改變我們如何看待醫療進步
BMJ2018年;361年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.k2014(2018年5月17日發布)引用這個:BMJ2018;361:k2014閱讀完整的收集
- 傑弗裏·布雷斯韋特衛生係統研究和教授當選總統的國際社會在衛生保健質量
- 通信:jeffrey.braithwaite在{}mq.edu.au
討論醫療質量,係統性能已經凍結。隻有50 - 60%的保健交付符合一級證據或基於共識指南至少十年半12345;大約三分之一的醫學是浪費,沒有可衡量的影響或理由相當大的開支6789;和跨醫療不良事件率一直保持在大約10個病人25年了。10111213處理這種停滯已被證明非常困難因此我們如何解決它在一個新的,有效的方法嗎?
我們需要理解為什麼係統進展如此難以捉摸和識別的各種計劃,作出了積極貢獻。然後我們可以問新的解決方案是什麼,也許在將來會做出改變,開始改變我們的思考醫療係統。
為什麼改變很難
主要的挑戰在於衛生係統的性質。醫療保健是一個複雜的自適應係統,這意味著係統的性能和行為隨時間的變化和不能完全理解簡單的知道各個組件。沒有其他係統更為複雜:銀行、教育、製造、或軍隊。沒有其他行業或部門相當於範圍和breadth-such錯綜複雜的融資模式,多個移動部件,複雜的客戶提供不同的需求,所以許多選項和幹預措施對任何一個人的需要。病人表現是不確定的,許多臨床過程需要每個病人的個性化。醫療有許多利益相關者,不同的角色和利益,和不均勻的規定,嚴格控製一些事情,幾乎不碰別人。醫療服務的各種組合、活動、事件、交互,和結果,對於所有意圖和目的,無限的。
當倡導改善尋求實現變化,衛生係統不反應可想而知;他們以不同的方式應對同樣的輸入(人員、資金、病人,建築和設備)。在複雜性科學的語言,這是“非線性。“大量的變量和不可預測性的互動很難維持秩序。和衛生係統indeterministic-meaning,未來無法預測的根據過去。他們也分形和自相似,通常都在看,例如,組織文化在不同的地方,不同的時間點。
怎是一個係統一樣複雜,看似動態醫療通常在一個穩定的狀態,與根深蒂固的行為,文化和政治嗎?因為整個談判的權衡,對慣性和利益相關者的定位拉強烈。1415沒有一個人或一組是罪魁禍首;但是一個複雜的係統顯然不會改變僅僅因為有人設計然後授權解決方案設計的目的。共同努力改善的研究,例如在北卡羅萊納,美國、16在英國國民健康保險製度,17顯示這個。相反,係統改變隨著時間的推移和自己的節奏(異乎尋常和本地)。18
這引發了進一步的問題:什麼情況下可以沉澱變化複雜的衛生係統,和什麼情況下阻撓進步嗎?箱1總結了選擇的計劃。啟用或吸引子為係統創建足夠的改變促使落定之前進入一個新的狀態。抵製或驅蟲劑保持現狀或拒絕改變。
一個例子的關鍵信息箱1是改變接受當人們參與決策和活動的影響,但他們抵製當變化是由他人。政策規定變化是沒有重量一樣臨床變化驅動的。
係統硬件和軟件
已經寫了很多的許多努力開始改變世界各地的衛生係統,其中大部分似乎假定兩個熟悉的途徑。一個是改變係統的“硬件”通過重組組織圖表,升級基礎設施,或改變金融模型或目標,例如(框2)。英國國民健康保險製度和其他係統已經投入巨資在許多這樣的努力。但收益一直較為溫和,這種變化在多大程度上導致了更好的病人護理是不清楚。另一種方法是改變係統的“軟件”通過解決臨床設置的文化(以及質量的領導管理者和決策者提供的)和使用的實現和改進方法(盒3)。
計劃改變係統的硬件
重組組織——盒子放在NHS組織圖經常被重繪的小利益。盡管這樣的重組產生結構性變化,他們不大大改變根深蒂固的文化,更下遊的臨床結果。25兩項研究評估結構變化顯示,合並NHS信托26澳大利亞醫院和重組27沒有產生可衡量的收益和放回了18個月或者更多。
資本投資以及其他建築和新設備或技術是必要的更改,可以有助於更好、更現代化的關懷模式。技術支持新的診斷和治療方法、測試和臨床技術可以煽動重要的收益。然而,這些措施主要是研究和開發部門,研究人員,或臨床醫生,而政客們和管理者關注組織圖表、開辟新醫院和處方的政策。
金融模型和目標——學習從美國聯邦基金,國際經驗表明,沒有比其他任何一個財務模型,2829日和反常的結果和遊戲往往源於對目標和關鍵性能指標。30.
