指導方針

阿片類藥物治療和慢性非癌性疼痛指南

傑森·w·布斯，薩曼莎克雷吉，David N. Juurlink，D.諾曼·巴克利，李王，蕾切爾·j·庫班，托馬斯Agoritsas，Elie A. Akl，阿隆索Carrasco-Labra，林恩·庫珀，克裏斯剔除，布魯諾·r·達·科斯塔，約瑟夫·w·弗蘭克，格斯格蘭特，阿方索人工，Navindra Persaud，索爾斯特恩，彼得特格韋爾，Olav Vandvik說和戈登·h·蓋亞特
醫療協會 2017年5月8日 189 (18) E659-E666; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.170363

慢性非癌性疼痛包括任何持續至少三個月且與惡性疾病無關的疼痛狀況。1根據1994年至2008年間進行的七項全國性調查，15%-19%的加拿大成年人患有慢性非癌症性疼痛。2慢性非癌性疼痛會幹擾日常生活活動，對生活質量和身體機能產生重大負麵影響，3.它是勞動年齡成年人衛生資源利用和殘疾的主要原因。4，5

在北美，臨床醫生通常將阿片類藥物用於急性疼痛、姑息治療(特別是癌症患者)和慢性非癌症疼痛。按規定的每日劑量衡量，加拿大的人均阿片類藥物處方率在世界上排名第二，按規定使用嗎啡當量衡量，加拿大的人均阿片類藥物處方率最高，2011年人均嗎啡當量超過800。6，7

在慢性非癌性疼痛中使用阿片類藥物存在巨大風險。在安大略省，接受公共資助的阿片類藥物相關問題治療項目的人數從2004年的8799人增加到2013年的18232人，翻了一番。8，9在接受社會援助的安大略省人中，每550名開始接受慢性阿片類藥物治療的患者中就有1人死於阿片類藥物相關原因，從第一次阿片類藥物處方開始的中位數為2.6年，而每天接受200毫克嗎啡當量(MED)或更多的患者中有32人死於阿片類藥物相關原因。102015年，估計有2000名加拿大人死於與阿片類藥物有關的中毒112016年的初步數字更高，大多數死亡歸因於芬太尼。12

2010年，國家阿片類藥物使用指南小組提出了安全有效使用阿片類藥物的建議。13許多建議是非特異性的，幾乎所有建議都支持阿片類藥物的處方;該指南對何時不開處方提供了很少的建議。11加拿大安大略省2003年至2014年的一項時間序列分析發現，阿片類藥物處方總體略有下降，但致命的阿片類藥物過量發生率沒有變化，高劑量阿片類藥物處方和阿片類藥物相關的醫院就診均有所增加。此外，40%的長效阿片類藥物接受者接受> 200 mg MED, 20%接受> 400 mg MED。14

更新後的指南納入了2010年指南中文獻檢索後發表的所有新證據。它遵循可信賴準則的標準15並希望促進以證據為基礎的阿片類藥物處方治療慢性非癌症疼痛。完整的指南見附錄1www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.170363 /——/ DC1)及http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/guidelines.html。

範圍

本臨床實踐指南的目的是告知成人慢性非癌性疼痛的阿片類藥物處方。目標受眾包括那些開阿片類藥物處方或就這一問題製定政策的人。本指南不涉及急性或亞急性疼痛的管理、生命末期護理或阿片類藥物成癮或阿片類藥物使用障礙的治療。

方法

在製定該指南時，指導委員會遵循了可信賴指南的標準。15我們納入了關鍵標準的創新方法，如患者參與，小組和委員會組成，以及競爭利益管理。我們進行了係統的評價，並應用建議評估、發展和評價分級(GRADE)係統來滿足證據評估和建議發展的標準。16，17有關我們方法的完整細節，請參見附錄1和www.magicapp.org/public/guideline/8nyb0E。

