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摘要
決策能力(DMC)評估是複雜的臨床判斷，對患者的自我決定具有重要的倫理意義。它們的實現不僅基於描述性的基礎，而且具有內在的規範性，因此依賴於參與DMC評價的人所持有的價值觀。迄今為止，關於醫生的個人價值觀是否以及如何與DMC評價相關的問題從未進行過實證研究。本調查研究旨在通過探討醫生的價值概況與在能力評估中使用風險相關標準之間的關係來探討這個問題。研究結果表明，醫生的個人價值觀在這方麵具有一定的意義。價值類型得分較高的醫師成就,動力資源，臉而且符合人際關係標準更有可能在一係列情況下應用風險相關標準，當幹預措施風險較大時使用更嚴格的評估標準。相比之下，那些強烈強調享樂主義，遵守規則而且普遍性問題更有可能采用平等的標準，而不考慮一個決定的後果。此外，有研究表明，大約四分之一的受訪者沒有意識到他們的價值觀會影響他們的DMC評估，這突出表明有必要更好地提高醫生在這方麵的敏感性。這些發現的含義被討論，特別是在道德地位的潛在和幾乎不可避免的影響醫生的價值觀。
- 自治
- 能力
- 道德
- 知情同意
- 家長作風
來自Altmetric.com的統計
簡介
對病人的醫療評估決策能力(DMC)是在患者自決方麵具有深遠倫理影響的複雜努力。1人們普遍認為，這種評估最終是基於醫療保健從業人員的臨床判斷，綜合了關於患者功能能力和精神狀態以及上下文和情境因素的各種信息。2此外，公認的是，DMC的判斷並不僅僅基於描述性的理由，而是與規範的考慮緊密聯係在一起的。3.，4這些問題涉及到各種心理能力的相關性和其完整性的必要程度。5此外，最終要回答的問題是病人是否處於他或她目前的狀態應該被認為有能力作出手邊的具體決定。1，6因此，我們認為DMC的判斷總是在一定程度上受到社會規範氣候以及評估患者DMC的醫療保健從業人員的個人價值體係的影響。
從倫理角度來看，這種個人影響很重要，因為患者可能會因遇到的醫生而受到不同的評估，這可能會對類似的患者產生不同的能力判斷，從而導致隨意性。此外，醫生的價值觀可能會對能力判斷產生不適當的影響，反映出不合理的家長作風，從而危及病人的自主權。
在他有影響力的著作中人類價值的本質， Rokeach將價值定義為一種持久的規定或禁止的信念，認為某種特定的行為模式或存在的最終狀態優於相反的行為模式或最終狀態這種信念超越了對事物和環境的態度;它是一種標準，指導和決定行動、對對象和情況的態度、意識形態、自我對他人的表現、評價、判斷、辯解、自我與他人的比較以及試圖影響他人(參考文獻)。7p.25)。
此外，價值觀是在一個相對重要的價值體係中組織起來的，這種價值體係中的個體差異源於個人、社會和文化經驗的變化。7
DMC的實證研究主要關注患者的功能能力;評估者一方的因素很少被調查。據我們所知，目前還沒有研究關注醫療保健從業人員的個人價值觀與他們的DMC評估實踐之間的關係。目前的研究旨在探索這種關係是否存在，以及它們采取何種形式。更具體地說，該研究旨在調查這些與風險相關性問題的關係，以確定具有特定價值的醫生是否更可能或更不可能在DMC評估中使用風險相關性標準。
風險相對性指的是，作為某一決定的風險-收益情況的函數，判斷患者是否勝任所需的精神能力標準或多或少或不同。例如，如果治療選擇隻帶來很小的風險，那麼患者理解所給出的信息就足夠了;然而，如果選擇了高風險的選項，他(她)必須能夠根據自己的價值觀來權衡給定的信息。風險相關性不同於其他決策特定因素的考慮，如決策的複雜性。雖然風險相關性需要不同的標準，但決策的複雜性需要不同水平的能力，而這些能力是由一致的標準所捕獲的。例如，隨著複雜性的增加，需要更好的能力來理解信息，但標準保持不變(即，理解)。風險相關性仍然是一個爭論和爭議的問題。雖然一些作者認為風險考慮是DMC評估不可避免的特征，因為它們似乎是確定心理能力閾值的唯一合理方法，1，2另一些人則表示非常擔心，風險相關性可能是通過走後門引入不適當的醫療家長主義的一種手段。8因此，風險相關性是任何調查醫生價值觀和DMC評估之間關係的一個重要因素，因為從業者的個人價值觀可能會過度影響風險相關性評估。
作為一個更廣泛的目標，該研究試圖為進一步的倫理反思提供經驗基礎，以了解作為個體的醫生如何影響DMC評估。
