年級:一個新興共識評級的證據質量和推薦的力量
BMJ2008年;336年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.39489.470347.AD(2008年4月24日發表)引用這個:BMJ336:924 2008;
- 戈登·H Guyatt教授,1,
- 安德魯·D奧克斯曼,研究員2,
- 耿氏E參觀,研究員2,
- Regina昆茲副教授3,
- Yngve Falck-Ytter助理教授4,
- 巴勃羅Alonso-Coello,研究員5,
- Holger J Schunemann教授,6
- 年級工作組
- 1臨床流行病學和生物統計學,麥克馬斯特大學,漢密爾頓,加拿大z5 L8N 3
- 2挪威衛生服務中心知識,郵政信箱7004,聖康布特就0130年奧斯陸,挪威
- 3巴塞爾研究所的臨床流行病學、巴塞爾大學醫院Hebelstrasse 10, 4031年巴塞爾瑞士
- 4胃腸病學、醫學中心,克利夫蘭凱斯西儲大學的哦,44106,美國
- 5伊比利亞美洲Cochrane中心Servicio de Epidemiologia我們y祝您健康上市(de巴塞羅那自治大學),聖保羅醫院,08041年巴塞羅那,西班牙
- 6流行病學、意大利國家癌症研究所雷吉娜艾琳娜,羅馬,意大利
- 函授:G H Guyatt清晰研究小組,部門臨床流行病學和生物統計學,房間2 c12 1200大街,西漢密爾頓,加拿大z5 L8N 3guyatt在{}mcmaster.ca
總結分
不考慮質量的證據可能導致錯誤的建議;激素替代療法對絕經後的婦女提供了一個很好的例子
高質量的證據表明,幹預的影響明顯大於它的不良影響,或顯然不是,權證強烈推薦
不確定性的權衡(因為低質量證據或因為理想和不良影響是緊密平衡)權證疲軟的建議
指南應告知醫生,底層的證據的質量和是否建議強弱
建議的分級評估、開發和評價等級(級)的方法提供了一個係統的證據質量和推薦強度是顯式的,全麵、透明,務實和全球組織越來越多地采用
指導開發人員在世界各地在如何率不一致的證據質量和等級強度的建議。因此,指導用戶麵臨挑戰在理解評分係統試圖傳達的消息。自2006年以來,BMJ要求在其“作者”在bmj.com上,作者應該更好地使用建議的分級評估、開發和評估(年級)係統對證據分級時提交臨床指南的一篇文章。這一決定背後是什麼?
在第一個在一係列的五篇文章中,我們將解釋為什麼許多組織使用正式的係統級證據和建議,為什麼這是重要的對臨床醫師;我們將關注成績方法建議。在接下來的兩篇文章我們將討論如何評分係統分類的證據質量和推薦的力量。最後兩篇文章將重點推薦診斷測試和年級的框架解決幹預的影響利用資源。
成績優於以前的評分係統(框1)。其他係統分享其中的一些優勢,但沒有,除了成績,結合了他們所有人。1
箱1年級在其他係統的優點
由開發人員廣泛代表性的國際指導方針
清晰的分離的證據質量和推薦的力量
明確評估的結果替代管理策略的重要性
明確、全麵的標準降級和升級的證據質量評級
透明的過程,從證據的建議
明確承認價值觀和偏好
清晰、務實的強與弱的解釋建議臨床醫生、患者,和政策製定者
有用的係統評價與衛生技術評估,以及指導方針
什麼是“證據”質量和為什麼重要?