加拿大衛生部和加拿大衛生研究院的一筆贈款為本指南提供了資金。

指南製定小組

本指南的製定得到了四個小組的支持:指導委員會、指南小組、臨床專家委員會和患者谘詢委員會。由四名成員組成的指導委員會(GHG、JWB、DNJ和DNB)監督指南製定的各個方麵。此外，一個證據合成小組進行了係統評價和其他文獻檢索。

指南小組由13名臨床醫生組成(大多數接受過廣泛的方法學培訓;一名是醫療監管人員，兩名是患者代表。大多數小組成員沒有財務或智力上的利益衝突(見文章末尾和網站上的競爭利益聲明)http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/guidelines.html)。該小組對建議的製定和提出進行了廣泛的投入，對所有建議進行了投票，並最終對建議及其提出負責。

為了確保指南的製定得到慢性疼痛管理和阿片類藥物使用方麵必要的專業知識的指導，指導委員會招募了13名經驗豐富的臨床醫生組成臨床專家委員會。這些人不是投票小組成員，在製定建議時也不在場。臨床專家委員會由對阿片類藥物在慢性疼痛管理中的作用有一係列看法的專家組成，包括那些認為阿片類藥物具有重要作用的專家和其他對在這種情況下使用阿片類藥物的做法持極端懷疑態度的專家。該委員會為指南推薦主題的選擇提供信息，在缺乏證據或證據有限的領域提供臨床實踐指導，並審查最終指南。

為了優化患者參與我們的指南，指導委員會在我們的指南小組中包括了兩名患者代表，並創建了一個由來自加拿大各地的16名患者組成的患者谘詢委員會，就阿片類藥物在慢性疼痛管理中的使用提出了各種意見。14名患者患有慢性疼痛並使用(或曾經使用)處方阿片類藥物，一名患者有阿片類藥物成癮的經曆，另一名患者代表一名家庭成員服用了致命的處方阿片類藥物過量。患者谘詢委員會批準的結果構成了係統評價的重點，總結了我們建議的證據，並告知了我們的價值觀和偏好聲明。

指南開發

研究問題

證據合成小組審查了2010年加拿大阿片類藥物用於慢性非癌症疼痛的安全有效使用指南，13除了最近發布的其他六份關於使用阿片類藥物治療慢性非癌症疼痛的指南外，18- - - - - -22，53並總結了所有先前的建議。指導委員會於2015年7月17日召開了全國利益相關者會議，討論了之前的建議，並確定了其他相關的建議主題。與會者包括來自執法部門、藥房、醫療監管、患者權益團體、家庭醫學、止痛藥、成癮醫學、驗屍官、護理、工人賠償委員會、加拿大藥物濫用中心、加拿大衛生藥品和技術署和加拿大衛生部的代表。

係統評價

證據合成小組使用在線數據提取程序(DistillerSR, evidence Partners, Ottawa, Canada;https://systematic-review.ca)，以提供我們的建議。研究小組檢索了截至2016年10月的證據，包括隨機試驗和觀察性研究(不包括病例報告)，包括AMED、CINAHL、Cochrane Library、Embase、MEDLINE、PsycINFO和PubMed。指南小組和證據綜合小組定期進行互動，以確保係統審查的範圍、方法和產出的協調，並製定建議。證據合成小組使用GRADE係統創建了證據摘要，以提供對益處和危害的清晰描述，並根據每個結果對證據的確定性進行評級(箱1)。

箱1:

如何使用和理解這個指南

本指南為處方醫師和患者提供了決定使用阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛的基礎。開處方者、患者和其他利益相關者——特別是監管機構或法院——不應將本指南中的建議視為絕對的。沒有任何指南能夠解釋患者的獨特特征及其臨床情況;本指南並不意味著取代臨床判斷。

關於合格評論、價值觀和偏好的陳述是建議的組成部分，旨在促進對指南的準確解釋。在引用或翻譯本指南的建議時，絕不應省略這些。本指南中的建議根據建議評估、發展和評價分級(GRADE)係統分為強建議和弱建議。15- - - - - -17