方法
本調查是一項更大的橫斷麵調查研究的一部分，研究內容是“瑞士臨終時的決策能力喪失及其評估”。9
參與者
接受調查的參與者組成了上述研究的子樣本，包括637名在瑞士執業的具有公認醫學專長的高級醫生，他們填寫了一份關於大型研究的問卷和一份關於醫生價值觀的附加問卷(包括了大型研究參與者的83.5%，對應的回應率為18.3%)。參與者是通過郵件招募的，他們可以選擇用紙筆或在線鏈接的方式完成問卷。數據收集時間為2013年6月至11月。
調查問卷
為了評估醫生對風險相關性的態度，提出了三個問題。第一項以李克特四分製量表(一點都不相關來非常相關的)，就風險的嚴重程度而言，詢問醫生他們認為DMC評估決定的後果有多大相關性。下麵的例子是為了更好地說明它的意思:例如，如果一個決定產生了嚴重的不良後果，你就會在智力方麵應用更高的標準．
接下來的兩個問題被表述為連續的案例小插曲，描述了在預期壽命方麵後果日益嚴重的選項，從化療治療同意書(存活概率高)到拒絕化療治療(極有可能在短時間內死亡)到協助自殺(立即死亡)(見箱1)。在每一個小插圖中，醫生被要求指出是否以及在哪種情況下(治療同意vs拒絕治療；拒絕治療vs協助自殺)他們將對智力能力實施更嚴格的標準。
情況下小插曲
化療：
病人必須決定他的癌症是否要接受化療。如果患者接受化療，腫瘤停止生長而不複發的幾率將為70%。另一方麵，如果不接受治療，可能會導致患者在幾個月內死亡。沒有其他相關的治療方案。患者的醫療決策能力受到懷疑，需要進一步檢查。
在哪種情況下，你會在評估醫療決策能力時采用更高的心理能力標準?
病人選擇接受化療。
病人選擇不接受化療(拒絕治療)
在這兩種情況下，我都申請了同樣嚴格的智力方麵的標準。
協助自殺：
同一個病人(來自化療Vignette)決定不接受化療(拒絕治療)。相反，他要求協助自殺。
醫生會谘詢你評估病人的醫療決策能力。
必須達到哪些標準才能認定病人有能力?(多個答案可能的)
我申請更嚴格的精神能力方麵的標準就像拒絕治療的情況一樣。
我申請同樣嚴格的精神能力方麵的標準就像拒絕治療的情況一樣。
我個人肯定相信輔助自殺對病人來說是最好的選擇。
此外,在協助自殺Vignette，提出了一個額外的選項來直接引出醫生是否會將他們自己對協助自殺的立場作為判斷病人能力的標準。
此外，醫生被要求在李克特四分製量表上(一點也不來非常)他們認為自己的價值觀會在多大程度上影響DMC的評估。
為了評估醫生的個人價值觀，我們使用了一種經過廣泛研究的改良工具Schwartz價值量表(畫像價值問卷修訂)。10與原來的規模相比11它測量了10個基本值，改進後的版本將值數組劃分為19個有意義且概念上不同的值(表1)。每一種價值都是由一個激勵目標定義的，這個目標作為一個人生活的指導原則。例如，一個人在不同的情況下竭盡全力快樂和感官上的滿足-一個激勵這個人的目標——在所謂的“價值”上得分很高享樂主義的研究。項目按李克特6分製評分。該文書已在不同國家和語言中得到驗證。
除了描述性統計外，根據醫生是否使用風險相關標準，還使用t檢驗來比較他們的價值概況。缺失的值被成對地刪除。顯著性分配在5%水平。
結果
在637名參與者中，大多數在醫院(84.5%，n=538)執業，而隻有少數人在專科診所(15.7%，n=100)、家庭診所(3.8%，n=24)或其他領域(6.4%，n=41)工作。以全職工作居多(72.2%，n=460)，平均職業持續時間為20.95年(SD=8.279)。男性(65.5%，n=417)多於女性(34.1%，n=217)，總體平均年齡48.24歲(SD=8.123)。在醫療專業方麵，最常見的代表是內科(30.5%，n=194)、麻醉學(15.1%，n=96)、精神病學(11%，n=70)和重症監護醫學(8.8%，n=56)。數據缺失的參與者數量如下:風險相關性一般項目(n=30);化療的故事(n = 4);協助自殺裝飾圖案(n = 21);值項(n = 47);《肖像價值問卷修訂版》無遺漏值。
對風險相關性的一般和具體的個案態度
