複雜的幹預:“失控”如何一個隨機對照試驗是什麼?
BMJ2004年;328年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.328.7455.1561(2004年6月24日出版)引用這個:BMJ328:1561 2004;
- 函授:P早
- 接受2004年3月24日
複雜幹預措施效果大於各部分的總和,和幹預需要理論上認為更好地反映了這一點
介紹
許多人認為標準化和隨機對照試驗齊頭並進。擁有一個幹預看起來一樣盡可能的在不同的地方被認為是最重要的。但這可能是為什麼一些社區幹預措施已經疲軟的影響。我們建議完全背離了大規模幹預通常概念化的方式。這可以解放幹預適應當地環境,可能更有效的同時仍然允許有意義的評價控製的設計。關鍵在於尋找過去的簡單元素係統接受複雜的係統功能和過程。
不同的看法
集群隨機試驗的適用性評估幹預措施針對整個社區或組織依然緊張。1這不是必要的。2一些健康促進的支持者(包括世衛組織歐洲健康促進工作組評估)相信隨機對照試驗是不恰當的,因為感知的要求幹預措施在不同站點標準化或看起來一樣。134他們放棄了隨機試驗,因為他們認為環境適應水平,這是必不可少的幹預工作,杜絕了試驗設計。上下文水平適應的一個例子可能是調整教育材料,以適應各種當地的學習風格和文化水平。
領先的思想家在複雜的幹預措施,如英國醫學研究理事會,也認為複雜幹預措施的試驗必須“始終提供盡可能接近相同的幹預”的“標準化的內容和交付幹預。”5相比之下,然而,他們不認為這是一個理由拒絕隨機對照試驗。
這些不同的看法導致問題在兩個方麵。首先,健康促進領域正在背離隨機對照試驗。134這可能嚴重影響未來積累高質量證據的預防。其次,當試驗組織和整個社區做去吧,這個故事一直成為一個昂貴的失敗是,弱或非重要發現巨大的代價。6- - - - - -8可以幹預不工作的原因之一是,過於標準化的組件?
有些事情已經改變。當前視圖對標準化與複雜係統的概念。我們相信另一種方式來查看標準化可以使先進的幹預(和那些看起來不同的在不同的網站)更有效和有意義的評估在一個隨機對照試驗。首先,然而,我們必須重新審視我們對這個詞的理解複雜的幹預。
什麼是複雜的幹預?
MRC的文檔框架的開發和評價隨機對照試驗對複雜幹預措施認為“越難以精確定義的“有效成分”到底是什麼一個幹預以及它們與對方,你處理的可能性就越大複雜的幹預。”5文檔給的例子複雜幹預措施的建立新的醫療團隊,來治療指南采取幹預措施,整個社區教育幹預措施。撇開這個定義也一致的問題不考慮幹預,我們相信領域可以進一步深入複雜性科學中獲益。
複雜性被定義為“一個科學理論斷言,一些係統顯示是完全令人費解的行為現象的任何常規分析係統”的組成部分。9減少一個複雜的係統,它的組成部分是什麼使得它成為一個係統的“無法挽回的損失。”9我們中那些已經分解過程評價幹預措施為組件可能會感覺不舒服。是的,我們可能已經能夠描述一個幹預,說,簡單的全科醫生的比例參加培訓班和患者的百分比報告看了傳單。以這種方式思考過程評價是一種常態。1011但是通過這樣做,我們真的抓住了幹預的本質嗎?我們有,如果我們認為我們的幹預是部分之和。根據定義,但這不是一個複雜的幹預。它仍然是一個簡單的例子。
標準化複雜幹預措施
所以,可以對照試驗設計(需要複製的東西,像是幹預每個站點)曾經是合適的評估一個(真正的)複雜的幹預?答案是肯定的。關鍵在於“什麼”是標準化。而不是定義的組件幹預作為標準的例子,工具包的信息,谘詢幹預,workshops-what應該被定義為標準的變化過程中的步驟,元素是聲稱促進或他們的主要功能是為了。例如,“全科醫生工作坊”更被視為機製進行全科醫生在組織變革或訓練他們在一個特定的技能。這些機製可以采取不同的形式根據當地環境,同時實現相同的目標。12(表)。