強烈的建議表明所有或幾乎所有充分知情的患者都會選擇推薦的行動方案，並向臨床醫生表明該建議適用於所有或幾乎所有個體。強烈建議代表護理質量標準或績效指標的候選者。

弱的建議表明大多數知情的患者會選擇建議的行動方案，但有相當一部分患者不會。對於薄弱的建議，臨床醫生應該認識到不同的選擇將適合個別患者，他們應該幫助患者達成與他們的價值觀和偏好一致的決定。不應將薄弱的建議用作實踐標準的基礎(除非強製共同決策)。

該指南還包含最佳實踐聲明和臨床專家指導，這與使用GRADE正式分類的建議不同。良好實踐陳述代表常識性實踐，有間接證據支持，並與假定的巨大淨效益相關聯。臨床專家指導為那些沒有公開證據或證據不足不足以證明正式建議的領域提供指導。它們不具有使用GRADE或良好實踐聲明進行分類的建議的效力。

證據綜合小組的審稿人使用改進的Cochrane偏倚風險工具評估隨機試驗的偏倚風險。23觀察性研究使用的標準來自醫學文獻用戶指南，24包括研究人群的代表性、暴露和結果評估的有效性、隨訪損失以及預測模型是否進行了最佳調整。

價值觀和偏好

為了補充研究結果並指導指導小組的建議，指導委員會製定了一份價值觀和偏好聲明。這一聲明是通過對患者對阿片類藥物治療的價值和偏好的文獻進行係統回顧，並通過與患者谘詢委員會的討論得出的(附錄2，可在www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.170363 /——/ DC1)。

提出建議

該指南包括三類指導:建議(有隨機對照試驗或觀察性研究的證據支持)、良好實踐聲明(有間接證據支持)和專家指導(很少或沒有已發表的證據支持)。

我們應用GRADE係統從證據轉向建議。25，26我們的指南小組和臨床專家委員會參加了2017年1月5日的麵對麵會議，加拿大衛生部的代表也參加了會議。主要目的是討論沒有或非常有限的研究證據的問題，以便製定臨床專家指導。這些限製包括阿片類藥物的處方數量、使用立即釋放的阿片類藥物與控釋的阿片類藥物、鎮靜劑的共同處方、阿片類藥物引起的睡眠呼吸暫停或性腺功能減退的管理，以及降低風險的策略(即治療協議、尿液藥物篩選、防篡改配方、芬太尼貼片交換和納洛酮的共同處方)。

指南小組成員以及加拿大衛生部的兩名觀察員於2017年1月6日參加了第二次麵對麵會議。小組成員審閱了每項建議的相關證據，並使用匿名在線投票軟件(https://ietd.epistemonikos.org)選擇他們的建議:強烈讚成，弱讚成，弱反對，或強烈反對。我們需要80%的小組成員的支持才能接受建議。

指南小組還批準了三項良好做法聲明，旨在為具有令人信服的間接證據證明淨收益巨大的幹預措施提供可操作的指導(www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/section/jmA7Mj)。27來自醫療監管機構(安大略省內科醫生和外科醫生學院、不列顛哥倫比亞省內科醫生和外科醫生學院、新斯科舍省內科醫生和外科醫生學院和加拿大醫療監管當局聯合會)的意見指導了我們對良好實踐聲明的選擇。

外部審核

我們在國家疼痛中心網站(http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/)進行公眾谘詢，時間為2017年1月30日至2月28日。我們通過電子郵件邀請了429名利益相關者參與，並通過全國新聞發布會和社交媒體宣布了審查機會。

指導委員會審查並總結了500多條意見，並在起草最終指南時仔細考慮了這些意見。任何建議的方向和力度都不會因為反饋而改變;然而，指導委員會確實對措辭進行了修改，並增加了細節，以澄清關注的領域。最後，一個外部審查委員會對指南草案進行了審查，以確保其符合衛生與醫學部、美國國家科學院、工程院和醫學院(www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx)。

指導格式

我們與Making GRADE the抗拒的選擇(MAGIC)非營利組織合作，以數字化結構和多層格式優化指南的呈現，並為臨床醫生開發決策輔助工具，用於共同決策。28