在醫療管理決策,患者和臨床醫生必須權衡選擇策略的優點和缺點。將不僅影響決策者的最佳估計預期的優點和缺點也對這些估計的信心。卡通描繪天氣預報員的不確定性捕獲之間的差異的可能性的評估結果和評估(圖的信心⇓)。估計的有效性幹預影響的大小取決於我們對估計的信心。
專家臨床醫生和臨床社區組織提供建議經常錯的結果沒有充分考慮質量的證據。2十年來,組織建議臨床醫生鼓勵絕經後婦女使用激素替代療法。3許多初級保健醫生盡職盡責地應用了這個建議的實踐。
相信這種治療大大降低婦女的心血管風險把這個建議。有一個嚴格的等級體係的質量證據被應用時,它會顯示,因為數據來自於觀察性研究不一致的結果,減少心血管疾病的風險的證據是非常低質量的。4識別的局限性的證據會緩和的建議。最終,隨機對照試驗表明,激素替代療法未能減少心血管疾病的風險,甚至可能增加。56
美國食品和藥品管理局批準抗心律失常的藥物encainide和氟卡尼用於病人藥物的能力的基礎上減少無症狀室性心律失常與突然死亡。這個決定未能承認,因為減少心律失常反映間接突然死亡的結果的證據的質量低質量的藥物的好處。隨後,一個隨機對照試驗表明,兩種藥物增加猝死的風險。7適當的低質量證據會挽救了成千上萬人的生命。
未能認識到高質量證據會導致類似的問題。例如,專家建議十年落後的證據進行隨機對照試驗,在心肌梗死溶栓治療達到減少死亡率。8
關注質量的證據不足風險不適當的指導方針和建議,可能導致臨床醫生采取行動損害病人的利益。承認證據的質量將有助於避免這些錯誤。
應該如何指導開發人員提醒臨床醫師質量的證據嗎?
一個正式的係統分類質量的證據——例如,從高到非常low-represents傳達一個明顯的戰略質量證據的臨床醫生。一定的局限性,但是,確實存在。質量的證據是一個連續統一體;任何離散分類涉及某種程度的任意性。然而,簡單的優點、透明度和生動超過這些限製。
什麼是“推薦”的力量為什麼很重要?
建議提供特定治療的患者可能出現從大型,嚴格的隨機對照試驗顯示一致的令人印象深刻的好處很少有副作用和最小的不便和成本。情況就是這樣使用短療程的患者口服類固醇哮喘的發作。臨床醫生可以提供這樣的治療幾乎所有病人很少或根本沒有猶豫。
另外,治療建議可能來自於觀察性研究和涉及明顯的危害,負擔,或成本。決定是否使用抗凝治療與心髒瓣膜假體包括孕婦體重減少閥血栓的大小與不便,成本和畸形發生的風險。臨床醫生提供這種治療方法必須幫助病人仔細權衡可取的和不受歡迎的影響根據自己的價值觀和偏好。
指導方針和建議必須指明(一)證據是高質量和理想的影響明顯大於不良效果,或(b)有一個關閉或不確定的平衡。一個簡單、透明的分級推薦可以有效地傳達關鍵信息。
正式的評分有局限性的建議。像質量的證據,反映了連續平衡理想和負麵影響。有些霸道會因此與放置特定的相關建議等類別的“強大”和“弱。“大多數組織生產指導方針決定一個顯式的優點等級推薦利大於弊。
是什麼讓一個好的評分係統?
不是所有評分係統單獨決定的證據強度質量的建議。那些失敗造成混亂。高質量的證據並不一定意味著強烈的建議,並強烈建議可以從低質量證據出現。
例如,體驗一次深靜脈血栓形成的患者沒有明顯的引發因素必須,第一個月後抗凝,決定是否繼續長期服用華法林。高質量的隨機對照試驗表明,持續的華法林將減少複發性血栓形成的風險但代價增加出血的風險和不便。因為患者不同的價值觀和偏好做出不同的選擇,指導小組解決病人是否應該繼續或終止華法林should-despite優質evidence-offer疲軟的建議。
考慮決定管理阿司匹林和撲熱息痛(對乙酰氨基酚)兒童水痘。觀察性研究發現阿司匹林之間的關聯管理和雷氏症候群。9因為阿司匹林和撲熱息痛止痛和退熱的效果是相似的,低質量的證據關於阿司匹林和雷爾氏綜合症之間的聯係並不排除對撲熱息痛的強烈建議。
係統分類“專家意見”作為一個類別的證據也會造成混亂。判斷是必要的解釋的證據,證據是否高或低質量。臨床經驗的專家報告應明確貼上很低質量證據,以及案例報告和其他不受控製的臨床觀察。
分級係統是簡單的對判斷證據的質量和強度的建議促進病人使用,臨床醫生和政策製定者。1詳細和明確的標準評級的質量和等級的力量會使判斷更加透明,那些使用指南和建議。
盡管許多評分係統在一定程度上滿足這些標準,1大量的係統使他們對一線臨床醫生使用困難。了解各種係統既不有效也不實際使用臨床醫生的時間。等級係統被廣泛用於:世界衛生組織,美國醫師學會,美國胸科學會,現時的(電子資源廣泛應用於北美,www.uptodate.com),和Cochrane協作超過25的組織采用了等級。這反映了年級廣泛采用的成功是十分嚴格的,用戶友好的評分係統。
證據的等級係統分類質量如何?