關於一般擬訂項目，大多數醫生表示，醫療決定的後果嚴重程度是而或非常相關的進行DMC評價(72.6%，n=463)。相比之下，案例小插圖的分析顯示，在化療維內特，56.5% (n=360)協助自殺Vignette沒有采用風險相關標準，而是采用了同樣嚴格的標準(表2)。幾乎所有的醫生都認為後果是一點都不相關對於一般項目的DMC評估，也在小插圖中指出，他們將采用同樣嚴格的標準(化療: 92.7%;協助自殺: 85.5%)。相比之下，隻有一半的人認為後果非常相關的對於DMC評估(關於一般項目)，在拒絕治療的情況下設置更高的標準(化療裝飾圖案;43.4%)或病人要求協助自殺的個案(協助自殺裝飾圖案:48.5%)。與他們的普遍態度相反，另一半參與者避免采用風險相關標準，並采用同樣嚴格的標準(化療: 55.4%;協助自殺: 51.5%)。隻有少數醫生表示，如果患者同意化療，他們會采用更高的標準(化療裝飾圖案選項1;0.9%， n=6)，因此將該組排除在進一步分析之外(表2)。
對兩個連續的小插圖的比較表明，43.9% (n=280)表示他們將在兩個小插圖中應用同樣高的標準(相同的標準治療同意，拒絕治療而且協助自殺)，而17.5% (n=112)的受訪者表示，他們會在兩個小插圖中均采用風險相關標準(其中較高的標準為拒絕治療比在治療同意和更高的標準協助自殺)。另有17.3% (n=110)表示，他們會采用平等的標準化療和風險相關標準協助自殺Vignette(同樣的標準治療同意而且拒絕治療，有更高的標準協助自殺)。另有12.6% (n=80)的人表示，他們將采用風險相對標準化療維格內特和平等的標準協助自殺Vignette(同樣的標準拒絕治療而且協助自殺，但標準較低治療同意)。
個人對協助自殺的立場
盡管占少數，一些醫生確實表示，他們必須親自說服患者，協助自殺是患者可用的最佳選擇，作為判斷患者能力的標準(15.9%，n=101;看到表2)。
與個人價值觀的關係
四分之一的醫生表示他們有自己的價值觀而或非常影響其DMC評價(26.1%，n=166)。相比之下，22.4% (n=143)的人表示，他們自己的價值觀完全沒有影響。
關於醫生的價值觀，對小插圖中的答案進行探索性的平均組比較得到以下結果(表3):與那些采用同樣嚴格標準的醫生相比，在化療Case的得分顯著高於成就，電力資源而且臉，並顯著降低conformity-rules而且universalism-concern．關於協助自殺維尼特，采用風險相關方法的醫生在conformity-interpersonal，並顯著降低享樂主義相比之下，那些采用同樣嚴格標準的人。此外，那些說他們必須親自相信協助自殺是最好的選擇的人在價值上的得分較低享樂主義與那些不遵守這一標準的人相比。一般風險相關性項與價值評分之間的相關分析無顯著結果。
討論
本研究旨在探討醫師對風險相關性的態度與個人價值觀之間的關係。研究結果從經驗的角度解決了風險相關性的複雜問題，並指出了醫療保健從業人員的價值觀在DMC評估中的潛在影響。
在風險相關性方麵，醫生的一般態度和特定病例態度之間的明顯差異是值得注意的，特別是那些表現出支持風險相關性方法的一般態度的醫生。那些表示他們會在評估DMC時適當考慮決定的後果的人中，有很高比例的人在回應具體的案例小插曲時沒有采取這種態度。
在這種情況下化療至少維格內特，這可以通過引用的概念來解釋不對稱的能力，12觀察到雖然病人可能有能力同意，但他們可能沒有能力拒絕同樣的治療。這種不對稱很可能在風險相對標準下發生，因為後果的嚴重程度往往與治療的同意或拒絕不同。差異的發現可能來自這種不對稱的不平等表現，這種不對稱應該在小插圖中比在一般項目中更強，因為在小插圖中，不同的選擇是相鄰列出的。因此，一旦不對稱變得明顯，風險相對標準的吸引力就變得不那麼直觀，甚至是違反直覺的。9
我們的意圖不是采取支持或反對風險相關性或不對稱能力的立場;我們隻想表明，科學文獻中圍繞這個問題的矛盾心理也可以在臨床醫生中找到，13 - 15風險相關性的方法可能會根據情況的框架而不同。
雖然沒有一套類似的選擇來決定是否接受同樣的治療協助自殺Vignette，仍然有一個明確的比較的選項，框架的情況不同，對比的情況下，兩個決定是分開提出的標準不是相對的，而是絕對確定的。
總的來說，框架效應應用於小插圖是有趣的，不是作為研究的限製，而是作為另一種偏見，需要從道德的立場進行批判性評估。例如，就心理能力而言，僅僅因為一個人對病人的情況形成了特定的看法就適用不同的標準是正確的嗎?