建議

我們提出了10項建議，其中7項側重於減少危害。框2和MAGICapp (www.magicapp.org/public/guideline/8nyb0E)提供我們的10條建議和相關評論。在這裏，我們將更詳細地描述五個關鍵建議。

框2:

阿片類藥物治療和慢性非癌性疼痛的建議綜述*

建議1:在考慮慢性非癌性疼痛患者的治療方法時，我們建議優化非阿片類藥物治療和非藥物治療，而不是阿片類藥物的試驗(強烈建議)(www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/LqqP6L)。

建議2:對於慢性非癌性疼痛患者，沒有當前或過去的物質使用障礙，沒有其他活躍的精神障礙，盡管優化了非阿片類藥物治療，但仍有持續的問題疼痛，我們建議增加阿片類藥物試驗，而不是繼續不使用阿片類藥物治療(弱推薦)。www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/j91boj)。

  • 通過阿片類藥物的試驗，我們的意思是開始，滴定和監測反應，如果阿片類藥物沒有取得重要的改善疼痛或功能。將物質使用障礙確定為不良後果的風險因素的研究將其定性為酒精濫用和依賴以及麻醉品濫用和依賴，有時參考《國際疾病分類》第9版(ICD-9)的診斷。在研究中被確定為不良後果風險因素的精神疾病通常是焦慮和抑鬱，包括ICD-9的定義，以及“精神診斷”、“情緒障礙”和創傷後應激障礙。

建議3:對於慢性非癌性疼痛並伴有活性物質使用障礙的患者，我們建議不要使用阿片類藥物(強烈建議)(www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/jxZ7Dn)。

  • 臨床醫生應該促進治療潛在的物質使用障礙，如果還沒有解決。將物質使用障礙確定為不良結果的風險因素的研究將條件描述為酒精濫用和依賴，麻醉品濫用和依賴，有時也被稱為ICD-9診斷。

建議4:對於患有慢性非癌性疼痛並伴有活動性精神障礙的患者，其非阿片類藥物治療已得到優化，並且持續存在問題性疼痛，我們建議在考慮阿片類藥物試驗之前穩定精神障礙(弱推薦)。www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/jzPK1n)。

建議5:對於有物質使用障礙史的慢性非癌性疼痛患者，其非阿片類藥物治療已經優化，並且持續存在問題性疼痛，我們建議繼續非阿片類藥物治療，而不是阿片類藥物試驗(弱推薦)(www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/j79BGn)。

  • 將物質使用障礙史確定為不良後果風險因素的研究將其特征描述為酒精濫用和依賴，麻醉品濫用和依賴，有時被稱為ICD-9診斷。

建議6:對於開始阿片類藥物治療的慢性非癌性疼痛患者，我們建議將處方劑量限製在每天少於90毫克嗎啡當量，而不是沒有上限或更高的劑量限製(強烈建議)。www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/jmJ0VL)。

  • 一些病人在每天服用相當於90毫克嗎啡的劑量時可能會獲得重要的益處。因此，對於一些個體，可能需要向同事谘詢是否有可能將劑量增加到每日相當於嗎啡的90毫克以上。

建議七:對於開始阿片類藥物治療的慢性非癌性疼痛患者，我們建議將處方劑量限製在每天少於50毫克嗎啡當量(弱推薦)。www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/noAgMj)。

  • 將處方劑量限製在每日少於50毫克嗎啡當量的弱建議承認，為了潛在地改善疼痛控製，可能會有一些患者準備接受與劑量高於50毫克相關的風險增加。

建議八:對於目前正在使用阿片類藥物的慢性非癌性疼痛患者，並且有持續的問題疼痛和/或問題不良反應，我們建議輪換使用其他阿片類藥物，而不是保持阿片類藥物相同(弱推薦)。www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/nJM4bL)。