實現透明和簡單,證據的等級係統分類質量的四個高,溫和,低,極低(2盒)。一些組織使用等級係統選擇結合低和非常低的類別。基於隨機對照試驗的證據開始於高質量的證據,但是我們的信心證據可能下降的原因有幾個,其中包括:
研究的局限性
不一致的結果
間接的證據
不精確
報告的偏見。
雖然觀察性研究(例如,隊列和病例對照研究)開始“低質量”評級,評級向上可能保證如果治療效果非常大的大小(如嚴重的髖關節骨關節炎和髖關節置換),如果有劑量反應關係的證據或者所有合理的偏見減少明顯治療效果的大小。
框2的證據質量和定義
高質量的——進一步的研究很可能改變我們的信心的估計效果
溫和的品質,進一步的研究可能會對我們的信心有重要影響的估計效果和可能改變估計
低質量——進一步的研究很有可能對我們的信心有重要影響的估計效果和可能改變估計
很低的質量-任何估計的效果是非常不確定的
推薦的等級係統考慮強度如何?
級係統提供了兩個等級的建議:“強大”和“弱”(盡管指南麵板可能更喜歡“條件”或“自由裁量”等術語而不是弱)。當理想的幹預的影響明顯大於不良效果,或明顯不,指南麵板提供了有力的建議。另一方麵,當權衡少certain-either因為低質量證據或證據表明可取的和不受歡迎的影響密切balanced-weak成為強製性的建議。
除了證據的質量外,其他幾個因素影響的建議是否強弱(表1所示⇓)。
腳注
這是第一個在一係列的五篇文章,解釋證據的等級評級係統質量和強度的建議。
伊比利亞美洲科克倫的中心是西班牙公共衛生網絡的一部分cib de Epidemiologia y祝您健康上市。
年級工作組的成員是男性菲爾艾德森,巴勃羅Alonso-Coello,傑夫•安德魯斯大衛·阿特金斯希爾達Bastian漢斯啤酒,Jan Brozek弗朗索瓦絲Cluzeau,喬納森•克雷格·本·Djulbegovic Yngve Falck-Ytter,比阿特麗斯發燒,Flottorp負號,保羅•Glasziou戈登•Guyatt羅賓港灣,瑪格麗特泛濫平原,馬克希爾芬迪,蘇山,羅馬Jaeschke Kathatrine瓊斯Ilkka Kunnamo, Regina昆茲亞曆山德羅Liberati,梅西Marzo,詹姆斯·梅森Jacek Mrukovics,蘇珊•諾裏斯維維安·羅賓遜,Holger Schunemann,安德魯·奧克斯曼泰Tan托雷斯,大衛•Tovey彼得•特格韋爾劇中Tuut,海倫娜Varonen Gunn考察,克雷格•衛丁頓約翰•威廉姆斯和詹姆斯·伍德考克。
貢獻者:年級工作小組的所有成員貢獻的發展思想的手稿,手稿和閱讀和批準。溫室氣體寫第一稿,整理代碼開發者和評審者的評論為後續迭代。ADO、GEV RK、YF-Y PA-C,和hj關於結構和內容,提供實例,綜述了連續草稿的手稿,並提供反饋。溫室氣體是擔保人。
資助:沒有具體的資金。
利益衝突:所有作者都參與年級的傳播,與品位的成功有積極影響的學術生涯。作者署名收到中列出的旅費和酬金的陳述,包括審查等級評級質量的證據和分級的方法建議。溫室氣體作為現時的顧問;他的工作包括幫助現時的使用等級。hj是文檔編輯和美國胸科學會方法學家;在這些位置是幫助實現他的一個角色等級的使用。他支持“人的因素,流動性和居裏夫人的行為科學家重新整合歐洲委員會格蘭特:IGR 42192 -年級。”
出處和同行評審:不是委托;外部同行評議。