計劃改變係統的軟件
加強組織和工作場所的文化——係統回顧發現一致的協會在62年研究成果組織和工作場所的文化和病人之間跨多個設置。31日鼓勵積極的組織文化來促進更好的病人結果似乎時間花得很值得。但這些都是局部的解決方案。
實現科學和改進研究——學習檢測模型用於創建可實現幹預措施和獲得更多的研究證據到常規臨床實踐。3233想法emerged-such PARiHS框架34和模型,更係統的觀點32——識別重要的成分變化等背景下,說服力的證據,和活躍的便利化。但這樣的模型應用到係統顯示進步的限製。任何幹預的效果時,可以獲得成功(和許多幹預措施產量沒有或小利益)是溫和的;也許平均在16%左右。353637
改變我們的集體觀念
而不是使用硬件和軟件的隱喻,我們可以改變我們的思維。我們需要認識到三個問題。首先,實現和確保接受新的解決方案是困難的,即使帶著一級或其他有說服力的證據表明這種拉緊的問題。其次,傳播知識的幹預的好處在整個係統是hard-this擴散問題。第三,即使新的護理模式,技術,或實踐是成功和廣泛傳播,其貨架壽命會短的可持續性問題。新思想的速度正在生成,和之前的丟棄,正在加速,尤其是在過去的20年。
所以矛盾的是,盡管沒有持續,真正轉型改進仍令人沮喪的難以捉摸。增加了挑戰,Contandriopoulos和同事提醒我們,知識(甚至1級證據)不均,知之甚少,總是有爭議。38
接受這一現實是不舒服的促進進步。“改變”的代理人往往更喜歡樂觀的錯覺,甚至他們的新政策或措施被廣泛采用。14這種二分法被描述為“work-as-imagined”政策製定者和管理者和“work-as-done”的臨床醫生在采煤工作麵。39政策製定者和管理者試圖煽動改變遠程;醫生試圖提供保健檢查。這導致許多對抗和隻是無知的其他的角色。
理解出現和彈性
我們如何前進?無論我們選擇方案必須反映係統的複雜性和尊重它的彈性特性。40我們必須改變我們的方法理解衛生係統及其複雜性。4142
一種方法是將告別一個沿襲了英國國民健康保險製度模式的嚐試係統改進從上到下。複雜自適應係統有多個代理交互程度的自由裁量權來擊退,忽略,修改或有選擇地采用自頂向下授權。臨床醫生的行為如何他們認為他們應該學習和互相影響,而不是對管理者或決策者警告。一線臨床醫生在複雜適應係統接受新思想的根據自己的邏輯,不是那些上層的。醫療管理遠比由當地組織文化和政治的國務卿健康或遠程決策者或管理者想要的。
變化,當它發生時,總是湧現。這是當係統的特性,行為,出現意外,因小或簡單的實體的交互;因此,獨特的團隊行為擺脫個人和他們的相互作用。
那些在前線護理(臨床醫生、員工、病人)導航變化通過他們的係統的一部分,適應當地環境,應對自己的利益,而不是自上而下的指令。因此,醫療是自然彈性,總是緩衝本身對改變這一不理解那些在地上,提供護理。
對細微的升值改變?