  • 這類患者的輪轉可與減量同時進行，並作為一種促進減量的方法。

推薦9:對於目前每天使用相當於90毫克嗎啡或更多阿片類藥物的慢性非癌性疼痛患者，我們建議將阿片類藥物逐漸減少到最低有效劑量，可能包括停藥，而不是不改變阿片類藥物治療(弱推薦)。www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/L4BypE)。

  • 一些患者在小劑量減量後可能會出現明顯的疼痛增加或功能下降，並持續一個多月;在這些患者中，減量可能會暫停或可能會放棄。

  • 建議十:對於正在使用阿片類藥物的慢性非癌性疼痛患者，我們建議采用正式的多學科治療方案(強烈建議)。www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/ERX6WL)。

  • 認識到正式的多學科阿片類藥物減少項目的成本及其目前有限的可用性/能力，另一種選擇是協調多學科合作，包括幾名衛生專業人員，醫生可以根據他們的可用性獲得這些專業人員(可能包括但不限於，初級保健醫生、護士、藥劑師、物理治療師、脊椎按摩師、運動學家、職業治療師、一個成癮醫學專家，一個精神科醫生和一個心理學家)。

最大化非阿片類藥物治療

在考慮慢性非癌性疼痛患者的治療時，我們建議優化非阿片類藥物治療和非藥物治療，而不是阿片類藥物的試驗（強烈推薦)。看到www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/LqqP6L獲取詳細信息。

基本原理

當添加到非阿片類藥物時，阿片類藥物相對於其他疼痛治療，平均而言可以實現疼痛和功能的適度改善，代價是非致命性和致命性非故意過量，非常頻繁的身體依賴和頻繁成癮的小但重要的風險(附錄3補充表3a-e)www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.170363 /——/ DC1)。作為慢性非癌性疼痛患者的一線治療，幾種非阿片類藥物治療可以達到類似程度的疼痛和功能改善(例如，非甾體抗炎藥[NSAIDs]，漸進式運動，認知行為治療)，但沒有依賴，成癮和過量的危害。CADTH收集了支持非阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛的證據(www.cadth.ca evidence-bundles / opioid-evidence-bundle browse-category #替代品)。

證據的總結

我們發現低質量證據表明，阿片類藥物在緩解疼痛方麵可能與非甾體抗炎藥、三環抗抑鬱藥或納比龍(一種合成大麻素)具有相似的效果，在改善身體功能方麵可能與非甾體抗炎藥、抗驚厥藥、三環抗抑鬱藥或納比龍相似(補充表3a-e，附錄3)。高質量證據表明，與非甾體抗炎藥相比，阿片類藥物增加了胃腸道不良事件的發生率。低質量證據表明，與抗驚厥藥和三環抗抑鬱藥相比，它們可能增加胃腸道不良事件的發生率(補充表3a-e，附錄3)。

阿片類藥物試驗

對於慢性非癌性疼痛患者，沒有當前或過去的物質使用障礙，沒有其他活躍的精神障礙，盡管優化了非阿片類藥物治療，但仍有持續的問題疼痛，我們建議增加阿片類藥物試驗，而不是繼續不使用阿片類藥物治療(弱推薦)。看到www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/j91boj獲取詳細信息。

通過阿片類藥物的試驗，我們的意思是開始，滴定和監測反應，如果阿片類藥物沒有取得重要的改善疼痛或功能。合理的治療試驗應在3 - 6個月內完成;阿片類藥物在三個月後提供的疼痛緩解較少，一些患者可能會繼續使用以解決劑量間戒斷症狀。

將物質使用障礙確定為不良後果的風險因素的研究將其定性為酒精濫用和依賴以及麻醉品濫用和依賴，有時參考《國際疾病分類》第9版(ICD-9)的診斷。中等質量的證據不支持吸煙狀況與阿片類藥物濫用之間的關聯(調整優勢比[OR] 1.29, 95%可信區間[CI] 0.97-1.7)。29- - - - - -32在研究中被確定為不良結果的風險因素的精神疾病是最典型的焦慮和抑鬱，包括使用ICD-9的定義，以及“精神診斷”、“情緒障礙”和創傷後應激障礙。