定義完整性的幹預措施
與大多數(簡單的)幹預、完整性的定義是“劑量”的最優水平和交貨以同樣的方式在每個站點。10複雜幹預思維定義的完整性不同的幹預措施。這個問題是讓表單改編而標準化過程和函數。存在一些先例。例如,馬倫和他的同事們進行了一項薈萃分析500名病人教育試驗,表明幹預更有可能是有效的,如果他們符合特定的標準與行為變化擬合理論的例子,根據患者的個人學習需求或被設置對一個病人的進步提供反饋。17有關質量的指標是由理論和幹預的關鍵元素提供的函數而不是元素本身(如視頻)。
語境適應水平並不一定意味著跨多個網站被評估的完整性。完整定義的功能,而不是構圖,是關鍵。
現實世界環境
我們不是第一次這麼想。在學校健康,Durlak討論了非標準幹預”不能被劃分到一個預先確定的數量和順序的活動。”18這聽起來像是複雜幹預措施。以能力建設和組織變革,這些幹預措施具體,理論驅動的原則,確保標準的幹預(不同的形式在不同的上下文中)符合標準流程。他們仍可評價的隨機對照試驗。事實上,這種幹預的隨機對照試驗(這是“失控”一些思維方式)可能需要什麼提供更有說服力的證據,社區發展的幹預是有效的。
這種類型的更多的研究將有助於扭轉當前證據失衡時決策者權衡在健康促進“最佳購買”。目前,他們往往比較傳統領域如哮喘教育(通常帶有隨機對照試驗的證據)與社區發展(這是通常隻與案例研究證據支持)。19更加保守,病人有針對性的幹預措施由隨機對照試驗一般輕易獲勝。19
反思方法使用intervention-context交互最大效應可能使複雜幹預更強。MRC文檔在複雜幹預試驗要求標準化也認識到需要在探索性階段“常數和變量描述組件的可複製的幹預。”5但是它並沒有說如何讓這種區別。
另一種思考方式標準化可能會有所幫助。固定方麵的幹預是必要的功能。變量方麵是他們的形式在不同的上下文中。以這種方式幹預評估在一個務實、有效性、或現實世界審判不會隨意定義,因為它有時是現在,20.作為默認選擇當研究人員無法完成他們理想化的標準組件。相反,與橫向思維,理論對現實世界環境將成為理想的,2122扭轉當前自定義。23,而不是模仿試驗階段,認為“最好的”或“理想”來自於實驗室和被逐漸破壞在現實世界的應用程序中,社區試驗設計將首先嚐試理解社區本身複雜的係統和循環感興趣的健康問題或現象是如何產生的這個係統。
總結分
標準化已經意味著所有的幹預的組件都是一樣的在不同的網站
這個定義將潛在的複雜幹預作為一個簡單的一個
在複雜幹預措施,幹預應該是標準化的功能和過程而不是組件本身
這允許形式要適合當地條件和可以提高效率
幹預的完整性將被定義為符合的證據的理論或原則提出改變的過程
結論
簡單的幹預思想的枷鎖可能很難擺脫。盡管幹預可能被描述為複雜,簡單的幹預的跡象思維將明顯幹預是如何描述和是否完整與某些標準化的程度存在形式。”納入調查人員應該證明他們采取的方法是,是否理論上認為簡單或複雜的幹預措施。複雜係統的言辭不應該成為借口說“怎麼都行。“更關鍵的審訊的幹預邏輯可能構建更強大,更有效的幹預措施。
腳注
貢獻者和來源所有作者都是合作者在集群隨機在孕產婦健康促進幹預審判。14都參與新資助國際合作在複雜幹預加拿大衛生研究院資助的研究。PH值為基礎上起草最初的想法和TR和經驗和對話。所有導致發展的想法,寫論文。
資金PH值和阿爾伯塔省的高級學者也是傳統基金會用於醫學研究。PH值還支持由一個養老馬金椅子在卡爾加裏大學的健康和社會。
相互競爭的利益沒有宣布。