVID-19，應采用病假規則，包括加強血糖和酮類監測，保持水分和飲食，根據需要增加胰島素，並根據專家建議修改其他糖尿病藥物。98
急性期後的檢查應包括內分泌篩查，如有必要，應監測糖尿病的發病情況。ICU患者在入院後一年內出現明顯的骨密度(BMD)下降。99長時間的固定是降低骨密度的危險因素，應考慮雙能x線吸收儀。One hundred.
醫療康複建議
所有患者均應考慮新冠肺炎後醫學後遺症。急性期後評估應包括完整的病史，如有必要，還應進行檢查和血液標記。在長時間不活動的情況下，應考慮雙能x線吸收儀。證據等級:3b級。
一致性水平:平均評分8.57 (95% CI 7.59 ~ 9.55)。
在存在多種病理或專科問題的情況下，建議進行康複顧問評估，采用多學科康複方法，以管理廣泛的潛在後遺症，包括營養師(如果需要，提供補充劑和微量營養素血檢)。證據等級:1a級。
一致性水平:平均評分9.57 (95% CI 9.20 ~ 9.94)。
如果確定了持續的醫療問題，應將患者轉介到適當的醫學專科進行進一步治療。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.76 (95% CI 9.52至10.00)。
對於新發呼吸短促或胸痛的新冠肺炎後患者，應考慮危及生命的並發症。證據等級:5級。
一致性水平:平均評分9.62 (95% CI 9.25 ~ 9.99)。
限製
COVID-19是2019年底以來才開始流行的一種新疾病。因此，一些被引用的文章是預印本，本身隻是報告觀察性病例係列，一些期刊快速發表了與covid -19相關的研究。這影響了現有證據的質量。這項協商一致聲明的一個關鍵推動因素是它的及時提出。雖然目前的研究沒有采用係統的評價方法，但每項建議都采用了不同程度的證據來減輕這種影響。為了產生一個初步的共識聲明來指導康複的初始階段，作者的目標是捕捉當前文獻的快照，並期望這個主體不斷增長，因此作者的目標是相應地更新建議。將有6個月的時間來重複投票過程。作者從其他相關疾病，如SARS、中東呼吸綜合征、急性呼吸窘迫綜合征和重症監護相關疾病中推斷出經驗教訓，以便提供一種可能的康複機製。隨著這一共識聲明的更新，對相關條件數據的依賴將減少。
討論
COVID-19是一場全球大流行，不同程度地影響個人，從幾天的輕微症狀到需要ICU治療(包括呼吸支持)的呼吸窘迫，以及死亡。據預測，45%的出院患者將需要醫療保健和社會護理的支持，4%的患者將需要在床上康複。8因此，明確需要對COVID-19康複患者的急性和慢性康複進行規劃。本文件列出了管理和恢複COVID-19潛在關鍵後遺症的現有證據。不幸的是，關於如何最好地康複這類患者，現有的證據和指導很少。所提出的大量建議依賴於以往冠狀病毒流行病並發症的管理和康複的推斷。由於COVID-19主要是一種呼吸道感染，重症病例需要呼吸機支持，因此ICU治療後的康複也是根據指導和證據推斷的一個領域，以產生這些建議。這些建議可被視為進一步製定以證據為基礎的covid -19相關並發症康複指南和建議的基礎。
本文件支持明確需要進一步開展針對COVID-19的康複研究和指導。本聲明中確定的調查結果已用於支持英國軍隊covid -19後康複的DMRC計劃。這將有助於協調住院和門診康複設置的初始醫療保健服務。
英國軍方在住宅環境中提供一定比例的康複治療，那些需要更密集治療的人曆史上在DMRC的滾動住院基礎上入院，中間穿插以家庭為基礎的康複期，允許心理恢複和家庭調整。101住院模式得到了積極的患者反饋102 103但是，當將這些建議應用於平民時，值得注意的是，患者可能不太熟悉地理隔離，可能更喜歡在更當地的環境中提供治療。雖然在COVID-19隊列中確認這些觀點還為時過早，但DMRC將尋求進一步的患者反饋，並將為最佳護理提供建模。提供康複的最佳環境是英國軍事研究的一個現有和活躍的領域。102鑒於迄今為止受此次大流行影響的人數眾多，能力和成本可能會影響到交付環境。例如，DMRC每天的住院康複費用估計為500英鎊(2011年定價)。104因此，根據保持社交距離的要求，COVID-19的康複可能需要更多地使用遠程交付和遠程醫療。本共識聲明適用於那些在人口水平上規劃康複交付的人員、mdt的領導和成員以及獨立的初級保健和掃描電鏡從業人員。為了確定這些建議的有效性並優化未來的醫療保健服務，已經計劃了後續的前瞻性隊列數據采集。
參考文獻
腳注
推特@pumisen, @Dora_Sportmed
貢獻者RP和SB的想法是為指導和選定的小組成員創建一個內部文件。RB-D和OOS提出了這項研究設計的想法。RB-D、OOS和KPPS負責整理參考書目、起草手稿、提出建議和檢查證據水平。ANB和SB監督RB-D、OOS和KPPS完善的研究設計。SB主持了與所有作者的最終建議討論。RB-D負責組織和整理投票結果，並負責任何統計計算。所有作者都編輯了最終的手稿並批準了最終的版本。
資金這組作者還沒有從公共、商業或非營利部門的任何資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者同意發表不是必需的。
出處和同行評審不是委托;內部同行評審。
數據可用性聲明所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