基本原理

當添加到非阿片類藥物時，阿片類藥物平均而言對疼痛和功能有適度的改善。不良反應包括相對頻繁的便秘、惡心和嘔吐、鎮靜和成癮，以及一個小但重要的意外過量的風險，這可能是致命的。隨著每日劑量的增加，意外用藥過量的風險逐漸增加(補充表3f，附錄3)。

證據的總結

我們發現中等質量的證據表明，阿片類藥物附加治療與無阿片類藥物附加治療相比，平均而言，在減輕疼痛方麵(實現疼痛減輕的患者比例大於最小重要差異的最佳估計為11.1%)和功能改善方麵(實現功能重要改善的最佳估計為10.0%)有適度的效果，但也增加了胃腸道不良事件的風險，包括嘔吐。惡心和便秘(胃腸道不良事件增加5.8%)(補充表3f，附錄3)。

慢性阿片類藥物治療(治療超過3個月)與5.5%的成癮風險相關，在極低劑量(< 20 MED/天)下，非致命性過量風險為0.2%，致命性過量風險為0.1%;高劑量的阿片類藥物過量風險增加(補充表3f，附錄3)。2013年，4.9%的美國人承認非醫療使用處方阿片類藥物。33來自人口調查的數據顯示，加拿大成年人也有類似的比例。34

劑量

對於開始阿片類藥物治療的慢性非癌性疼痛患者，我們建議將處方劑量限製在90mg MED以下，而不是沒有上限或更高的劑量限製(強烈建議)。我們建議將處方劑量限製在50mg MED以下(弱推薦)。看到www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/jmJ0VL和www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/noAgMj獲取詳細信息。

將處方劑量限製在50mg以下的弱建議承認，為了潛在地改善疼痛控製，一些患者將願意接受與劑量超過50mg相關的風險增加。此外，一些患者在劑量超過90mg時可能會獲得重要的益處。因此，對於某些個體，將劑量增加到90mg以上的可能性，可能需要向同事(不一定是疼痛專家)谘詢第二意見。

基本原理

觀察性研究提供了中等質量的證據，表明隨著阿片類藥物處方劑量的增加，意外非致命性過量或死亡的可能性逐漸增加。這些嚴重的結果在服用少於50mg MED的患者中非常罕見，但在服用50mg至90mg的患者中增加，盡管仍然不常見，但在服用超過90mg MED的患者中進一步增加。

證據的總結

不同劑量阿片類藥物的試驗內比較薈萃回歸發現中等質量的證據反對劑量-反應效應緩解疼痛(p= 0.49)或功能恢複(p= 0.22)。35- - - - - -40然而，非致命性阿片類藥物過量的風險可能存在劑量依賴性增加:< 20mg MED/天時增加0.2%;0.5% 50-99 mg MED/天;≥100 mg MED/天則為1.8%。41此外，高劑量阿片類藥物過量致死的風險增加:< 20 mg MED/天0.1%;20-49 mg MED/天0.14%;50-99 mg MED/天0.18%;≥100 mg MED/天組為0.23%。10

逐漸減少

對於目前每天使用90mg或以上的慢性非癌性疼痛患者，我們建議將阿片類藥物逐漸減少到最低有效劑量，可能包括停藥，而不是不改變阿片類藥物治療(弱推薦)。看到www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/L4BypE獲取詳細信息。

一些患者在小劑量減量後可能會出現明顯的疼痛增加或功能下降，並持續一個多月;在這些患者中，減量可能會暫停，甚至可能放棄。

基本原理

減少阿片類藥物劑量可減少不良反應，包括認知障礙和非致命性或致命性非故意過量的可能性。如果不逐漸減少劑量，可能會引起疼痛增加、功能下降或阿片類藥物戒斷的高度厭惡症狀。

證據的總結

我們發現低質量的證據表明，逐漸減少可能最終導致阿片類藥物劑量的大幅減少，或完全停止使用阿片類藥物。這可能會降低阿片類藥物相關危害的風險，盡管尚不確定逐漸減少是否對疼痛有影響(表1)。