盡管後果的嚴重性明顯加重——至少從醫學的角度來看——從治療同意,拒絕治療,協助自殺在美國，三分之一的醫生在使用風險相對標準時並不一致。在這個過程中，有些醫生隻在協助自殺問題上提高標準，有些醫生在病人拒絕治療時提高標準，繼續在協助自殺問題上堅持更高的標準。這些發現表明，與可量化的後果嚴重性相比，還有更危險的東西，因為定性方麵似乎也發揮了作用。此外，在對這些質量方麵的看法上似乎也存在個體差異。一些醫生將治療同意和拒絕混為一談，從定性上將其與協助自殺區分開來;另一些人認為拒絕治療和協助自殺在質量上沒有區別，但在質量上區別於治療同意。綜上所述，這些結果強烈表明，DMC評估遠不能獨立於醫生的態度和價值觀。
的第3項的答複也支持這一觀點協助自殺裝飾圖案。雖然占少數，但一些醫生說，他們必須親自相信，協助自殺是病人可用的最佳選擇，作為判斷病人是否有能力的標準。當然，醫生可以對協助自殺有不同的態度，也可以拒絕提供協助。然而，由於個人確信協助自殺不是一個好的選擇，就認為病人不稱職，這似乎是不適當的家長式作風。9在這種情況下，醫生的價值判斷直接並有意地與患者選擇的結果相關，並且一致認為DMC評估不應該僅僅基於決策結果，而應該關注決策過程。1這種影響是否也存在於爭議較小的情況或決策環境中還有待探索。
仔細觀察醫生的價值觀會發現，特定類型的價值觀與使用風險相對標準有關，結果表明，這些關係與特定情況不同:與風險相對評估相關的價值觀化療維格內特和那些在協助自殺的情況。這種病例特異性也可以解釋為什麼價值評分與一般風險相關性項之間沒有顯著相關性。
在同意或拒絕化療方麵，那些采用風險相對標準(即在拒絕治療的情況下，在心理能力方麵設置更高的標準)的醫生具有相對較高的特征權力而且成就價值觀，服務於自我提升，關注社會尊重。
高的人成就價值觀強調積極展示能力或追求成功，這是一種文化的規範標準所判斷的權力價值觀強調獲得或保持支配地位，以獲得社會認可。11在權力價值觀方麵，風險相關評估已被證明普遍存在，特別是在那些努力維護和保護自己的聲望，並通過其社會和物質資源控製事件的醫生中。雖然對子類型沒有顯著影響power-dominance——約束他人做自己想做的事情的權力——盡管如此，結果可能被認為支持這樣一種擔憂，即風險相對性被用來通過走後門引入不合理的醫療家長主義。這一建議基於這樣一個假設:如果患者拒絕接受醫學指明的治療，那些在其職業範圍內爭取權力、聲望和社會認可的成功的醫生可能會認為他們的個人價值受到特別的威脅，因此更有可能將DMC評估為風險相關的，以提高在拒絕治療的情況下認為患者勝任的標準。
相比之下，那些強烈強調機會平等和治療平等的醫生——這是一種高度自我超越的價值——傾向於避免采用與風險相關的標準，而不管做出何種決定，都采用同樣嚴格的標準。對於那些重視遵守法律、規則和權威的醫生來說也是如此，似乎使用平等的標準被視為評估DMC的正確或期望的方式。
關於協助自殺,享樂主義在某種程度上，那些高度重視快樂的人也傾向於在反對化療和協助自殺的決定上采用同樣嚴格的標準。這或許可以解釋為，患者希望通過結束自己的生命來避免任何持久的痛苦，他們對此有強烈的同理心。因此，在協助自殺的情況下，他們可能選擇不提高認為病人有能力的標準。此外，這些醫生不太可能說，他們必須親自相信協助自殺是否合適，並將其作為判斷病人是否有能力的標準。
另一方麵，那些強調對令他人不安的行為或傾向的克製的醫生更有可能采用相對風險的標準，就好像在協助自殺的情況下使用平等的標準在社會上是不受歡迎的，可能會令他人不安，因此對這些醫生的價值觀是一種威脅。