這裏有六個原則改變可能會建立一種新方法。首先,我們必須更加關注如何在采煤工作麵保健交付。官僚和經理等,不會提高係統或使病人更加安全通過發行更多的政策,調節更熱切,引入更多的IT係統,或引人注目的醫生。43
其次,所有有意義的改進是本地,集中在臨床醫生和患者的自然網絡。44一刀切模板的變化,用標準化和通用策略,常常失敗。我們必須鼓勵創意,還可以從許多別的來源;護理流程和結果無論我們做什麼可能會發生變化。
第三,我們必須承認,臨床醫生做複雜的日常工作做好事情遠比他們讓他們錯了。我們主要集中在10%的不良事件而忽略了90%的護理,沒有傷害。40理解錯誤是至關重要的,試圖阻止過時,浪費,或過度關心。但是,如果我們也更好地了解臨床醫生如何處理動態情況一整天,不斷適應,和這麼多吧,我們可以開始確定成功的因素和條件支撐。
這就引出了第四,相關點。最近出版的一本45看著成績在60衛生保健供給低,中間,和高收入國家向我們展示了每個係統可以告訴多個成功案例。這些範圍從西班牙的器官捐獻和移植早期預警係統惡化的病人在澳大利亞和卡塔爾,在阿富汗實施最低要求標準,提高信息技術在台灣,和擁抱基於社區醫療保險在盧旺達。這些顯然不同的成就有四個共同因素:首先小規模行動和建立;數據和信息轉化為情報和給這個公開的適當的決策者;記得孤獨的英雄模型不工作和協作支撐所有生產力變化;中心,總是從病人的任何改革措施。46這樣鼓舞人心的想法反映複雜性思維和不一定是基於簡化的,因果邏輯。
第五,我們可能隻是更卑微的願望。將不可避免的進步的神話之外,我們應該認識到,大,大規模幹預有時有很少或沒有影響,這個小項目有時會產生意外的結果。47我們必須承認,我們不能提前知道這將發生。
第六,最重要的是,我們可能會采用一種新的思維模式,讚賞保健係統的複雜性,知道變化是不可預測的,來之不易,需要時間,它往往是曲折的,總是需要量身定做的設置。表1顯示20方式利用這些原則。這些推動者和見解需要練習,但可以通過任何人,包括病人。為了便於應用,他們被分為複雜性方法決策者、管理者和改進團隊,和一線臨床醫生。
結論
我們需要把醫療變成一個學習係統,與參與者與係統功能和強大的反饋循環,試圖構建變革的動力。如果我們建立一個共享的前景和利用新的思維範式,也許我們可以超越今天的冷凍係統的性能。最後的警示是當今最流行的支持者策略:是時候停止增厚規則書,重組組織圖表上的盒子,並引入更多關鍵性能指標和更複雜的東西。
關鍵信息
衛生係統性能的關鍵措施凍結了幾十年- 60%的護理是基於證據或指導方針;係統垃圾大約30%的衛生支出;大約10%的患者經曆一個不良事件
改變的支持者常常使用自頂向下的工具比如發行更多政策,處方更多監管,重組,引入更嚴格的性能指標
相反,我們必須轉向一個學習係統,適用於更微妙的係統思考,提供更強的反饋循環推動係統行為的均衡,從而建立動量改變
有效的改變需要在知識係統的複雜性因素,而不是延續當前的改進模式,適用於線性思維生硬的方式
然而,我們應該認識到如何真正硬這是混亂的,現實世界中複雜的護理
腳注
Contributorship聲明:JB是唯一因素和作者。
利益衝突:我已閱讀並理解BMJ政策利益和宣言聲明沒有利益衝突與這個手稿。
出處和同行評議:委托;外部同行評議。
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