查看該表:
表1:

成年慢性非癌性疼痛患者每天服用相當於90毫克嗎啡的阿片類藥物，與維持劑量相比，阿片類藥物減量的效果*

實現

我們強烈建議在考慮阿片類藥物試驗之前優化非阿片類藥物治療(包括非藥物治療)，並將努力減少阿片類藥物劑量的患者轉介給多學科治療。這兩項建議都取決於資源的可用性:不能要求醫生提供無法獲得的服務。相反，政策製定者應該探索機會，為慢性非癌性疼痛患者提供循證治療。

加拿大醫生對2010年加拿大指南建議使用阿片類藥物治療慢性疼痛的認識和遵守程度有限。44我們已經正式探討了實施的障礙45並使用這些發現(例如，指南的長度過大)來指導當前指南的設計和格式。臨床醫生可以通過MAGIC應用程序使用谘詢決策輔助工具來促進共同決策。46我們正在尋求資金，以支持國家知識轉化戰略的製定、實施和衡量。

國家疼痛中心(http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/)旨在通過根據需要動態更新建議，提供對新證據的持續審查，從而產生“活指南”。46將所有內容數字化結構化並在MAGICapp中發布有助於從技術角度進行動態更新;然而，準則的更新需要資源，中心正在為此尋求資金。如果我們無法實施動態更新過程，我們計劃在發布後五年內(估計2022年)更新本指南(至少)。

其他的指導方針

在過去五年中，已經發表了一些阿片類藥物治療慢性疼痛的處方指南(附錄4，可在www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.170363 /——/ DC1);然而，隻有2016年美國疾病控製和預防中心(CDC)的指南47已被選定的省級醫師和外科醫師學院認可48，49在加拿大。我們關於開始阿片類藥物治療的患者劑量遞增的建議與CDC指南一致。CDC指南的局限性包括對阿片類藥物用於慢性非癌性疼痛持批評態度的專家的大量參與、患者的有限參與、證據選擇的過度限製、GRADE評級係統的次優應用、在低質量證據麵前過度使用強建議以及一些建議的模糊。50目前的指南解決了這些限製。

知識差距

阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛的臨床試驗未能對患者進行超過一年的隨訪，納入的患者群體有限，並且沒有提供全麵的結果評估。設計用於篩選阿片類藥物使用的高風險不良後果患者的儀器中，沒有一種被證明可以預測不適合阿片類藥物治療的患者。51沒有任何風險緩解策略令人信服地表明，處方阿片類藥物治療可以減少患者的傷害。解決這些問題的研究將是有價值的。

結論

阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛的證據基礎有限，支持對經過優化的非阿片類藥物治療未得到充分緩解的慢性非癌性疼痛患者進行阿片類藥物試驗(見表2阿片類藥物轉換)。52與阿片類藥物治療相關的危害是巨大的;事實上，我們的10項建議中有7項側重於危害預防。盡管證據支持開始阿片類藥物治療的患者的劑量限製，但目前接受高劑量阿片類藥物治療的患者構成了一個獨特的人群，減量的努力應該個體化，並應考慮患者的價值觀和偏好。

查看該表:
表2:

阿片類藥物的轉化率

要點

  • 我們建議優化非阿片類藥物治療和非藥物治療，而不是阿片類藥物試驗，用於慢性非癌性疼痛患者。

  • 慢性非癌性疼痛患者隻有在優化了非阿片類藥物治療(包括非藥物措施)後，才可以進行阿片類藥物試驗。

  • 我們建議對有物質使用障礙(包括酒精)或活動性精神疾病史的患者避免阿片類藥物治療，對有活動性物質使用障礙的患者應避免阿片類藥物治療。

  • 對於開始阿片類藥物治療的患者，我們建議限製每日少於90毫克嗎啡當量(MED)。

  • 並建議將最大處方劑量限製在50mg MED以下。

  • 應該鼓勵已經接受高劑量阿片類藥物治療(≥90mg MED)的患者開始逐漸減少劑量，並在可能的情況下為那些經曆挑戰的患者提供多學科支持。

腳注

  • 醫療協會播客:作者訪談https://soundcloud.com/cmajpodcasts/170363-guide

  • 參見相關文章www.cmaj.ca查找/ doi 10.1503 / cmaj.170431

  • 利益衝突:D. Norm Buckley和Jason Busse在研究期間報告了加拿大衛生部的撥款。Jason Busse在進行這項研究期間獲得了加拿大衛生研究院(CIHR)的資助。D. Norm Buckley報告了普渡製藥和楊森公司在提交工作之外的資助。克裏斯·卡爾從《個體》雜誌收取個人費用。David Juurlink報告了CIHR和安大略省衛生和長期護理部的資助，以及提交工作之外的個人費用。Sol Stern是Astra Zeneca, Bristol-Myers Squibb和Johnson and Johnson的顧問委員會成員;收到加拿大醫療保護協會的專家意見費;從mdBriefCase.com、Ethypharm和Sea Courses獲得谘詢費;並獲得了普渡製藥和帕拉丁繼續醫學教育演講的酬金。沒有宣布其他競爭利益。

  • 這篇文章已經過同行評審。

  • 參與者:所有作者都對研究結果的解釋和文章的撰寫做出了重大貢獻。所有作者都最終批準了即將出版的版本，並同意擔任作品的擔保人。參與臨床專家委員會或患者谘詢委員會不構成對指南建議的認可。

  • 免責聲明:納夫·佩爾紹德是醫療協會並沒有參與本文的編輯決策過程。

  • 指導委員會:Gordon H. Guyatt(主席)，D. Norm Buckley, Jason W. Busse, David N. Juurlink

  • 指導小組成員:Jason W. Busse(主席)、Thomas Agoritsas、Elie A. Akl、Alonso Carrasco-Labra、Lynn Cooper、Chris Cull、Bruno R. da Costa、Joseph W. Frank、Gus Grant、Gordon H. Guyatt、Alfonso Iorio、Navindra Persaud、Sol Stern、Peter Tugwell、Per Olav Vandvik

  • 臨床專家委員會:D. Norm Buckley, Donna Buna, Gary Franklin, Chris Giorshev, Jeff Harris, Lydia Hatcher, Kurt Hegmann, Roman Jovey, David N. Juurlink, Priya Manjoo, Pat Morley-Forster, Dwight Moulin, Mark Sullivan

  • 病人諮詢委員會:*巴特·貝內特、林恩·庫珀、克裏斯·卡爾、艾達·朱迪斯-湯普森、黛博拉·艾博、帕梅拉·傑森、米歇爾·凱恩、安德魯·科斯特、蘇·梅斯、特雷西·l·默瑟、凱爾·尼爾森、伊恩·特雷貢納、珍·沃森。

  • ↵*三名成員沒有提供上市的書麵同意。

  • 證據合成小組:Samantha Craigie, Jason W. Busse, Wang Li, Rachel J. Couban, Vahid Ashoorion, Mahmood AmniLari，張亞平，Kayli Culig, Kyle De Oliveria, Anna Goshua, Justin Ho, Patrick Hong, Alka Kaushal, Regina Li, Veena Manja, Curtis May, Yasir Rehman, John J. Riva, Stephanie Ross, Nicole Vogel, Raad Yameen, Madison Zhang

  • 外部審查委員會:Paul Glasziou(主席)，Pablo Alonso Coello, Miranda Langendam

  • 資助:本指南是一項由研究者發起的研究，由加拿大衛生研究院和加拿大衛生部資助。加拿大衛生部人員在編寫指南期間提供了不具約束力的反饋。資助者在研究的設計或實施中沒有其他角色;收集、分析和解釋數據;或編製、審查或批準指南。指南製定過程中產生的有關方案和問題的最終決定完全由指南指導委員會負責。

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2017年5月8日

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