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來自Altmetric.com的統計數據
慢性呼吸功能不全是包括慢性阻塞性肺病在內的異質性呼吸係統疾病的晚期，具有相關的高成本負擔。1現代信息通信技術為提供遠程專業醫療保健提供了新的選擇，其中遠程監控是一種複雜的幹預，包括將患者信息以電子方式傳輸到醫療保健係統和由醫療保健專業人員進行後續響應。在有或沒有家庭機械通氣需求的慢性呼吸功能不全患者中開展遠程監測的理由是:(1)患者人口的逐漸老齡化，家庭護理負擔增加;(二)技術進步;(3)醫療消費增加，需要降低成本;(4)歐洲家庭機械通氣患者數量不斷增加;2(5)出院困難，給家庭機械通氣患者的護理人員帶來巨大的身心負擔;3.(6)遠程監測提供了早期遠程檢測慢性呼吸功能不全失代償體征和症狀的機會;4遠程定製和監測機械通氣，並加強患者和護理人員的教育。鑒於遠程監測在人力資源、設備和患者時間方麵的成本，需要有強有力的證據證明其成本效益，特別是關於早期發現慢性病複發的影響。不幸的是，決策者，例如衛生保健當局，在沒有首先仔細權衡所有證據的情況下，急於引入遠程監測，以應對減少慢性病患者住院的壓力。在過去十年中，已經發表了幾項研究，重點關注各種遠程管理方案對慢性呼吸功能不全(以慢性阻塞性肺病為主要診斷)患者的影響。5 - 8
幾年前，伍頓9認為目前遠程醫療在慢性病管理中的證據基礎薄弱且存在矛盾。相互矛盾的結果可能是由於迄今為止關於慢性呼吸功能不全患者遠程監測的文獻主要是在患有不同疾病，不同疾病嚴重程度的小患者隊列中進行的單中心經驗，並且僅在短期內進行隨訪;此外，兩項研究在環境、理論基礎、對照組(即常規護理)的定義和方法上也存在差異。迄今為止，關於遠程監測對慢性呼吸功能不全患者是否真的有效的證據似乎尚無定論。為慢性呼吸功能不全提供遠程監測的“一刀切”方法對於這些患者這樣的異質人群來說似乎過於簡單。成功實施遠程監測的重要因素是:因地製宜的方法、靈活性和對當地作出反應的服務。
在本期的胸腔, Chatwin等10報告了一項隨機交叉試驗，其中6個月的標準最佳實踐臨床護理(對照)和6個月的附加遠程監測，其中68例慢性呼吸功能不全(38例COPD)患者使用或不使用家庭機械通氣，通過寬帶連接到醫院護理團隊接受遠程監測(第二代係統)。綜合主要終點為首次因急性加重而入院的時間。次要結果測量是住院次數、全科醫生谘詢和護士家訪次數、生活質量、醫院焦慮和抑鬱以及自我效能評分。研究的主要結果是:(1)兩組的主要終點無顯著差異;(2)遠程監護組的住院率和家訪率增加;(3)全科醫生谘詢次數沒有變化;(4)遠程監護期間自我效能感下降，焦慮和抑鬱評分略有改善。該試驗為慢性呼吸功能不全患者的最佳疾病管理爭論增加了新的燃料。
有許多可能的原因可以解釋為什麼遠程監控方法並不優於在家進行的標準管理，這些原因可以綜合如下:
家庭慢性呼吸功能不全管理的標準化在獨立於護理方式和環境的情況下發揮著重要作用，應被視為任何護理策略的主要目標，包括遠程監測的使用。
可能從遠程監護中獲益最多的患者尚未確定。事實上，目前還不清楚哪些患者會從特定類型的護理中受益，更重要的是，患者的偏好是什麼。盡管許多研究納入了嚴重疾病患者，但它們在納入和排除標準方麵存在差異，包括基線診斷、惡化史、以前使用的醫療服務(如家訪、住院或康複)以及補充氧氣或家用機械通氣的要求。症狀嚴重、病情頻繁加重、多重發病和社區支持有限的患者可能會從遠程監測中受益。對於患有多種疾病和非常嚴重的疾病的患者，遠程監測需要能夠靈活地處理影響患者健康的所有條件。預防住院或改善患者生活質量的關鍵因素可能是減輕由不同合並症引起的窘迫症狀，而不是增加對慢性呼吸係統疾病的監測。關於遠程監測使用的現實生活研究可以幫助澄清這一問題，首先，通過突出顯示遠程監測使用最多(因此可能受益最大)的患者亞組和對其幾乎沒有好處的患者亞組，以便衛生當局可以相應地調整其納入標準，其次，通過根據需求水平對患者進行分類，以便為不同類別的患者分配不同級別的遠程監測處方(或多或少的技術和/或人員類型)和持續時間(小時/天，隨訪月):即，為加重者和其他主要醫療保健用戶提供更積極的服務，而為其他用戶提供不那麼積極的服務。否則，雖然人們很容易認為，在更嚴重的患者中，他們的臨床狀況可能不可避免地導致一些住院治療，但疾病不太嚴重的人可能是遠程監測的更好目標，以減少不必要的住院治療。無論如何，遠程監測本身的目的不是避免住院，而是控製疾病的進展，這有時實際上意味著加速住院、麵對麵就診或家庭護理就診，以防止災難性的臨床惡化，以及隨後需要入住重症監護病房或機械通氣。