雖然這項研究的結果表明，風險相關性可能確實存在問題，因為它引入了不合理的醫療家長主義，但僅根據這些經驗發現拒絕風險相關性標準還為時過早——首先，因為風險相關性的適當性主要取決於DMC的概念化;第二，由於目前的研究結果隻是初步的，還需要進一步的研究來複製目前的研究結果，以及其他類型的醫療決策。為了克服與調查研究相關的局限性，可能也值得部署其他研究方法，以更好地解釋臨床醫生在現實生活中的行為。
從倫理的角度來看，考慮醫生的價值觀所產生的影響的道德地位似乎很重要。例如，故意以個人對協助自殺的立場作為DMC的標準，與更含蓄地受個人傾向的驅動，兩者之間有區別嗎?自我提升和自我超越的價值觀對能力評估有影響嗎?那麼不同類型的自我提升價值又如何呢?例如，一個判斷是否受到享樂主義的影響而不同於對權力的追求，這有區別嗎?在判斷一個影響因素是否在道德上被允許時，我們應該在哪裏畫一條線?
如何最好地處理這些醫生特有的因素仍然是一個問題。由於完全禁止這些影響似乎是不可能的，我們建議，醫療保健從業人員應該提高他們的個人價值觀的影響的意識，並應鼓勵關於這些影響的道德適當性的自我反思。在這項研究中，四分之一的參與者沒有意識到他們的價值觀的潛在影響，這一事實突出表明，有必要更好地提高醫生在這方麵的敏感性。
最終，評估醫生必須證明他或她自己的判斷是正確的，因此也要考慮到他或她自己的價值觀，並使其主體間可理解。
結論
DMC的內在規範性是倫理學理論家和其他試圖在此背景下闡明適當標準的人所關注的問題，也是每個參與DMC評估的臨床醫生所關注的問題。雖然以現有標準為指導，但能力判斷最終是自由裁量的，因為最終隻有評估者才能決定以家長主義的理由進行幹預是否合法。
這種判斷必然涉及的價值觀使其不那麼客觀，更容易受到外部和可能不適當的影響。研究表明，這種影響並不總是有意為之，而是從醫生的個人傾向和價值觀悄然演變而來，影響了DMC所需標準的嚴謹性，包括在某些情況下使用與風險相關的標準。
這引起了人們對專橫跋扈甚至是不適當和偽裝的家長作風的擔憂。同時，似乎很難完全避免醫生個人價值觀對DMC評估和最終能力判斷的影響。這種影響在多大程度上是道德上允許的，在什麼程度上它們清楚地表明了不合理的家長主義，這仍有待問。
除了接受這樣一個事實，在評估中，總是存在一種個人偏見，使能力判斷特定於患者和患者與醫生的二元組合。
需要進一步的研究來複製和擴展經驗發現到其他醫療情況和DMC評價的其他方麵，並反思在這些評價中醫生的個人價值觀在道德上的適當性。
致謝
本研究是與瑞士醫學科學院合作進行的。作者感謝所有研究參與者，共同申請人Bernice S Elger, Shalom H Schwartz和顧問委員會:Paul S Appelbaum, Susanne Brauer, Mike Martin, Julian Mausbach, Christine Mitchell, Michelle Salathé， Egemen Savaskan, Christian Schwarzenegger和Armin von Gunten。
參考文獻
腳注
貢獻者HH起草了這篇文章。經過HH, MT和NB-A的嚴格修訂和批準。所有作者均參與了研究設計和調查構建。HH和MT進行數據收集，HH進行分析。
資金瑞士國家科學基金會(批準號:)406740 _139294)。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準瑞士州道德委員會。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。