由於缺乏標準化的幹預措施，如至少1年隨訪的對照試驗，其中包括成本效益分析，因此無法確信遠程監測在慢性呼吸功能不全患者的整體護理中的作用。
不同世代的遠程監測和電子保健設備和平台的使用可能決定了各研究結果的重大差異。可用的遠程監控設備範圍從基本的第一代係統到更完整的第三代係統。第一代係統允許非反應性數據收集，並將測量結果異步傳遞給護理提供者;另一方麵，第二代係統配備了非即時分析或決策結構，其同步數據傳輸由自動算法調節，護理提供者可以識別重要變化;但是，如果係統僅在辦公時間內活動，則可能發生延遲。第三代係統是最完整的，並提供持續的分析和決策支持，其中監測中心由醫生領導，由專業護士組成，並且每周7天，每天24小時都有完全的治療權限。根據各國衛生係統的現行政策，病例管理人員/護理管理人員在遠程監測使用過程中的作用也可能因國家而異。
為了評估遠程監測等新方法在這一人群中的真正成本效益，了解迄今為止發表的論文中“標準護理”和“常規護理”的含義是很重要的。然而，歐洲國家之間和每個國家內部的標準護理差別很大。11一些研究還提出了健康經濟評估5，6，12結論不確定。例如，在查特溫等的10研究標準治療是根據當地的指導方針和個性化的家庭護理計劃進行升級治療，包括抗生素治療、皮質類固醇治療和吸入藥物調整的指導。向患者提供了其醫療團隊聯係人的電話號碼，並且可以隨時與參與試驗的呼吸護理護士以及他們的全科醫生聯係。不幸的是，這種“標準”護理並不是所有歐盟國家的共同或強製性護理方法。如果一個廣泛的家庭護理包與強大的社區聯係存在，遠程監控可能不會帶來額外的好處，而在較少社區支持的試驗中，遠程監控似乎在團隊專業知識和患者(或護理人員)自我效能方麵顯示出更多的好處。現在，要評估的問題是遠程監控相對於黃金標準的優越性是否真的是目標。遠程監控和黃金標準之間的對等可能是一個更合適的目標;事實上，如果幹預措施能經濟有效地改善一項次優服務，使其達到與黃金標準相當的水平，那將是一種成功。成本效益可能是每項新衛生服務的“黃金標準”。對於每個衛生組織來說，推動一種“獨特的模式”的連續性護理並不重要，重要的是要推動一種“最有效的”模式，尊重慢性病護理的共享和標準化的臨床和科學目標。
最後但並非最不重要的是，陰性或陽性結果顯然取決於研究的預期結果(例如，健康用途、患者相關結果、依從性、機械通氣啟動和適應、緩和護理需求)和相應的方法發展，這在每個研究中都是不同的。
作為未來的發展方向，需要更多地關注如何在出院後遠程監測管理方案中適應越來越多的慢性呼吸功能不全患者，並根據質量標準實現醫院和初級保健專業人員之間的真正整合。自我管理支助也必須更加一體化，有標準化的決策支助和結果措施以及電子信息，以便在參與家庭方案的各種保健專業人員之間共享關鍵信息。此外，還需要對以下方麵進行更多的研究:引入遠程監測對組織的影響，以避免一項新的服務可能重複效率更低、成本更高的傳統係統;患者數據的安全性和保密性;衛生專業人員的責任和潛在義務;以及歐盟關於電子衛生係統的司法問題。最後，我們需要為歐洲各地不同的遠程監控良好實踐提供一個有用的基準圖，以幫助那些在人力投資、減少冗餘和重複護理服務以及優先考慮服務方麵為遠程監控服務提供資金的人。
綜上所述，目前遠程監護在慢性呼吸功能不全管理中的有效性的基本前提是建立通用的標準化協議，而不是確定如何傳遞關懷。然而，遠程監測在慢性呼吸功能不全中益處的確鑿證據的缺乏不應被視為沒有益處的證據。顯然，僅靠遠程監測本身並不足以產生更好的結果;遠程監測可能是慢性呼吸功能不全患者管理的一個關鍵因素，但如果不考慮患者獲得的其他服務(家庭護理、住院治療、社會護理)，就很難評估其效益。考慮到患者接受的整體護理“一攬子”，遠程監控可能包括在一攬子服務中提供的服務之一。但是，要提高為慢性病患者提供的醫療保健服務的效率，還需要在其他方麵——提高質量、整合方案和服務、加強不同護理機構之間的協作和溝通，以及製定共同的願景、目標和優先事項。遠程監控的成功實現可以改變做事的方式，進而改變服務的配置。
優化遠程監控使用的關鍵是正確識別理想的候選人是誰，以及他們應該在什麼時候接受遠程監控以及多長時間。
換句話說，在期望和幻滅之間搖擺不定，當前的困境不是“遠程監控——是還是不是?”，而是如何以成熟和平衡的方式使用它，從而提高慢性病患者的健康結果。
腳注
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審委托;外部同行評審。
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